Conferência: Vitamina D - um teste em crescimento Data: 17/6 Horário: 17h30 às 18h30 Palestrante: Dr. Gustavo Faulhaber

1. Vitamina D:
Um teste em crescimento
Dr. Gustavo Faulhaber

2. Vitamina D é a fonte da
Juventude?
Is Vitamin D the Fountain of Youth?
Endocrine Practice, 2009

3. Objetivos
1. Qual a importância clínica?
2. O que é a vitamina D e como é obtida?
3. Como circula e qual o mecanismo de ação?
4. Quais os efeitos no organismo?
5. Qual a etiologia da deficiência e do excesso?
6. Qual a epidemiologia no Brasil?
7. Qual o impacto na saúde da deficiência?
8. Como dosar?

4. Qual o valor clínico da
dosagem da vitamina D?

5. Caso1: Menina de 15 anos vem à consulta
por aumento da fosfatase alcalina no soro
• Aos 3 anos: lesão neurológica irreversível
• Aos 12 anos
– Convulsões com fratura de colo de fêmur
– Rx osteopenia acentuada
– Tratamento conservador por farelo na urina
• Uso de anticonvulsivantes
• Dieta pobre em cálcio

6. • Ao exame
– Acordada, sem comunicação, não obedece
comandos
– Rosário raquítico
– Hemograma, função hepática, renal e tireóide
normal
• Mãe nega história familiar de doença óssea

7. Exames:
Cálcio 8,4 mg/dL
Fósforo 2,6 mg/dL
Fosfatase alcalina 2.041 U/L
PTH 1.096 pg/mL

8. • Tratamento
– Vitamina D 66.000 U dose única
– CaCO3 1,5 g/ dia
– Vitamina D 1.000 U/dia
– Exposição ao sol
• Melhora do controle das convulsões

9. 0 2m 6m
Cálcio (8,4-10,4 mg/dL) 8,4 9,2 9,3
Fósforo (3,4-5 mg/dL) 2,6 5,0 4,0
PTH (12-61 pg/mL) 1.096 172 69
FAL (até 330 U/L) 2.041 517
Conclusão: Deficiência de Cálcio e
Vitamina D

10. Caso 2: Paciente de 87 anos interna por
desorientação e insuficiência renal aguda.
• Idosa com histórico de osteoartrose de
coluna.
• Uso crônico de analgésicos.
• Morava sozinha.
• Quadro progressivo de desorientação e
diminuição urinária, 1 mês de evolução.
• Levada à emergência para avaliação.

11. Exames:
Creatinina: 4,2 mg/dL
Cálcio Total: 12,3 mg/dL
Fósforo: 4,2 mg/dL
PTH: 9 pg/mL

12. Evolução
• Hipercalcemia refratária a todas as
medidas utilizadas (hidratação, furosemida,
pamidronato).
• Investigação negativa para neoplasias.
• Negava uso fármacos exceto analgésicos.
• Dilema diagnóstico e terapêutico.

14. Solução:
• Filha vai a casa da paciente e traz
todas as medicações para dor:
• Paracetamol
• Aspirina
• Vitamina D + Cálcio manipulado ?!?!

15. Evolução
• Dieta sem cálcio.
• Melhora progressiva da calcemia e
função renal, recebendo alta em boas
condições clínicas.
• Nível Sérico de Vitamina D: 475 (20 -
60pg/ml)
• Diagnóstico Hipervitaminose D

16. O que é a Vitamina D?
Como é obtida?
Vitamina ou Hormônio?

17. As fontes alimentares
• Peixes de água salgada
– Salmão
• Cativeiro: 100-200 U/100 g
• Selvagem: 500-1000 U/100 g
– Cavala
– Arenque
• Fígado de bacalhau
• Outros
– Suplementados
– Naturais

18. Vitamina D: síntese e metabolismo

19. UVB 296 a 300 nm e Vitamina D3
• Zênite solar/latitude
• Hora do dia
• Atenuação atmosférica
– Camada de ozônio
– Poluição
– Umidade

20. UVB 296 a 300 nm e Vitamina D
• Uso de roupas
• Filtros solares
• Capacidade da pele de sintetizar
– Velhos têm 25% do 7-dehidroD3

21. Como circula?
• Prot. Ligadora da Vitamina D: VDB 80-90%
• Albumina: 10-20 %

22. Qual o Mecanismo de Ação?
Adaptado, Uptodate, 2008

23. Qual o Mecanismo de Ação?
Adaptado, Uptodate, 2008

24. Onde há VDRs?
• Paratireóide, Intestino e Osso
• Cérebro, Hipófise e Ilhota pancreática
• Músculo esquelético
• Rim
• Pele
• Mama
• Linfócitos e Monócitos

25. VDR de Membrana
• Respostas rápidas da 1,25(OH)2 D
• Ação através de canais de Cl- e MAPK

26. Ações do calcitriol
• Intestino Delgado
– Aumento da absorção de Ca e P
• Osso
– Aumenta mineralização e reabsorção de Ca e Pi
• Rim
– Diminui excreção de Ca e Pi
• Sistema Locomotor
– Melhora função neuro-muscular

27. Causas de Hipovitaminose D
• Redução da Ingestão e Absorção
• Redução da exposição ao sol
• Aumento do catabolismo hepático
• Redução da síntese endógena
• Resistência de órgão-alvo

28. Síntese e Catabolismo
da 25(OH)D no Fígado
• Diminuição da síntese
– D. hepática severa do parênquima ou obstrutiva
• Aumento do catabolismo
– Indução de enzimas P-450
• DPH
• Fenobarbital
• CBZ
• INH
• Teofilina
• RP

29. Redução da 1,25 (OH)2D
• Perda renal: Proteinúria
• Diminuição da síntese Renal
– Diminuição da filtração glomerular
– Perda da enzima 1- OHase, estrutural
– Supressão da enzima 1- OHase por
hiperfosfatemia

30. Hipovitaminose D
no Brasil

31. Hipovitaminose D em POA
Internados no HCPA 10/02
• n=81
• Idade: 60 17 anos
25(OH)D: <20ng/mL
• 63/81: 78%
HPS: PTH≥48 pg/mL
• 23/81: 37%
Premaor, Endocrine, 2004

32. Hipovitaminose D em POA
• n=73
• X=17,9 ± 8,0 ng/mL
• 57 % com
hipovitaminose D
• 40% com HPS
Médicos residentes no HCPA em 10 e 11/2003 e
2004
Premaor, J Endoc Invest

33. HVD e Hiperpara 2ário em POA
Asilo gratuito n=98
• Idade: 77,8 ± 9,0 anos
• X=17,9 ± 8,0 ng/mL
25(OH)D: <20ng/mL
• n=63/98: 86%
HPS: PTH≥48 pg/mL
• n=53/98: 54%
• 47,6% HVD
• 35,7% outros
Scalco, Endocrine, 2008

34. Hipovitaminose D em SP
• Coorte, 250 adultos ambulatoriais em SP
• >65 anos
• Pico: outono
• Nadir: primavera
• Reflete a UV do mes anterior
• Hiperparatireoidismo 2ário em 55%
Saraiva GL, Osteoporos Int. 2005

35. Hipovitaminose D em SP
Saraiva GL, Osteoporos Int. 2005

36. Hipovitaminose D em SP
Saraiva GL, Osteoporos Int. 2005

37. Hipovitaminose D em SP
Saraiva GL, Osteoporos Int. 2005

38. Qual o impacto da
hipovitaminose D na saúde?

39. Hipovitaminose D: Sintomas
• Nenhum
• Fraqueza e fadiga muscular
• Mialgias difusas
• Caminhar anormal
• Dor óssea

40. Raquitismo

41. Osteomalacia

42. Ações do calcitriol
Holick Am J Clin Nutr 2008

43. Relação 25 OH D e DO
• NHANES III
• Associação Positiva entre 25 OH D e DO do
quadril, até níveis de 36-40 ng/mL
• 13432 pessoas com 20 anos ou mais
– Homens, mulheres, hispânicos e negros
• DO não se associou a exercício
Bischoff-Ferrari, AM J Med 2004

44. Relação 25 OH D e DO:
jovem
Bischoff-Ferrari, AM J Med 2004

45. Nhanes idoso

46. 25 OH e Risco de Queda
• Metaanálise de 5 estudos de vitamina D x
placebo, 1237 pessoas
• Dose 800 U em 4 e metabólito ativo em 1
• Redução do risco de queda em 22 %
Bischoff-Ferrari, JAMA, 2004

47. 25 OH e Risco de Queda
Bischoff-Ferrari, JAMA, 2004

48. Fraturas e 25-OH D
Dawson-Hughes, Osteoporosis Int, 2005

49. Hipovitaminose D e
Mortalidade
Coorte 624 pacientes
Seguimento de 6 anos.
Mortalidade Geral: RR:2.24 (1.28-3.92;
p=0.005)
Mortalidade Cardiovascular: RR 4.78
(1.95-11.69; p=0.001)
Causa ou consequência?
Pilz,S: Clinical Endocrinology ,2009

50. Hipovitaminose D e Câncer
• Correção de Hipovitaminose:
• Redução 17% incidência de neoplasias
• Redução 29% mortalidade por câncer
J Natl Cancer Inst. 2006
• Hipovitaminose: Aumenta incidência de
Ca Digestivo, mama, próstata.
• Aumenta mortalidade Ca mama e
próstata.

51. Tratamento
• Luz solar
• Suplementação com vitamina D

52. Hipervitaminose D
• Somente por suplementação
• 1,25(OH)2D livre
• Tratatamento: Restrição de Cálcio
dietético.

53. Como Dosar?

54. Diagnóstico Bioquímico
25(OH)D no soro
c
FAO: fosfatase alcalina óssea
Hurley e Singh, 2006

55. Regulação do PTH

56. Aferição da Vitamina D
• 25 OH vitamina D
• Vida média: 1 mês

57. Aferição da Vitamina D
Binkley, JCEM, 2004

58. Variabilidade das medidas
Binkley, JCEM, 2004

59. Qual o nível ótimo de 25-OH D?
• Supressão máxima do PTH
• > Absorção possível do Ca
• > DO possível e Redução da perda óssea
• Redução das quedas
• Redução do n de fraturas
• 32 ng/mL
Dawson-Hughes, Osteoporosis Int, 2005, Holic Am J Clin Nutr
2008

60. Supressão do PTH e 25-OHD
• A maioria 75-80 nmol/L (30-32 ng/mL)
• PTH parece ser mais responsivo no
jovem
– Mediadores
• Absorção de Ca
• Mecanismo direto via metabolização da 25 OH D
Dawson-Hughes, Osteoporosis
Int, 2005

61. Conclusões
• Crescente conhecimento das funções
biológicas da Vitamina D
• Novos conceitos implicam em
hipovitaminose D como marcador de
morbi-mortalidade humana.
• Importância diagnóstica em estados
patológicos

62. Conclusões
• Teste diagnóstico em expansão
• Laboratórios devem conhecer as
metodologias e limitações técnicas dos
ensaios
• Valores de referência devem levar em
consideração o método e supressão PTH

63. Obrigado!
gfaulhaber@weinmann.com.br
Acesse esta palestra em
www.publicacoesweinmann.com.br