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Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Clinics in Anaesthesiology 1985:
Current Topic in Intensive Care Vol:3 Num:4
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
•   Mayoria de los pacientes en cuidado
    critico experimentan
    ▫ Dolor, miedo, estres y ansiedad



                        Farmacoterapia
                         fundamental


                                        Anesthesiology Clin 29 (2011) 687–706
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Agitación
Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza,
   brazos, piernas y/o desadaptación al ventilador.
CAUSAS DE AGITACIÓN

• Ansiedad

• Dolor

• Aparición de delirium

• Disnea

• Uso de relajantes musculares sin un
  buen nivel de sedación
TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DE
AGITACION

El tratamiento inicial de la agitación debe incluir
la presunción de la causa, por ejemplo

considerar la posibilidad de la presencia de
dolor

 si el paciente esta hipoxemico
incrementar la suplencia de oxigeno
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS

Las estrategias no farmacológicas para el
manejo de la agitación pueden incluir múltiples
intervenciones simultaneas

raramente con estas estrategias
se puede conseguir una rápida
resolución de la agitación
•Interrogar frecuentemente al paciente
sobre posibles necesidades o disconfort
(presencia de dolor, comodidad en la posición, etc)


•Visitas frecuentes de la familia

• En lo posible garantizar el ciclo sueño
vigilia y uso de terapias cognitivas cuando
sea posible
(terapia musical, imágenes de su familia o sitio conocidos por el paciente).
Soporte de evidencia a esta estrategia:

Strøm, T, Martinussen, T, Toft, P. A protocol of no
sedation for critically ill patients receiving
mechanical ventilation: a randomised trial.
Lancet 2010 375:475.)

recibieron una infusión continua de sedantes con
interrupción diaria versus pacientes que no recibieron
sedación, en este ultimo grupo de pacientes se
trataba de identificar la causa de la agitación y se corregía
rápidamente, si esta estrategia fallaba se llevaban los
pacientes a sedación profunda con interrupción
diaria.
•Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes
en el grupo de no sedación tuvieron más
                               días libres de
ventilador, y menor estancia hospitalaria.
•Sin embargo este estudio tiene grandes críticas por la
metodología
•(algunos pacientes fueron llevados a sedación por 6 horas y después
nuevamente incluidos en el trabajo,
•los pacientes sin sedación presentaron más extubaciones accidentales y más
aparición de delirium),

• de igual forma las dosis de opiáceos en el grupo de no sedación
fueron mayores al grupo con sedación.

•No se utilizó una escala de evaluación del dolor, como se recomienda,
para dosificar la analgesia.

•los pacientes del grupo estudio fueron tratados con Haloperidol
intravenoso, toda vez que se sospechó Delirium. No se especifica cómo se
evaluó el Delirium, pero esta droga también tiene efecto sedante
•la relación de enfermeras por pacientes en la UTI en la que se realizó el estudio es
de 1 a 1.

• Además en 14 de los pacientes del grupo intervención que lo requirieron, se
asignó una persona adicional para reconfortarlo y tratar de calmarlo sin el uso de
medicación sedante.

• Aún así, si fue necesario, fueron sedados con Propofol por 6 hs y luego
reingresados al protocolo de no sedación (hasta 3 veces), antes de sedarlos
definitivamente.

•Un 18% de los pacientes del grupo estudio no lo toleró y requirió sedación de esta
forma, pero no pasaron al grupo control
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Existen varios medicamentos disponibles para el
control de la agitación en UCI:

• benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam y en
algunos países Lorazepam)

•analgésicos opioides (Fentanyl,
Morfina,,Remifentanyl)

•neurolepticos (Haloperidol)

• dexmedetomidina (Precedex®).
HIPNOTICOS -                                      ANALGESICOS
 SEDANTES
   Benzodiacepínicos, Propofol,              Opioides, Agonistas Alfa 2
Etomidato, Anestésicos

                        El Estado de Anestesia
Activación del                                              Supresión
                                                            de Canales
Receptor
                                                            de Ca** y
GABA2 en                                                    Activación
Canales de                                                  de Canal de
Cloro                  SEDACION ,      ANALGESIA            K*


      Supresión
      Neuronal                                                Inhibición
                                                              Presináptica
   Inhibición de los
    receptores del                                     Alteración en la
       glutamato              Mecanismo               regulación del
                                                    Calcio Intracelular
                        Anestésicos
   Ketamina             inhalatorios
Todas las parenterales causan amnesia anterógrada
y no tienen actividad analgésica.
EFECTOS ADVERSOS:

Episodios de hipotensión, especialmente con
dosis de inducción y en pacientes con severa
vasoconstricción, hipotermia o hipovolemia.

Con dosis altas y en sedaciones prolongadas
se    puede     presentar     SÍNDROME      DE
DEPRIVACIÓN        (convulsiones,     temblor,
confusión,        ansiedad,          agitación,
alucinaciones, taquicardia y fiebre)

Su uso prolongado produce acumulación.
Es un agente anestésico intravenoso.
Propiedades sedantes, hipnóticas.
Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la hipertensión
  endocraneana.

COMO USAR:
Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora, que se
  aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos
Comienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo (1a 2
  min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.)

EFECTOS ADVERSOS:
Descenso de la presión arterial.
Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un importante
  aporte calórico (1 kcal / ml).
Prolongación del QT.
SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y
  rabdomiolisis
Es el agente analgésico de elección
para los pacientes ventilados con
inestabilidad hemodinámica
No produce liberación de histamina.
En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por
hora, tras una o más dosis de carga de
1 a 2 μg/kg.
Acumulación en infusión prolongada
 Opioide de accion ultracorta. Inicio
  accion 1 minuto. Se disipa 3-10 min
  despues de la suspension
 Metabolismo plasmatico (esterasas)
 Infusion continua no se asocia con
  prolongacion del efecto
 Acorta tiempos de ventilacion
  mecanica, tiempos de extubacion y alta
  de UCI
                           Anesthesiology Clin 29 (2011) 587–605

 Es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos,
 proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los
 receptores situados en el locus cerúleo, analgesia vía los
 receptores situados en la médula espinal y atenuación
 de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria
 significativa.            Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F,
                           Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM
                                          (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam)
                                          Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically
                                          ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99.
                                                                     trial
 Ladexmedetomidina causa sedación por
 estimulación o activación de los receptores
 adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso central.

A  su vez, esta estimulación disminuye las
 concentraciones de noradrenalina, reduce la
 capacidad del cerebro para liberar noradrenalina
 (disminuye la actividad noradrenérgica), inhibe la
 actividad simpática (disminuyendo la PA y la
 frecuencia cardíaca) y reduce la necesidad de
 analgésicos opiáceos. 


                         Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P,
                         Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of
                         Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group.
                         Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A

                         randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99
                                    trial                           .
DISMINUYE LA
LIBERACION DE NA
SEDACION,
SIMPATICOLISIS


 UNION A LOS
 RECEPTORES
 alpha2
 ANALGESIA


DISMINUYE LA
LIBERACION DE SUST P

ANALGESIA

                 24|
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Selección del Medicamento
• Etiología de la agitación

• Tiempo esperado de administración de la
  terapia

• Necesidad de mantener vigilancia
  neurológica

• Fase del proceso de reanimación o de
  ventilación

• Potenciales interacciones
  farmacológicas
Etiología de la agitación:

•Si el paciente presenta agitación por ansiedad el
agente de elección es dexmedetomidina o las
bnzdcpns.

• Si la causa es dolor, el manejo rápido con
   opiáceos permite su control,

•Si el paciente requiere la administración continua o
    infusion de opiáceos se puede combinar con
                   dexmedetomidina para disminuir la dosis del
opiáceo y probablemente el riesgo de delirium.
• Si la agitación es por presencia de delirium hay
  limitación en recomendación, sin embargo si el
  paciente esta intubado puede administrarse
  una dosis de benzodiacepinas y continuar su manejo
       con dexmedetomidina


•    si el paciente no esta intubado existe el riesgo de
    depresión respiratoria con la administración de
    benzodiacepinas, en este caso es mejor administrar
    una dosis de haloperidol y optimizar las dosis de
    dexmedetomidina
Duración de la terapia:

Los medicamentos de corta acción pueden ser
usados para sedación por lapsos breves;

benzodiacepinas administrados en bolos,

propofol o dexmedetomidina pueden ser
considerados.
Si el paciente requiere evaluaciones neurológicas
permanentes, se prefiere la utilización de
dexmedetomidina o propofol.
Dosis inicial

La dosis inicial de los medicamentos usados en
sedoanalgesia dependerá del nivel de
sedación deseado

 de las condiciones hemodinámicas del paciente,
de las variables que puedan afectar el metabolismo del
medicamento

las posibles interacciones farmacológicas

(edad del paciente, peso corporal, función renal, historia de alcoholismo,
antecedente de abuso de drogas, uso simultaneo de medicamentos
sedantes).
Altas dosis de estos medicamentos son
requeridas si el objetivo es:

mantener niveles profundos de sedación

pacientes con altos índices de masa
Corporal

pacientes con antecedente de alcoholismo o uso
de sustancias psicoactivas
Objetivos de Sedación
El objetivo o nivel de sedación deseado debe ser planteado
antes de iniciar la administración de medicamentos permitiendo
así la titulación de las dosis requeridas.


Cada paciente debe ser individualizado acorde a su situación
clínica.

 La sedación profunda debe ser reservada para pacientes con
lesiones neurológicas que obligan a disminuir el consumo
cerebral de oxigeno o para pacientes en ventilación mecánica
con modos convencionales que requieren altos parámetros
ventilatorios


El grueso de los pacientes en cuidado intensivo pueden ser
manejados en niveles de sedación cooperativa.
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Este objetivo o nivel de sedación debe ser
medido de manera objetiva con escalas
diseñadas para tal fin y que permiten la
homogenización de criterios en todo el
equipo de trabajo a cargo del cuidado del
paciente
Reconocer la aparición de dolor, agitación y
                    delirio.

Establecer un objetivo terapéutico de manera
      clara cada vez que sea clínicamente
    necesario pero no menos de 1 vez al día.

Evaluación seriada objetiva de la respuesta a la
       terapia cada 15 minutos hasta que los
    síntomas sean controlados y luego cada 4
                      horas.
    (usar una escala de sedación para este
                    propósito)
Para la evaluación del nivel de sedación, se
                recomienda
usar instrumentos validados, reproducibles y
                  sencillos
             de implementar.
   se requiere una evaluación constante
            de ésta para evitar la
            sobresedación y la
               infrasedación
       especialmente la primera, que
         puede pasar desapercibida
     ya que el paciente puede parecer
         aparentemente confortable.
Sedación Sub-Óptima
                    SubSedación        ✓        Sobresedación


Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008
                                    Monitoreo / Uso de
Jackson, Critical Care, 2009
Strom, Lancet, 2010
                                         Escalas
Riker, Crit Care Clin, 2009
Wunsch, Crit Care Med, 2009
Mantenimiento

Una vez iniciada la administración de los
medicamentos se hace necesario garantizar su
monitorización

con el objetivo de evitar la sobresedación,

para esto existen múltiples escalas, como la escala de
RASS,

que mediante una medición práctica,rápida y sencilla
facilita la evaluación del nivel de sedación en el cual se
encuentra nuestro paciente
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
[+4] Combativo. Ansioso, violento

[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.

[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador

[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[0] Alerta y tranquilo

[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.

[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.

[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada

[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física

[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.

Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive
care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
Bispectral Index Monitoring in the Intensive
  Care Unit Provides More Signal Than Noise
 Author(s): Gilles L. Fraser, Pharm.D., FCCM 1 | Richard R. Riker, M.D.,
 FCCP 2
Pharmacotherapy 2005.25.5_Part_2.19S
 Reducir la exposición a sedantes sin
  comprometer la comodidad
 Evitar sobre-sedación
    › Conservar estado cognitivo
    › Disminuir tiempo en ventilación mecánica
 Infección nosocomial . PAV
 Costos
disminución de 185
horas a 56 horas en el grupo que se puso en
practica la estrategia
Brook
 Aleatorizado, controlado, con 128 pacientes , interrupción diaria de la
sedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort )
antes de reiniciarla nuevamente
 Pacientes ventilados recibiendo infusión contínua de sedación en una
UCI médica.
    •Grupo de Intervención: se interrumpía diariamente la sedación
    hasta que el paciente se despertaba.
    •Grupo control: la sedación se interrumpía solo a discreción del
    intensivista.
                           KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL J.
                           N Engl J Med 2000;342:1471-7
encontró una disminución media de la duración de la
  ventilación mecánica de 2,4 días.

    Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones.

  Este esquema no se aplica para pacientes que requieren
   sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej:
       SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO).

El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS
                            de 0 a -2
 incluyó 74 pacientes
                 DIS 36 pacientes
                 SA 38 pacientes     Similar RASS score




                                          Wit M, Gennins C, et al.
                                          Critical Care 2008; 12:R70
http://ccforum.com/content/12/3/R70
El manejo de la sedación por algoritmo es
           claramente ventajoso:
      Acortamiento significativo de la
             duración de la VM
     Disminución de la frecuencia de
               traqueostomía
 Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria


El médico prescribe el nivel de sedación –
    analgesia requerido y la enfermera
    ajusta la dosis de los medicamentos
     periódicamente para mantener al
          paciente en dicho nivel.
Retiro de la Sedacion


Cuando las medidas farmacológicas no son necesarias,
debe existir un proceso de retiro para evitar la aparición
de síndromes de abstinencia.

En pacientes que han recibido múltiples medicamentos
(por ejemplo benzodiacepinas y opioides)
solo debe retirarse el opioide cuando el paciente ha
despertado y puede manifestar la presencia o
ausencia del dolor
Siempre es importante recordar la posibilidad
de acumulación de los medicamentos
lipofilicos como las benzodiacepinas y el
riesgo de presentar sedación prolongada
EVALUACION DEL DOLOR


Existen escalas para la medición del dolor

estas deben permitir que pacientes que no pueden tener
comunicación oral logren expresar la ausencia o
presencia de dolor y además poder expresar la
severidad de este.

La más comúnmente usada es la
Escala Visual análoga (EVA).
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
ALTERACION DE LA CONCIENCIA CARACTERIZADA
POR DETERIORO COGNITIVO DE RECIENTE INICIO


  •INICIO AGUDO O FLUCTUANTE DE ALTERACIÓN MENTAL
  •INATENCIÓN
  •PENSAMIENTO DESORGANIZADO
     •Incoherencia, conversación irrelevante, flujo de ideas ilógicas o
     no claras
  •ALTERACIÓN PERCEPTUAL
  •ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
     •hipervigilante
     •letárgico
     •estuporoso
     •comatoso
   Extubaciones y retiros accidentales
    Mayor estancia en UTI y hospitalaria
    Mayor tiempo en ventilación mecánica
    Incremento en costos en UTI y totales
    Mayor mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses
    Alteraciones cognitivas al egreso
    Menor funcionalidad al egreso
    Mayor probabilidad de re-hospitalización


Crit Care Med 2004;32:225, JAMA 2004;291:1753, Int Care Med
2001;27:1892, Crit Care Med 2004;32:955, Chest 2009;135:18
   CAM-ICU (Confusion Assessment
     Method)
    ICDSC (Intensive Care Delirium
     Screening Checklist)
    DDS (Delirium Detection Score)
    Cognitive Test for Delirium
    Nu-DESC (Nursing Delirium Screening
     Scale)
    Abreviated Cognitive Test for Delirium
Crit Care Med 2001;29:1370, Intensive Care Med
2007;33:929, Neurocrit Care 2005; 2:150, Intensive care
Med 2008;34:431
 ¿Cuáles son los factores que
                      Letargia
                      Indiferencia
  contribuyen a su aparición?
                      afecto
                      Apatia
 Delirio se define como una alteración de
                       ↓Rta a estimulo

  la conciencia con inatención,
                Hiper        Hipo
  acompañada de alteraciones                 Mixto
               Activo       Activo
  cognitivas y/o de percepción que se
  desarrollan en un corto período de
  tiempo (horas o días) y fluctúan con el
         Agitacion
        Agresividad
                                        Signos y
                                       sintomas de los
  tiempo.
        Inquietud                     dos anteriores
        Tendencia
        retirar cosas

                                        Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
>70 anos               Factores Riesgo
       H geriatrico                                              Nocicepcion
            DNT



Depresion   Vulnerabilidad   Predis        Preci                            Lesiones
Demencia
  ACV             basal      ponent       pitante
                               e
          ↑↓Na
                                                               Relacionados
        ↑↓Glicemia
                                                              Hospitalizacion
       ↑↓Tiroidismo
      Ins. hepatica-
     renal-cardiaca
                                    Las BDZ – Opioides y otros medicamentos
                                 psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el
                               riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo
                                           induce con mas frecuencia
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
 ¿Cuáles son los factores que
  contribuyen para su aparición?
 La incidencia del sx de abstinencia en
       1 Dosis ↑BZD, opioides y propofol
  UCI puede llegar hasta el 62%
 Subestimada
       2 Suspension brusca
 Solo 23,5% de las UCI disminuyen de
       3 Infusion prolongada >3 dias
  manera progresiva la dosis de
  medicamentos
      4 Combinacion medicamentos

       5 Admon de barbituricos
                                   Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
•La mayor adicción en todo el mundo
•Asociación con alcohol, drogas, depresión y ansiedad
•Síntomas de supresión al retirar la nicotina
•Factor de riesgo independiente para delirium / agitation en
UCI
•Mayor incidencia de Eventos adversos: extubación,
catéteres, caídas
•Terapia de reemplazo nicotínico ?



Critical Care 2010;14:R58
Crit Care Med 2007;35:1517
Intensive Care Med 2001;27:1297
Los pacientes tratados con Dexmedetomidina, a niveles
similares de sedación:

- Disminuyeron tiempo en el ventilador: 3.7 (3.1-4.0) vs 5.6
(4.6-5.9) (P=0.01)

- Estancia en UCI: 5.9 (5.7-7.0) vs 7.6 (6.7-8.6) (P=0.24)

- Menos delirio: 54% vs 76 % (P<0.001)
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Tiempo en
UCI:
6.5 (IQR 4 a 9)
vs
1.5 (IQR 1 a 3)
 (P = 0.004)

Uso de Propofol:
79.5% (IC95% 62 a 97)
vs
41.2% (IC95% 0 a 88)
 (P = 0.05)


. No
Reintubaciones
.3
traqueostomias
. 1 QTc
NU               AU                  DU
    D
•Nicotina            D
                   •Morfina              D
                                    •Clonidina
•Profilaxis PONV   •Etanol          •Dexmedetomidi
•Fisostigmina      •Lorazepam       na
•Lorazepam         •Midazolam       •Haloperidol
•Clonidina         •Clonidina       •Metadona
                   •Dexmedetomidi
                   na
                   •Haloperidol
                   •Ketamina
                   •Tiamina
                   •Divalproato
Midaz         Propofol         Morfin        Fenta        Remi         Dexmedet
                       o                              a                                       o
 Retiro VM                 X                              X            X
 prolongad
 o
 Depresión                 X               X              X            X             X
 Respiratori
 a
 Hipotensió                X               X              x            x             X                x
 n
 Acumulaci                 X                              X            X
 ón
 Ileo                                                     X
Mirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically
Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12.
                                                                       X
                                                                     Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva.
                                                                     2007; 31(8):428-71.
Efectos     Experienci
                                   secundarios       a




                            Beneficios            Evidencia

Pandharipande, JAMA, 2001                         Riker, Crit Care Clin, 2009.
Ely W, JAMA, 2004
Riker, JAMA, 2009
Strom, Lancet, 2010,
Generalidades y objetivos de sedación inen 0712
Presión




Volumen
 RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
    Reclutamiento
    Flujo sanguíneo sistémico
    Aporte de Oxígeno
    Comodidad
    Menor sedación
SEDACION – UCI




Despierto                                                      Anestesia
                               Sedación Conciente               General


                 Somnoliento                        Profundo



         MANTENER FUNCION COGNITIVA                   MAYOR MORBI-
         MENOR TIEMPO EN VENTILACION                   MORTALIDAD
                  MECANICA                               DELIRIUM
           MENOR TIEMPO EN RETIRO                       INFECCION
                 (“DESTETE”)                             COSTOS
                  SEGURIDAD
Anestesia   Profundo    Sedación Cooperativa   Despierto
 General



   MEJORES DESENLACES
PRINCIPAL OBJETIVO:
                                    Comodidad del Paciente

                                                   ESTRATEGIAS:


                                                          PREVENCIÓN Y MANEJO
               CONTROL DE LA:            ÓPTIMA:                                PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
                                                                  DEL:
                ANALGESIA            SEDACIÓN                 DELIRIUM           S. DE ABSTINENCIA

                                                      MOVILIZACIÓN TEMPRANA
                       PROMOVER                     RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS
                                                          SUEÑO NATURAL


                                            IMPACTO / DESENLACE


             SEGURIDAD
                             ESTANCIA
                                          DÉFICIT COGNITIVO
                                                                       MORBI-
                                                                     MORTALIDAD             COSTOS
Pandharipande, JAMA, 2001
Ely W, JAMA, 2004                                                                Dasta, Crit Care Med, 2010
Riker, JAMA, 2009
ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA
                DIRIGIDA POR OBJETIVOS

                                Evaluar
                               paciente1
CONTROL DE LA ANALGESIA                           ÓPTIMA SEDACIÓN
        VAS < 42                                 RASS ± 1 del Objetivo3



                                       MANEJO                   MANEJO
          FENTANIL                No FARMACOLOGICO4          FARMACOLOGICO
        0,5 – 4,0 mcg/Kg/h
           MORFINA
       0,03 – 0,1 mg/Kg c/6h
                                               DEXMEDETOMIDINA
                                                  0,4 – 1,4 mcg/Kg/h
       REMIFENTANIL
      0,05 – 0,15 mg/Kg/min                           PROPOFOL
                                                0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h)
    DEXMEDETOMIDINA
        0,4– 1,4 mcg/Kg/h                             MIDAZOLAM
                                                 0,03 – 0,1 mg/Kg PRN

    ANALGESIA PERIDURAL
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Generalidades y objetivos de sedación inen 0712

  • 3. Clinics in Anaesthesiology 1985: Current Topic in Intensive Care Vol:3 Num:4
  • 5. Mayoria de los pacientes en cuidado critico experimentan ▫ Dolor, miedo, estres y ansiedad Farmacoterapia fundamental Anesthesiology Clin 29 (2011) 687–706
  • 7. Agitación Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos, piernas y/o desadaptación al ventilador.
  • 8. CAUSAS DE AGITACIÓN • Ansiedad • Dolor • Aparición de delirium • Disnea • Uso de relajantes musculares sin un buen nivel de sedación
  • 9. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DE AGITACION El tratamiento inicial de la agitación debe incluir la presunción de la causa, por ejemplo considerar la posibilidad de la presencia de dolor si el paciente esta hipoxemico incrementar la suplencia de oxigeno
  • 10. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS Las estrategias no farmacológicas para el manejo de la agitación pueden incluir múltiples intervenciones simultaneas raramente con estas estrategias se puede conseguir una rápida resolución de la agitación
  • 11. •Interrogar frecuentemente al paciente sobre posibles necesidades o disconfort (presencia de dolor, comodidad en la posición, etc) •Visitas frecuentes de la familia • En lo posible garantizar el ciclo sueño vigilia y uso de terapias cognitivas cuando sea posible (terapia musical, imágenes de su familia o sitio conocidos por el paciente).
  • 12. Soporte de evidencia a esta estrategia: Strøm, T, Martinussen, T, Toft, P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010 375:475.) recibieron una infusión continua de sedantes con interrupción diaria versus pacientes que no recibieron sedación, en este ultimo grupo de pacientes se trataba de identificar la causa de la agitación y se corregía rápidamente, si esta estrategia fallaba se llevaban los pacientes a sedación profunda con interrupción diaria.
  • 13. •Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes en el grupo de no sedación tuvieron más días libres de ventilador, y menor estancia hospitalaria. •Sin embargo este estudio tiene grandes críticas por la metodología •(algunos pacientes fueron llevados a sedación por 6 horas y después nuevamente incluidos en el trabajo, •los pacientes sin sedación presentaron más extubaciones accidentales y más aparición de delirium), • de igual forma las dosis de opiáceos en el grupo de no sedación fueron mayores al grupo con sedación. •No se utilizó una escala de evaluación del dolor, como se recomienda, para dosificar la analgesia. •los pacientes del grupo estudio fueron tratados con Haloperidol intravenoso, toda vez que se sospechó Delirium. No se especifica cómo se evaluó el Delirium, pero esta droga también tiene efecto sedante
  • 14. •la relación de enfermeras por pacientes en la UTI en la que se realizó el estudio es de 1 a 1. • Además en 14 de los pacientes del grupo intervención que lo requirieron, se asignó una persona adicional para reconfortarlo y tratar de calmarlo sin el uso de medicación sedante. • Aún así, si fue necesario, fueron sedados con Propofol por 6 hs y luego reingresados al protocolo de no sedación (hasta 3 veces), antes de sedarlos definitivamente. •Un 18% de los pacientes del grupo estudio no lo toleró y requirió sedación de esta forma, pero no pasaron al grupo control
  • 15. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS Existen varios medicamentos disponibles para el control de la agitación en UCI: • benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam y en algunos países Lorazepam) •analgésicos opioides (Fentanyl, Morfina,,Remifentanyl) •neurolepticos (Haloperidol) • dexmedetomidina (Precedex®).
  • 16. HIPNOTICOS - ANALGESICOS SEDANTES Benzodiacepínicos, Propofol, Opioides, Agonistas Alfa 2 Etomidato, Anestésicos El Estado de Anestesia Activación del Supresión de Canales Receptor de Ca** y GABA2 en Activación Canales de de Canal de Cloro SEDACION , ANALGESIA K* Supresión Neuronal Inhibición Presináptica Inhibición de los receptores del Alteración en la glutamato Mecanismo regulación del Calcio Intracelular Anestésicos Ketamina inhalatorios
  • 17. Todas las parenterales causan amnesia anterógrada y no tienen actividad analgésica.
  • 18. EFECTOS ADVERSOS: Episodios de hipotensión, especialmente con dosis de inducción y en pacientes con severa vasoconstricción, hipotermia o hipovolemia. Con dosis altas y en sedaciones prolongadas se puede presentar SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN (convulsiones, temblor, confusión, ansiedad, agitación, alucinaciones, taquicardia y fiebre) Su uso prolongado produce acumulación.
  • 19. Es un agente anestésico intravenoso. Propiedades sedantes, hipnóticas. Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la hipertensión endocraneana. COMO USAR: Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora, que se aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos Comienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo (1a 2 min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.) EFECTOS ADVERSOS: Descenso de la presión arterial. Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un importante aporte calórico (1 kcal / ml). Prolongación del QT. SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y rabdomiolisis
  • 20. Es el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámica No produce liberación de histamina. En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por hora, tras una o más dosis de carga de 1 a 2 μg/kg. Acumulación en infusión prolongada
  • 21.  Opioide de accion ultracorta. Inicio accion 1 minuto. Se disipa 3-10 min despues de la suspension  Metabolismo plasmatico (esterasas)  Infusion continua no se asocia con prolongacion del efecto  Acorta tiempos de ventilacion mecanica, tiempos de extubacion y alta de UCI Anesthesiology Clin 29 (2011) 587–605
  • 22.  Es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en el locus cerúleo, analgesia vía los receptores situados en la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99. trial
  • 23.  Ladexmedetomidina causa sedación por estimulación o activación de los receptores adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso central. A su vez, esta estimulación disminuye las concentraciones de noradrenalina, reduce la capacidad del cerebro para liberar noradrenalina (disminuye la actividad noradrenérgica), inhibe la actividad simpática (disminuyendo la PA y la frecuencia cardíaca) y reduce la necesidad de analgésicos opiáceos.  Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99 trial .
  • 24. DISMINUYE LA LIBERACION DE NA SEDACION, SIMPATICOLISIS UNION A LOS RECEPTORES alpha2 ANALGESIA DISMINUYE LA LIBERACION DE SUST P ANALGESIA 24|
  • 27. Selección del Medicamento • Etiología de la agitación • Tiempo esperado de administración de la terapia • Necesidad de mantener vigilancia neurológica • Fase del proceso de reanimación o de ventilación • Potenciales interacciones farmacológicas
  • 28. Etiología de la agitación: •Si el paciente presenta agitación por ansiedad el agente de elección es dexmedetomidina o las bnzdcpns. • Si la causa es dolor, el manejo rápido con opiáceos permite su control, •Si el paciente requiere la administración continua o infusion de opiáceos se puede combinar con dexmedetomidina para disminuir la dosis del opiáceo y probablemente el riesgo de delirium.
  • 29. • Si la agitación es por presencia de delirium hay limitación en recomendación, sin embargo si el paciente esta intubado puede administrarse una dosis de benzodiacepinas y continuar su manejo con dexmedetomidina • si el paciente no esta intubado existe el riesgo de depresión respiratoria con la administración de benzodiacepinas, en este caso es mejor administrar una dosis de haloperidol y optimizar las dosis de dexmedetomidina
  • 30. Duración de la terapia: Los medicamentos de corta acción pueden ser usados para sedación por lapsos breves; benzodiacepinas administrados en bolos, propofol o dexmedetomidina pueden ser considerados.
  • 31. Si el paciente requiere evaluaciones neurológicas permanentes, se prefiere la utilización de dexmedetomidina o propofol.
  • 32. Dosis inicial La dosis inicial de los medicamentos usados en sedoanalgesia dependerá del nivel de sedación deseado de las condiciones hemodinámicas del paciente, de las variables que puedan afectar el metabolismo del medicamento las posibles interacciones farmacológicas (edad del paciente, peso corporal, función renal, historia de alcoholismo, antecedente de abuso de drogas, uso simultaneo de medicamentos sedantes).
  • 33. Altas dosis de estos medicamentos son requeridas si el objetivo es: mantener niveles profundos de sedación pacientes con altos índices de masa Corporal pacientes con antecedente de alcoholismo o uso de sustancias psicoactivas
  • 34. Objetivos de Sedación El objetivo o nivel de sedación deseado debe ser planteado antes de iniciar la administración de medicamentos permitiendo así la titulación de las dosis requeridas. Cada paciente debe ser individualizado acorde a su situación clínica. La sedación profunda debe ser reservada para pacientes con lesiones neurológicas que obligan a disminuir el consumo cerebral de oxigeno o para pacientes en ventilación mecánica con modos convencionales que requieren altos parámetros ventilatorios El grueso de los pacientes en cuidado intensivo pueden ser manejados en niveles de sedación cooperativa.
  • 36. Este objetivo o nivel de sedación debe ser medido de manera objetiva con escalas diseñadas para tal fin y que permiten la homogenización de criterios en todo el equipo de trabajo a cargo del cuidado del paciente
  • 37. Reconocer la aparición de dolor, agitación y delirio. Establecer un objetivo terapéutico de manera clara cada vez que sea clínicamente necesario pero no menos de 1 vez al día. Evaluación seriada objetiva de la respuesta a la terapia cada 15 minutos hasta que los síntomas sean controlados y luego cada 4 horas. (usar una escala de sedación para este propósito)
  • 38. Para la evaluación del nivel de sedación, se recomienda usar instrumentos validados, reproducibles y sencillos de implementar.
  • 39. se requiere una evaluación constante de ésta para evitar la  sobresedación y la infrasedación  especialmente la primera, que puede pasar desapercibida  ya que el paciente puede parecer aparentemente confortable.
  • 40. Sedación Sub-Óptima SubSedación ✓ Sobresedación Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008 Monitoreo / Uso de Jackson, Critical Care, 2009 Strom, Lancet, 2010 Escalas Riker, Crit Care Clin, 2009 Wunsch, Crit Care Med, 2009
  • 41. Mantenimiento Una vez iniciada la administración de los medicamentos se hace necesario garantizar su monitorización con el objetivo de evitar la sobresedación, para esto existen múltiples escalas, como la escala de RASS, que mediante una medición práctica,rápida y sencilla facilita la evaluación del nivel de sedación en el cual se encuentra nuestro paciente
  • 43. [+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [0] Alerta y tranquilo [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
  • 44. Bispectral Index Monitoring in the Intensive Care Unit Provides More Signal Than Noise Author(s): Gilles L. Fraser, Pharm.D., FCCM 1 | Richard R. Riker, M.D., FCCP 2 Pharmacotherapy 2005.25.5_Part_2.19S
  • 45.  Reducir la exposición a sedantes sin comprometer la comodidad  Evitar sobre-sedación › Conservar estado cognitivo › Disminuir tiempo en ventilación mecánica  Infección nosocomial . PAV  Costos
  • 46. disminución de 185 horas a 56 horas en el grupo que se puso en practica la estrategia
  • 47. Brook
  • 48.  Aleatorizado, controlado, con 128 pacientes , interrupción diaria de la sedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort ) antes de reiniciarla nuevamente  Pacientes ventilados recibiendo infusión contínua de sedación en una UCI médica. •Grupo de Intervención: se interrumpía diariamente la sedación hasta que el paciente se despertaba. •Grupo control: la sedación se interrumpía solo a discreción del intensivista. KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL J. N Engl J Med 2000;342:1471-7
  • 49. encontró una disminución media de la duración de la ventilación mecánica de 2,4 días. Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO). El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2
  • 50.  incluyó 74 pacientes  DIS 36 pacientes  SA 38 pacientes Similar RASS score Wit M, Gennins C, et al. Critical Care 2008; 12:R70 http://ccforum.com/content/12/3/R70
  • 51. El manejo de la sedación por algoritmo es claramente ventajoso:  Acortamiento significativo de la duración de la VM  Disminución de la frecuencia de traqueostomía  Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria El médico prescribe el nivel de sedación – analgesia requerido y la enfermera ajusta la dosis de los medicamentos periódicamente para mantener al paciente en dicho nivel.
  • 52. Retiro de la Sedacion Cuando las medidas farmacológicas no son necesarias, debe existir un proceso de retiro para evitar la aparición de síndromes de abstinencia. En pacientes que han recibido múltiples medicamentos (por ejemplo benzodiacepinas y opioides)
  • 53. solo debe retirarse el opioide cuando el paciente ha despertado y puede manifestar la presencia o ausencia del dolor
  • 54. Siempre es importante recordar la posibilidad de acumulación de los medicamentos lipofilicos como las benzodiacepinas y el riesgo de presentar sedación prolongada
  • 55. EVALUACION DEL DOLOR Existen escalas para la medición del dolor estas deben permitir que pacientes que no pueden tener comunicación oral logren expresar la ausencia o presencia de dolor y además poder expresar la severidad de este. La más comúnmente usada es la Escala Visual análoga (EVA).
  • 58. ALTERACION DE LA CONCIENCIA CARACTERIZADA POR DETERIORO COGNITIVO DE RECIENTE INICIO •INICIO AGUDO O FLUCTUANTE DE ALTERACIÓN MENTAL •INATENCIÓN •PENSAMIENTO DESORGANIZADO •Incoherencia, conversación irrelevante, flujo de ideas ilógicas o no claras •ALTERACIÓN PERCEPTUAL •ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA •hipervigilante •letárgico •estuporoso •comatoso
  • 59. Extubaciones y retiros accidentales  Mayor estancia en UTI y hospitalaria  Mayor tiempo en ventilación mecánica  Incremento en costos en UTI y totales  Mayor mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses  Alteraciones cognitivas al egreso  Menor funcionalidad al egreso  Mayor probabilidad de re-hospitalización Crit Care Med 2004;32:225, JAMA 2004;291:1753, Int Care Med 2001;27:1892, Crit Care Med 2004;32:955, Chest 2009;135:18
  • 60. CAM-ICU (Confusion Assessment Method)  ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)  DDS (Delirium Detection Score)  Cognitive Test for Delirium  Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale)  Abreviated Cognitive Test for Delirium Crit Care Med 2001;29:1370, Intensive Care Med 2007;33:929, Neurocrit Care 2005; 2:150, Intensive care Med 2008;34:431
  • 61.  ¿Cuáles son los factores que Letargia Indiferencia contribuyen a su aparición? afecto Apatia  Delirio se define como una alteración de ↓Rta a estimulo la conciencia con inatención, Hiper Hipo acompañada de alteraciones Mixto Activo Activo cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el  Agitacion Agresividad  Signos y sintomas de los tiempo. Inquietud dos anteriores Tendencia retirar cosas Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
  • 62. >70 anos Factores Riesgo H geriatrico Nocicepcion DNT Depresion Vulnerabilidad Predis Preci Lesiones Demencia ACV basal ponent pitante e ↑↓Na Relacionados ↑↓Glicemia Hospitalizacion ↑↓Tiroidismo Ins. hepatica- renal-cardiaca Las BDZ – Opioides y otros medicamentos psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo induce con mas frecuencia
  • 64.  ¿Cuáles son los factores que contribuyen para su aparición?  La incidencia del sx de abstinencia en 1 Dosis ↑BZD, opioides y propofol UCI puede llegar hasta el 62%  Subestimada 2 Suspension brusca  Solo 23,5% de las UCI disminuyen de 3 Infusion prolongada >3 dias manera progresiva la dosis de medicamentos 4 Combinacion medicamentos 5 Admon de barbituricos Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
  • 65. •La mayor adicción en todo el mundo •Asociación con alcohol, drogas, depresión y ansiedad •Síntomas de supresión al retirar la nicotina •Factor de riesgo independiente para delirium / agitation en UCI •Mayor incidencia de Eventos adversos: extubación, catéteres, caídas •Terapia de reemplazo nicotínico ? Critical Care 2010;14:R58 Crit Care Med 2007;35:1517 Intensive Care Med 2001;27:1297
  • 66. Los pacientes tratados con Dexmedetomidina, a niveles similares de sedación: - Disminuyeron tiempo en el ventilador: 3.7 (3.1-4.0) vs 5.6 (4.6-5.9) (P=0.01) - Estancia en UCI: 5.9 (5.7-7.0) vs 7.6 (6.7-8.6) (P=0.24) - Menos delirio: 54% vs 76 % (P<0.001)
  • 68. Tiempo en UCI: 6.5 (IQR 4 a 9) vs 1.5 (IQR 1 a 3) (P = 0.004) Uso de Propofol: 79.5% (IC95% 62 a 97) vs 41.2% (IC95% 0 a 88) (P = 0.05) . No Reintubaciones .3 traqueostomias . 1 QTc
  • 69. NU AU DU D •Nicotina D •Morfina D •Clonidina •Profilaxis PONV •Etanol •Dexmedetomidi •Fisostigmina •Lorazepam na •Lorazepam •Midazolam •Haloperidol •Clonidina •Clonidina •Metadona •Dexmedetomidi na •Haloperidol •Ketamina •Tiamina •Divalproato
  • 70. Midaz Propofol Morfin Fenta Remi Dexmedet o a o Retiro VM X X X prolongad o Depresión X X X X X Respiratori a Hipotensió X X x x X x n Acumulaci X X X ón Ileo X Mirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12. X Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva. 2007; 31(8):428-71.
  • 71. Efectos Experienci secundarios a Beneficios Evidencia Pandharipande, JAMA, 2001 Riker, Crit Care Clin, 2009. Ely W, JAMA, 2004 Riker, JAMA, 2009 Strom, Lancet, 2010,
  • 74.  RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA  Reclutamiento  Flujo sanguíneo sistémico  Aporte de Oxígeno  Comodidad  Menor sedación
  • 75. SEDACION – UCI Despierto Anestesia Sedación Conciente General Somnoliento Profundo MANTENER FUNCION COGNITIVA MAYOR MORBI- MENOR TIEMPO EN VENTILACION MORTALIDAD MECANICA DELIRIUM MENOR TIEMPO EN RETIRO INFECCION (“DESTETE”) COSTOS SEGURIDAD
  • 76. Anestesia Profundo Sedación Cooperativa Despierto General MEJORES DESENLACES
  • 77. PRINCIPAL OBJETIVO: Comodidad del Paciente ESTRATEGIAS: PREVENCIÓN Y MANEJO CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: DEL: ANALGESIA SEDACIÓN DELIRIUM S. DE ABSTINENCIA MOVILIZACIÓN TEMPRANA PROMOVER RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS SUEÑO NATURAL IMPACTO / DESENLACE  SEGURIDAD  ESTANCIA  DÉFICIT COGNITIVO  MORBI- MORTALIDAD  COSTOS Pandharipande, JAMA, 2001 Ely W, JAMA, 2004 Dasta, Crit Care Med, 2010 Riker, JAMA, 2009
  • 78. ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS Evaluar paciente1 CONTROL DE LA ANALGESIA ÓPTIMA SEDACIÓN VAS < 42 RASS ± 1 del Objetivo3 MANEJO MANEJO FENTANIL No FARMACOLOGICO4 FARMACOLOGICO 0,5 – 4,0 mcg/Kg/h MORFINA 0,03 – 0,1 mg/Kg c/6h DEXMEDETOMIDINA 0,4 – 1,4 mcg/Kg/h REMIFENTANIL 0,05 – 0,15 mg/Kg/min PROPOFOL 0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h) DEXMEDETOMIDINA 0,4– 1,4 mcg/Kg/h MIDAZOLAM 0,03 – 0,1 mg/Kg PRN ANALGESIA PERIDURAL
  • 79.  Gracias por vuestra atención

Notas del editor

  1. Gran Variabilidad
  2. Este es un círculo vicioso muy gráfico que hay que romper. A mayor agitación y dolor (valoro mediante las escalas) mayor sedación y aumento del delirio y así sucesivamente.
  3. Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinacion Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación,agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.
  4. Nueva evidencia Tolerancia Abstinencia Sedacion basada en la Analgesia Resistencia al cambio: hay nuevos medicamentos que no usamos a pesar de buenos resultados y menor costo de acuerdo a la evidencia,
  5. negritas
  6. Tipo de Paciente