1. HEMORRAGIA PERIPARTO:
CUANDO INTERVIENE EL
ANESTESIOLOGO
LUZ ANDREA ZULUAGA OROZCO
ANESTESIOLOGA UNIVERSIDAD CES
MEDICA UNIVERSIDAD JAVERIANA
DOCENTE ADSCRITA UNIVERSIDAD CES
CLINICA CES – HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL

4. OBJETIVOS
• Revisar los escalofriantes números…
• Definir y determinar las causas
• Revisar el algoritmo de manejo
establecido para prevención y
tratamiento
• Que hacer cuando se esta en el peor
escenario… shock, transfusión
masiva, cell saver y coagulopatía.

6. EPIDEMIOLOGIA
• Causa aislada más importante de muerte
en países subdesarrollados
• Hasta un cuarto de las muertes maternas
• 14 millones de casos al año, mortalidad de
1%
• MUERE 1 MUJER CADA 4 MINUTOS!!!!!
• 88% se presentan en las primeras 4 horas
postparto, y hasta 90% serían prevenibles
• SE DEMOSTRO CUIDADO SUBOPTIMO HASTA
EN EL 79% DE LAS MUERTES

7. EPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIA
• El mayor índice de desconocimientos esta
entre los anestesiólogos!!!!
• Cifras no claras, y diversas según la población
o 60,5 por cada 100.000 nacidos vivos
o 42 por cada 100.000 en Antioquia
o 200 por cada 100.000 en Chocó

8. QUE DICEN EN UK?
• Mortalidad materna: 11,39 x cada 100.000, 4,67 son
directas, y 6,72 son indirectas.
• Principales causas:
o SEPSIS
o PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
o TROMBOEMBOLISMO
o EMBOLISMO DE LA
o MUERTES EN EMBARAZO TEMPRANO
o HEMORRAGIA PERIPARTO
o CAUSAS ANESTESICAS
o OTRAS

9. DEFINICION
• Sangrado mayor a 500 ml en parto vaginal
o 1.000 ml si es cesárea.
• O disminución en el hematocrito mayor al
10%
• O cualquier pérdida con impacto
hemodinámico.
• Moderada si > de 1.000 ml, severa si > 2.000
• Puede presentarse hasta 6 semanas
postparto!!!

10. PRINCIPALES FACTORES
HUMANOS SOBREHUMANOS
• Fallamos en • T  Tono (90%)
reconocer los
• T  Tejido
factores de riesgo
• Fallamos en estimar • T  Trauma
el sangrado • T  Trombina
• Demoramos el inicio
del tratamiento en
casos de severidad

11. PRINCIPALES CAUSAS
ANTEPARTO POSTPARTO
• Abruptio placentae • Inversión uterina
(CID)
• Retención
• Ruptura uterina
placentaria
• Vasa previa
• Trauma genital y
• Placenta previa
o Riesgo de sangrado
hematomas
durante la cesárea puerperales
por sitio de la • Acretismo
incisión o por placentario
acretismo
• Atonía uterina

12. PRINCIPALES CAUSAS
ACRETISMO PLACENTARIO ATONIA UTERINA
• Incidencia no clara, de • Incidencia de 6%
1 en 533 a 1 en 3570 • FSUP: 600 ml/min
• Ubicar la placenta en • La mayoría no tenían
toda mujer con FR
antecedente de • FR: T de P prolongado
cesárea o precipitado,
• Sospecharla si hay infección, anestesia
placenta previa y general, multiparidad,
antecedente de sobredistensión…
cesárea
• FR: Edad, curetaje,
cicatriz, paridad…

13. RECOMENDACIONES

14. PREVENCION
• MANEJO ACTIVO DEL 3ER ESTADIO DEL T DE P
o Uso de uterotónicos
o Clampeo del cordón umbilical mayor a 60 seg
o Tracción controlada
• Profilaxis
o Oxitocina 10 U IM para parto vaginal bajo riesgo
o Goteo oxitocina 20-40 U para 6 horas como alternativa al
manejo activo
o Carbetocina 100 mcg IV en un minuto para cesárea.
• RECOMENDAR SIEMPRE EL MASAJE UTERINO

15. MANEJO FARMACOLOGICO
• OXITOCINA
o Es el medicamento de elección.
o A mayor exposición mayor necesidad. ED 95 0,3U vs 5U
• METILERGONOVINA
o 2da línea, pero contraindicada en Preeclampsia y
pacientes recibiendo inhibidores de proteasa por HIV.
o Alto riesgo de eventos isquemicos
• PROSTAGLANDINAS
o F2a  Carboprost. Riesgo de hipertensión y
broncoespasmo
o E2  Sulprostona. Costosa y subutilizada por eventos
adversos
o E1  MISOPROSTOL. Profilaxis en sitios de escasos recursos,
tratamiento en expuestas a oxitocina pero no es mejor
que la oxitocina. Dosis???

16. MANEJO FARMACOLOGICO
• CARBETOCINA
o Análogo de larga duración de la oxitocina.
o No es superior a la oxitocina, pero su efecto es
más prolongado. Sería equivalente
o Indicada primordialmente en cesárea
• ACIDO TRANEXAMICO
o Faltan más datos, los que hay son extrapolados
de trauma y cirugía
o Es una opción en sangrado mayor
o Puede aumentar el riesgo de trombosis

17. LAS INTERVENCIONES

18. COMPRESION EXTERNA

19. TAPONAMIENTO UTERINO

21. SUTURAS COMPRESIVAS
B LYNCH CHO

22. EMBOLIZACION
• Como prevención o tratamiento.
• Se pueden instalar balones profilácticos
• Elección si han fallado otras intervenciones
• Embolización de partículas, riesgo de infección,
isquemia, e irradiación, pero preserva la fertilidad.
• Puede fallar por vasoespasmo y dificultades
técnicas

23. LIGADURAS E
HISTERECTOMIA
• Se ligan las uterinas, ovaricas, hipogástrica e incluso
iliacas internas.
• La histerectomia es la última medida y la más
definitiva.
• 0,8 por cada 1.000 partos
• Mas frecuente si no se usaron las suturas
compresivas
• Se debe buscar la estabilidad hemodinamica de la
paciente para la intervención.
• Considerar empaquetar la pelvis si no mejora.

25. MUJER, CASOS DE LA
VIDA REAL…

26. SON LAS 7 AM…
• 25 años, primigestante, POP cesárea a las 5
am, por placenta previa sangrante y
acretismo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• Sangrado estimado 2.500 cc!!!
• Tto inicial  LEV 1.500, Oxitocina,
metilergonovina 0,2 IM y misoprostol 600 mcg
rectal
• Esta en recuperación empezando una
transfusión de 2u de GRE
• 7 AM  Pa: 75/31, FC:107, FR:18, SATO2:94%

27. CON O SIN ANESTESIA?
• Se ordena embolización
• QUE EL ANESTESIOLOGO QUE???
• Transfusión: 7 U GRE, 6U PFC, 4U PLAQUETAS
• Soporte: Norepinefrina titulada
• Laboratorios iniciales
o pH:7,3, Pco2:32, pO2:198, BE:-10, FIO2:50%
o HGB: 11 gr, PLT: 166.000
o PT: 15,6 INR: 1,1, PTT:29,7
• Laboratorios control a las 17:00
o pH: 7,41, Pco2:30, pO2: 89, BE:-4,5, FIO2: 21%
o HGB: 8,4 HCTO:23%, PLT:81.000
o Lactato 2,9

28. Y YO POR QUÉ?
• El obstetra no puede lidiar con todo!!!
• «El sangrado más trivial en ausencia de adecuada
analgesia, es una receta para el caos»
• Entrenamiento en situaciones críticas y reanimación
• Perfil de liderazgo para:
o Manejo en hemorragia anticipada y no anticipada
o Instaurar un equipo multidisciplinario
o Recuperación del volumen intravascular
o Corrección de la coagulación
o Evitar riesgo de isquemia miocárdica e hipofisiaria

29. EQUIPO Y ANESTESIA
• A–B–C–D
• Accesos venosos de gran calibre
• Sonda vesical
• Laboratorios básicos y hemclasificación
• Monitoreo básico e invasivo
• Reserva de sangre y cruzar unidades
• Reserva de UCI o UAD
• Monitoreo fetal y ecografía
• Mantas para calentamiento
• Equipos de infusión rápida / Equipo cell saver.
• Formatos de vigilancia y seguimiento

30. REANIMACION HIDRICA Y TRANSFUSION
• Debería existir protocolos claros en un equipo
multidisciplinario
• Iniciar con cristaloides, mayor eventos adversos con
coloides
• Algoritmos de transfusión masiva  equivalente a trauma
mayor
• Iniciar con O negativo sin cruzar en casos severos
• Procurar relación 6:4:1 o 4:4:1 y plaquetas
tempranamente
• Repetir laboratorios cada 30 min hasta estabilidad
• Considerar riesgo de sensibilización

31. OBJETIVOS
• OBJETIVOS DE LA HEMOSTASIA
o Agregación plaquetaria
o Vasoconstricción local
o Formación del coágulo
o Fortificación con fibrina
• OBJETIVOS DE LA TRANSFUSION
o Relación PT/PTT < 1,5 o INR menor de 1,5
o Plaquetas > 50.000
o Fibrinógeno > 100
o Hematocrito > 21%
• META: REANIMACION NORMOVOLEMICA

32. COAGULOPATIA
• Se presenta como consecuencia de la dilución o
del conumo
• La reanimación incial disminuye en 30% los factores
de coagulación
• Triada de la muerte

33. FACTOR VII a
• Reportes de casos con • Dosis 90 mcg/kg
uso off label • Requisitos
• Para hemorragia o Plaquetas> 50.000
persistente si todo ha o Fibrinógeno > 100 mg/dl
fallado y antes de la o pH >7,2
histerectomia o Temperatura > 34 C
• Por su vida media o Normocalcemia
corta debe repetirse en
30 – 60 min

35. ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION
• DONACION AUTOLOGA
o Desde la semana 32 400 ml cada semana
• CELL SAVER
o Ideal en un escenario anticipado
o Es controvertido, costos y difícil de manejo
o controvertido por el aclaramiento del LA y riesgo de
sensibilización con GR fetales (no sería un contacto mayor
para GR y el de LA esta presente en el parto)
o En UK 38% de la unidades MF lo usan
o Excelente opción para testigos de Jehová
o Usar succiones separadas para LA y sangre
o Filtro desleucocitador
o Remueve el factor tisular activado que desencadena CID

36. Y LOS TESTIGOS DE
JEHOVA?
• Equipo multidisciplinario
• Usar todo los recursos disponibles
• Determinar un plan escrito sobre lo que aceptan y
no
• Valoración previa de Hgb  tto agresivo de
anemia
• Terminación del embarazo en 4to nivel  UCI, cell
saver, radiología intervencionista
• Determinar la posición de la placenta
tempranamente
• Considerar histerectomía de forma temprana

42. GRACIAS!!!