Capítulo 13                                                                              TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO   ...
474                                        PARTE III.   TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS19/100 en Beirut, y la tasa anual de depre...
CAPÍTULO 13.    TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO                                        475                                 ...
476                                          PARTE III.   TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSbuirse en parte al aumento de las tasas ...
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478                                             PARTE III.   TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSyor puede modificarse por los especif...
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CAPÍTULO 13.    TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO                                        483                                 ...
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Trastornos del animo

  1. 1. Capítulo 13 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO STEVEN L. DUBOVSKY, M.D. RANDALL BUZAN, M.D. No se sabe si puede haber compasión humana ante la anemia del alma. Cuando decae el tono vital y el ánimo está tan afectado y trastornado que sólo es terrible lo que antes era grato, mundano y cotidiano, la relación humana desaparece. OLIVER ONIONS Los trastornos del estado de ánimo pueden ser relativa- que la depresión unipolar en general se presenta dos ve- mente aparentes o adoptar formas complejas difíciles de ces más en las mujeres que en los varones (Reynolds y tratar. En este capítulo se revisa la epidemiología, el diag- cols., 1990). Siguen sin aclararse los motivos de la diferen- nóstico, la comorbilidad y el tratamiento de una amplia cia entre ambos sexos. El género no parece afectar la pre- variedad de síndromes afectivos que se observan en la valencia del trastorno bipolar (Reynolds y cols., 1990). La práctica clínica. incidencia de la depresión mayor es superior en indivi- duos separados o divorciados que en personas casadas, so- bre todo en varones, y en pacientes con una enfermedad médica (Lehtinen y Joukamaa, 1994; Reiger y cols., 1988), EPIDEMIOLOGÍA y la depresión se asocia con una mayor utilización de servi- cios sanitarios (Weissman y cols., 1988b). La estimación de la incidencia y la prevalencia de los La prevalencia de la depresión mayor en la asistencia trastornos del estado de ánimo es variable. En Estados primaria es del 4,8-9,2%, y la prevalencia de todos los tras-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidos, el riesgo de presentar un episodio depresivo ma- tornos depresivos es del 9-20%; los trastornos del estado yor a lo largo de la vida es aproximadamente del 6%, y el de ánimo constituyen los problemas psiquiátricos que se riesgo de presentar cualquier otro trastorno del estado de observan con mayor frecuencia en asistencia primaria ánimo a lo largo de la vida es del 8% (Cassem, 1995; Kas- (McDaniel y cols., 1995). hani y Nair, 1995). El efecto de la cultura y del estrés en la prevalencia de La prevalencia de la depresión mayor oscila entre el 2,6 la depresión queda patente en el estudio Cross-National y el 5,5% en varones, y entre el 6,0 y el 11,8% en mujeres Collaborative Group realizado en 10 países, que utilizó el (Fava y Davidson, 1996). La prevalencia de la distimia es Cuestionario de entrevista diagnóstica (Diagnostic Inter- del 3-4% (Keller y cols., 1996). view Schedule, DIS), para realizar diagnósticos DSM-III Algunos estudios sugieren que el 48% de la población (American Psychiatric Association, 1980) (Weissman y de Estados Unidos ha presentado como mínimo un epi- cols., 1996). En este estudio, la tasa de depresión mayor a sodio de trastornos del estado de ánimo a lo largo de la lo largo de la vida variaba entre un mínimo de 1,5 casos vida (Cassem, 1995). Muchos estudios han encontrado por cada 100 adultos en Taiwan hasta un máximo de 473
  2. 2. 474 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS19/100 en Beirut, y la tasa anual de depresión oscilaba ánimo es del 10-15% (Barklage, 1991; Guze y Robbins,entre el del 0,8/100 de Taiwan y el 5,8/100 de Nueva Ze- 1970; Mueller y Leon, 1996), y el riesgo de tentativas delanda. suicidio aumentó hasta 41 veces en los pacientes deprimi- En general se ha observado una prevalencia de trastor- dos, en comparación con aquellos que tenían otros diag-no bipolar del 1-2,5% (Akiskal, 1995b; Angst, 1995; Beb- nósticos, en el estudio Epidemiologic Catchment Areabington, 1995; Kashani y Nair, 1995); sin embargo, algu- (Petronis y cols., 1990). Las mujeres realizan tentativas denos estudios sugieren tasas del 3-6,5% (Akiskal, 1995b; suicidio con mayor frecuencia que los varones, pero éstosAngst, 1995). Probablemente la frecuencia con que se tienen mayores probabilidades de consumarlo. Sin embar-diagnostica el trastorno bipolar depende de cómo se defi- go, en otro estudio, el riesgo excesivo de consumar el sui-ne; definiciones amplias generan tasas significativamente cidio en los varones se explicaba de manera absoluta pormás elevadas (Akiskal, 1995b; Angst, 1995). Muchos estu- una mayor prevalencia de abuso de sustancias en los hom-dios sobre prevalencia requieren la presencia de manía bres, y porque las mujeres tenían bajo su responsabilidadpara realizar un diagnóstico bipolar, pero la variante de a hijos menores de 18 años (Young y cols., 1994). El riesgotrastorno bipolar II, caracterizada por episodios de hipo- de suicidio es elevado tanto en la manía como en la depre-manía pero no de manía, es más frecuente que la variante sión. Los pacientes con estados bipolares mixtos caracteri-bipolar I (Cassano y cols., 1989; Simpson y cols., 1993). Si zados por una combinación de depresión, ira y grandiosi-se tienen en cuenta los trastornos del espectro bipolar dad presentan mayores probabilidades de implicar a los(Akiskal, 1995b), o las formas subsindrómicas y complejas demás en el intento de suicidio (p. ej., en tiroteos con ladel trastorno (que se comentarán más adelante en este ca- policía). Casi el 4% de las personas que cometen suicidio,pítulo), la incidencia del trastorno bipolar del estado de matan antes a otra persona.ánimo es notablemente superior. El 10-15% de los pacien- Aunque muchos clínicos coinciden en los factores quetes con un diagnóstico de depresión unipolar recibirán un aumentan el riesgo de suicidio, los intentos formales dediagnóstico posterior de trastorno bipolar (Olie y cols., predecirlo han resultado desalentadores (Oxley y Van Me-1992). ter, 1996). No se trata de un hecho sorprendente; el suici- Si se utilizan criterios conservadores, se observa que el dio es un acontecimiento tan raro (en Estados Unidos la5-15% de los casos de depresión en adultos es bipolar tasa es de 11/100.000, aproximadamente) que debería(Bebbington, 1995; Geller y cols., 1996). El grupo de Akis- realizarse el seguimiento prospectivo de un número exce-kal (Cassano y cols., 1989) encontró que una tercera parte sivamente elevado de pacientes para demostrar que unade los pacientes con depresión primaria cumplían crite- determinada constelación de características predice unrios para los trastornos del espectro bipolar. El riesgo de aumento del riesgo.bipolaridad es superior en la depresión mayor juvenil; es Asimismo, sigue sin acordarse el tiempo de seguimien-de al menos el 20% en los adolescentes y del 32% en los to necesario de un paciente deprimido para llegar a laniños menores de 11 años (Geller y cols., 1996). La tasa a conclusión de que el suicidio no tendrá lugar. Puede exis-lo largo de la vida de trastorno bipolar es relativamente tir una asociación estadísticamente significativa entre elconcordante entre las diferentes culturas, oscilando entre suicidio y los factores de riesgo tradicionales, como lael 0,3/100 en Taiwan y el 1,5/100 en Nueva Zelanda edad avanzada, una pérdida reciente, ser varón, la depre-(Weissman y cols., 1996). sión bipolar, la psicosis, el abuso de sustancias, anteceden- En todos los países industrializados, la incidencia de de- tes de una tentativa de suicidio (sobre todo si fue peli-presión, manía, suicidio y trastornos psicóticos del estado grosa) y antecedentes familiares de suicidio, pero estade ánimo ha ido aumentando en las generaciones nacidas asociación no resulta necesariamente útil en la prediccióna partir de 1910 (Cross-National Collaborative Group, del suicidio en un paciente determinado.1992; Klerman, 1988; Klerman y cols., 1985). Por razones Aunque los profesionales de la salud mental se handesconocidas, la tasa de incremento sufrió una elevación mostrado incapaces de predecir (o prevenir) el suicidiobrusca en las personas nacidas después de 1940; se trata de manera sistemática (H. L. Miller y cols., 1984), los pa-de un verdadero incremento en la incidencia de los tras- cientes, las familias y los tribunales presuponen que pue-tornos del estado de ánimo (efecto de cohorte) y no es den hacerlo. En la evaluación del riesgo de suicidio inme-consecuencia de un mejor reconocimiento (Cross-Natio- diato suelen considerarse los factores resumidos en lanal Collaborative Group, 1992; Klerman, 1988; Klerman y tabla 13-1 (Oxley y Van Meter, 1996; Pokorny, 1993;cols., 1985). Además de ser más frecuentes, los trastornos Young y cols., 1994). Sin embargo, estos factores sugieren,del estado de ánimo se están manifestando a edades más como mucho, un aumento del riesgo inmediato. Además,tempranas (sobre todo los trastornos bipolares) (Lasch y se desconoce si un factor de riesgo es más importante queWeissman, 1990). otro o cómo pueden interaccionar los factores de riesgo El suicidio es un problema obvio de salud pública que (Oxley y Van Meter, 1996). Dado el estado actual de cono-complica los trastornos del estado de ánimo con mayor cimientos, es imposible que alguien sea capaz de predecirfrecuencia que otros trastornos. El riesgo de suicidio a lo con cierta precisión el riesgo de suicidio consumado a lar-largo de la vida en los sujetos con trastorno del estado de go plazo.
  3. 3. CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 475 TABLA 13-1. Factores que sugieren un aumento del riesgo de can en esta población porque muchos clínicos consideran suicidio que la depresión no puede darse en niños y porque puede ser más difícil de reconocer en niños que en pacientes ma- Factores demográficos Ser varón yores. En adolescentes de 14 a 16 años de edad, se ha en- Pérdida reciente contrado una prevalencia de trastorno depresivo mayor No haberse casado nunca del 4,7% (Kashani y Nair, 1995). A esta edad, la depresión Edad avanzada es más frecuente en mujeres que en varones (Kashani y Síntomas Depresión grave Nair, 1995). En muestras no clínicas, más de una tercera Ansiedad parte de los adolescentes referían algún síntoma depresivo Desesperanza (Kashani y Nair, 1995). La depresión mayor en adolescen- Psicosis, sobre todo con alucinaciones que implican órdenes tes se asocia al abuso de sustancias y a la conducta antiso- Historia cial, cuadros que en ocasiones oscurecen el diagnóstico de Antecedentes de tentativas de suicidio, sobre todo si son múl- tiples o graves trastorno afectivo (Kashani y Nair, 1995). La prevalencia a Antecedentes familiares de suicidio lo largo de la vida del trastorno bipolar fue del 0,6% en Abuso activo de sustancias 150 adolescentes que no fueron remitidos a consulta psi- Pensamiento suicida quiátrica (Kashani y Nair, 1995). Como se comentará en Presencia de un plan específico Disponibilidad de medios para llevar a cabo el plan este capítulo, muchos casos de trastorno bipolar en los pa- Ausencia de factores que pudieran alejar al paciente de la cientes más jóvenes puede pasarse por alto, dado que en consumación del plan ocasiones los niños y los adolescentes deprimidos no lle- Ensayo del plan gan a manifestar una manía y porque los síntomas manía- cos, cuando se presentan, pueden confundirse con trastor- nos del comportamiento y con el trastorno por déficit de atención. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN POBLACIONES ESPECIALES ASPECTOS ECONÓMICOS La depresión posparto se presenta, aproximadamente, DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO en el 10% de las madres; los factores de riesgo incluyen antecedentes de trastorno afectivo, embarazo no deseado, La depresión produce mayor deterioro de la actividad desempleo de la madre, no poder alimentar al bebé con física, de los diferentes roles, de la actividad social y de la leche materna y que la madre sea la cabeza de familia percepción actual de la salud, está asociada a mayor dolor (J. Hopkins y cols., 1984; Warner y cols., 1996). La depre- corporal y hace que los pacientes pasen más días en cama sión posparto aumenta la posibilidad de consumo de alco- por su escasa salud, en comparación con la hipertensión, hol y de sustancias ilegales en madres adolescentes (Bar- la diabetes, la artritis y la enfermedad pulmonar crónica net y cols., 1995). Existe cierta evidencia de que la (Wells y cols., 1989). En un estudio de pacientes médicos depresión en la madre afecta negativamente el tempera- generales de una red sanitaria, quienes mostraron estado mento (C. T. Beck, 1996) y el desarrollo cognitivo (Hay y de ánimo deprimido o anhedonía de 2 semanas de dura- Kumar, 1995) del bebé. Las madres deprimidas de niños ción, pero que no presentaban el número suficiente de en edad preescolar presentan más percepciones negativas síntomas para cumplir los criterios de trastorno depresivo y menor grado de interacción con sus hijos (Lang y cols., mayor, seguían presentando 7,7 veces más deterioro de la 1996). actividad social, familiar y laboral que los pacientes sin Las estimaciones de la prevalencia de depresión mayor ningún síntoma depresivo (Olfson, 1996). En general, se en las personas de edad avanzada son del 2-4% en las ha estimado que el coste total de los trastornos depresivos© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. muestras comunitarias, del 12% en los pacientes hospitali- en Estados Unidos es de 44.000 millones de dólares (Hall zados por enfermedad médica y del 16% en los pacientes y Wise, 1995). Es equivalente al coste total de la cardiopa- geriátricos con tratamientos crónicos (Blazer y Koenig, tía coronaria, enfermedad que no es más prevalente y 1996). La depresión geriátrica se asocia con un aumento cuyo tratamiento es menos rápido que el de la depresión. de la probabilidad de enfermedad cerebrovascular y una Los costes directos del tratamiento de la depresión son dilatación de los ventrículos, y es más probable que esté de aproximadamente 12.000 millones de dólares, de los acompañada de síntomas cognitivos relevantes en compa- cuales 890 millones se destinan al pago de antidepresivos ración con la depresión en pacientes más jóvenes (Soares (Hall y Wise, 1995); no obstante, los servicios administrati- y Mann, 1997). vos están llevando a cabo un gran esfuerzo para conseguir Se afirma que el trastorno depresivo mayor se presenta que los médicos prescriban antidepresivos más baratos. El en el 18% de los preadolescentes, sin que haya diferencias coste de la morbilidad de los trastornos depresivos en Es- entre sexos (Kashani y Nair, 1995). Sin embargo, los tras- tados Unidos es de unos 24.000 millones, y los costes de la tornos del estado de ánimo a menudo se infradiagnosti- mortalidad ascienden a 8.000 millones, que pueden atri-
  4. 4. 476 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSbuirse en parte al aumento de las tasas de accidentes, al se comentarán en este capítulo), los diagnósticos de losabuso de sustancias, al desarrollo de enfermedades somáti- trastornos del estado de ánimo se basan en agrupacionescas y al aumento de hospitalizaciones médicas y tratamien- de síntomas más que en la presencia o ausencia de un fac-tos ambulatorios (Hall y Wise, 1995). tor precipitante identificable, ya que su presencia no se ha demostrado que afecte el curso o la respuesta al trata- miento de los trastornos del estado de ánimo.DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN ENDÓGENA Los intentos de clasificación de la depresión datan Y DEPRESIÓN REACTIVAcomo mínimo del siglo IV a. de C., cuando Hipócrates acu-ñó los términos melancolía (bilis negra) y manía (locura). La diferenciación de la depresión según la existencia deEn 1854, las descripciones independientes de dos médicos un factor precipitante se deriva de una primera distinciónfranceses, Falret y Baillarger, de folie circulaire y la folie à entre depresión endógena (vital o melancólica) y depre-double forme fueron los dos primeros diagnósticos formales sión reactiva. En la utilización original de los psiquiatrasde episodios alternos de manía y depresión como un úni- alemanes descriptivos, el término reactivo hacía referenciaco trastorno (Sedler, 1983). A comienzos del siglo XX, a la capacidad del paciente deprimido de reaccionar deEmil Kraepelin diferenció la esquizofrenia (demencia pre- manera positiva ante las interacciones y acontecimientos y,coz) de la «locura maníaco-depresiva» basándose en el por tanto, implicaba la presencia de síntomas más leves.curso deteriorante de la primera y episódico de la última Sin embargo, cuando se tradujo el término al inglés, pasó(Akiskal, 1996). Kraepelin (1921) consideraba que la en- a significar una depresión desarrollada como reacción afermedad maníaco-depresiva era una única enfermedad un determinado estrés externo, lo que implicaba una aso-que incluía «locura periódica y circular», manía y melan- ciación entre la depresión leve y la depresión en respuestacolía. Muchas de las observaciones de Kraepelin sobre los al estrés.síntomas y del curso de los trastornos del estado de ánimo En el DSM-II este concepto se conservó como reacciónson precisas, pero en la actualidad se sabe que el trastorno depresiva neurótica. Posteriormente, en los esquemas diag-maníaco-depresivo (bipolar) abarca un grupo complejo nósticos informales, las formas leves de depresión que de-de trastornos que comparten características tales como la penden más de factores ambientales evolucionaron haciaelevada tasa de recurrencia y la alternancia de estados el concepto de disforia histeroide, un tipo de depresión conafectivos, pero que difieren en otros aspectos importantes. síntomas atípicos que se da en pacientes con marcada sen- En Estados Unidos, la primera edición del DSM, Diag- sibilidad interpersonal y tendencia caracteriológica a lanostic and Statistical Manual: Mental Disorders (American exageración (Shea y Hirschfeld, 1996).Psychiatric Association, 1952), reflejaba la influencia de En el DSM-III-R (American Psychiatric Association,Adolph Meyer, quien consideraba los trastornos psiquiátri- 1987) y en el DSM-IV (American Psychiatric Association,cos como reacciones a conflictos o al estrés que eran más 1994a), el término depresión atípica (una especificación delespecíficas del individuo que de la enfermedad. Se diag- episodio depresivo mayor) equivale más o menos a la dis-nosticaban trastornos afectivos psicóticos (p. ej., reacción foria histeroide y al sentido moderno de depresión neuró-depresiva psicótica) no en función de las alucinaciones ni tica.de las ideas delirantes, sino de la gravedad y de la ausencia La depresión atípica se caracteriza por la reactividadde un precipitante (American Psychiatric Association, del estado de ánimo (p. ej., la capacidad de mejorar tem-1952). poralmente el estado de ánimo en respuesta a interac- En el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) ciones o acontecimientos positivos), así como por fatigase añadieron la melancolía involutiva y la psicosis maníaco-de- intensa (parálisis plúmbea), sensibilidad al rechazo, auto-presiva. Se conservó el concepto de una reacción depresiva compasión, oscilación diurna del estado de ánimo (la de-como neurosis depresiva, que se consideraba una reacción presión empeora a lo largo del día) y la inversión de losneurótica a un conflicto interno o a un acontecimiento síntomas vegetativos (p. ej., aumento en lugar de disminu-externo. En ausencia de un factor precipitante, el diagnós- ción del apetito e hipersomnia) (M. T. Tsuang y Faraone,tico de reacción depresiva psicótica se realizaba en casos 1996).de un único episodio, y el de psicosis maníaco-depresiva Alrededor del 15% de los episodios depresivos presen-para los episodios depresivos recurrentes, independiente- tan síntomas atípicos, que son más comunes en la depre-mente de que el paciente cumpliera los criterios tradicio- sión bipolar. Como se comentará más adelante, la de-nales de psicosis utilizados por muchos clínicos. La alter- presión atípica parece responder mejor a los inhibidoresnancia de depresión y elevación se denominó ciclotimia, de la monoaminooxidasa (IMAO) que a otros tipos de an-clasificada junto a los trastornos de la personalidad dado tidepresivos.que era crónica y no estaba provocada por una circunstan- A diferencia de la depresión reactiva, en la literatura ale-cia específica. En las ediciones posteriores del DSM (que mana el término depresión endógena se refería a la depresión
  5. 5. CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 477 que no respondía al entorno, y en la literatura americana episodio depresivo mayor si cumplen estos criterios, pero hace referencia a la depresión de mayor gravedad y mayor el trastorno depresivo mayor hace referencia a uno o más epi- sentimiento de culpa y pérdida de interés, con síntomas ve- sodios de depresión mayor en ausencia de manía o hipo- getativos típicos (como disminución del apetito y del sue- manía (depresión unipolar). Un episodio depresivo ma- ño) y otros síntomas físicos, como dificultad de concentra- ción, despertar precoz por la mañana y oscilación diurna del estado de ánimo (la depresión empeora por la mañana) TABLA 13-2. Criterios DSM-IV para el episodio depresivo ma- (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el DSM-IV, el especifi- yor cador síntomas melancólicos contiene muchos de los síntomas de la depresión endógena; los estudios recientes sugieren A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas duran- te un período de 2 semanas, que representan un cambio que la «falta de reactividad» y la «distinta calidad del estado respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser de ánimo depresivo» predicen el síndrome completo de (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de manera más sólida (K. S. Kendler, 1997). Sin embargo, la la capacidad para el placer. depresión melancólica puede aparecer en respuesta a un Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enferme- precipitante obvio. La depresión endógena responde mejor dad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. a los antidepresivos tricíclicos que la depresión reactiva y presenta menor respuesta a la psicoterapia y al placebo (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se sien- te triste o vacío) o la observación realizada por otros Trabajos recientes han confirmado que el subtipo me- (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el esta- lancólico de la depresión mayor es una forma más grave do de ánimo puede ser irritable de depresión mayor, que se asocia con más episodios de- (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para presivos, más síntomas, mayor deterioro, mayor búsqueda el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio su- de ayuda y mayor comorbilidad con los trastornos de an- jeto u observan los demás) siedad y dependencia de nicotina, pero que no es cualita- (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o au- tivamente diferente de la depresión mayor no melancólica mento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del (K. S. Kendler, 1997). En gemelos, la presencia de trastor- peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del ape- no depresivo mayor con síntomas melancólicos en uno de tito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fra- caso en lograr los aumentos de peso esperables ellos aumentaba el riesgo de depresión mayor, pero no (4) insomnio o hipersomnia casi cada día necesariamente de melancolía, en el otro gemelo (K. S. (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día Kendler, 1997). Los estudios de gemelos no sugieren una (observable por los demás, no meras sensaciones de in- influencia ambiental en la propensión de melancolía en quietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día los pacientes deprimidos (K. S. Kendler, 1997). En este (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o ina- momento se considera que la depresión melancólica y la propiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no atípica no son, por necesidad, mutuamente excluyentes. los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrar- se, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución DIAGNÓSTICO Y DSM-IV subjetiva o una observación ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a El término afecto suele hacer referencia a la manifesta- la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan es- ción externa y cambiante del tono emocional de una per- pecífico o una tentativa de suicidio o un plan específico sona, mientras que estado de ánimo significa una orienta- para suicidarse ción emocional más duradera que influye en la psicología B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mix- de la persona (American Psychiatric Association, 1984a). to.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sin embargo, el cambio de trastornos afectivos en el DSM-III a trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV no significa C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la una reconceptualización de lo que implican principal- actividad del individuo. mente estos trastornos (disregulación del estado de ánimo o disregulación afectiva); los dos términos suelen emplear- D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- se de manera indistinta en el DSM-IV. tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o El DSM-IV distingue entre episodios y trastornos del es- una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). tado de ánimo (Fava y Davidson, 1996; First y cols., 1996). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un Un episodio es un período que dura al menos 2 semanas, duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los durante las cuales hay suficientes síntomas que cumplen síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan criterios completos para el trastorno. Los criterios de un por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos episodio depresivo mayor se resumen en la tabla 13-2. Los o enlentecimiento psicomotor. pacientes con o sin antecedentes de manía presentan un
  6. 6. 478 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSyor puede modificarse por los especificadores adicionales TABLA 13-4. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-para los síntomas melancólicos (tabla 13-3) y/o síntomas mas atípicosatípicos (tabla 13-4). Especificar si: La interpretación de los estudios sobre los trastornos del Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomasestado de ánimo es más fácil si se está familiarizado con va- predominan durante las 2 semanas más recientes de un epi-rios términos habituales (Fava y Davidson, 1996; First y cols., sodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o1996). En muchos estudios de tratamiento, la respuesta se en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio de- presivo mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo,define como un mínimo del 50% de mejoría, la respuesta o cuando estos síntomas predominan durante los últimosparcial es un 25-50% de mejoría y la no respuesta una mejoría 2 años de un trastorno distímico)inferior al 25%. Según esta terminología, los pacientes quetodavía presentan la mitad de los síntomas mostrados al ini- A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejo-cio del tratamiento se considera que responden al final de ra en respuesta a situaciones reales o potencialmente positi- vas).un estudio del tratamiento. No se trata de un aspecto trivial,dado que muchos estudios considera que el punto final es B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:la mejoría y no la remisión, que se define como el estado enque se presentan pocos o ningún síntoma de un trastorno (1) aumento significativo del peso o del apetito (2) hipersomniadel estado de ánimo al menos durante 8 semanas. Se habla (3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados ode recuperación, el período posterior a la remisión, cuando inertes)no se presentan síntomas durante más de 8 semanas, e indi- (4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo in-ca que el trastorno está en reposo. Una recidiva es la reapari- terpersonal (no limitado a episodios de alteración delción de los síntomas durante el período de remisión e im- estado de ánimo) que provoca un deterioro social o la- boral significativoplica una continuación del primer episodio; finalmente, larecurrencia es la reaparición tardía de los síntomas (durante C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sín-la recuperación), e implica el desarrollo de un nuevo episo- tomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos.dio. Estas distinciones en ocasiones resultan complicadas enla práctica clínica. Por ejemplo, los síntomas residuales le-ves de un episodio inicial pueden obviarse o atribuirse a lapatología caracterial después de haber mejorado las mani- festaciones más exageradas de un episodio; de ahí se puede concluir que la reaparición de los síntomas más graves cons- tituye un nuevo episodio, en lugar de una exacerbación del primer episodio.TABLA 13-3. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-mas melancólicosEspecificar si: TRASTORNOS UNIPOLARES Y BIPOLARES Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depre- DEL ESTADO DE ÁNIMO sivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bi- Una de las diferenciaciones más importantes en los polar I o bipolar II sólo en caso de que éste sea el episodio afectivo más reciente) trastornos del estado de ánimo es la distinción entre las categorías unipolar y bipolar (Leonhard, 1987a, 1987b).A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el pe- Los trastornos unipolares del estado de ánimo están carac- ríodo más grave del episodio actual: terizados por síntomas depresivos en ausencia de una his- (1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades toria de estado de ánimo patológicamente elevado. En los (2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente pla- trastornos bipolares del estado de ánimo, la depresión se centeros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, alterna o se combina con la manía o la hipomanía. A los cuando sucede algo bueno) pacientes que presentan sólo manía recurrente («manía unipolar») se les diagnostica un trastorno del estado deB. Tres (o más) de los siguientes: ánimo bipolar con la asunción de que finalmente desarro- (1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo llarán un episodio depresivo (M. T. Tsuang y Faraone, (p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de 1996). Los criterios DSM-IV para el episodio maníaco se forma distinta del tipo de sentimiento experimentado resumen en la tabla 13-5. La hipomanía, una forma más tras la muerte de un ser querido) (2) la depresión es habitualmente peor por la mañana leve de estado de ánimo patológicamente elevado que (3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora ha- puede estar presente durante un período más breve antes bitual de despertarse) de ser diagnosticada, se describe en la tabla 13-6. Aunque (4) enlentecimiento o agitación psicomotores muchas personas consideran que la elevación del ánimo (5) anorexia significativa o pérdida de peso es la característica definitoria de la manía y de la hipoma- (6) culpabilidad excesiva o inapropiada nía, muchos pacientes experimentan sólo irritabilidad, an-
  7. 7. CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 479 TABLA 13-5. Criterios DSM-IV para el episodio maníaco TABLA 13-6. Criterios DSM-IV para el episodio hipomaníaco A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hos- al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de pitalización). ánimo habitual. B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente (2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) descansado tras sólo 3 horas de sueño) (3) más hablador de lo habitual o verborreico (3) más hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa- (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa- miento está acelerado miento está acelerado (5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado (5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrele- fácilmente hacia estímulos externos banales o irrele- vantes) vantes) (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea social- (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea social- mente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o mente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora agitación psicomotora (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tie- (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tie- nen un alto potencial para producir consecuencias gra- nen un alto potencial para producir consecuencias gra- ves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indis- ves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indis- creciones sexuales o inversiones económicas alocadas) creciones sexuales o inversiones económicas alocadas) C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la acti- vidad que no es característico del sujeto cuando está asinto- D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave mático. como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la activi- necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a dad son observables por los demás. uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- un deterioro laboral o social importante o para necesitar tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hiper- tiroidismo). F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hiper- por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, tera- tiroidismo). péutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnostica- dos como trastorno bipolar I. Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medica- mento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II. siedad o un sentido disfórico de aumento de la energía, como si «no cupieran en su piel». Este tipo de cuadros© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. pueden darse con mayor frecuencia en las mujeres, en los 1991a; Faedda y cols., 1995; Leibenluft y cols., 1995; M. T. pacientes más jóvenes con un trastorno bipolar y en aque- Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols., 1996; Winokur, llos con hipomanía inducida por antidepresivos. En el 1995); las diferencias se resumen en la tabla 13-7. En una DSM-IV se indica que la manía supone un estado de ma- exploración más minuciosa, estas distinciones no son tan yor actividad dirigida a objetivos, que es placentera y que obvias como parecen en un principio. Por ejemplo, la de- tiene un potencial obvio de autolesiones, mientras que el presión unipolar puede ser psicótica con síntomas depre- comportamiento en la hipomanía a menudo es excesivo, sivos graves, y los episodios depresivos pueden ser alta- desorganizado y disfórico, aunque no claramente lesivo o mente recurrentes incluso sin estar asociados a la manía. peligroso (American Psychiatric Association, 1994a). El litio puede aumentar la eficacia de los antidepresivos Muchos expertos están de acuerdo en que la distinción en la depresión unipolar, la terapia electroconvulsiva bipolar-unipolar es dicotómica: un paciente está manía- (TEC) es eficaz en el tratamiento de la manía y de la de- co o no lo está. Además, el curso de los trastornos bipola- presión (Dubovsky y Buzan, 1997). Los pacientes con una res difiere del de los unipolares (Dubovsky y cols., 1989, depresión unipolar pueden mostrar síntomas normalmen-
  8. 8. 480 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSTABLA 13-7. Diferencias entre depresión unipolar y bipolar atípicos, que se aplican al episodio; posteriormente se con- siderarán los subtipos específicos de los trastornos del es- Unipolar Bipolar tado de ánimo. Algunos de estos subtipos cumplen crite-Inicio tardío Inicio temprano rios para los trastornos del estado de ánimo del DSM-IV,Pocos episodios Más episodios con o sin especificadores sintomáticos o de curso, y algu-Mujeres > varones Mujeres = varones nos son síndromes que se reconocern habitualmente yMayor agitación psicomotora Mayor enlentecimiento psico- que no cumplen los criterios diagnósticos formales. motor y letargoSíntomas típicos Síntomas atípicosInsomnio HipersomniaMenor riesgo de suicidio Mayor riesgo de suicidio TRASTORNO DEPRESIVO MAYORCon menor frecuencia se Mayor probabilidad de presen- acompaña de síntomas psi- tar síntomas psicóticos en pa- El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o cóticos en pacientes más cientes más jóvenes jóvenes más episodios depresivos mayores en ausencia de manía oAntidepresivos más eficaces Antidepresivos menos eficaces de hipomanía. Los síndromes depresivos causados por en-Litio menos eficaz Litio más eficaz fermedades médicas (trastorno del estado de ánimo debidoHistoria familiar de depresión Historia familiar de manía y de- a enfermedad médica) y por medicaciones o sustancias psi- presión coactivas (trastorno del estado de ánimo inducido por sus-[Ca2+]i normal Aumento de [Ca2+]i tancias) no se consideran trastornos primarios del estado [Ca2+]i , aumento de la concentración intracelular libre de iones de cal- de ánimo y no se les atribuye el diagnóstico de trastorno de-cio. presivo mayor. En el DSM-IV se recogen diversos especifica- dores de curso que pueden aplicarse al episodio depresivo actual o más reciente. A lo largo de este capítulo se expo-te asociados al trastorno bipolar, como agitación, pensa- nen estos especificadores (gravedad, psicosis, grado de re-miento acelerado y gastos excesivos. Los trastornos unipo- misión, cronicidad, síntomas catatónicos, síntomas melan-lar y bipolar pueden agruparse en las mismas familias, y cólicos, síntomas atípicos y de inicio en el posparto). Elalgunos estudios sugieren que no existen diferencias signi- DSM-IV proporciona dos descriptores adicionales para pa-ficativas entre el trastorno unipolar y el bipolar en cuanto cientes con episodios depresivos recidivantes: con (o sin)a las tasas familiares de trastorno bipolar (E. S. Gershon y recuperación interepisódica y con patrón estacional.cols., 1982; Weissman y cols., 1984; Winokur, 1995). Es po- Aunque el trastorno depresivo mayor puede darse ensible que los trastornos unipolar y bipolar no sean total- un episodio único, la recurrencia constituye la regla y nomente distintos, ya que se coagregan en las familias. la excepción. Después de un único episodio depresivo ma- Dado que la manía y la depresión se oponen, podría yor, el riesgo de presentar un segundo episodio es depensarse que no pueden presentarse simultáneamente. aproximadamente el 50%; después del tercer episodio, elSin embargo, el 30-50% de los episodios maníacos están riesgo de un cuarto es aproximadamente del 90% (Thase,acompañados de síntomas depresivos (Bowden y cols., 1990). Cada nuevo episodio tiende a presentarse más1995; McElroy y cols., 1992). Si se cumplen todos los crite- pronto y de manera más brusca, y los nuevos episodiosrios (salvo la duración) para la manía y para la depresión suelen incluir los mismos síntomas que los anteriores, jun-mayor, según el DSM-IV se debe diagnosticar un episodio to con síntomas nuevos y más graves. La importancia demixto (manía disfórica). Sin embargo, numerosos pacien- esta tendencia a la aceleración con el transcurso del tiem-tes con uno de estos diagnósticos tienen determinados sín- po de la depresión mayor se comentará más adelante.tomas del otro trastorno, como se ilustra en la depresión Los especificadores del DSM-IV se emplean para indi-exhibicionista con episodios de ira y disminución de la ne- car si un episodio depresivo mayor ha remitido totalmentecesidad de dormir o en la hipomanía con tentativas suici- (es decir, sin síntomas al menos durante 2 meses), parcial-das y fatiga (McElroy y cols., 1992). La manía disfórica es mente (se presentan algunos síntomas depresivos que nomás frecuente en las mujeres; está asociada a mayor riesgo cumplen totalmente los criterios para hacer un diagnósti-de suicidio y peor respuesta al litio (McElroy y cols., 1992). co de episodio depresivo mayor, o sin síntomas durante menos de 2 meses), o no ha habido remisión (un episodio depresivo mayor crónico). Los especificadores del curso longitudinal de este trastorno indican si los episodios de-TRASTORNOS ESPECÍFICOS presivos mayores recidivantes remiten total o parcialmenteDEL ESTADO DE ÁNIMO entre episodios y si los episodios depresivos mayores es- tán superpuestos a un trastorno distímico. Si se tienen La identificación de un episodio de manía y/o depre- en cuenta los síntomas definitorios que aparecen en la ta-sión es el primer paso para realizar un diagnóstico com- bla 13-2, este tipo de distinciones pueden ser menos compli-prehensivo. En los pasos siguientes se decidirán los otros cadas. Sin embargo, los síntomas depresivos se recuerdanespecificadores, además de los síntomas melancólicos y mejor cuando el paciente se siente más deprimido que
  9. 9. CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 481 cuando la depresión es menos grave (es decir, el recuerdo les y familiares, el absentismo laboral, el bajo rendimiento depende del estado). Debido a que la gravedad de la de- escolar, el aislamiento social y la falta de motivación. presión tiende a fluctuar en los pacientes deprimidos (ex- Muchos pacientes deprimidos presentan leves disfuncio- cepto en los más gravemente deprimidos), la historia obte- nes cognitivas que mejoran con la estimulación. Sin embar- nida cuando el paciente se encuentra peor puede sugerir go, otros muestran un patrón de demencia subcortical que una enfermedad más crónica que la recogida cuando se no puede distinguirse de la demencia primaria. Se utiliza el siente mejor. Es necesario aclarar si el primer caso supone término seudodemencia depresiva para describir este cuadro, una amplificación retrospectiva de los síntomas pasados pero un término más adecuado sería el de síndrome de de- partiendo del estado de ánimo actual, o si se deben reca- mencia por depresión o demencia depresiva reversible. Puede ha- bar datos adicionales de los miembros de la familia y de ber un componente neurológico en la demencia depresiva, otras personas que puedan conocer al paciente para con- como se ha sugerido al asociar, mediante imágenes, la evi- seguir datos más precisos. dencia de una atrofia cerebral global y lesiones en la sustan- Otra dificultad al evaluar la remisión de un episodio cia blanca con mayores niveles de deterioro cognitivo en depresivo mayor consiste en juzgar si la psicología de la pacientes deprimidos que no presentan una enfermedad depresión representa una depresión residual. Los pacien- neurológica clara (Soares y Mann, 1997). tes que presentan uno o dos síntomas depresivos mayores En los pacientes de edad avanzada y en aquéllos con (p. ej., insomnio y disminución de la energía) junto con el una demencia previa leve, la depresión puede ponerse de tipo de pensamiento negativo persistente y característico manifiesto como una alteración de la memoria y de la de la depresión, pueden padecer una forma subsindrómi- concentración. Con un examen minucioso se observa que ca de depresión que podría resolverse completamente con el síndrome de demencia por depresión se acompaña de un tratamiento más agresivo. La depresión se asocia con cambios en la energía, el apetito y el sueño, pero no nece- un pensamiento globalmente negativo en el que los acon- sariamente de cambios en el estado de ánimo y una histo- tecimientos negativos se atribuyen a las imperfecciones de ria familiar de depresión; el único modo de asegurar que uno mismo y cuyas consecuencias se consideran duraderas la depresión no es la causa de la aparente demencia es ob- e irreversibles (A. T. Beck y cols., 1979; Thase, 1996). El servar la respuesta del paciente a un antidepresivo. Sin pensamiento depresivo se deriva del rígido supuesto del embargo, en la mayoría de los pacientes en los que la de- tipo todo-o-nada como, por ejemplo, «si nadie me acepta mencia depresiva remite parcial o totalmente con el trata- todo el tiempo, es que nadie se preocupa por mí» o «si co- miento antidepresivo se observa, en el seguimiento, el de- meto un error, soy un completo inútil» (Thase, 1996). Las sarrollo de una demencia primaria que ya no responde a personas que mantienen estas actitudes o que están cróni- estos fármacos (Reynolds y Hoch, 1987). Una explicación camente tristes, malhumoradas o hipersensibles pueden a esta evolución es que el efecto de la depresión sobre las presentar síndromes depresivos parciales. estructuras subcorticales causa una disminución en el um- bral de expresión de una demencia comórbida previa que no se podría detectar de otra manera. Con un tratamiento DEPRESIÓN ENMASCARADA satisfactorio de la depresión, la demencia deja de ser evi- dente, pero a medida que la demencia progresa, su inten- Cerca del 50% de los episodios depresivos mayores no sidad hace que sea fácil de identificar. Incluso en estos ca- se detectan porque el estado de ánimo depresivo es menos sos el tratamiento de la depresión puede retrasar el inicio evidente que otros síntomas del trastorno. La alexitimia, o de demencias primarias irreversibles y manifiestas. incapacidad para expresar los sentimientos con palabras, Otra forma de depresión enmascarada que se observa puede centrar la atención del paciente en los síntomas fí- en la clínica neurológica se da en pacientes con aprosodia sicos de la depresión, como el insomnio, la disminución (Ramasubbu y Kennedy, 1994). La aprosodia, o pérdida de la energía y los problemas de concentración, sin que el de la capacidad de transmitir matices emocionales diver-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. sujeto sea consciente de que está deprimido. Una disfun- sos al habla y al comportamiento (prosodia), es una mani- ción física menor puede verse exagerada por una hipervi- festación de una alteración en el hemisferio no dominan- gilancia frente a lo que se considera peligroso o perjudi- te. Los pacientes con aprosodia, al igual que los pacientes cial, por lo que en ocasiones es complicado distinguir una con afasia, pierden la capacidad de comprender, repetir o depresión mayor crónica de un trastorno de somatización comunicar el significado emocional, incluso cuando el o de la hipocondría. El consumo de sustancias como for- lenguaje se conserva intacto (Ross, 1981). Si se deprimen, ma de autotratamiento de la depresión puede ser más ob- dichos pacientes pueden parecer o sentirse tristes o infeli- via que el trastorno del estado de ánimo subyacente. ces, pero sus pensamientos y acciones se derivan de una Cuando los rasgos caracteriales patológicos se intensifican orientación depresiva (Dubovsky, 1986). Por ejemplo, el en respuesta a un trastorno del estado de ánimo subyacen- afecto puede ser irritable o embotado en lugar de depri- te, puede parecer que el problema principal es un trastor- mido. El comportamiento negativista (p. ej., mutismo, no de la personalidad. Otros cuadros de depresión mayor gran incumplimiento de la terapia médica, negativa a co- que suelen estar enmascarados son los conflictos conyuga- mer), el aislamiento, la catatonía o los episodios violentos
  10. 10. 482 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSpueden ser mucho más obvios que un estado de ánimo de- TABLA 13-8. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastornopresivo. Los síntomas vegetativos como las alteraciones del distímicoapetito, de la energía y del sueño a veces parecen síntomas A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte delde un trastorno neurológico. Sin embargo, el tratamiento día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto ucon un antidepresivo o con TEC puede lograr una clara observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: Enmejoría (Dubovsky, 1986). los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irrita- ble y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los si-DEPRESIÓN CRÓNICA guientes síntomas: Las formas crónicas de depresión explican el 12-35% (1) pérdida o aumento de apetitode los trastornos depresivos (First y cols., 1996; J. Scott, (2) insomnio o hipersomnia (3) falta de energía o fatiga1988). Las tasas de cronicidad en la depresión varían se- (4) baja autoestimagún la evaluación efectuada (J. Scott, 1988). Un mayor nú- (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisionesmero de pacientes cumplen criterios de cronicidad si ésta (6) sentimientos de desesperanzase define a partir de la presencia de algunos síntomas de- C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescen-presivos, y no como un determinado nivel de síntomas, tes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas decomo puede ser una puntuación de 10 en la Escala de eva- los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.luación para la depresión de Hamilton (Hamilton RatingScale for Depression, HRSD). Incluso tras la remisión de los D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante lossíntomas depresivos específicos, muchos pacientes siguen primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adoles- centes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por laexperimentando disfunción familiar, deterioro laboral y presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o unmala salud física (Keitner y Miller, 1990; Thase, 1992). Si trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.la depresión crónica se define en parte por el deterioro en Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber unla actividad, algunos de estos pacientes pueden conside- episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (nin-rarse crónicamente deprimidos a pesar de que no se mani- gún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distími-fiesten síntomas depresivos específicos. co, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpues- tos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.TRASTORNO DISTÍMICO E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los crite- rios para el trastorno ciclotímico. El trastorno distímico (distimia significa «mal genio») seintrodujo en el DSM-III para indicar una depresión cróni- F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso deca no episódica que se consideraba menos grave que la de- un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia opresión mayor (First y cols., 1996). La característica princi- el trastorno delirante.pal de este trastorno es un estado de ánimo crónicamente G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-depresivo que se presenta la mayor parte del día, la ma- tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o ayoría de los días, al menos durante 2 años (First y cols., enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).1996). El concepto de trastorno distímico como depresióncrónica y leve comenzó en las primeras versiones del DSM H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de lacon los diagnósticos de depresión crónica y personalidad actividad del individuo.depresiva (Klein y cols., 1996), no obstante, dicho concep-to ha seguido evolucionando. Por ejemplo, en el paso del Especificar si:DSM-III al DSM-III-R se eliminaron 8 síntomas, se añadió Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 añosuna alteración de la conducta alimentaria y se redactaron Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con poste- rioridadde forma diferente las descripciones de algunos síntomas, Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):de manera que el número de síntomas asociados disminu- Con síntomas atípicosyó de 13 a 6. Además, el número mínimo de síntomas re-queridos para realizar un diagnóstico de trastorno distími-co se redujo de 3 a 2 (Klein y cols., 1996). Sin embargo,los mismos pacientes adultos con distimia parecen cum- 13-8) son básicamente los mismos que los del DSM-III-R;plir los criterios de todas las versiones del DSM (Gwirts- entre los principales cambios se incluyen la adición del cri-man y cols., 1997). No se sabe si ocurre lo mismo en los terio de deterioro y la eliminación de la distinción entre lapacientes con distimia iniciada en la adolescencia o en distimia primaria y la secundaria. Para distinguir el trastor-edad geriátrica (Gwirtsman y cols., 1997). no depresivo mayor crónico o el trastorno distímico, el Los criterios DSM-IV para el trastorno distímico (tabla DSM-IV estipula que si los síntomas depresivos crónicos du-
  11. 11. CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 483 ran menos de 2 años después del episodio depresivo mayor un nuevo diagnóstico de trastorno depresivo mayor? ¿Exis- y si ya no se cumplen los criterios diagnósticos para el tras- te alguna diferencia entre la distimia grave y la depresión torno distímico, se diagnosticará un trastorno depresivo ma- mayor leve? (First y cols., 1996). yor en remisión parcial; se puede realizar un diagnóstico de Cuando se estudian por separado, en comparación con trastorno distímico cuando se da una remisión total de un el trastorno distímico, el trastorno depresivo mayor está episodio depresivo mayor durante al menos 6 meses, y a asociado a más síntomas vegetativos; falta de interés o capa- continuación sobreviene la distimia (Keller y cols., 1996). cidad para el placer; pérdida de apetito y de peso; proble- ¿Cuál es la verdadera diferencia entre el ambos trastor- mas de pensamiento, de concentración o de toma de deci- nos? La distimia comienza de manera insidiosa y para rea- siones; reducción en el nivel de actividad; sentimientos de lizar el diagnóstico debe presentarse durante al menos inutilidad; oscilación diurna del estado de ánimo; fatiga o 2 años, en los cuales no debe cumplirse el criterio temporal pérdida de energía; sentimientos de desesperanza, y aisla- para un episodio depresivo mayor (First y cols., 1996). Sin miento social, lo que sugiere que la depresión mayor es una embargo, es probable que la información retrospectiva so- alteración más grave, al menos en cuanto a los síntomas ha- bre el inicio de un trastorno del estado de ánimo esté in- bituales (Keller y cols., 1996; Klein y cols., 1996). Se ha se- fluida por el estado de ánimo del paciente en el momento ñalado que los síntomas cognitivos y social-motivacionales de recordarlo, lo que hace que la evaluación prospectiva son más frecuentes en el trastorno distímico (Klein y cols., de los pacientes con riesgo de depresión sea suficiente 1996). Sin embargo, aunque los pacientes con un trastorno para distinguir entre un trastorno distímico y un trastorno depresivo mayor suelen presentar tasas más elevadas de mu- depresivo mayor crónico. Otra diferencia definida es que chos síntomas depresivos en comparación con los pacientes son necesarios más síntomas depresivos para efectuar un con trastorno distímico, no existen diferencias cualitativas diagnóstico de trastorno depresivo mayor en comparación sustanciales en los síntomas de ambos trastornos (Klein y con el trastorno distímico (American Psychiatric Associa- cols., 1996). Los pacientes con un trastorno depresivo ma- tion, 1994a). Sin embargo, tal y como se muestra en la ta- yor normalmente presentan puntuaciones más elevadas en bla 13-9 (First y cols., 1996), si un paciente distímico refie- la HRSD que los pacientes con trastorno distímico, pero la re sólo dos síntomas más, el diagnóstico cambia a diferencia no es importante (Kocsis, 1993). trastorno depresivo mayor (Kocsis y Frances, 1987), lo que Al examinar la gravedad desde una perspectiva global y ocurre con frecuencia porque muchos pacientes que cum- no desde el número de síntomas, la distinción entre ambos plen criterios para el trastorno distímico sobrepasan el nú- trastornos se hace menos fiable (Angst y Wicki, 1991). El mero mínimo de síntomas requeridos para el diagnóstico, trastorno distímico provoca tanto deterioro como el trastor- independientemente del método diagnóstico utilizado (p. no depresivo mayor en el trabajo, las actividades de ocio, las ej., DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, criterios alternativos del relaciones, la salud general y la capacidad para desempeñar DSM-IV) (Klein y cols., 1996). En realidad, el 80% de los roles sociales (Frances, 1993). Incluso la depresión menor pacientes con distimia también presentan un diagnóstico (un Criterio Diagnóstico de Investigación [Research Diag- de depresión mayor a lo largo de la vida (Keller y cols., nostic Criteria, DC] en el que la cantidad de síntomas depre- 1996; Klein y cols., 1996), y muchos pacientes con trastor- sivos es insuficiente para cumplir criterios de trastorno distí- no distímico buscan tratamiento para la depresión mayor mico o trastorno depresivo mayor) se asocia casi con tanto superpuesta (Keller y cols., 1996). Dado que un paciente deterioro como estos dos trastornos (Broadhead y cols., con depresión que cumple criterios para el trastorno de- 1990). La comorbilidad con otros trastornos del Eje I presivo mayor rara vez presenta el número requerido de y con los trastornos de la personalidad es igualmente fre- síntomas, ¿las fluctuaciones inevitables en la distimia im- cuente (Howland, 1993; Kocsis, 1993; J. C. Perry, 1985). Pese plican que se ha desarrollado un trastorno diferente? ¿La a que el trastorno distímico se ha definido como un trastor- aparición de un nuevo síntoma particular en un paciente no menos grave, su pronóstico no es sustancialmente dife- distímico tiene mayor significación que otro para realizar rente del pronóstico del trastorno depresivo mayor (Wells y© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. cols., 1992). Ambos trastornos responden al mismo trata- miento con antidepresivos y psicoterapia (Frances, 1993; TABLA 13-9. Trastorno distímico frente a trastorno depresivo Kocsis y cols., 1989; J. Scott, 1992; Stewart y cols., 1993). mayor El trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno dis- tímico pueden relacionarse de múltiples maneras. Una Trastorno distímico Trastorno depresivo mayor posibilidad es que sean trastornos separados con síntomas solapados y una elevada tasa de comorbilidad entre ellos, 2 años 2 semanas Estado de ánimo depresivo Estado de ánimo depresivo con muchos otros trastornos (como trastornos de ansie- Dos síntomas adicionales Cuatro síntomas adicionales dad, relacionados con sustancias, la conducta alimentaria, Más síntomas cognitivos Más síntomas vegetativos trastornos somatomorfos y de la personalidad), y con en- Después de 2 años, el inicio El inicio puede darse con sínto- fermedades médicas crónicas (Conte y Karasu, 1992; How- leve puede ir seguido por mas más graves depresión mayor land, 1993; Marin y cols., 1993; J. C. Perry, 1985). Otra po- sibilidad es que el trastorno distímico sea una primera fase

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