1. Paulo Novis Rocha (paulonrocha@ufba.br) Professor Adjunto do Depto de Medicina Faculdade de Medicina da Bahia - 202 anos Curso Pré-congresso: NefrogeriatriaDistúrbios Hidroeletrolíticosno Paciente Idoso XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, VITÓRIA-ES 50 ANOS DA NEFROLOGIA BRASILEIRA

2. “Moscow death toll soars as heat wave persists” Reporting from Moscow — Tatiana Dyment found her 70-year-old mother sitting in the bathtub, her head leaning sideways and cold water from the showerhead still streaming down her back. "She could have been dead for two to three days, doctors suppose", said the psychologist, who had rushed back to Moscow from vacation in Croatia after she couldn't reach her mother by phone. http://articles.latimes.com/2010/aug/10/world/la-fg-russia-heat-deaths-20100810

3. DHEAB no Paciente Idoso Em condições normais, os idosos são capazes de manter o balanço hidroeletrolítico e ácido-base. Em situações de estresse, os idosos são mais susceptíveis à: Hiponatremia e hipernatremia Hipovolemia e hipervolemia Hipercalemia Acidose metabólica Porquê?

4. -0,87 ml/min/ano após os 40 anos O que poderíamos encontrar em um paciente de 80 anos? Clearance≈ 65 a 70 ml/min Até 30% de glomeruloesclerose Até 30% de ↓ no tamanho renal Peso renal de 300 g (originalmente 400 g) Schlangeret al. Electrolytes in theAging. Advances in CKD 2010, 17(4); 308-319

5. Envelhecimento renal Alterações estruturais Glomeruloesclerose ↓ no tamanho /peso renal Alterações funcionais ↓ TFG ↓ fluxo plasmático renal ↓ na capacidade de diluição e concentração urinárias ↓ na secreção de potássio ↓ na excreção de ácidos

6. Metabolismo da água IMPLICAÇÃO: o mesmo ganho (ou perda) absoluto(a) de água se acompanha de maiores alterações na osmolaridade do idoso que na do jovem.

7. Putative changes in the renal transport system in the elderly Schlangeret al. Electrolytes in theAging. Advances in CKD 2010, 17(4); 308-319

8. Foco da Apresentação: DISNATREMIAS A idade avançada é um fator de risco independente para HIPONATREMIA e para HIPERNATREMIA Distúrbios eletrolíticos mais comuns nos idosos; Associadas a alta morbi-mortalidade; Maior compreensão dos distúrbios do metabolismo da água que de quaisquer outros DHEAB; EU SÓ TENHO 20 MINUTOS!

9. Hiponatremia em idosos

10. Propensão à Hiponatremia: problemas com capacidade de excretar sobrecarga de água Os pacientes idosos apresentam clearance de água livre mais baixo que em jovens, mesmo após ajuste para redução na TFG Testes de sobrecarga de água antes e após HCTZ para jovens e idosos revelaram: Idosos < ½ do clearance de água dos jovens Clearance de água abolido em idosos após HCTZ Schlangeret al. Electrolytes in theAging. Advances in CKD 2010, 17(4); 308-319

11. CASO CLÍNICO 1 Médico, 88 anos, ex-tabagista, hipertenso (controlado com losartana 50 mg/d), chega ao PA com quadro confusional agudo. Refere que foi ao consultório na sexta-feira e trabalhou normalmente. No sábado, começou a “passar mal”, referindo astenia e adinamia. Evoluiu com piora dos sintomas e na madrugada do domingo, foi levado ao PA sem reconhecer os familiares. Ao exame, alerta, mas um pouco agitado e desorientado. T 37ºC, TA e FC normais. Ausência de hipotensão ortostática. Presença de crépitos em base direita. Tossindo durante o exame. Exame cardíaco normal. Sem edema periférico. P=70 kg. Laboratório: Leucograma 12 mil, sem desvio. [Na+] = 109 meq/L. Exames prévios (mês anterior): [Na+] = 140 meq/L. PNEUMONIA EM BASE DIREITA Diagnóstico: SIHAD 2º P.A.C. R//: Salina 3% + Ceftriaxone + Azitro Restrição H2O + dieta rica em soluto

12. SIHAD Principal causa de hiponatremia severa ([Na+] < 125 meq/L) em idosos hospitalizados (Shapiroetal 2010) Etiologia identificada em 46% dos casos Defeito na excreção de água com excreção normal de sal Liberação não-fisiológica de HAD Ausência de hiperosmolaridade (Posm baixa) Ausência de hipovolemia Ausência de hipervolemia (ausência de edema) Função cardíaca, hepática, renal, adrenal e tireoidiana normais Uosm > 100, geralmente > 300, fixa Na+U geralmente > 40 mEq/L Shapiro D et al. Severe hyponatremia in elderly hospitalized patients: prevalence, aetiology and outcome. Intern Med J. 2010 Mar 18. [Epub ahead of print].

13. Hyponatremia and hospital outcomes among patients with pneumonia: a retrospective cohort study N = 7,965 pacientes com pneumonia [Na+] < 135 meq/L Incidência de hiponatremia = 8% Zilberberg MD et al. BMC Pulmonary Medicine 2008, 8:16

14. Principais grupos de causas de SIHAD Neoplasias Patologias pulmonares Distúrbios do SNC Drogas

15. Drug-InducedHyponatremia

18. Osmolaridadeurinária (mosm/l) após SF 0,9% SIHAD Hipovolemia 600 1200 INÍCIO 600 600 MEIO 600 300 FIM 600 100 Porque a hiponatremia de pacientes hipovolêmicos não piora com SF 0,9%? * Exemplo hipotético

22. Hipernatremia em idosos

23. Problemas com a conservação de água Diante de um estímulo hipertônico, o rim do idoso não consegue atingir concentrações urinárias máximas OsmU do idoso  ½ OsmU do jovem Mecanismo Níveis de ADH normais ou elevados no idoso Falha em atingir gradiente de concentração medular? Falha em responder ao ADH? Implicação prática: maior susceptibilidade à desidratação / hipernatremia Schlangeret al. Electrolytes in theAging. Advances in CKD 2010, 17(4); 308-319

24. Problemas com o mecanismo da sede Deprivação de água por 24 horas Idosos atingiram osmolaridade urinária mais baixa e, consequentemente, osmolaridade plasmática mais elevada que os jovens Menos sede Demoraram mais para corrigir a osmolaridade plasmática quando acesso a água foi liberado Schlangeret al. Electrolytes in theAging. Advances in CKD 2010, 17(4); 308-319

25. CASO CLÍNICO 2 Senhora de 85 anos com antecedente de HAS, AVC, demência vascular, em regime de Home-Care, admitida com rebaixamento do nível de consciência. Ao exame, T 38,5ºC, taquipnéica, TA 140 x 80 mmHg, sem alterações ortostáticas, turgor reduzido, mucosas secas. Pulmões limpos. Sem edema periférico. P = 68 kg. Laboratório: SU com numerosos piócitos, [Na+] = 168 meq/L Foto cedida por Dr. Miguel Graciano, UFRJ Hipernatremia / Desidratação Ausência de hipovolemia Provável infecção do trato urinário

26. Mecanismos e Causas de Hipernatremia *Combinação de 2 ou mais mecanismos em um mesmo paciente é muito comum!

27. Se possível, correção da causa Ex. DDAVP no DI, insulina no DM, corrigir dieta, etc... Correção do déficit de água usar água filtrada via TGI se possível usar fluídos hipotônicos (SG 5%, SF 0,45% ou 0,2%) SF 0,9% apenas se houver hipovolemia associada; trocar por fluído hipotônico assim que possível. Velocidade de correção: Aguda: 1 mEq/L/h Crônica: < 0,5 mEq/L/h (10 mEq/L em 24 horas) Princípios Gerais do Manejo

28. Fluídos para Tratamento de Hipernatremia 1 ampola de NaCl 20% tem 3,4 meq/ml x 10 ml = 34 meq

29. Cálculo e Velocidade de Correção Hipernatremia crônica: < 10 meq/L/24 horas Se 1000 ml = - 3,2 meq/L, X ml = - 8 meq/L? X = 2500 ml. Para saber a vazão (ml/hr), 2500/24 = 104. Prescrição: NaCl 0,4% EV, 104 ml/hr, em bomba de infusão Não esquecer do basal: 200 ml de água filtrada via SNE 4/4 horas. Adrogué HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med 1997;23:309-16. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-89

30. Conclusões Assim como os demais órgãos, os rins sofrem alterações alterações degenerativas com o envelhecimento. As alterações histológicas e funcionais nos rins provocadas pelo envelhecimento aumentam a susceptibilidade dos idosos aos DHEAB, especialmente em situações de estresse. A severidade destes distúrbios dependerá de muitos fatores, incluíndo doenças de base, capacidade cognitiva, medicações e função renal. O conhecimento destes fatos pode prevenir o uso desnecessário (ou incorreto) de medicações e/ou fluídos endovenosos.