5. • Mayoria de los pacientes en cuidado
critico experimentan
▫ Dolor, miedo, estres y ansiedad
Farmacoterapia
fundamental
Anesthesiology Clin 29 (2011) 687–706
8. CAUSAS DE AGITACIÓN
• Ansiedad
• Dolor
• Aparición de delirium
• Disnea
• Uso de relajantes musculares sin un
buen nivel de sedación
9. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DE
AGITACION
El tratamiento inicial de la agitación debe incluir
la presunción de la causa, por ejemplo
considerar la posibilidad de la presencia de
dolor
si el paciente esta hipoxemico
incrementar la suplencia de oxigeno
10. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Las estrategias no farmacológicas para el
manejo de la agitación pueden incluir múltiples
intervenciones simultaneas
raramente con estas estrategias
se puede conseguir una rápida
resolución de la agitación
11. •Interrogar frecuentemente al paciente
sobre posibles necesidades o disconfort
(presencia de dolor, comodidad en la posición, etc)
•Visitas frecuentes de la familia
• En lo posible garantizar el ciclo sueño
vigilia y uso de terapias cognitivas cuando
sea posible
(terapia musical, imágenes de su familia o sitio conocidos por el paciente).
12. Soporte de evidencia a esta estrategia:
Strøm, T, Martinussen, T, Toft, P. A protocol of no
sedation for critically ill patients receiving
mechanical ventilation: a randomised trial.
Lancet 2010 375:475.)
recibieron una infusión continua de sedantes con
interrupción diaria versus pacientes que no recibieron
sedación, en este ultimo grupo de pacientes se
trataba de identificar la causa de la agitación y se corregía
rápidamente, si esta estrategia fallaba se llevaban los
pacientes a sedación profunda con interrupción
diaria.
13. •Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes
en el grupo de no sedación tuvieron más
días libres de
ventilador, y menor estancia hospitalaria.
•Sin embargo este estudio tiene grandes críticas por la
metodología
•(algunos pacientes fueron llevados a sedación por 6 horas y después
nuevamente incluidos en el trabajo,
•los pacientes sin sedación presentaron más extubaciones accidentales y más
aparición de delirium),
• de igual forma las dosis de opiáceos en el grupo de no sedación
fueron mayores al grupo con sedación.
•No se utilizó una escala de evaluación del dolor, como se recomienda,
para dosificar la analgesia.
•los pacientes del grupo estudio fueron tratados con Haloperidol
intravenoso, toda vez que se sospechó Delirium. No se especifica cómo se
evaluó el Delirium, pero esta droga también tiene efecto sedante
14. •la relación de enfermeras por pacientes en la UTI en la que se realizó el estudio es
de 1 a 1.
• Además en 14 de los pacientes del grupo intervención que lo requirieron, se
asignó una persona adicional para reconfortarlo y tratar de calmarlo sin el uso de
medicación sedante.
• Aún así, si fue necesario, fueron sedados con Propofol por 6 hs y luego
reingresados al protocolo de no sedación (hasta 3 veces), antes de sedarlos
definitivamente.
•Un 18% de los pacientes del grupo estudio no lo toleró y requirió sedación de esta
forma, pero no pasaron al grupo control
15. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Existen varios medicamentos disponibles para el
control de la agitación en UCI:
• benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam y en
algunos países Lorazepam)
•analgésicos opioides (Fentanyl,
Morfina,,Remifentanyl)
•neurolepticos (Haloperidol)
• dexmedetomidina (Precedex®).
16. HIPNOTICOS - ANALGESICOS
SEDANTES
Benzodiacepínicos, Propofol, Opioides, Agonistas Alfa 2
Etomidato, Anestésicos
El Estado de Anestesia
Activación del Supresión
de Canales
Receptor
de Ca** y
GABA2 en Activación
Canales de de Canal de
Cloro SEDACION , ANALGESIA K*
Supresión
Neuronal Inhibición
Presináptica
Inhibición de los
receptores del Alteración en la
glutamato Mecanismo regulación del
Calcio Intracelular
Anestésicos
Ketamina inhalatorios
18. EFECTOS ADVERSOS:
Episodios de hipotensión, especialmente con
dosis de inducción y en pacientes con severa
vasoconstricción, hipotermia o hipovolemia.
Con dosis altas y en sedaciones prolongadas
se puede presentar SÍNDROME DE
DEPRIVACIÓN (convulsiones, temblor,
confusión, ansiedad, agitación,
alucinaciones, taquicardia y fiebre)
Su uso prolongado produce acumulación.
19. Es un agente anestésico intravenoso.
Propiedades sedantes, hipnóticas.
Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la hipertensión
endocraneana.
COMO USAR:
Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora, que se
aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos
Comienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo (1a 2
min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.)
EFECTOS ADVERSOS:
Descenso de la presión arterial.
Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un importante
aporte calórico (1 kcal / ml).
Prolongación del QT.
SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y
rabdomiolisis
20. Es el agente analgésico de elección
para los pacientes ventilados con
inestabilidad hemodinámica
No produce liberación de histamina.
En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por
hora, tras una o más dosis de carga de
1 a 2 μg/kg.
Acumulación en infusión prolongada
21. Opioide de accion ultracorta. Inicio
accion 1 minuto. Se disipa 3-10 min
despues de la suspension
Metabolismo plasmatico (esterasas)
Infusion continua no se asocia con
prolongacion del efecto
Acorta tiempos de ventilacion
mecanica, tiempos de extubacion y alta
de UCI
Anesthesiology Clin 29 (2011) 587–605
22.
Es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos,
proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los
receptores situados en el locus cerúleo, analgesia vía los
receptores situados en la médula espinal y atenuación
de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria
significativa. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F,
Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM
(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam)
Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically
ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99.
trial
23. Ladexmedetomidina causa sedación por
estimulación o activación de los receptores
adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso central.
A su vez, esta estimulación disminuye las
concentraciones de noradrenalina, reduce la
capacidad del cerebro para liberar noradrenalina
(disminuye la actividad noradrenérgica), inhibe la
actividad simpática (disminuyendo la PA y la
frecuencia cardíaca) y reduce la necesidad de
analgésicos opiáceos.
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P,
Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of
Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group.
Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A
randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99
trial .
24. DISMINUYE LA
LIBERACION DE NA
SEDACION,
SIMPATICOLISIS
UNION A LOS
RECEPTORES
alpha2
ANALGESIA
DISMINUYE LA
LIBERACION DE SUST P
ANALGESIA
24|
27. Selección del Medicamento
• Etiología de la agitación
• Tiempo esperado de administración de la
terapia
• Necesidad de mantener vigilancia
neurológica
• Fase del proceso de reanimación o de
ventilación
• Potenciales interacciones
farmacológicas
28. Etiología de la agitación:
•Si el paciente presenta agitación por ansiedad el
agente de elección es dexmedetomidina o las
bnzdcpns.
• Si la causa es dolor, el manejo rápido con
opiáceos permite su control,
•Si el paciente requiere la administración continua o
infusion de opiáceos se puede combinar con
dexmedetomidina para disminuir la dosis del
opiáceo y probablemente el riesgo de delirium.
29. • Si la agitación es por presencia de delirium hay
limitación en recomendación, sin embargo si el
paciente esta intubado puede administrarse
una dosis de benzodiacepinas y continuar su manejo
con dexmedetomidina
• si el paciente no esta intubado existe el riesgo de
depresión respiratoria con la administración de
benzodiacepinas, en este caso es mejor administrar
una dosis de haloperidol y optimizar las dosis de
dexmedetomidina
30. Duración de la terapia:
Los medicamentos de corta acción pueden ser
usados para sedación por lapsos breves;
benzodiacepinas administrados en bolos,
propofol o dexmedetomidina pueden ser
considerados.
31. Si el paciente requiere evaluaciones neurológicas
permanentes, se prefiere la utilización de
dexmedetomidina o propofol.
32. Dosis inicial
La dosis inicial de los medicamentos usados en
sedoanalgesia dependerá del nivel de
sedación deseado
de las condiciones hemodinámicas del paciente,
de las variables que puedan afectar el metabolismo del
medicamento
las posibles interacciones farmacológicas
(edad del paciente, peso corporal, función renal, historia de alcoholismo,
antecedente de abuso de drogas, uso simultaneo de medicamentos
sedantes).
33. Altas dosis de estos medicamentos son
requeridas si el objetivo es:
mantener niveles profundos de sedación
pacientes con altos índices de masa
Corporal
pacientes con antecedente de alcoholismo o uso
de sustancias psicoactivas
34. Objetivos de Sedación
El objetivo o nivel de sedación deseado debe ser planteado
antes de iniciar la administración de medicamentos permitiendo
así la titulación de las dosis requeridas.
Cada paciente debe ser individualizado acorde a su situación
clínica.
La sedación profunda debe ser reservada para pacientes con
lesiones neurológicas que obligan a disminuir el consumo
cerebral de oxigeno o para pacientes en ventilación mecánica
con modos convencionales que requieren altos parámetros
ventilatorios
El grueso de los pacientes en cuidado intensivo pueden ser
manejados en niveles de sedación cooperativa.
36. Este objetivo o nivel de sedación debe ser
medido de manera objetiva con escalas
diseñadas para tal fin y que permiten la
homogenización de criterios en todo el
equipo de trabajo a cargo del cuidado del
paciente
37. Reconocer la aparición de dolor, agitación y
delirio.
Establecer un objetivo terapéutico de manera
clara cada vez que sea clínicamente
necesario pero no menos de 1 vez al día.
Evaluación seriada objetiva de la respuesta a la
terapia cada 15 minutos hasta que los
síntomas sean controlados y luego cada 4
horas.
(usar una escala de sedación para este
propósito)
38. Para la evaluación del nivel de sedación, se
recomienda
usar instrumentos validados, reproducibles y
sencillos
de implementar.
39. se requiere una evaluación constante
de ésta para evitar la
sobresedación y la
infrasedación
especialmente la primera, que
puede pasar desapercibida
ya que el paciente puede parecer
aparentemente confortable.
40. Sedación Sub-Óptima
SubSedación ✓ Sobresedación
Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008
Monitoreo / Uso de
Jackson, Critical Care, 2009
Strom, Lancet, 2010
Escalas
Riker, Crit Care Clin, 2009
Wunsch, Crit Care Med, 2009
41. Mantenimiento
Una vez iniciada la administración de los
medicamentos se hace necesario garantizar su
monitorización
con el objetivo de evitar la sobresedación,
para esto existen múltiples escalas, como la escala de
RASS,
que mediante una medición práctica,rápida y sencilla
facilita la evaluación del nivel de sedación en el cual se
encuentra nuestro paciente
43. [+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive
care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
44. Bispectral Index Monitoring in the Intensive
Care Unit Provides More Signal Than Noise
Author(s): Gilles L. Fraser, Pharm.D., FCCM 1 | Richard R. Riker, M.D.,
FCCP 2
Pharmacotherapy 2005.25.5_Part_2.19S
45. Reducir la exposición a sedantes sin
comprometer la comodidad
Evitar sobre-sedación
› Conservar estado cognitivo
› Disminuir tiempo en ventilación mecánica
Infección nosocomial . PAV
Costos
48. Aleatorizado, controlado, con 128 pacientes , interrupción diaria de la
sedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort )
antes de reiniciarla nuevamente
Pacientes ventilados recibiendo infusión contínua de sedación en una
UCI médica.
•Grupo de Intervención: se interrumpía diariamente la sedación
hasta que el paciente se despertaba.
•Grupo control: la sedación se interrumpía solo a discreción del
intensivista.
KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL J.
N Engl J Med 2000;342:1471-7
49. encontró una disminución media de la duración de la
ventilación mecánica de 2,4 días.
Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones.
Este esquema no se aplica para pacientes que requieren
sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej:
SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO).
El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS
de 0 a -2
50. incluyó 74 pacientes
DIS 36 pacientes
SA 38 pacientes Similar RASS score
Wit M, Gennins C, et al.
Critical Care 2008; 12:R70
http://ccforum.com/content/12/3/R70
51. El manejo de la sedación por algoritmo es
claramente ventajoso:
Acortamiento significativo de la
duración de la VM
Disminución de la frecuencia de
traqueostomía
Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria
El médico prescribe el nivel de sedación –
analgesia requerido y la enfermera
ajusta la dosis de los medicamentos
periódicamente para mantener al
paciente en dicho nivel.
52. Retiro de la Sedacion
Cuando las medidas farmacológicas no son necesarias,
debe existir un proceso de retiro para evitar la aparición
de síndromes de abstinencia.
En pacientes que han recibido múltiples medicamentos
(por ejemplo benzodiacepinas y opioides)
53. solo debe retirarse el opioide cuando el paciente ha
despertado y puede manifestar la presencia o
ausencia del dolor
54. Siempre es importante recordar la posibilidad
de acumulación de los medicamentos
lipofilicos como las benzodiacepinas y el
riesgo de presentar sedación prolongada
55. EVALUACION DEL DOLOR
Existen escalas para la medición del dolor
estas deben permitir que pacientes que no pueden tener
comunicación oral logren expresar la ausencia o
presencia de dolor y además poder expresar la
severidad de este.
La más comúnmente usada es la
Escala Visual análoga (EVA).
58. ALTERACION DE LA CONCIENCIA CARACTERIZADA
POR DETERIORO COGNITIVO DE RECIENTE INICIO
•INICIO AGUDO O FLUCTUANTE DE ALTERACIÓN MENTAL
•INATENCIÓN
•PENSAMIENTO DESORGANIZADO
•Incoherencia, conversación irrelevante, flujo de ideas ilógicas o
no claras
•ALTERACIÓN PERCEPTUAL
•ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
•hipervigilante
•letárgico
•estuporoso
•comatoso
59. Extubaciones y retiros accidentales
Mayor estancia en UTI y hospitalaria
Mayor tiempo en ventilación mecánica
Incremento en costos en UTI y totales
Mayor mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses
Alteraciones cognitivas al egreso
Menor funcionalidad al egreso
Mayor probabilidad de re-hospitalización
Crit Care Med 2004;32:225, JAMA 2004;291:1753, Int Care Med
2001;27:1892, Crit Care Med 2004;32:955, Chest 2009;135:18
60. CAM-ICU (Confusion Assessment
Method)
ICDSC (Intensive Care Delirium
Screening Checklist)
DDS (Delirium Detection Score)
Cognitive Test for Delirium
Nu-DESC (Nursing Delirium Screening
Scale)
Abreviated Cognitive Test for Delirium
Crit Care Med 2001;29:1370, Intensive Care Med
2007;33:929, Neurocrit Care 2005; 2:150, Intensive care
Med 2008;34:431
61. ¿Cuáles son los factores que
Letargia
Indiferencia
contribuyen a su aparición?
afecto
Apatia
Delirio se define como una alteración de
↓Rta a estimulo
la conciencia con inatención,
Hiper Hipo
acompañada de alteraciones Mixto
Activo Activo
cognitivas y/o de percepción que se
desarrollan en un corto período de
tiempo (horas o días) y fluctúan con el
Agitacion
Agresividad
Signos y
sintomas de los
tiempo.
Inquietud dos anteriores
Tendencia
retirar cosas
Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
62. >70 anos Factores Riesgo
H geriatrico Nocicepcion
DNT
Depresion Vulnerabilidad Predis Preci Lesiones
Demencia
ACV basal ponent pitante
e
↑↓Na
Relacionados
↑↓Glicemia
Hospitalizacion
↑↓Tiroidismo
Ins. hepatica-
renal-cardiaca
Las BDZ – Opioides y otros medicamentos
psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el
riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo
induce con mas frecuencia
64. ¿Cuáles son los factores que
contribuyen para su aparición?
La incidencia del sx de abstinencia en
1 Dosis ↑BZD, opioides y propofol
UCI puede llegar hasta el 62%
Subestimada
2 Suspension brusca
Solo 23,5% de las UCI disminuyen de
3 Infusion prolongada >3 dias
manera progresiva la dosis de
medicamentos
4 Combinacion medicamentos
5 Admon de barbituricos
Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
65. •La mayor adicción en todo el mundo
•Asociación con alcohol, drogas, depresión y ansiedad
•Síntomas de supresión al retirar la nicotina
•Factor de riesgo independiente para delirium / agitation en
UCI
•Mayor incidencia de Eventos adversos: extubación,
catéteres, caídas
•Terapia de reemplazo nicotínico ?
Critical Care 2010;14:R58
Crit Care Med 2007;35:1517
Intensive Care Med 2001;27:1297
66. Los pacientes tratados con Dexmedetomidina, a niveles
similares de sedación:
- Disminuyeron tiempo en el ventilador: 3.7 (3.1-4.0) vs 5.6
(4.6-5.9) (P=0.01)
- Estancia en UCI: 5.9 (5.7-7.0) vs 7.6 (6.7-8.6) (P=0.24)
- Menos delirio: 54% vs 76 % (P<0.001)
68. Tiempo en
UCI:
6.5 (IQR 4 a 9)
vs
1.5 (IQR 1 a 3)
(P = 0.004)
Uso de Propofol:
79.5% (IC95% 62 a 97)
vs
41.2% (IC95% 0 a 88)
(P = 0.05)
. No
Reintubaciones
.3
traqueostomias
. 1 QTc
69. NU AU DU
D
•Nicotina D
•Morfina D
•Clonidina
•Profilaxis PONV •Etanol •Dexmedetomidi
•Fisostigmina •Lorazepam na
•Lorazepam •Midazolam •Haloperidol
•Clonidina •Clonidina •Metadona
•Dexmedetomidi
na
•Haloperidol
•Ketamina
•Tiamina
•Divalproato
70. Midaz Propofol Morfin Fenta Remi Dexmedet
o a o
Retiro VM X X X
prolongad
o
Depresión X X X X X
Respiratori
a
Hipotensió X X x x X x
n
Acumulaci X X X
ón
Ileo X
Mirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically
Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12.
X
Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva.
2007; 31(8):428-71.
74. RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Reclutamiento
Flujo sanguíneo sistémico
Aporte de Oxígeno
Comodidad
Menor sedación
75. SEDACION – UCI
Despierto Anestesia
Sedación Conciente General
Somnoliento Profundo
MANTENER FUNCION COGNITIVA MAYOR MORBI-
MENOR TIEMPO EN VENTILACION MORTALIDAD
MECANICA DELIRIUM
MENOR TIEMPO EN RETIRO INFECCION
(“DESTETE”) COSTOS
SEGURIDAD
76. Anestesia Profundo Sedación Cooperativa Despierto
General
MEJORES DESENLACES
77. PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
ESTRATEGIAS:
PREVENCIÓN Y MANEJO
CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DEL:
ANALGESIA SEDACIÓN DELIRIUM S. DE ABSTINENCIA
MOVILIZACIÓN TEMPRANA
PROMOVER RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS
SUEÑO NATURAL
IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD
ESTANCIA
DÉFICIT COGNITIVO
MORBI-
MORTALIDAD COSTOS
Pandharipande, JAMA, 2001
Ely W, JAMA, 2004 Dasta, Crit Care Med, 2010
Riker, JAMA, 2009
78. ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA
DIRIGIDA POR OBJETIVOS
Evaluar
paciente1
CONTROL DE LA ANALGESIA ÓPTIMA SEDACIÓN
VAS < 42 RASS ± 1 del Objetivo3
MANEJO MANEJO
FENTANIL No FARMACOLOGICO4 FARMACOLOGICO
0,5 – 4,0 mcg/Kg/h
MORFINA
0,03 – 0,1 mg/Kg c/6h
DEXMEDETOMIDINA
0,4 – 1,4 mcg/Kg/h
REMIFENTANIL
0,05 – 0,15 mg/Kg/min PROPOFOL
0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h)
DEXMEDETOMIDINA
0,4– 1,4 mcg/Kg/h MIDAZOLAM
0,03 – 0,1 mg/Kg PRN
ANALGESIA PERIDURAL
Este es un círculo vicioso muy gráfico que hay que romper. A mayor agitación y dolor (valoro mediante las escalas) mayor sedación y aumento del delirio y así sucesivamente.
Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinacion Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación,agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.
Nueva evidencia Tolerancia Abstinencia Sedacion basada en la Analgesia Resistencia al cambio: hay nuevos medicamentos que no usamos a pesar de buenos resultados y menor costo de acuerdo a la evidencia,