1. Genética y Salud Pública
Foro del Departamento de Ciencias de la
Salud
Universidad Nacional de La Matanza
4 de abril, 2013
Dr. Víctor B. Penchaszadeh
Profesor, Depto de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional de La Matanza
Experto en Genética Humana, Organización Mundial de la Salud
Presidente, Red Latinnoamericana y del Caribe de Bioética UNESCO
victorpenchas@gmail.com

2. Todas las características humanas
está influídas por factores
genéticos y ambientales
Red compleja de causalidad, con múltiples
interacciones a lo largo del tiempo entre:
• Determinantes socioeconómicos: clase
social, educación, inserción laboral,
inequidades económicas
• Factores psicosociales y ambientales:
dinámica familiar y crianza, tabaco,
actividad física, dieta, atención de salud
• Genes: que influencian rasgos de conducta y
morbilidad

3. Desarrollos en el campo de la
salud de los últimos 50 años
• Control de las enfermedades infecciosas y
nutricionales (?)
• Disminución de la mortalidad infantil y aumento
de la expectativa de vida
• Enfermedades crónicas no-transmisibles como
problema de salud pública
• Conciencia de la determinación social de la salud
• Desarrollo de tecnologías diagnósticas
• Nuevas terapéuticas
• Auge de la genómica

4. Desarrollos en Genética I
• Secuenciamiento del genoma: 25.000 genes (2% del
genoma)
• Identificación de mutaciones en mas de 3000 genes
causantes de enfermedades monogénicas (pruebas
ADN).
• Expansión de la pesquisa neonatal para errores
congénitos.
• Desarrollo de técnicas citogenética de alta
resolución y automatizadas.
• Desarrollo de ecografía fetal
• Desarrollo de pesquisa durante el embarazo
(bioquímico, ecográfico) para anomalías
cromosómicas

5. Desarrollos en Genética II
• Nuevas técnicas en genética reproductiva:
amniocentesis, biopsia corial, fertilización in vitro,
diagnóstico pre-implantatorio, AND fetal en sangre
materna.
• Expansión de programas de detección de
portadores recesivos con objetivos reproductivos
• “Escaneo genómico” para diagnóstico de
enfermedades genéticas
• Poco en tratamiento:
- mejoras en abordajes quirúrgicos y transplantes
- reemplazo enzimático
- terapia génica para cáncer, cardiovasculares…
• Farmacogenética

6. Prevalencia e impacto de las
enfermedades genéticas
• Depende de la definición que se adopte
• El impacto y la significacion de las dolencias
genéticas sobre la salud depende también de la
situación general de salud de la población.
• La situación de salud, a su vez, depende del estado
de desarrollo del país y de la equidad social en la
distribución de bienes y servicios.

7. Cromosomas, ADN y Genes
CélulaCélula
NúcleoNúcleo
CromosomasCromosomas
Gen
ProteínaProteína

8. Anomalías Cromosómicas
• Caracterizadas por un exceso o deficiencia de
material cromosómico
• En general son esporádicas (no heredadas)
• Epidemiología:
- Prevalencia en abortos espontáneos: 60%
- Prevalencia en nacidos vivos: 6 por 1000
- Asociación con edad materna
• Manifestaciones clínicas: malformaciones
congénitas, retardo mental, trastornos de la
diferenciación sexual

10. 1 2 3
4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 X Y
CARIOTIPO VARON NORMAL: 46,XY
A B
C
D E
F G

12. Las Mutaciones Alteran la
Estructura y Función de la
Proteína que Produce el Gen
Proteína FuncionalProteína Funcional Proteína DisfuncionalProteína Disfuncional
o Ausenteo Ausente
ASCO

13. Enfermedades Monogénicas
• Causadas por una mutación en un gen principal
• Se conocen miles de enfermedades monogénicas,
con prevalencias individuales al nacer que varían
de 1 en 1.000 a 1 en 100.000 nacimientos
• En su conjunto afectan a 1-2 % de nacidos vivos
• Se trasmiten hereditariamente en forma recesiva o
dominante; autosómica o ligada al sexo

14. Enfermedades Monogénicas
• Suelen ser multisistémicas, crónicas y de difícil
manejo y tratamiento
• Afectan la calidad y expectativa de vida
• Algunos ejemplos:
- Anemia falciforme y talasemias
- Fibrosis quística
- Hemofilias
- Sindrome de X frágil
- Distrofias musculares
- Ataxias cerebelosas
- Errores congénitos del metabolismo

15. Trastornos Multifactoriales
• Interacción entre factores ambientales (dieta,
nutrición, contaminantes químicos, infecciones,
stress, radiaciones, etc) con múltiples genes
predisponentes del organismo, a lo largo de la
vida
• Las manifestaciones clínicas son:
- malformaciones congénitas
- enfermedades complejas

16. Malformaciones congénitas
• Heterogeneidad etiológica
• Efectos teratógenicos de:
- infecciones
- radiaciones
- contaminantes ambientales, pesticidas
- medicamentos y drogas
• Trastornos genéticos
• Interacción genético-ambiental (multifactorial)

17. Enfermedades comunes por interacción
del ambiente con predisposición genética
• Cáncer
• Enfermedad coronaria
• Diabetes
• Obesidad
• Asma
• Epilepsia
• Enfermedad de Alzheimer
• Psicosis mayores

18. Porcentaje de cancer de colon, ACV, enfermedad coronaria y diabetes tipo 2
Potenciablemente prevennible por modificaciones del “estilo de vida”
(Willet, Science 296: 695, 2002)

19. Intervenciones de genética para mejorar
la salud
Objetivo
“Ayudar a la gente con desventajas de origen
genético a vivir y reproducirse lo mas
normalmente posible” (OMS, 1965)
Tipos de Intervenciones
A. Atención de los problemas clínicos
individuales/familiares como parte del sistema de
atención de salud (servicios de genética clínica)
B. Programas dirigidos a la población, con énfasis en
prevención (genética de salud pública)

20. Programas de Genética de Salud Pública.
(Genética Comunitaria)
• Medidas de prevención primaria, secundaria y
terciaria para disminuir el impacto de las
enfermedades genéticas y defectos congénitos en
la población.
• Políticas públicas de los organismos de salud que
abarcan a toda la población.
• Tienen base en el nivel de atención primaria de la
salud.
• El objetivo no es “eugenésico” y se respetan la
dignidad, la autonomía y los derechos
reproductivos de las personas.

21. Prevención primaria
• Educación pública en genética
• Uso de la historia familiar para la deteccion de
riesgos genéticos
• Planificación familiar
• Fortificacion con ácido fólico
• Nutrición materna y atención prenatal adecuada
• Prevención de mutágenos y teratógenos
• Inmunización contra la rubéola

22. Prevención basada en opciones
reproductivas.
• Detección de portadores de genes recesivos
prevalentes en la población con propósitos de
decisiones reproductivas
• Tamizaje prenatal por marcadores séricos
maternos y ultrasonografía fetal
• Asesoramiento genético y oferta de diagnóstico
prenatal en situaciones pertinentes
• Decisiones autónomas de las parejas en todos los
pasos de estos programas, incluyendo la
continuación o terminación de embarazos
afectados

23. Ejemplos de Prevención Basada
en Opciones Reproductivas
• Talasemia en Chipre, Grecia, Iran
• Enfermedades recesivas frecuentes en judios
europeos
• Anemia falciforme en Cuba
• Sindrome de Down en USA y Europa Occidental
• Malformaciones detectadas por ultrasonografia
fetal

24. Prevención Secundaria:
Ejemplo: Pesquisa neonatal
• Programa de salud pública definido y financiado
por el estado
• Expansión del la pesquisa neonatal con tecnología
de masa en tandem
• Consideraciones de costo/eficiencia y balance de
prioridades
• Requisitos de organización, laboratorios de
tamizaje y de confirmación diagnóstica, control
de calidad, seguimiento y tratamiento de los niños
afectados detectados

25. Prevención Basada en Pruebas
Predictivas
• Aplicables a enfermedades monogénicas: pruebas
presintomáticas
• Aplicables a enfermedades comunes con
predisposición genética (cáncer, cardiovasculares,
diabetes, demencia de Alzheimer, etc): pruebas de
susceptibilidad o predisposición
• Puntos a considerar: poder predictivo, validez
clínica y utilidad clínica (existencia de
intervenciones preventivas y terapéuticas)

26. Intervenciones de Salud para
Enfermedades Comunes con Influencia
Genética
• Basadas en medidas dirigidas a la población
general: control de factores de riesgo a los cuales
tofda la población está expuesta: tabaco,
sedentarismmo, dieta inadecuada, contaminantes,
estress, etc). Eficacia comprobada
• Basadas en la detección de individuos con
susceptibilidad genética mediante pruebas
predictivas, seguido de medidas preventivas
individualizadas. Eficacia desconocida (costo,
poder predictivo de las pruebas, validez y utilidad
clínica)

27. Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease and type-2 diabetes that is
potentially preventable by life-style modifications (Willet, Science 296: 695, 2002)

28. La Genética en los Servicios de Salud
• Diagnóstico
• Asesoramiento genético
• Seguimiento y tratamiento
• Opciones reproductivas para enfrentar el riesgo de
recurrencia
• Atención de los aspectos psicosociales
• Pruebas genéticas presintomaticas de
enfermedades mendelianas
• Pruebas de predisposición para enfermedades
complejas
• Diagnóstico prenatal

29. Genética en la Atención Primaria
de la Salud
• Educación al publico sobre riesgos genéticos
• Primer nivel en la detección de riesgos genéticos:
historia familiar, edad materna, contacto con
teratógenos, etc
• Enfasis en:
- riesgos familiares y de estilos de vida para
enfermedades comunes
- genética reproductiva
- detección de pacientes a ser referidos al servicio
de genética de nivel secundario o terciario
• Intervenciones para la promoción de la salud

30. Desafíos en la Atención Primaria
• Capacitación de los profesionales de salud
en genética
• Supervisión y control de calidad
• Sistema de referencia y contra-referencia a
los niveles secundario y terciario de
atención

31. Genética en los Niveles Secundario y
Terciario de Atención
• Supervisión y apoyo a los programas del nivel
primario
• Confirmación diagnóstica
• Laboratorios especializados
• Seguimiento a pacientes del tamizaje neonatal
• Asesoramiento genético
• Terapias especializadas
• Genética en enfermedades comunes: cáncer,
cardiovasculares, diabetes, obesidad…

32. Aspectos a Tener en Cuenta
• La variaciones genéticas explican sólo una
pequeña fracción de la diversidad humana
en salud y aspectos de conducta
• Los rasgos de la conducta y las
enfermedades comunes dependen de
interacciones complejas y de larga duración
entre el medio ambiente en constante
cambio y nuestros genes
• La mayoría de los genes que influencian
rasgos de conducta y enfermedades
comunes tienen baja penetrancia y por ende
las pruebas genéticas de sus mutaciones
tienen un bajo valor predictivo

33. Medicina “personalizada”?
• La detección de individuos con susceptibilidad
genética a una enfermedad y la implementación en
ellos de “medicina a medida” no es tan eficiente
como se proclama y puede acentuar inequidades
• El control de factores ambientales de riesgo
(hábito de fumar, inactividad física, dietas
inadecuadas, contaminantes químicos, estress, etc)
es mas eficiente en la prevención de enfermedades
• Es necesario encontrar el equilibrio adecuado
entre enfoques individualizados y de salud pública

34. La Controversia Sobre el Aborto Afecta el
desarrollo de la Genética Médica
• La interrupción del embarazo en caso de
afecciones fetales graves:
- no es aborto terapéutico
- no es aborto “eugenésico”
- no hace juicio de valor sobre las personas que
viven con esa afección o enfermedad
- es un derecho de conciencia de la mujer
embarazada, reconocido por las legislaciones del
80% de los países del mundo

35. Líneas a seguir en genética y
salud pública I
• El futuro de las aplicaciones de la genética en los servicios
de salud dependerá:
- del sistema de salud que prevalezca: socializado (Cuba,
Costa Rica), semi-socializado (Brasil, Chile, Europa),
privatizado (USA)
- de las políticas públicas de salud
- de los recursos del sistema: Gasto anual per capita en
salud: USA $8000; países de ingresos medios $500; países
de ingresos bajos <$100
- de legislaciones regresivas o progresistas en materia de
derechos reproductivos
- de la continua capacitación en genética de los
profesionales de salud y el desarrollo de la tecnologia

36. Líneas a seguir en genética y salud
pública II
• Los servicios de genética serán tan buenos o tan
malos como el sistema de salud del que forman
parte
• Fortalecimiento del sistema público de salud con
criterios de prioridades y de eficiencia (tanto en
general como en genética)
• Fortalecimiento de la atención primaria de la salud
y de actividades de genética comunitaria en ese
nivel
• La tecnología genética debe usarse con estricto
criterio de seguridad y efectividad (p.ej. validez y
utilidad clinica)

37. Líneas a seguir en genética y salud
pública III
• Regionalizacion de servicios de genetica y
fortalecimiento del sistema de referencia y contra-
referencia
• Capacitacion de los profesionales de salud con
criterios de contexto y de la sfunciones que deben
desempeñar
• Fortalecer los sistemas de informacion y
comunicacion
• Atencion a los aspectos eticos y sociales

38. Aspectos Éticos en Genética
• Respeto a la autonomía y dignidad de las personas
• Atención y respeto a las características socio-
culturales, evitando estereotipos
• Equidad en el acceso a los servicios
• Voluntariedad
• Estigmatización y discriminación genética
• Reduccionismo y el determinismo genético
• Los objetivos de salud pública en genética no son
eugenésicos y no deben violar los derechos
individuales

39. Recomendaciones para los servicios de
genética médica en América Latina. I.
(O.M.S., Porto Alegre, 2003; OPS, Río de
Janeiro, 2007)
• Conocer la frecuencia, tipo, e impacto médico,
psicosocial y económico de los trastornos
genéticos en la comunidad.
• Conocer y respetar las características socio-
culturales de la comunidad (creencias, tradiciones,
expectativas).
• Objetivos de los servicios planteados en términos
en salud y bienestar de pacientes y familiares, y no
sólo en términos poblacionales o de salud pública.

40. Recomendaciones para los servicios de
genética medica. II.
• Determinar necesidades y prioridades por la
magnitud y severidad de los problemas, y el
impacto esperado de las acciones médicas.
• Acciones coordinadas en todos los niveles de
atención, con énfasis en el nivel primario (genética
comunitaria)
• Integración de los servicios de genética con los
servicios generales de salud, en particular los de
planificación familiar, atención prenatal y del
parto, atención del recién nacido, control de
crecimiento y desarrollo, prevención de cáncer y
enfermedades crónicas en general.

41. Recomendaciones para los servicios de
genética medica. III.
• Enseñanza de genética clínica y comunitaria en las
profesiones de la salud, con énfasis en médicos
generales, pediatras y obstetras:
- pregrados médicos, enfermería, psicología, etc
- postgrados clínicos y de salud pública
• Educación del público en genética:
desmistificación, priorización de aspectos
preventivos y hábitos de vida saludables

42. Recomendaciones para los servicios de
genética medica. IV.
• Desarrollo de recursos humanos especializados:
- genetistas clínicos
- genetistas de laboratorio (citogenética,
genética bioquímica, genética molecular)
- personal de salud entrenado en asesoramiento
genético
• Desarrollo de infraestructura de laboratorio

43. Recomendaciones para los servicios de
genética medica.V.
• Estimular la formación de organizaciones de
pacientes y familiares
• Desmistificar la genética impulsando el debate
público sobre el valor de la diversidad genética del
hombre, el significado biológico y la construcción
social de las discapacidades, el racismo, la
estigmatización y la discriminación genética.

44. “Genómica y Salud Mundial”
O.M.S., 2002. I
• “Los programas de tamizaje y diagnóstico
genético deben ser parte de los servicios de salud
accesibles a toda la poblacion, y no sólo en el
sector privado, pues de lo contrario se empeorarán
la salud y otras inequidades”
• “Existe la posibilidad de una mala asignación
social de recursos de salud si se comienzan a usar
pruebas genéticas indiscriminadamente en
ausencia de intervenciones terapéuticas costo-
efectivas”

45. “Genómica y Salud Mundial”
O.M.S., 2002. II
• “Los ministerios de salud debieran desarrollar
estructuras para la evaluación de pruebas genéticas
en sus aplicaciones a la salud e investigación, de
manera de asegurar que den respuesta a las
necesidades locales de salud con criterios de
costo-efectividad”
• “Los países no debieran dejar la introducción de
programas de pruebas genéticas en manos del
sector privado, ya que no representaría un buen
uso de recursos limitados”.