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Adaptación, lesion y muerte celular
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  • 1. ADAPTACIÓN,LESIÓN Y MUERTE CELULAR
  • 2. LAS CÉLULAS SON UNIDADES ADAPTABLES Las células están constantemente expuestas a cambios de su entorno: Existen mecanismos homeostáticos que permiten a células y tejidos afrontar con éxito los cambios. Las células se adaptan a cambios tolerables de su entorno modificando su metabolismo o su patrón de crecimiento: Durante períodos de falta relativa de calcio se moviliza calcio de la matriz ósea mediante la actividad de los osteoclastos bajo a influencia de la parathormona. Los cambios intensos del ambiente que rodea la célula se denominan estímulos patológicos : La exposición a radiaciones UV al tomar el sol produce respuestas de la piel que varían desde la inducción de la producción de melanina (fisiológica) hasta la de graves ampollas y el desprendimiento de la epidermis (patológica).
  • 3. A DAPTACIÓN O L ESIÓN CELULAR LAS REACCIONES DE LA CÉLULA A UN AGENTE DEPENDEN DEL TIPO DE AGENTE, SU DURACIÓN E INTENSIDAD. El tipo, estado y adaptabilidad de la célula afectada también determinan las consecuencias del daño (estado nutritivo y hormonal). El daño celular puede ser: AGUDO: Resultado de una acción muy corta de un agente nocivo. Ej.: Isquemia  Necrosis Celular. CRÓNICO: Cuando persiste la acción del agente nocivo y existen dos posibilidades: LA CÉLULA SE MUERE O SE ADAPTA a la situación patológica. Ej.: Isquemia  Atrofia. LA ADAPTACIÓN CELULAR se traduce en atrofia, hipertrofia, metaplasia, hiperplasia, acumulación intracelular de diversas sustancias y también neoplasia.
  • 4. C AMBIO DEL PATRÓN DECRECIMIENTO CELULAR : R ESPUESTAADAPTATIVA ANTE LA ENFERMEDAD
  • 5. ATROFIAAtrofia del cerebro en un hombre de 82 años con enfermedad aterosclerótica.La atrofia cerebral se debe al envejecimiento y a la disminución del riegosanguíneo.
  • 6. M ETAPLASIA
  • 7. CAUSAS DE ADAPTACIÓN Y LESIÓN CELULAR
  • 8. D AÑO O L ESIÓN CELULARDAÑO CELULAR SUBLETAL O REVERSIBLE. La acción de un agente sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que puede Persisten en todo ser compensado y provocar cambios caso siempre las estructurales transitorios. funciones vitales como respiraciónDAÑO CELULAR LETAL O IRREVERSIBLE y conservación de la permeabilidad Cuando los mecanismos de adaptación son selectiva de las superados, entonces hay lesiones celulares y membranas. subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la célula, la antesala de la muerte celular.
  • 9. M UERTE C ELULAR El daño irreversible se traduce morfológicamente en muerte celular, de la cual reconocemos dos tipos: Necrosis. Apoptosis.
  • 10. N ECROSISLa necrosis puede definirse como la muerte celularpatológica reconocible por signos morfológicos:Citoplasma: hipereosinofilia y pérdida de la estructuranormal.Núcleo: Picnosis: retracción del núcleo con condensación dela cromatina. Cariolisis: disolución del núcleo. Cariorrexis: fragmentación del núcleo en trozos con cromatina condensada. LAS ALTERACIONES DEL CITOPLASMA Y NÚCLEO SON COEXISTENTES.
  • 11. C AUSAS DE N ECROSIS a. Necrosis por hipoxia. b. Necrosis por radiación. La noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiación ionizante. c. Necrosis de reperfusión: Se trata de una isquemia prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, que alcanza a producir floculaciones de la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenómeno se manifiesta con la producción de altas cantidades de radicales libres, que alteran precozmente la membrana celular y el citoesqueleto con rápida mineralización de las mitocondrias.
  • 12. Epitelio tubular renal. Al centro, un túbulo con necrosis del epitelio: cromatolisis e hipereosinofilia del citoplasma; compárese con el epitelio de túbulos vecinos. HE, 500x. (Necrosis)
  • 13. Imagen con microscopía electrónica de lesiones mitocondriales irreversibles: floculaciones de la matriz, 20.000 x. (Necrosis)
  • 14. Miocardio. Necrosis de reperfusión: fibras miocárdicas con bandas transversales eosinófilas densas separadas por zonas de sarcoplasma rarefacto. HE, 200 x.
  • 15.  Necrosis de coagulación (infarto anémico del bazo): cuña amarillenta, ligeramente tumefacta, periférica. Necrosis de coagulación (infarto del miocardio): Superficie de corte del ventrículo izquierdo con zonas amarillentas entercio interno del espesor.
  • 16. G ANGRENALa gangrena es una forma particular de evolución de una necrosis, la cual estácondicionada por ciertos gérmenes que actúan sobre las proteínas, especialmentesobre la hemoglobina.a. Gangrena isquémica: Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, conmayor frecuencia en las extremidades inferiores debido a obstrucciónarterioesclerótica. Gangrena seca. El territorio comprometido queda bien demarcado, los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación del organismo. Gangrena húmeda. Edema, los gérmenes penetran en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un estado tóxico; el territorio no queda bien delimitado. b. Gangrena infecciosa: En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas porgérmenes anaeróbicos que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente poruna inflamación (complicación de neumonías, apendicitis, colecistitis).
  • 17. A POPTOSIS Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y retracción citoplasmáticas con fragmentación nuclear (cariorrexis) desencadenada por señales celulares controladas genéticamente. Estas señales pueden originarse en la célula misma o de la interacción con otras células. Contribuye a dar la forma a los órganos durante la morfogénesis y elimina células inmunológicamente autorreactivas, las células infectadas y las genéticamente dañadas, CUYA EXISTENCIA ES POTENCIALMENTE DAÑINA PARA EL HUÉSPED. En la apoptosis las alteraciones nucleares representan los cambios más significativos e importantes de la célula muerta y las organelas permanecen inalteradas incluso hasta la fase en que aparecen los cuerpos apoptóticos.
  • 18. E NFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICIÓN DE APOPTOSIS1. Cáncer: linfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +), carcinoma (p53 +), tumores hormono-dependientes: carcinoma de mama, próstata, ovario.2. Enfermedades Autoinmunitarias: Lupus eritematoso sistémico Glomerulonefritis autoinmunitaria3. Infecciones Virales virus herpes poxvirus adenovirus (E1B)
  • 19. E NFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS1. Sida2. Enfermedades Neurodegenerativas Enf. de Alzheimer Enf. de Parkinson Esclerosis lateral amiotrófica Retinitis pigmentosa Degeneración cerebelosa3. Síndrome Mielosdisplásticos Anemia Aplástica.4. Daño Isquémico Infarto del miocardio Apoplejía Daño por reperfusión5. Daño Hepático por Alcohol
  • 20. R ESPUESTAS S UBCELULARES A LA L ESIÓN C ELULAR Con fines didácticos podrían clasificarse las alteraciones asociadas a daño celular según los compartimientos u organelas, pero la mayoría de las veces hay participación simultánea o secundaria de diversos compartimientos. Alteración de mitocondrias y retículo endoplásmico Acumulación de lípidos Esteatosis Acumulación de ésteres de colesterol Acumulación de glicógeno Alteraciones de los lisosomas
  • 21. A LTERACIÓN DE MITOCONDRIAS Y RETÍCULO ENDOPLÁSMICOTUMEFACCIÓN TURBIACorresponde a una tumefaccióncelular y mitocondrial: Aumentode volumen de la mitocondriaque se debe a un mayorcontenido en agua en su matrizmitocondrial y presencia a su vezde grumos o depósitos proteicosen gotas finas en el citosol(efecto Tyndall).
  • 22. PATOGENIA DE LA T UMEFACCIÓN T URBIA  Hipoxia-anoxia: Se inicia a nivel mitocondrial con reducción de la producción de energía (del ATP) lo que modifica el transporte activo de iones de la membrana celular y de la bomba de sodio-potasio, especialmente del sodio y agua intracelular.  La liberación de ion calcio y su aumento intramitocondrial inhibe aún más la fosforilación oxidativa, aumenta así la glicólisis anaeróbica y con ello la acumulación de ácido láctico en el citoplasma, el pH desciende, lo que conduce a un mayor daño de membranas y aumento de la permeabilidad celular.
  • 23. PATOGENIA DE LA T UMEFACCIÓN T URBIA  Se produce tumefacción del retículo endoplásmico liso con formación de vacuolas y cisternas; tumefacción de mitocondrias por inhibición de la fosforilación oxidativa con insuficiencia de ATP y daño de la membrana plasmática. LA CONSECUENCIA ES LA ENTRADA DE SODIO Y AGUA A LA CÉLULA.  Si sigue persistiendo el daño: La mayor acidez celular lleva a la liberación y activación de enzimas lisosomales, con lo que se produce una degradación hidrolítica de diversas sustancias: ribonucleoproteínas, desoxirribonucleoproteínas, lipógenos, etcétera, con lo que se inicia la coagulación del citoplasma (necrosis).
  • 24. PATOGENIA DE LA T UMEFACCIÓN T URBIA La degradación de membranas de organelas celulares puede llevar a una acumulación de lípidos (gotas lipídicas) en el citoplasma o acumulación de ella por hacerse imposible su metabolización. Las alteraciones morfológicas mitocondriales son: La cristólisis o desaparición de las crestas mitocondriales y luego la condriólisis o disolución de la mitocondria entera. La transformación hidrópica se caracteriza por la aparición de vacuolas citoplasmáticas ópticamente vacías.
  • 25. A CUMULACIÓN DE L ÍPIDOS En las preparaciones corrientes los triglicéridos acumulados en el citoplasma aparecen como espacios circulares vacíos correspondientes a las gotas de grasa extraída en el proceso de inclusión del tejido. Las gotas pueden ser: Pequeñas (menores que el núcleo), Medianas (del tamaño del núcleo o mayores) y Grandes (ocupan todo el citoplasma). En este caso los núcleos se hallan rechazados y comprimidos. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular, se presenta en forma de cristales aciculares, rodeados o englobados por célulares gigantes de reacción a cuerpo extraño.
  • 26. E STEATOSIS La esteatosis es la acumulación anormal de grasa (triglicéridos) en el citoplasma de células parenquimatosas. Ej.: Hepatocitos.Se reconocen dos tipos: ESTEATOSIS MICROVACUOLAR: Daño celular agudo en el que las células aparecen con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo. ESTEATOSIS MACROVACUOLAR: Daño crónico en el que el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza el citoplasma y el núcleo hacia la periferia.
  • 27. PATOGENIA DE L A E STEATOSIS Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hígado. Esteatosis saginativa: Oferta aumentada de triglicéridos. Esteatosis retentiva: Frenación de la utilización de los triglicéridos por falta de oxígeno (anemia crónica, alcoholismo). Tanto en la esteatosis saginativa como en la retentiva, la célula conserva su estructura y actividad metabólica normal. Esteatosis regresiva: Lesión celular, principalmente del condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo, fósforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesión celular impide que la célula pueda utilizar las grasas.
  • 28. F ORMAS DE E STEATOSIS H EPÁTICA Y M IOCÁRDICA1) Esteatosis focal y de células aisladas: Después de ingestión de alimentos.2) Centrolobulillar: Anemias crónicas, procesos tóxico-infecciosos.3)Perilobulillar: Hiperemia pasiva, intoxicaciones.4) Difusa: Hígado Graso.
  • 29. A CUMULACIÓN DE S UBSTANCIAS P ROTEICAS Cuerpos de Mallory: Se producen en hepatocitos y se encuentran especialmente en la hepatitis alcohólica y cirrosis hepática de Laennec. Son masas en forma de grumos aislados o en conglomerados, que aparecen primero alrededor del núcleo y después pueden ocupar gran parte del citoplasma. Los hepatocitos pueden sufrir diversas alteraciones incluso necrosis. Los cuerpos de Mallory pueden desaparecer. En la hepatitis y cirrosis alcohólicas esto ocurre después de 3 meses de suspensión de la ingesta de alcohol.
  • 30. A CUMULACIÓN DE G LICÓGENO El glicógeno, dependiendo de su cuantía, puede dar al citoplasma un aspecto espumoso, vacuolar o de célula vegetal. Citoplasma espumoso: Aspecto normal de los hepatocitos. Tejido Vegetal: Acumulaciones patológicas (glicogénesis). Al microscopio electrónico, se presenta en forma de partículas o gránulos que forman rosetas de 80 a 100 nm.
  • 31. A LTERACIÓN DE LOS L ISOSOMAS Las principales alteraciones lisosomales están relacionadas con las enzimas contenidas en las organelas. Una insuficiente actividad lítica de bacterias fagocitadas por macrófagos, produce en la enfermedad de Whipple. En inflamaciones crónicas de la vía urinaria, por un mecanismo similar se producen las células de Hansemann: macrófagos con gránulos mineralizados con sales de calcio y hierro que corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en el que se han depositado sales minerales.
  • 32. A LTERACIONES DE LA M ATRIZ E XTRACELULAR Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se consideran dentro de la patología celular esencialmente por la estrecha relación que esta substancia tiene con la célula misma. Degeneración hialina del tejido conectivo Degeneración hialina vascular Amiloide y amiloidosis Degeneración fibrinoide Degeneración mixoide
  • 33. D EGENERACIÓN HIALINA Esta alteración se observa en las serosas tras la organización de fibrina (pleuras, serosa esplénica, endocardio). En estas condiciones se forman placas homogéneas, firmes, blanquecinas de aspecto de porcelana. Esta degeneración hialina se ve también en cicatrices. La hialinización del colágeno IV corresponde al ensanchamiento de las membranas basales. (túbulos renales, seminíferos y la mucosa bronquial). Engrosamiento de la pared capilar en glomérulos renales y pequeños vasos en la diabetes mellitus (microangiopatía diabética).
  • 34. D EGENERACIÓN HIALINA VASCULAR En la íntima y entre las fibras musculares de la túnica media de arteríolas, se pueden depositar substancias proteicas del plasma. La pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se atrofian, y la arteríola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en núcleos y de lumen estrecho. La hialinización arteriolar se observa en la senectud, en la diabetes mellitus y en las arteríolas renales como consecuencia de hipertensión arterial.
  • 35. A MILOIDE Y AMILOIDOSIS Diversas sustancias que están constituidas por proteína fibrilar b-plegada. El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica: La AMILOIDOSIS, el daño local principal es la atrofia. Estos depósitos pueden ser localizados (en un órgano), o generalizados (en muchos órganos).
  • 36. C LASES DE AMILOIDOSIS Amiloidosis Localizada: Se producen en la piel, glándula tiroides, islotes de Langerhans, corazón, cerebro. También puede formar tumores de hormonas polipeptídicas: insulinomas, carcinoma medular del tiroides, tumores secretores de hormona de crecimiento. Amiloidosis Generalizadas: pueden distinguirse cinco grupos: Primaria o idiopática. Asociada a discrasia inmunocítica. Secundaria o reactiva. Heredofamiliares. Senil.
  • 37. PATOGENIA DE LA A MILOIDOSIS En la actualidad se tiende a pensar que el depósito amiloídeo es un proceso dinámico: Constante neoformación de fibrillas amiloídeas a partir de precursores séricos. Degradación constante de estas mismas fibrillas que llegan sólo a la amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido por el primero.
  • 38. D EGENERACIÓN F IBRINOIDE Las fibras colágenas: aparecen tumefactas, homogéneas y tienden a fragmentarse. Esto se debe a una insudación de líquido rico en proteínas, entre éstas, fibrina entre las fibrillas normales. Enfermedades del mesénquima, nódulos reumatoide y reumático, nódulo de Aschoff.
  • 39. D EGENERACIÓN M UXOIDE Esta alteración consiste en la acumulación de mucopolisacáridos ácidos en el tejido conectivo con alteración de los elementos fibrilares. Las fibras colágenas y elásticas se fragmentan y desaparecen, las fibras musculares lisas se alteran y pueden desaparecer. Las localizaciones más frecuentes de la degeneración mixoide son: Sinovial: Quiste sinovial. Aorta: Enfermedad de Erdheim. Válvulas cardíacas: Más frecuente en la mitral.
  • 40. A LTERACIONES DE LOS PIGMENTOS  Los pigmentos son sustancias de color propio. Los de importancia en patología: se presentan forma de gránulos intracitoplasmáticos y son:  Endógenos: se forman dentro del organismo. (melanina, los lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, los derivados de la hemoglobina: la bilirrubina y el de la malaria, y los pigmentos férricos: hemosiderina).  Exógenos: el pigmento antracótico y los de las pigmentaciones tóxicas.
  • 41. P IGMENTOS E NDÓGENOS Melanina: La melanina (de mélas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Los melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en forma de melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y retina) y, unas pocas, a la aracnoides. Las funciones principales de la melanina son: Protección frente a radiaciones UV Poder de captación de radicales citotóxicos. Diferenciación celular (neuronas sensoriales y simpáticas, células cromafines de la médula adrenal, glía y células de Schwann).
  • 42. CLASES Hiperpigmentación Melánica Difusa : Aumento de la producción de melanina. (Enfermedad de Addsion, desnutrición, enfermedades hepáticas crónicas, hemocromatosis, ingestión de ciertas drogas y metales). Hiperpigmentación Melánica Local : Las efélides (pecas), neurofibromatosis, síndrome de Peutz-Jehgers. Hipopigmentación Melánica: Albinismo parcial, herencia autosómica dominante, debido a una migración melanoblástica o diferenciación melanocítica anormal. Vitíligo, trastorno adquirido que consiste en máculas despigmentadas que se agrandan y coalescen formando extensas áreas de leucoderma. Alrededor del 25% de los pacientes tienen un trastorno autoinmunitario.
  • 43. CLASES Pigmento Malárico: Es producido por los plasmodios de la malaria a partir de la hemoglobina, contiene fierro difícil de evidenciar. Se observa especialmente en el hígado, bazo, ganglio linfático, que adquieren un color gris o gris negruzco. Pigmento Biliar: Se presenta en forma de grumos intracitoplasmáticos y de cilindros en los canalículos biliares . En casos de ictericias acentuadas se lo observa también en células del epitelio de túbulos renales. Hemosiderina : El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la hemosiderina y la ferritina. Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro, dos tercios de los cuales están en la hemoglobina, mioglobina y enzimas. El otro tercio corresponde al fierro de depósito (ferritina y hemosiderina) almacenado en macrófagos del bazo, médula ósea e hígado. El contenido total de fierro del organismo es regulado por la absorción intestinal.
  • 44. CLASES Depósitos Locales de Hemosiderina: Estos depósitos son secundarios a una hemorragia. La sangre al ser fagocitada por macrófagos es degradada y se produce la hemosiderina, que se forma al 6º día de ocurrida la hemorragia. Hemosiderosis Generalizada Secundaria: Se producen por un mayor aporte de fierro proveniente de la destrucción de glóbulos rojos. La hemosiderina se acumula primero en el sistema fagocitario reticuloendotelial, si el aporte es mayor se forma en células parenquimatosas del hígado, páncreas, miocardio. En estados más avanzados puede ser imposible de diferenciar morfológicamente de la hemocromatosis.
  • 45. P IGMENTOS E XÓGENOS Antracosis: Es la pigmentación negra de los tejidos debida a la acumulación de pigmento de carbón. Antracosis pulmonar, las partículas son fagocitadas por macrófagos alveolares y neumocitos tipo I y, transportadas a los ganglios linfáticos regionales. Pigmentaciones Tóxicas: Estas pigmentaciones se deben a sales metálicas empleadas en algunos tratamientos o en ciertos trabajos industriales. Las sales de plata se reducen en presencia de la luz y producen manchas gris azuladas o parduscas, la argirosis. Las sales de oro inyectadas dan lugar a manchas violáceas por reducción ante la luz. El mercurio, plomo, bismuto y antimonio por la formación de súlfuros, producen una pigmentación lineal gris azulada o negra en la mucosa bucal, especialmente en el borde dental de las encías.
  • 46. F ORMAS DE CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA Calcificación patológica es la que ocurre fuera del esqueleto y dientes (calcificación heterotópica) y la que en forma anormal afecta al tejido esquelético. a) La calcificación distrófica es la que ocurre en células y tejidos previamente alterados, sobre sustancias anormales o productos patológicos, cuerpos extraños. Aquí la calcificación se inicia con frecuencia en forma de aposición sobre superficies de membranas ricas en fofatidilserina y responsables de la formación de complejos de fosfatidilserina-ion calcio, este último extracelular.
  • 47. F ORMAS DE CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA b) La calcificación metastásica es la que se produce en relación con hipercalcemia, es decir, por un transporte elevado de calcio de un lugar del organismo, en este caso desde el hueso, a otro lugar donde se deposita en forma de una metástasis cálcica, razón a la que debe su nombre. La movilización del calcio en hipercalcemias (carbonatos y fosfatos) se produce en el hiperparatiroidismo primario y secundario, hipervitaminosis D, metástasis osteclásticas, inmovilización ósea, etcétera. La calcificación metastásica se realiza predominantemente en aquellos lugares de excreción de ácidos (estómago: ácido clorhídrico, riñón: ácido úrico, pulmón: anhídrido carbónico) donde precipita el calcio por alcalinización de pH.
  • 48. A LTERACIONES DEL NÚCLEO Su patogenia puede atribuirse a mitosis sin separación del citoplasma o a fusión de células entre sí. (células de cuerpo extraño, de Langhans, células gigantes en neoplasias benignas y malignas, células de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin, hepatitis congénita con células gigantes. Un daño celular mayor puede acompañarse de condensación de cromatina nuclear en forma de grumos o gruesos fragmentos alrededor del nucléolo y adosados a la membrana nuclear. Esta alteración puede seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o marginación de la cromatina nuclear, cariorrexis, condensación centrípeta de la cromatina nuclear o picnosis y disolución o cariólisis.
  • 49. A LTERACIONES DEL NÚCLEO Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamaño, forma y constitución del núcleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear. Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmáticas, especialmente frecuentes en neoplasias, o a verdaderas inclusiones nucleares delimitadas por membranas y que se pueden producir durante la telofase. Las inclusiones nucleares de glicógeno son especialmente frecuentes en el hígado en diabéticos y su patogenia es desconocida. De todas las inclusiones nucleares las de mayor importancia por su significado diagnóstico son las de tipo viral, del ADN viral, como las que se observan por citomegalovirus (CMV), adenovirus, virus papiloma humano de la verruga vulgar, herpes, etc. Virus no visibles a través de sus inclusiones, especialmente en fase de infección latente, pueden ser marcados con anticuerpos monoclonales específicos, como por ejemplo, el virus papiloma humano (HPV) en cervicitis crónica del útero, en condiloma acuminado, etcétera, virus de Epstein-Barr en carcinoma nasofaríngeo y enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunosupresión.