presentacion que repasa la historia y farmacologia de antidepresivos ,especialmente efectos secundarios

1. ACTUALIZACION
EN
ANTIDEPRESIVOS
Santiago de Compostela 14 abril 2011

2. ANTIDEPRESIVOS- GENER
ALIDADES

3. ANTIDEPRESIVOS IDEALES

4. ANTIDEPRESIVOS
• Todos los antidepresivos parecen ser
igualmente eficaces
• Diferencias individuales de respuesta
• Diferentes entre sí en efectos
secundarios, letalidad en caso de
sobredosis, farmacocinética y actuación
en otras patologias
Atlas of
Psychiatric
Pharmacotherapy
Second Edition
Roni Shiloh, MD
Rafael Stryjer, MD
Abraham Weizman, MD
David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych,
FMedSc
i ©2006 Taylor & Francis

5. MECANISMOS DE ACCIÓN
• Fármacos antidepresivos actuales actúan
sobre sistemas monoaminérgicos. Efectos
sobre monoaminas son inmediatos, la
respuesta clínica semanas
• Regulación a la baja de los receptores se
relaciona con respuesta clínica. Marcador
de neuroadaptación inducido por los
antidepresivos
• Efectos terapéuticos más probablemente
relacionados con la modulación de las
proteínas G, sistemas de segundos
mensajeros , y la expresión de genes, en Atlas of
particular los genes implicados el
Psychiatric
Pharmacotherapy
Second Edition
Roni Shiloh, MD
crecimiento regeneración neuronales
Rafael Stryjer, MD
Abraham Weizman,
MD
David Nutt, DM, FRCP,
( Nestler et al. 2002).
FRCPsych, FMedSc
i ©2006 Taylor &
Francis

6. INDICACIONES Y EFICACIA
• Principal indicación ,tratamiento de la depresión mayor.
Eficacia demostrada en:
• Distimia (ISRS) y depresión bipolar ( tratamiento con un
estabilizador del estado de ánimo)
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC; selectivos inhibidores de la
recaptación de serotonina [ISRS] y clomipramina) y Trastorno de
estrés postraumático (ISRS)
• Trastorno de Pánico (antidepresivos tricíclicos [ACT] ,(ISRS)
trastorno de ansiedad generalizada (venlafaxina y los ISRS) y fobia
social (ISRS, venlafaxina, IMAO)
• Bulimia (ATC, los ISRS y los inhibidores de la monoamino oxidasa
[IMAO])
• Trastorno Disfórico Premenstrual (ISRS), Síndrome del Intestino
Irritable (ATC) y Enuresis (ATC)
• Dolor neuropático (antidepresivos tricíclicos, duloxetina) y
migraña (ATC)
• Trastorno por Déficit Atención / hiperactividad (bupropión) y
trastorno límite de personalidad (ISRS)
• Autismo (ISRS)
• Tabaquismo (bupropión). ----------- No todas aprobadas por
la FDA

7. USO CLÍNICO
• Las clasificación de antidepresivos se basan en
similitud de los efectos sobre receptores y efectos
secundarios.
• Todos son eficaces en la depresión cuando se
administra en dosis terapéuticas.
Elección de la medicación antidepresiva se basa en:
• Sintomatología de los pacientes
• Historia previa de la respuesta del paciente al
tratamiento e historia de la respuesta en miembros
de la misma familia
• Efectos secundarios a la medicación y comorbilidad
• En general, los ISRS y otros nuevos antidepresivos
se toleran mejor y más seguro que ATC y los IMAO,
aunque hay pacientes que se benefician del
tratamiento con los medicamentos más antiguos.

8. SUICIDABILIDAD
• Los Pacientes Depresivos presentan aumento del riesgo de
suicidio
• A largo plazo, el tratamiento farmacológico se asocia con una
disminución de la tasa de suicidio (Angst et al. 2002), la fase
aguda del tratamiento con ATD se han asociado con un mayor
riesgo de pensamientos y comportamientos suicidias .
• Ensayos clínicos en niños y adolescentes se encontró un riesgo
de ideación o comportamiento suicida en el 4% de los
pacientes que recibieron antidepresivos, en comparación con 2%
de la pacientes que recibieron placebo.
• No es posible determinar si algún medicamento o grupo
medicamentos difiere con respecto al riesgo de suicidio a
principios del tratamiento
• El paciente debe ser advertido por si experimenta un aumento
en los impulsos suicidas, agitación, o inquietud.
• La psicoeducación familiar es precisa en edad pediatría o en
aquellos pacientes con deterioro cognitivo.

9. ANTIDEPRESIVOS
”LOS POPULARES”

10. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Ventajas
• ISRS son más seguros en caso de sobredosis que ATC.
• Afectan escasamente al umbral convulsivo o conducción
cardiaca.
• Espectro amplio de acción . Ventajoso en el tratamiento de
pacientes con comorbilidad .
• Todos los ISRS tienen espectros similares de eficacia y
similares perfiles de efectos secundarios.
• Alergia a un ISRS no predice la alergia a otro. La respuesta
terapéutica no siempre similar a otro medicamento de la
clase.
• ISRS tienen diferentes propiedades farmacocinéticas ,
diferencias de vida media y la propensión de inhibir
enzimas del citocromo P450 (CYP)
• El tratamiento con ISRS , dosis de inicio antidepresivos
cerca de su dosis terapéutica.
Desventaja ;una alta incidencia de disfunción sexual

11. ISRS USO CLÍNICO
• No se requieren pruebas específicas al inicio de la terapia
con ISRS
• Dosis estándar debe reducirse en un 50% en pacientes
con enfermedad hepática y en personas de edad
avanzada.
• Pacientes con síntomas significativos de ansiedad son
intolerantes de los efectos secundarios iniciales de
estimulación .Dosis inicial debe reducirse al menos en un
50%
• Prozac Semanal presenta gran fluctuación entre el
aumento de las concentraciones máximas y mínimas en
comparación dosificación diaria .Promedio de
concentraciones alcanzadas con dosificación semanal son
aproximadamente el 50% más bajos que los alcanzados
con 20 mg diaria .

12. ISRS -DOSIFICACIÓN
• ISRS tienen una respuesta a la dosis tipo plana- curva:
dosis más altas no tienden a ser más eficaz que la dosis
estándar.
• Prematura escalada de la dosis ISRS en el tratamiento
añade efectos secundarios sin mejorar eficacia.
• Se recomienda mantener la dosis terapéutica durante
4 semanas.Si la respuesta parcial es evidente después de
4 semanas de tratamiento, la dosis debe mantenerse
constante durante otras 2 semanas debido a incremento
de mejoría con igual dosificación
• El tratamiento del TOC requiere una mayor duración y
dosis más altas, para evaluar la eficacia. Un ensayo
terapéutico debe durar 8-12 semanas.
• El trastorno disfórico premenstrual responde a ATD
serotoninérgicos administrados ya sea sólo durante el
período sintomático previo a menstruación o de forma
continua (Pearlstein et al 2000;. Wikander et al
1998.; Yonkers et al. 1997).

13. RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO
Efectos Secundarios comunes :
• Náusea leve
• Diarrea
• Deposiciones líquidas
• Ansiedad
• Cefalea
• Insomnio
• Diaforesis
Dependiente de dosis, minimizado con inicio a dosis bajas y subida
gradual
Se atenúan tras primeras semanas de tratamiento.
La Disfunción sexual es el más común a largo plazo de efectos
secundarios de los ISRS.
Síntomas Gastrointestinales
La náusea es un efecto común a todos los ISRS. Debida a
estimulación de la receptores de la serotonina tipo 3 (5HT3) en el
tracto digestivo y que “ regularán a la baja “después de
varios semanas de tratamiento.
Efecto secundario dependiente de la dosis y transitorio. Tomar el
medicamento con alimentos. Aunque rara vez es necesario, la
medicación que bloquea receptor 5HT3 (por ejemplo
,ondansetrón) se puede utilizar para reducir náuseas inducidas

14. DISFUNCIÓN SEXUAL
• Comunes con ISRS: Disminución de la libido, anorgasmia y
eyaculación retardada.
• Tratamiento de los efectos secundarios sexuales se debe
posponer hasta que el paciente ha completado un adecuado
empleo de los antidepresivos.
• Si la disfunción sexual significativa persiste por más de un
mes a pesar de una respuesta positiva al tratamiento, la
reducción de la dosis con disminución de los síntomas, sin
pérdida de beneficio terapéutico suele ser lo más frecuente .
• Dos estrategias : El antidepresivo puede ser reemplazado o
prescribir fármaco de forma concomitante para contrarrestar
el efecto secundario.
• * No suelen causar la disfunción sexual son el bupropión, la
nefazodona y mirtazapina. El bupropión, 75 o 150 mg / día,
se ha agregado a un régimen de ISRS con cierto éxito en
términos de mejora de la libido (Labbate y Pollack 1994).
• Sildenafilo se ha utilizado antes de la actividad sexual (Fava
et al. 1998).

15. ESTIMULACIÓN E INSOMNIO
• Algunos pacientes pueden experimentar temblores,
inquietud, tensión muscular y trastornos del sueño
(Aparecen al principio de tratamiento, antes que el efecto
antidepresivo. )
• Todos los pacientes deben ser informados de la posibilidad
de estos efectos secundarios y asegurarles de que si se
desarrollan, tienden a ser transitorios.
• En los pacientes con ansiedad pre-existente , iniciar dosis
bajas, con titulación según lo tolerancia . Con este
enfoque, se evitara falta de adherencia a la terapia.
• Benzodiacepinas puede también ayudar frente a la sobre-
estimulación hasta la tolerancia a este efecto secundario.
• ISRS son claramente eficaces en pacientes con ansiedad o
depresión agitada.
• El insomnio inicial puede ser tolerado si el paciente está
convencido del efecto como transitorio
Tratamiento sintomático transitorio con un hipnótico al
acostarse es razonable.

16. ISRS -SANGRADO
• Los ISRS afectan a los sistemas serotoninérgicos de todo el
organismo , incluyendo la serotonina plaquetaria.
• Este efecto tiende a disminuir la agregación plaquetaria, lo
que puede conducir a sangrado anormal.
• Dos grandes estudios informaron una asociación entre el
uso de los ISRS y el riesgo creciente de hemorragia del tracto
gastrointestinal superior o sangrado anormal (Dalton et al
2003;. de Abajo et al. 1999).
• Comúnmente se manifiesta sólo como hematomas, pero la
tasa de hemorragias clínicamente significativas es de
aproximadamente 3,1 pacientes por 1.000 años de
tratamiento.
• Tener cuidado al prescribir los ISRS en pacientes con otros
factores de riesgo para el sangrado y educar a los pacientes
a informar a los médicos si nota cualquier sangrado o
hematomas anormales.

17. EFECTOS NEUROLÓGICOS
• Cefaleas Tensionales
Comunes al comienzo del tratamiento y se tratan con
analgésicos . Inicialmente pueden empeorar las
migrañas, pero su continuación es eficaz en la
reducción de la severidad y la frecuencia (Doughty y
Lyle 1995, Maná y otros. 1994).
• Temblor y la Acatisia son menos comunes
,controlar con la reducción de la dosis o la adición de un
Beta bloqueante ,propranolol (10-40 mg). Existen casos
aislados de casos distonía y exacerbación de la a
enfermedad de Parkinson (Di Rocco et al 1998;.
Linazasoro 2000).
• La conveniencia de uso de ISRS en pacientes deprimidos
con enfermedad de Parkinson dudosa . Bupropión y
Terapia electroconvulsiva (TEC) pueden ser una
alternativa más razonable para estos pacientes.
• Sedación
ISRS pueden inducir sedación en algunos
pacientes. Modificar el momento de la administración
( toma nocturna) no siempre eficaz

18. PESO Y SECRECION DE HAD
• Aumento o Pérdida de peso
Todos los ISRS tienen el potencial de causar aumento de
peso :
Paroxetina se asoció con aumento de peso mayor que
fluoxetina y la sertralina.
• Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Anti
Diurética
Síntomas :
-Letargo
-Cefalea
-Hiponatremia
- Aumento de la excreción urinaria de sodio
-Orina hiperosmótica.
Tratamiento Agudo
Supresión del fármaco así como restricción de la
ingesta de líquidos. Los pacientes que experimentan
confusión severa, convulsiones o coma, deben recibir
cloruro de sodio por vía intravenosa .
(Las personas de edad avanzada pueden tener un riesgo
mayor de desarrollar este síndrome. )

19. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
• Estimulación serotoninérgica excesiva tanto en el
sistema nervioso central como en órganos
periféricos . Este síndrome suele ser leve, pero las
formas graves puede ser fatales.
Síntomas Presentes (Boyer y Shannon 2005)
• Confusión Agitación y Miadriasis
• Sofocos y Diaforesis
• Alteración Autonómica -Peristaltismo elevado
• Temblores y Mioclonías.
Generalmente los síntomas son resultado del uso de dos o
más medicamentos serotoninérgicos al mismo tiempo.
Medidas
• La interrupción de los medicamentos serotoninérgicos
son primer paso en el tratamiento.
• Ciproheptadina antagonista 5HT2A partir de una dosis
oral de 12 mg y posteriormente 2 mg cada 2 horas.
• Antipsicóticos de Segunda generación con actividad
antagonista 5HT2A también puede ser considerado
como antídotos.

20. SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN Y SÍNDROME APÁTICO
Síndrome de Discontinuación
Interrupción o Reducción de dosis brusca . Los síntomas más comunes :
• Mareos
• Cefalea
• Parestesia
• Náuseas
• Diarrea
• Insomnio e irritabilidad.
Síntomas que incluso se observan al olvidar una dosis diaria . Los síntomas de la
suspensión son más comunes con antidepresivos de vida media corta,
Paroxetina (Rosenbaum et al. 1998).
Síndrome Apático
puede confundirse con una recurrencia de la depresión. Caracterizado por :
· Pérdida de Motivación
• Pasividad
• Sensación de letargo
• “Aplanamiento".
La estimulación subcrónica de la serotonina central atenúa el funcionalismo de la
dopamina en corteza frontal. Dependiente dosis y reversible .Aumentar la dosis
empeorará síntomas. Si la reducción de dosis no es efectiva, la adición de un
estimulante puede ser beneficioso.
Otros agentes que aumentan dopamina también puede ser eficaz. APS Atípicos que
incrementa el contenido de dopamina del lóbulo frontal , eficaz en el
tratamiento del sindrome (Marangell et al. 2002).

21. OTROS EFECTOS 2º E INTERACCIONES
Sueños MEDICAMENTOSAS
Sueños vívidos (no pesadillas) son comunes con los
ISRS . Mecanismo desconocido.
Erupción cutánea
Si rash leve, tratamiento sintomático. Casos severos requieren
interrumpir el medicamento. Al no poseer estructuras similares,
una alergia a un agente no predice una alergia a otro.
Interacciones medicamentosas
Letalidad potencial de combinación de los ISRS y los IMAO, debido
al Síndrome Serotoninérgico .
• Para cambiar de un ISRS con un IMAO no debe empezar a tomar el
IMAO cinco veces la vida media de los ISRS.
• Al menos 5 semanas necesarias entre la suspensión de la
fluoxetina y la institución de la terapia con IMAO, y 1 -2 semanas
debe transcurrir entre el uso de otros ISRS
• El uso concomitante de ISRS y los triptanes (por ejemplo,
sumatriptán) resultan síntomas compatibles con síndrome
serotoninérgico leve-moderado- (Gardner y Lynd 1998).
• ISRS pueden variar con respecto a la inhibición de las enzimas del
citocromo P450. Inhibición de la enzima puede resultar en aumento
de los niveles sanguíneos de medicamentos concomitantemente .

22. ANTIDEPRESIVOS
“LOS DUALES “

23. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA
Efecto añadido sobre la norepinefrina ,ventajas teóricas.
• Inhibidores Duales de la recaptación eficaces en lograr la
remisión (Thase et al. 2001). Afectan a la recaptación de
serotonina y norepinefrina, con poco efecto sobre los
receptores muscarínicos, histamínicos o H1, o receptores alfa
1adrenergicos
• En la actualidad, dos IRSN están disponibles : la Venlafaxina
y Duloxetina.
Venlafaxina
• La Venlafaxina esta aprobada por la FDA para el tratamiento
de la depresión mayor y trastorno por ansiedad
generalizada .Recaptación Serotonina predomina a dosis más
bajas, en dosis más altas, la inhibición de la recaptación de la
norepinefrina se convierte en más importante.
• 27% de fijación a proteínas, los otros antidepresivos tienen
mucho mayor. Se reducen al mínimo la probabilidad de
interacciones ligadas a proteínas.
• Poco probable que inhiben las enzimas del citocromo P450, y
por lo tanto escasas interacciones medicamentosas .
• Venlafaxina Retard permite para dosificación unica diaria.
• Presión arterial puede aumentar en dosis elevadas

24. VENLAFAXINA :USO CLÍNICO
• El rango de dosis recomendada es de 75-225 mg /
día.
Preparación Retard que permite dosis única es
preferible a la preparación de acción rápida .
• Dosis de inicio es de 37,5 a 75 mg / día. Dosis hasta
375 mg / día son utilizadas .
• Se recomienda control de la presión arterial debido
al aumento de la presión arterial diastólica
dependiente de dosis en algunos pacientes.
• A diferencia de los ISRS, la venlafaxina muestra una
relación dosis respuesta positiva : pacientes con
depresión leve pueden responder a dosis
bajas, mientras que los pacientes con depresión más
grave o recurrente puede responder mejor a dosis
más altas.

25. VENLAFAXINA RIESGOS, EFECTOS
SECUNDARIOS .MANEJO
El perfil de Efectos Secundarios es similar a la de los ISRS :
· Síntomas Gastrointestinales
• Disfunción sexual
• Síntomas de Retirada transitorios.
-No afecta la conducción cardíaca ni disminuye el umbral convulsivo.
-Generalmente no está asociado con sedación o el aumento peso.
Efectos Secundarios distintos a los de los ISRS están relacionados con el
aumento de la actividad noradrenérgica y son dependiente de la
dosis
• Ansiedad (en algunos pacientes)
• Hipertensión.
Modestas elevaciones de la presión arterial dependiente de la dosis con
venlafaxina. la magnitud del cambio es estadísticamente
significativo, sin importancia clínica a dosis inferiores a 300 mg / día
(Thase, 1998). La incidencia de hipertensión es de 13% en dosis
mayores de 300 mg / día. Si significativos cambios en tensión Art.
reducir la dosis o considerar la interrupción del tratamiento

26. VENLAFAXINA -SOBREDOSIS E
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Sobredosis
El perfil farmacológico de drogas sugiere que es más
seguro que los TCA. Los síntomas son leves :
• Somnolencia
• Taquicardia sinusal
• Convulsiones Generalizadas.
El tratamiento recomendado incluye generales medidas de
apoyo y sintomático.
En casos severos: Diálisis
Interacciones medicamentosas
Venlafaxina no parece inhibir las enzimas del citocromo
P450 significativamente, y es el menos probable que
puedan contribuya a interacciones ligadas a “fijación a
proteinas”.
Debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, no combinar
con IMAO.

27. DULOXETINA
Clorhidrato de duloxetina es un IRSN aprobado por la Food and
Drug Administración de EE.UU. Está indicado en:
• Depresión mayor
• Dolor asociado con neuropatía diabética periférica.
Duloxetina provoca inhibición en la recaptación de serotonina
y norepinefrina ya a 60 mg, que es la dosis inicial
recomendada y terapéutica-
No parece inducir hipertensión arterial sostenida en
comparación con el placebo.
Vida media es de aproximadamente 12 horas, y la fijación a
proteínas es superior al 90%.
Efecto secundario más frecuente es la náusea, dosis
dependiente y generalmente transitoria.
Duloxetina no induce modificación en el peso.

28. DULOXETINA :USO CLÍNICO
• Dosis recomendada para el tratamiento de la
depresión mayor es de 60 mg / día, mientras que
en la neuropatía diabética, se recomienda hasta
120 mg / día.
• Numerosos pacientes con depresión mayor
pueden experimentar mayor eficacia con dosis de
90 o 120 mg / día.
• Las Náuseas en las primeras fases del tratamiento
dependiente de dosis, prevenir con inicio de 30
mg la primera semana y luego cada que se suba
por encima de la dosis establecida de 60 mg.
• El uso de duloxetina para tratar la fibromialgia
primaria se apoyó en un estudio
aleatorizado, Doble ciego (Arnold et al. 2004). La
dosis de duloxetina en este estudio fue de 120
mg, de forma similar a la de los estudios de dolor
neuropático.

29. DULOXETINA -RIESGOS,EFECTOS SECUNDARIOS
Y MANEJO
Perfil de Efectos Secundarios similar a la de los ISRS.
• No afecta a la conducción cardíaca
• No baja el umbral convulsivo.
• No provoca sedación.
Efectos Secundarios distintos de los ISRS están relacionados con el
aumento de la actividad Noradrenérgica :
• Sequedad de boca.
• Estreñimiento .
• Aumento de la sudoración.
• Náuseas. Los pacientes deben ser avisados ,generalmente
desaparece en una semana. En ensayos clínicos, el 1,4% de los
pacientes abandonaron la medicación debido a este efecto.
• Hepatotoxicidad. Ocasionalmente incrementos en los niveles
séricos de transaminasas, los primeros 2 meses de tratamiento.
aumento de (ALT) hasta más de tres veces superior a la en el
0,9% los pacientes tratados y en el 0,3% de pacientes con
placebo.Valorar el uso de duloxetina en pacientes con consumo
de alcohol importante o enfermedad crónica del hígado.
• Glaucoma de ángulo estrecho. Duloxetina se asoció con un
mayor riesgo de midriasis, y no debe utilizarse en pacientes con
glaucoma de angulo estrecho no controlado.

30. DULOXETINA -DISFUNCIÓN SEXUAL, SOBREDOSIS E
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
. Disfunción Sexual
Los varones experimentaron más dificultades con la capacidad
de alcanzar el orgasmo que los que recibieron placebo.Las
mujeres no experimentaron más disfunción sexual con la toma
duloxetina que aquellas que tomaron placebo.
• Sobredosis
Hay pocos datos disponibles sobre la sobredosis con
duloxetina. El tratamiento incluye medidas de soporte general
y sintomático. La diálisis no es recomendable dada la elevada
fijación proteínas.
• Interacciones medicamentosas
La duloxetina es un inhibidor moderado de la enzima CYP 2D6
y puede aumentar el nivel de otros medicamentos que utilizan
esta enzima .
• Debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, no se debe
combinar con IMAO.
• Se une a las proteínas plasmáticas en proporción elevada,
administrado junto con otro medicamento de ligazón intensa a
las proteínas, causaría aumento en las concentraciones libres,
que podrían provocar efectos adversos.

31. ANTIDEPRESIVOS
LOS ATIPICOS

32. BUPROPION
• La ventaja más importante es su relativa falta de efectos
secundarios sexuales. Adición de bajas dosis atenúa la disfunción
sexual causada por otros medicamentos.
• Bupropión facilita la transmisión de la dopamina, uso preferente
en pacientes con enfermedad de Parkinson.
• Dopamina íntimamente relacionado con mecanismos de
recompensa cerebrales , que son estimulados por la nicotina y
otros sustancias adictivas .Base teórica indicaba que bupropión
era ayuda eficaz en para dejar de fumar. Estudios Controlados con
placebo en 300 mg de bupropión diarios fue mas eficaz en
mantener la abstinencia que dosis de 150 mg / día, y los
resultados obtenidos por los pacientes que recibieron bupropión
significativamente mejor que los logrados en el grupo placebo.
Perfil favorable de Efectos secundarios .
• Se asocia con poca o ninguna ganancia de peso, tiene pocos
efectos sobre la conducción cardiaca y sin efectos secundarios
sexuales.
Desventajas
• Mayor riesgo de inducir convulsiones en dosis supra
terapéuticas.

33. BUPROPION -USO CLÍNICO Y
CONTRAINDICACIONES
• Uso Clínico
Se recomienda preparación liberación
sostenida (XL) aumenta tolerabilidad ,disminuye
el riesgo de convulsiones, y mayor adherencia por
toma única
Se inicia dosis de 150 mg, toma preferente por la
mañana.Después de 4 días, puede aumentarse a
150 mg dos veces al día (SR) o 300 mg una vez al
día matinal (XL).
• Titulación gradual para minimizar la ansiedad y el
insomnio inicial. El empleo de ansiolíticos o
agentes hipnóticos es razonable en general las
primeras semanas de tratamiento.
Contraindicaciones
Pacientes con trastornos convulsivos no deben
tomar bupropión.
• Antecedentes de traumatismo craneal, tumor del
sistema nervioso central o anorexia.

34. BUPROPION -RIESGOS, EFECTOS
SECUNDARIOS Y MANEJO
• Efectos Secundarios más comunes
cefaleas, ansiedad, insomnio, diaforesis y molestias
gastrointestinales.
• Pueden presentarse Temblor y Acatisia.
• No está asociado con efectos secundarios anticolinérgicos ,
hipotensión ortostática, aumento de peso, o cambios en la
conducción cardíaca.
• L a incidencia de crisis es de 0,1% en dosis menores de 300 mg /
día y 0,4% en dosis de entre 300 y 400 mg / día en el preparado de
acción rápida. La incidencia aumenta a 5% en dosis entre 450 y
600 mg / día.
• No más de 200 mg en toma única preparación SR, hasta 450 mg
en dosis unica se puede administrar con la preparación XL.
• Precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones o
medicación concomitante que disminuyan el umbral convulsivo.
Psicosis
Informes de aparición de delirios, alucinaciones y paranoia
relacionados con el aumento de la dopamina central .
• Bupropión debe utilizarse con precaución en pacientes con
trastornos psicóticos.

35. BUPROPION -SOBREDOSIS E INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
• Sobredosis :Convulsiones, Alucinaciones, Pérdida del
conocimiento y Taquicardia sinusal
• Tratamiento : Inducción de vómito, administración de carbón
activo, control electrocardiográficos y electroencefalográfico.
• Se recomiendan benzodiacepinas por vía intravenosa para tratar
las convulsiones.
Peligro de la sobredosis limitado al riesgo de convulsiones ,que rara
vez son letales a menos que dé lugar a accidentes con
traumatismos.
• El bupropión carece de efectos cardiovasculares importantes o
depresión respiratoria significativa por lo que rara vez es letal .
Interacciones medicamentosas
La combinación de bupropión con un IMAO es potencialmente
peligrosa.(IMAO y bupropión se han combinado en pacientes con
depresión resistente al tratamiento. )
• Los datos in vitro indican que bupropión se metaboliza por el
CYP 2B6. Bupropión inhibe la CYP 2D6. Debido al riesgo de
convulsiones, dependiente de la dosis ,se recomienda precaución
cuando se combina con medicamentos que pueden inhibir su
metabolismo.

36. NEFAZODONA
• Nefazodona es ante todo un antagonista 5HT2
postsináptico . Disponible en EE UU sobre todo
para pacientes que han sido previamente
estabilizados con este medicamento y necesitan de
tratamiento continuo.
• El producto de marca fue retirado del mercado por
Hepatotoxicidad 2003. La tasa de notificación de
insuficiencia hepática con resultado de muerte es de
aproximadamente 1 caso por cada 250.000 - 300.000
pacientes / de la exposición (Serzone 2002).
• No parece causar aumento de peso
• No provoca disfunción sexual
• Los individuos que desarrollen un aumento de
transaminasas séricas los niveles de tres veces el
límite superior del rango normal o superior debe
retirarse la nefazodona y evitarse la reexposición.

37. NEFAZADONA -INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
• Interacciones Medicamentosas
La administración conjunta con la mayoría de los
medicamentos que son metabolizados por CYP 3A3 / 4
debe realizarse con precaución y las dosis de los
otros medicamentos que son sustratos CYP 3A3 / 4
debe reducirse.
• La interacción entre la nefazodona e IMAOs no ha sido
aún evaluada, pero puede ser tan peligroso como
la interacción entre los ISRS y los IMAO. Por lo tanto,
la combinación de nefazodona y los IMAO deben ser
evitados.

38. TRAZODONA RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS, Y MANEJO
Indicaciones
Trazadona se asocia con importante sedación.
No se recomienda como antidepresivo de primera línea
debido a un mayor riesgo de Hipotensión ortostática, Arritmias,
y Priapismo.
Puede ser útil en pacientes con insomnio. Bajas dosis ( 50-100
mg) Puede asociarse al comenzar tratamiento con uno de los
antidepresivos mas modernos y reducir la dosis de trazodona y
suspender el tratamiento después de 4-6 semanas.
Riesgos, Efectos Secundarios, y Manejo .
Sedación excesiva es el efecto secundario más común .Sin
aparentes efectos anticolinérgicos , se observan xerostomía y
visión borrosa mayor frecuencia que placebo.
Priapismo
La trazodona es el único antidepresivo asociado con priapismo,
que pueden ser irreversible y requiere intervención quirúrgica.
Sobredosis
Una sobredosis de trazodona conlleva un riesgo de alteraciones
miocárdicas en pacientes con alteraciones preexistentes de la
conducción ventricular

39. •
MIRTAZAPINA
Reduce los síntomas de ansiedad y trastornos del
sueño asociados con la depresión (precozmente ,una
semana)
• Ventajas :Disfunción sexual mínima , rareza de
náuseas y dosificación única diaria .
• Interacción con otros medicamentos. Mediada por
citocromo P450-improbable .
• Desventajas :Aumento de peso y sedación
importantes.
Uso clínico
Inicia con una dosis de 15 mg. Según efectos clínicos y
secundarios, aumentar hasta un máximo de 45 mg al
acostarse.
• Pacientes de edad avanzada ,con enfermedad renal o
hepática pueden requerir dosis menores
• Riesgos, efectos secundarios y Manejo
La disfunción sexual y las náuseas no son comunes
Los efectos secundarios mas frecuentes son:
• Sedación
• Aumento de peso
• Mareos.

40. MIRTAZAPINA :RIESGOS, EFECTOS
SECUNDARIOS Y MANEJO
• Somnolencia
Se produce en más del 50% de los pacientes .
tolerancia a este efecto secundario después de las
primeros semanas de tratamiento.Dosis más altas no
parecen producir mayor sedación (al contrario).
• Aumento de Peso .Parcialmente causado por
aumento del apetito. Incremento medio del peso
corporal de 2,5 kg después de 12 semanas y un 3,3 kg
después de 40 semanas (Thase t al. 2000).
• Agranulocitosis
En los ensayos clínicos preliminares, 2 de 2796
pacientes desarrollaron agranulocitosis, y uno
neutropenia. Todos se recuperaron tras suspender la
medicación. Posteriormente a la comercialización no
se ha establecido una relación causal . La vigilancia de
laboratorio de rutina no se recomienda actualmente.
• Efectos anticolinérgicos
La mirtazapina se asocia con modestos efectos
secundarios anticolinérgicos, como sequedad de boca
y estreñimiento.

41. MIRTAZAPINA -SOBREDOSIS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
• Efectos cardiovasculares
Hipertensión, Hipotensión ortostática, Mareos, puede
aparecer vasodilatación con Edema periférico.
Sobredosis
No casos letales recogidos .
Señales de advertencia :somnolencia, deterioro de memoria, y
taquicardia.
TRATAMIENTO
Lavado gástrico, monitorización cardíaca, y medidas de
apoyo.
• Interacciones medicamentosas
No inhibe de forma significativa enzimas del citocromo
P450 hepático . Efectos aditivos cuando se combina con
otros medicamentos con efectos sedantes .No debe
utilizarse en combinación con un IMAO o dentro de 14 días
de la interrupción de los mismos.
• Combinado con fluvoxamina, un potente inhibidor de las
enzimas del citocromo P450- 1A2, incluyendo, 2D6 y 3A4, la
concentración plasmática de mirtazapina puede aumentar
hasta en un cuatro veces (Anttila et al 2001)

42. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA
• Reboxetina, un antidepresivo selectivo de NRI como
atomoxetina (Strattera) es un NRI aprobado para el
tratamiento del TDAH. Ambos son eficaces añadido a un ISRS
en el tratamiento de la depresión resistente (Carpenter et al
2005;. Lucca et al 2000;. Papakostas et al. 2006)
• Efectos farmacológicos
Reboxetina mejora la neurotransmisión por el bloqueo
selectivo de la recaptación de la norepinefrina y modula
directamente la actividad del locus ceruleus
Síntomas relacionados con la Noradrenalina
• Astenia
• Hipersomnia
• Retraso motriz y Anhedonia.
Interrelación entre los sistemas noradrenérgico y
serotoninérgico -ambos importantes -(Montgomery, 1998).

43. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA
Efectos secundarios
En comparación con los ISRS, reboxetina producirá menos
náuseas, diarrea, somnolencia, y los efectos secundarios
sexuales (Mucci, 1997).
• A diferencia de los ATC, no tienen efectos anticolinérgicos pero
presentan sequedad de boca, mediada por el sistema
noradrenérgico.
Efectos mas frecuentes que con ISRS son :
• Estreñimiento, dificultad para orinar y hiper-hipotensión
(Prazosin y tamsulosina puede revertir la vacilación urinaria asociada
con el NRI (Kasper y Wolf 2002).
• En casos raros, la reboxetina se asoció con contracción
continuada del escroto
• Los efectos cardiovasculares ,3% de los pacientes con
Hipertensión arterial en comparación 1% de los sujetos que
recibieron placebo. No Aumento de la frecuencia cardíaca
(Hipotensión, leve, fue más frecuente en los pacientes tratados con
reboxetina que en aquellos tratados con ISRS o placebo).

44. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA
Sobredosis
Reboxetina y la Atomoxetina parecen ser relativamente
seguros en caso de sobredosis. No ha habido casos de
sobredosis fatales .
• Sobredosis se asocian con vómitos, confusión y taquicardia.
Dosis y Administración
La dosis terapéutica es para adultos aproximadamente 4 mg
dos veces al dia (máximo 12mg ).Ancianos comenzar con 2
hasta 6mg máximo.
Interacciones medicamentosas
Ausencia de efectos significativos enzima citocromo P450.
Puede haber un efecto sinérgico en la combinación de NRI y
otros agentes estimulantes como anfetaminas o el bupropión.
El uso de un NRI con un IMAO está contraindicado.
• Sindrome de Discontinuacion (?) Eyding et al, 2010 duda de la utilidad
clinica del producto

45. ANTIDEPRESIVOS
“LOS CLASICOS”

46. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS
Núcleo de tres anillos. más efectos secundarios, titulación
gradual y letales en caso de sobredosis.
• Pueden ser más eficaces que los ISRS en el
tratamiento de la depresión mayor con
melancolía.
• Imipramina, amitriptilina, clomipramina,
trimipramina, y doxepina son aminas
terciarias.
• Desipramina, nortriptilina, y protriptilina son
aminas secundarias.
• Tricíclicos con aminas terciarias tienen más
potente inhibición de la recaptación de la
serotonina y más efectos secundarios
• Tricíclicos de aminas secundaria producen
inhibición más potente de la recaptación
noradrenérgica. Desipramina y protriptilina
tienden a producir activación
• Nortriptilina es el menos probable que
produzca hipotensión ortostática
• Amoxapina tiene un metabolito activo que
antagoniza los receptores de dopamina D2,
puede causar efectos secundarios
extrapiramidales

47. AD TRICICLICOS USO CLÍNICO
En pacientes con enfermedad cardíaca preexistente y
mayores de 40 años, ECG antes de el inicio del
tratamiento. No utilizar en caso de bloqueo de rama .
Si ansiedad o efectos secundarios ,dosis inicial un
50% menor. Ancianos y pacientes con enfermedades
cardiovasculares o hepática dosis más bajas.
Imipramina, amitriptilina, doxepina, desipramina,
clomipramina y trimipramina iniciar con 25-50 mg /
día.Antes de acostarse. Puede llegar a 300 mg / día
en la cuarta semana.
Clomipramina no debe excederse los 250 mg / día
debido a riesgo de convulsiones .
Nortriptilina debe iniciarse con 25 mg / día, 75 mg /
día durante 1-2 semanas. Algunos pacientes
requieren 150 mg / día.
Amoxapina debe iniciarse con 50 mg /día, y la dosis
debe ajustarse hasta a 400 mg / día ,dosis divididas-
por su vida corta
Protriptilina puede iniciarse con 10 mg / día,
aumentarse hasta 60 mg / día.
Maprotilina iniciar 50 mg / día y mantener durante 2
semanas -riesgo de convulsiones si la dosis se
aumenta demasiado rápido. Puede aumentar a 225
mg / día en más de 4 semanas.

48. AD TRICICLICOS- RIESGOS, EFECTOS
SECUNDARIOS Y MANEJO
Efectos Anticolinérgicos
Antagonismo de los receptores muscarínicos Los efectos
secundarios más comunes:
• Xerostomia , Estreñimiento, Retención urinaria, visión
borrosa y taquicardia.
• En pacientes predispuestos, como las personas de edad
avanzada, deterioro cognitivo y confusión.
• Aminas terciarias y protriptilina alta afinidad por los
receptores muscarínicos, más propensos a tener efectos
secundarios anticolinérgicos.
Medicamentos colinérgicos (cloruro de betanecol) aliviará
algunos de los efectos adversos. Adición de un
medicamento sólo después de la reducción de la dosis y
valorar emplear de otros ATD.
• Efectos Anticolinérgicos empeoran síntomas de pacientes
con hipertrofia prostática, glaucoma, o deterioro
cognitivo.
• Enjuague bucal con pilocarpina o gotas para los ojos
puede ser útiles para el alivio local de síntomas.

49. ATC EFECTOS SECUNDARIOS Y
• Sedación
MANEJO
Las propiedades parecen paralelos a sus respectivas afinidades
de unión a receptores de histamina. Trimipramina, amitriptilina,
y doxepina son los ATC más sedantes.
Desipramina y protriptilina son menos sedantes.
• Efectos cardiovasculares
Incluyen hipotensión ortostática, taquicardia, y alteración en la
conducción cardíaca.
• ATC son potentes agentes antiarrítmicos, poseen propiedades
quinidinelike (Glassman y Mayor, 1981). Se observa
prolongación de intervalos PR y QRS con el uso de ATC.
No se admitirán en los pacientes con bloqueo cardiaco
preexistente por riesgo de bloqueo de tercer grado.
• Hipotensión Ortostática puede no ser dependiente de la dosis.
• Aumento de Peso
El aumento de peso es un efecto secundario común. Las aminas
secundarias son menos probable que produzcan aumento de
peso.

50. ATC -EFECTOS SECUNDARIOS Y
Convulsiones SOBREDOSIS
Riesgo de sufrir convulsiones dosis dependiente con
clomipramina, recomendación dosis total diaria ,no
exceder de 250 mg. Sobredosis ATC especialmente
amoxapina y la desipramina, también se asocian con
convulsiones. Otro de grupo de antidepresivos son mas
seguros para epilepsia.
• Efectos Secundarios Extrapiramidales
Amoxapina, efecto neuroléptico leve, puede causar
efectos secundarios extrapiramidales , acatisia e incluso
discinesia tardía.
• Sobredosis
Las principales complicaciones son neuropsiquiatricas ,
hipotensión, arritmias cardíacas, y convulsiones.
• Puede aparecer Delirium Anticolinérgico ,con
agitación, arritmias supraventriculares, alucinaciones,
hipertensión severa y convulsiones. En el delirio
anticolinérgico signos piel caliente,sequedad piel y
mucosas, pupilas dilatadas,Ileo y
taquicardia. Constituye una emergencia médica y
requiere mediadas de apoyo enérgicas .
• Fisostigmina puede ser utilizado como agente de
diagnóstico en los casos de sospecha de toxicidad
anticolinérgica.

51. ATC -SOBREDOSIS
• Fisoestigmina dosis IM de 2.1 mg, o IV velocidad lenta
menos 1 mg / minuto. Riesgo de crisis colinérgica con
náuseas, vómitos, bradicardia y convulsiones. Revertida
por atropina.
• Hipotensión, por efectos periféricos y centrales
(reposición de líquidos vigorosa.)
• Convulsiones y complicaciones cardíacas. Cuando el
intervalo QRS es inferior a 0,10 segundos, la probabilidad
de convulsiones o las arritmias ventriculares disminuye
(Boehnert y Lovejoy, 1985) .
• Las Arritmias Ventriculares secundaria a sobredosis son
tipicas y aparecen en las primeras 24 horas (Goldberg et
al. 1985). Deben ser tratados con lidocaína, propanolol o
Fenitoína .
Algunos autores sostienen que en el ECG la desviación a la
derecha de los 40 ms finales del eje QRS en el plano frontal y T
bimodal constituyen un indicadores muy sugerente de
sobredosis de antidepresivos tricíclicos
• Tratamiento profiláctico con fenitoína y la inserción de
un marcapasos temporal debe ser considerado en
pacientes con intervalos QRS prolongado (más de 120
ms).

52. ATC -INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• Fármacos que inhiben o inducen enzimas
microsomales hepáticas pueden alterar los
niveles plasmáticos de tricíclicos.
• Particularmente cierto en inhibidores de la CYP
2D6. niveles peligrosamente altos de la ACT
cuando se administra con un inhibidor de 2D6,
tal como la paroxetina,
• Varios agentes afectan los niveles de tricíclicos,
efecto no recíproco; ATC rara vez afectan el
metabolismo de otros drogas. Una excepción
notable el valproato de sodio, ATC
coadminstrado disminuye el nivel del
anticomicial
• ATC también puede interferir con el mecanismo
de acción de dos fármacos
antihipertensivos.guanetidina y la clonidina que
pierden eficacia por bloqueo de la recaptacion
de catecolaminas en las neuronas
adrenérgicas.

53. INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOOXIDASA
• IMAO no se utilizan actualmente como primera línea.
• Los pacientes con Depresión Atípica, caracterizada por exceso de
sueño ,hiperfagia hipersexualidad ,sensibiliad al rechazo y ansiedad
muestran una mayor respuesta a la terapia con IMAO
• Tanto la MAO A y MAO B oxidan la dopamina y la tiramina . Debido
a la tiramina puede ser metabolizada por la MAO A o B los
medicamentos que inhiben selectivamente una de estas enzimas, pero
no el otro, no requieren restricciones en la dieta
-IMAO A-selectiva moclobemida disponible para el tratamiento de la
depresión.
-IMAO-B selectivo, como pargilina y selegilina , estaban
comercializados para otras indicaciones. En dosis más altas, y la
selegilina y pargilina pierden selectividad.
• Un inhibidor irreversible desactiva totalmente a la enzima. Antes de
instituir el tratamiento con otros antidepresivos o permitir el uso
de fármacos o el consumo de alimentos contraindicados se requiere
este intervalo de 10 a 14 días .
Isoniazida

54. INHIBIDORES DE LA
•
MONOAMINOOXIDASA
Gran importancia de cumplir con la dieta
y restricción de medicamentos, instrucciones por
escrito. Paradoja la situación de depresión, se
asocia con un mayor riesgo de suicidio.
• fenelzina se inicia con una dosis de 15 mg por la
mañana,y se aumenta la dosis de 15 mg en días
alternos hasta un total dosis diaria de 60 mg
-máximo de 90 mg / día.
• tranilcipromina se inicia con una dosis de 10 mg
aumento cada dos días a 30 mg / día. Tras
tolerancia a la hipotensión y otros efectos,se
abandona dosis fraccionada cada 8H y el paciente
puede tomar el medicamento en una dosis única
diaria por la mañana.-(tranilcipromina,
relacionada con anfetamina.)
• La dosis típica de inicio de moclobemida es 100
mg tres veces al día. La dosis máxima
recomendada es de 600 mg / día (pero es
frecuentemente 900mg)

55. IMAO -RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS, Y
MANEJO
• Antidepresivos IMAO no selectivos (fenelzina y
tranilcipromina). La mayoría de los Efectos Secundarios más
comunes son :
• Hipotensión Ortostática
• Cefalea
• Insomnio
• Aumento de peso,
• Disfunción sexual,
• Edema periférico
• Somnolencia vespertina
• Aunque los IMAO no tiene afinidad por receptores muscarínicos ,
efectos secundarios semejantes (NA). La boca seca y vision
borrosa son comúnes, pero no tan marcada como en la terapia de
TCA.
• Afortunadamente graves efectos secundarios, tales como crisis
hipertensivas y el síndrome serotoninérgico, son raros

56. IMAO -RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO
• Crisis Hipertensiva
Tiramina, puede actuar como un falso
transmisor y desplazar a la noradrenalina
del almacenaminto presináptica y puede
producir una crisis “ “Reacción al Queso”
de los IMAO. La tiramina se forma por la
decarboxilación de la tirosina durante el
proceso de envejecimiento, maduración, o
en descomposición de alimentos.
• No garantía de una protección completa de
las crisis hipertensivas ni con dieta estricta
Hay informes de la hipertensión
espontánea asociados con el tratamiento
con IMAOs sobre todo con tranilcipromina
y fenelzina, pero también ha sido
implicado con otros .

57. IMAO -CRISIS HIPERTENSIVA
• Estas reacciones van desde leves a severos.
• Reacción leve :
sudoración, palpitaciones, y una ligera cefalea.
• Reacción Severa :
crisis hipertensiva, cefalea brutal, elevación de presión
arterial y posible hemorragia intracerebral .
- Cefalea en paciente que está tomando un IMAO
siempre utilizar un manguito de presión arterial en el
hogar para determinar si existiera una crisis
hipertensiva que exige instituir tratamiento:
-Administración del antagonista del calcio :-nifedipino
(- fentolamina 5 mg por vía intravenosa). Tratamiento
asociado con arritmias cardíacas o severa hipotensión
sólo en servicios de urgencia hospitalarios . )
Los pacientes que toman inhibidores de la MAO se
recomienda portar tarjetas de identificación
que indican esta condición .En cirugía menor se debe
utilizar anestésicos locales sin vasoconstrictores

58. SÍNDROME SEROTONINERGICO
• Síndrome Serotoninergico
La combinación de fármacos serotoninérgicos, con
IMAO produce reacción hipermetabólico
potencialmente fatal.
-Sintomas:
• Letargo, inquietud, confusión, sofocos,
• Sudoración , temblores y sacudidas mioclónicas.
Si progresa:
Hipertermia, hipertonía, mioclonías, y muerte
• El síndrome deben ser identificado y la interrupción
de los medicamentos serotoninérgicos es el primer
paso en el tratamiento médico de emergencia de
sostén (+Antagonistas).
• La combinación de los IMAO con Meperidina se ha
implicado en muertes por este síndrome. Utilizar
antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol.
• Narcóticos como codeína y la morfina son seguras Atlas of
en combinación con inhibidores de la MAO, aunque
Psychiatric
Pharmacotherapy
Second Edition
Roni Shiloh, MD
Rafael Stryjer, MD
Abraham Weizman, MD
pueden necesitarse dosis menores de lo habitual.
David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych, FMedSc
i ©2006 Taylor & Francis

59. EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO
Efectos cardiovasculares
Los inhibidores de la MAO pueden causar hipotensión
significativa, que es a menudo dosis dependiente .La
expansión del volumen extravascular mediante la
administración de tabletas de sal o fludrocortisona
puede ser efectiva.
Aumento de Peso
Los IMAO se asocian con un riesgo de aumento de
peso significativo durante el tratamiento. Este efecto
secundario suele ocurrir con menos frecuencia con
tranilcipromina
Disfunción Sexual
Los IMAO son comúnmente asociados con la aparición
de disfunción sexual, incluyendo disminución de la
libido, retraso de la eyaculación, anorgasmia, e
impotencia. Algunos pacientes se vuelven tolerantes a
este efecto con el tiempo, pero más a menudo el
problema persiste. Se puede ensayar la reducción de
dosis o adición de fármacos.

60. EFECTOS SECUNDARIOS Y MANEJO
• Sistema nervioso central
Cefalea e insomnio son efectos secundarios iniciales que
normalmente desaparecen después de las primeras
semanas de tratamiento.
• Sobredosis
Los IMAO se sitúan entre los ATC y los ISRS en términos de
letalidad en sobredosis.
La mayoría de complicaciones relacionadas con la
sobredosis de IMAO surgen de la estimulación del sistema
nervioso simpático.
• Más peligroso son las crisis hipertensivas como
la resultado de la ingestión de alimentos con alto
contenido de tiramina y la inhibición de la MAO pueden
causar interacciones graves con otros medicamentos, como
se detalla en la "crisis hipertensiva" y "síndrome de
serotonina"

61. ANTIDEPRESIVOS
“EL ULTIMO”

62. •
AGOMELATINA
La agomelatina es un agonista de los receptores
MT1 y 2, y un antagonista de 5 -HT2C –Re-
sincronización ritmos circadianos en modelos
animales
• Aprobado como tratamiento de la depresión
.Resultados positivos en estudios publicados
(Stahl et al, Hale et al, 2010). -Equivalencia con
la venlafaxina y superioridad sobre la
fluoxetina
• Toma nocturna e inducción de sueño
• Efectos Secundarios
Informes incluyen Cefalea,náuseas, dolor
abdominal, diarrea, somnolencia y ansiedad,
pero No diferencias significativas del placebo
*control de transaminasas requerido por aumentos (>3
veces el límite superior del rango normal) en ALAT y/o
ASAT (es decir 1,1% con agomelatina 25/50 mg vs.
0,7% con placebo). Rara hepatitis

63. • Perfil favorable de Efectos Secundarios
Menos efectos secundarios sexuales, molestias
gastrointestinales y sedación respecto a los antidepresivos
serotoninérgicos.
• No hay evidencia de aumento de peso o de síndrome de
discontinuación.
• Dosis de Inicio
25 mg / día, hasta 50 mg / día.
Aumentación
Posibilidad de combinación de la agomelatina, ya sea con los
ISRS, bupropión, o IRSN en el tratamiento de la depresión
resistente
Metabolismo
citocromo P450 1A2 (CYP1A2) (90%) y por el CYP2C9/19 (10%). La
fluvoxamina, un potente inhibidor del CYP1A2 y moderado
CYP2C9, aumenta 60 veces (rango 12-412) concentración de
agomelatina - Administración conjunta de inhibidores
potentes del CYP1A2 (ej. fluvoxamina, ciprofloxacino)
contraindicada.
La agomelatina no actúa sobre los isoenzimas del CYP450 in vivo.
Sobredosificación
Los signos y síntomas limitados e incluían somnolencia y
epigastralgia que solo requieren tratamientos sintomáticos

64. ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO
DE SUSTANCIAS

65. ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE
SUSTANCIAS
• Depresión y Ansiedad son frecuentes en los pacientes con
trastornos por consumo de sustancias.
• Su presencia también aumenta el riesgo para el desarrollo
de trastornos por consumo de sustancias (automedicación)
• Marc Schuckit señalar el abuso de sustancias, comórbida
a un trastorno del estado de ánimo indica un peor
pronóstico .
• Actualmente los antidepresivos se indican en los trastornos
por consumo de sustancias sólo cuando coexisten trastorno
por estado de ánimo o trastorno de ansiedad
como diagnóstico independiente -comórbido
(a diferencia del trastorno por consumo de sustancias
secundaria o inducido ) .
• Hay poca evidencia de que los antidepresivos por sí
sólos ,sean efectivos en el tratamiento de los trastornos por
consumo de sustancias

66. ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE
SUSTANCIAS
• Una excepción es el uso selectivo de inhibidores de
la recaptación de serotonina (ISRS), que puede reducir el
deseo o la ingesta de alcohol en los alcohólicos con
dependencia moderada
• Los pacientes con trastornos concurrentes de depresión y
Abuso de sustancias requieren de enfoques
multimodales de tratamiento, tales como fármacos
antidepresivos junto a la terapia cognitiva conductual o el
Programa de Doce Pasos
• Aunque la mayoría de los antidepresivos no
tienen riesgo de abuso o dependencia, se han
publicado informes de casos sugieren que adolescentes
toxicómanos inhalaron altas dosis de bupropión *tras
pulverizar comprimidos .
• *Potencial adictivo de Amineptino ,recordar el semejante
mecanismo de acción ya retirado del mercado

67. ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE
SUSTANCIAS: Antidepresivos Específicos
• La investigación con ISRS se ha centrado en la
disminución de craving de Alcohol
y psicoestimulantes.
• Debido a que psicoestimulantes como la cocaína y
metanfetamina, actúan a través de los modificar
niveles de monoaminas en el cerebro, varios
estudios en ratones y seres humanos examinaron si
los ISRS pueden disminuir el comportamiento de
búsqueda de drogas y la auto-administración
de estimulantes.
• En ratones, el bloqueo de DA y los receptores
5-HT ha dado lugar a cambios de comportamiento en
consonancia con una disminución del efecto de los
psicoestimulantes.
• No hay investigación concluyente en seres humanos
que sugieren que los ISRS tengan un efecto definitivo
en el tratamiento de trastornos de abuso por
estimulantes.

68. ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS Y ABUSO
DE SUSTANCIAS
• Venlafaxina , Duloxetina(duales) y Bupropión
,Mirtazapina ,Mianserina ,Trazodona y Nefazodona ,
como atípicos
• Bupropión tiene efectos bien conocidos en el cese de
fumar .Numerosos estudios han encontrado que el
bupropión mejorará las tasas de cese tabaquismo a
un año de abstinencia en distintos grupos clínicos,
incluidos los fumadores con esquizofrenia
,depresión crónica , enfermedad
pulmonar obstructiva crónica , enfermedades
cardiovasculares y en los fumadores sanos. (33%)
• El bupropión puede ser un complemento útil
en el tratamiento de la dependencia de
drogas estimulantes, como la cocaína o la
dependencia de la metanfetamina.
• Ha habido menos investigaciones sobre papel de los
otros antidepresivos atípicos en los trastornos por
consumo de sustancias y sin resultados concluyentes

69. Inhibidores de la
Monoamino Oxidasa (IMAOs)
• Fenelzina Tranilcipromina Selegilina y Moclobemide más
empleados
• Su uso en los trastornos por consumo de sustancias está
activo. Todos los inhibidores de la MAO actúan sobre
la enzima que degradan monoaminas, como NA y DA.
• La Selegilina es un caso especial, ya que sólo inhibe la isoforma de
la MAO-B de la enzima . Este IMAO puede evitar la disminución de
niveles de DA asociada con la abstinencia de opiáceos y
(posiblemente también en estimulantes *)por lo tanto se
ha utilizado para tal fin.
• Los investigadores han identificado otros efectos farmacológicos
cuando se utiliza en dosis superiores a las requeridas para la
inhibición de la MAO, ya que puede tener efectos
psicoestimulantes y efectos neuroprotectores que modifica
comportamiento en ratas dependientes de opiáceos.
• Equivalentes dosis altas pueden ser toleradas en los seres
humanos pero si relación riesgo - beneficio es suficientemente
baja para su para uso en humanos es todavía desconocida
• *riesgo de perdida de selectividad a dosis elevada

70. ANTIDEPRESIVOS Y ABUSO DE
SUSTANCIAS: Conclusión
• Los antidepresivos son un grupo único y versátil de las
psicofármacos con muchos beneficios potenciales.
• En la mayoría de los casos, los estudios en animales se han
observado beneficios potenciales en los trastornos por
consumo de sustancias, pero los ensayos clínicos
no han demostrado aún resultados definitivos.
• Los médicos precisan más pruebas concluyentes antes de
prescribir antidepresivos para tratar los trastornos por
consumo de sustancias.
• Mientras tanto, hay consenso en tratar la depresión y la
ansiedad comórbida tras 2 a 4 semanas de abstinencia.
Incluye el antidepresivo y / o psicoterapia, junto con las
habituales intervenciones para los trastornos de consumo de
sustancias ;la terapia cognitivo conductual, la psico
-educación, psicoterapia individual y Terapia de familia.
• Programas de 12 pasos(?)

71. TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO EN MEDIO
PENAL

72. ANTIDEPRESIVOS EN MEDIO
PENITENCIARIO
• medicamentos antidepresivos
precisos para el tratamiento de la
depresión mayor y otras patologías
son necesarias en las instalaciones
penitenciarias para aquellos internos
con padecimientos psiquiatricos .
• Aunque hay gran número de
medicamentos de estos grupos,
algunos de ellos están
contraindicados en el medio
carcelario

73. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
• Aunque clínicamente eficaces, los
antidepresivos tricíclicos se emplean
escasamente por la letalidad de su
sobredosis al existir alternativas
eficaces y mas seguras
• Al riesgo de muerte en caso de
sobredosis ,en los establecimientos
penitenciarios, los ATC tienen un riesgo
adicional: el abuso potencial de base en
sus propiedades anticolinérgicas en un
entorno donde otras sustancias de
abuso son más dificiles de obtener.
• El potencial de abuso y la letalidad de
sobredosis los convierten en
relativamente contraindicados
empleandose en casos refractarios si se
puede asegura la imposibilidad de
acaparamiento

74. INHIBIDORES DE LA MAO
• Otra clase de medicamentos
antidepresivos, (IMAO). Por su acción
de la enzima monoamino oxidasa,
también resultan complicados en
establecimientos penitenciarios. Los
IMAO incluyen isocarboxazida,
fenelzina y tranilcipromina como
irreversibles –y los reversibles como
Moclobemide o selectivos como
Selegilina en dosis elevadas pierden su
seguridad .
• La inhibición de la monoaminooxidasa
puede precipitar una crisis
hipertensiva, si se ingieren
determinados alimentos no
controlados o medicamentos o
sustancias ilegales ,todo ello hace que

75. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
• Los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (SSRls), son medicamentos
antidepresivos muy eficaces y tienen una
toxicidad mucho menor que cualquiera de
los tricíclicos o IMAO. incluso en caso de
sobredosis.
• Los ISRS incluyen la fluoxetina citalopram
escitalopram fluvoxamina paroxetina y
sertralina .Los ISRS son más caros que los
antidepresivos tricíclicos.
• Sin embargo, el mayor coste de adquisición
de los ISRS es ampliamente superado por la
toxicidad inferior. El coste de un suicidio
consumado por Tricíclicos por sobredosis es
mucho más gravoso económicamente -sin
otras consideraciones - que el costo de
adquisición y administración de un ISRS
(Burns, 2003).

76. INHIBIDORES DUALES Y
ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS
• Venlafaxina y Duloxetina ,Reboxetina
Bupropión ,Mirtazapina, Nefazodona ,
Trazodona….
• En general, estos antidepresivos tienen
buenos perfiles de seguridad y son eficaces en
el tratamiento de la depresión y otras
indicaciones. Uno de los efectos secundarios
dignos de mención es el priapismo asociado
con trazodona por lo que no se recomienda el
uso en internos varones.
• Además, restringir o limitar el uso de
bupropión en establecimientos penitenciarios,
penitenciarios
debido a las observación de inhalación tras ser
triturado el compuesto por parte de algunos
internos a fin de conseguir efectos
estimulantes en un medio de mas dificultosa
adquisición de otras sustancias .

77. ANTIDEPRESIVOS EN MEDIO
PENITENCIARIO-FINAL
• La eficacia de ATD duales e ISRS .
(Paroxetina, venlafaxina ,sertralina
por ej.)en los trastornos por
ansiedad y stress postraumático
hace que se tienda a emplear estos
medicamentos en estas patologías .
• Se refuerza la recomendación de
restringir severamente el uso de
benzodiacepinas en los
establecimientos penitenciarios .
• (abuso dependencia venta y
extorsión )

78. ANTIDEPRESIVOS
FUTURO

79. DESARROLLO DE NUEVOS
ANTIDEPRESIVOS
1) Perseverancia
en mecanismos monoaminérgicos –
Fármacos que actúen simultáneamente sobre recaptación de
varias monoaminas

80. DESARROLLO DE NUEVOS
ANTIDEPRESIVOS
2) Perseverancia
sobre sistema serotoninérgico –
Fármacos que actúe nivel de agonismo -antagonismo de
Receptores 5HT(frente al transportador -bloqueo de recaptación )

81. DESARROLLO DE NUEVOS
ANTIDEPRESIVOS
neuroquininas (NK) son moléculas pepiticas moduladoras sobre otros sistemas neurotransmisores. Sustancia P y su
principal receptor NK1, intervienen en las respuestas conductuales y afectivas al estréss. Factor liberador de corticotropina
sus
(CRF) ,hiperactividad del eje Hipotalamohipofisario adrenal e hipercortisolemia facilitadora de apoptosis neuronal en
hipocampo ,uno de sustratos biológicos de respuesta crónica al stress y depresion “aprendida”.
Moleculas Antagonistas de las citadas están siendo estudiadas por su
potencial efecto antidepresivo

82. ¿Contracultura….
….o vanguardia ?

83. PSICODELICOS
ANTIDEPRESIVOS…?