Este documento resume as principais características de lesões císticas intracranianas não-neoplásicas. O documento discute cistos aracnoides congênitos e adquiridos, cistos leptomeningeos, cistos dermóides, epidermóides e colóides, abordando aspectos como localização, achados de imagem e recomendações de tratamento.
2. CONTEXTO
• Diagnóstico diferencial por imagem é desafiador;
• Etiologia e histopatologia dos achados é muito
distinta;
• Determinação anatômica precisa é essencial para a
determinação diagnóstica;
• Análise acurada por RM ou TC pode indicar
tratamento cirúrgico ou clínico;
3. CISTO ARACNÓIDE
Etiologia:
•Mais prevalente em homens;
•Diagnosticado em torno dos 10-30 anos;
•Usualmente esporádicos e únicos;
•1% das neoplasias IC;
LEPTOMENÍNGEO
CONGÊNITO
LEPTOMENÍNGEO
CONGÊNITO
A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de
coleção líquida benigna.
A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de
coleção líquida benigna.
4. EVOLUÇÃO CÍSTICA
• Usualmente são estacionários;
• Na primeira década podem crescer;
• Esporadicamente podem regredir;
CISTO LEPTOMENÍNGEO ADQUIRIDO
Secundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos
aracnoides e consequente acúmulo de líquor;
Secundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos
aracnoides e consequente acúmulo de líquor;
5. LOCALIZAÇÃO
PREFERENCIAL
• Maioria é supratentorial, predominando à esquerda;
• 50% se localiza em fossa média, com extensão ao
opérculo temporal;
• Cisterna suprasselar, fissuras sylviana e
interhemisférica são também locais comuns;
• Cisterna magna;
• Cisterna quadrigeminal;
• Cisterna pontocerebelar;
INFRATENTORIAL
6. ACHADOS CLÍNICOS E
LABORATORIAIS
• Usualmente assintomáticos;
• Cefaléia, proptose, macrocrania, hidrocefalia e
convulsões podem ser a apresentação clínica;
• Cisto de cisterna suprasselar cursa com hidrocefalia,
por obstrução de forame de Monro ou aqueduto;
• Cisto de fossa média tem maior risco de rompimento,
usualmente cursando com hemorragia pericística ou
higroma;
7. CISTO ARACNÓIDE À TC
Cisto Aracnóide Roto com
hemorragia intracística e
subdural
Cisto Aracnóide Roto com
hemorragia intracística e
subdural
8. ACHADOS DE IMAGEM
• TC
– Formação arredondada, extra-axial, ovóide, acom
atenuação de líquor;
– Não há impregnação pelo contraste em parede;
– Osso adjacente é normal ou remodelado;
• RM
– Isointensidade ao líquor. FLAIR ajuda bastante,
pois suprime o sinal do LCR;
– Se cistos com conteúdo protéico ou
hemorrágico, usualmente hiperssinal em T1 e FLAIR;
16. RECOMENDAÇÕES
• Abaulamento da tábua óssea escamosa do temporal
por mecanismo valvar do cisto;
• Diminuição volumétrica do parênquima adjacente não
é compressiva. (Ex.: Hipoplasia temporal em cisto de
fossa média e hipoplasia hemisférica cerebelar em
fossa posterior);
• Assintomáticos Acompanhamento;
• Sintomáticos Derivação Cistoperitoneal;
• Estudo pré-op de fluxo liquórico ou acompanhamento
préop
CISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECALCISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECAL
17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Cisto Epidermóide A difusão é útil porque a
difusibilidade de água é restrita nesta doença;
• Cisticercose Subaracnóidea Usualmente tem
realce mural significativo;
– A dúvida diagnóstica é quando escólex não é mais
visualizado por hidropisia do cisticerco;
19. CISTO COLÓIDE
• 15-20% das lesões intraventriculares;
• Derivado do endoderma, contendo mucina;
• 90% encontra-se anterossuperior ao 3º ventrículo,
adjacente ao Monro;
• Média de 1,5 cm;
• VL e 4º ventrículo são topografias pouco comuns;
20. CLÍNICA
• A maioria é assintomática até a idade adulta, quando
então manifestam-se com cefaléia que tem relação
com a posição da cabeça;
• Tamanho não estima prognóstico!
AP mostra cisto de
mucina e colesterol,
com epitélio colunar
simples
AP mostra cisto de
mucina e colesterol,
com epitélio colunar
simples
21. ACHADOS DE IMAGEM
• Lesão é mais densa que LCR, sendo comumente bem
visualizada a TC;
– Arredondada, adjacente ao Monro, sem
impregnação pelo contraste;
– Usualmente hiperdenso e bem definido;
23. RM
• 66% são espontaneamente hiperdensos em T1 e
isointenso em T2;
• Depende bastante do nível de hidratação do cisto;
• Situa-se usualmente atrás da coluna dos fórnices;
Se líquido isointenso ao líquor
TC com cortes finos
( hiperdenso)
26. ANALISANDO O SINAL!
• Cisto com maior sinal de T2 e menor sinal em T1 são
mais hidratados. Tem maior risco de expansão e
hidrocefalia aguda;
• Cisto com menor sinal em T2 são mais viscosos e
difíceis de se retirar por neuroendoscopia;
29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Artefato de fluxo Reverberação em forame de Monro
ao FLAIR;
• Neurocisticercose Ventricular Obstruem mais o
aqueduto e 4º V;
• Craniofaringioma Hiperssinal em T1;Pode ter origem
ventricular ou se estender para o 3ºV;
• Tumores do plexo corióide, subependimoma, e
astrocitoma subependimário;
31. CISTO DERMÓIDE
• Cisto de inclusão ectodérmico benigno;
• Defeito no tubo neural com sequestro de
remanescentes;
• Usualmente crescem por proliferação e secreção
epiteliais, além do processo descamativo;
• 0,3% das neoplasias IC;
CLÍNICA: Cefaléia +Hidrocefalia+Convulsão
Complicações: Meningite Química Asséptica
Vasoespasmo
AP demonstra
conteúdo lipídico
por secreção
apócrina e
sebácea;
32. LOCALIZAÇÃO
• Preferencialmente em linha mediana;
– Região Selar;
– Parasselar;
– Frontonasal;
– 4º Ventrículo;
– Fissura de Sylvius;
– Cisterna pontocerebelar;
33. ACHADOS DE IMAGEM
• Lesões bem definidas, com focos de hiperssinal em
T1, hipossinal em T2 secundárias à presença de
conteúdo lipídico;
• Na TC, usualmente são hipodensos. Podem ter
calcificação central;
• Ruptura mostra focos de hiperssinal em T1,
no espaço SA, geralmente nos cornos anteriores;
• Pode haver focos isquêmicos;
38. RECOMENDAÇÕES
• Hiperssinal em T1 subaracnoide pode permanecer por
anos, suscitando a busca por cisto dermóide;
• Devido a boa definição e plano de clivagem a
ressecção microcirúrgica é de fácil execução;
Manter acompanhamento neurorradiológico com RM
pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)
Manter acompanhamento neurorradiológico com RM
pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)
39. Diagnóstico Diferencial
• Cisto Epidermóide Tem localização mais cisternal e
isossinal ao líquor em T1 e T2;
• Craniofaringioma: Seu componente cístico pode ser
hiperssinal em T1 e realce pelo contraste;
• Teratoma: Mais localizado na pineal e tem muito
conteúdo heterogêneo (hemorragia, cisto e
calcificações;
• Lipomas: Metaplasias de remanescentes. Usualmente
não são císticos. São cisternais;
43. CISTO EPIDERMÓIDE
• Inclusão ectodérmica de epitélio no fechamento do
tubo neural (3ª-5ª sem);
• Só tecido epidérmico Diferente do Dermóide;
• Pode ser iatrogênico Punções lombares;
• Usualmente em região parasselar ou pontocerebelar;
• As lesões crescem lentamente, por acúmulo
descamativo epidérmico;
• 0,3-1,8% das neoplasias IC;
44. ACHADOS CLÍNICOS
• Diagnóstico em torno dos 40 anos;
• Usualmente assintomático;
• Paralisia de nervo craniano compressiva ou
hidrocefalia são possíveis manifestações;
• Diferente dos cistos dermóides, ruptura é rara, assim
como meningite asséptica;
AP: Tecido colágeno revestido por epitélio escamoso
estratificado queratinizado, com material descamativo, água e
cristais de colesterol;
45. IMAGEM
• TC Usualmente se visualiza área de
hipoatenuação, sem realce pelo contraste, alargando
cisterna pontocerebelar;
• Focos de calcificação 10-25% dos casos;
• RM Hipossinal em T1 > que o LCR/ Hiperssinal em
T2, sem realce;
• FLAIR Muito útil, representando lesão tipo “líquor
sujo à RM;
Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa
restrição ao movimento de água, evidenciando
HIPERSSINAL!
Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa
restrição ao movimento de água, evidenciando
HIPERSSINAL!
46.
47.
48. DIFUSÃO
Efeito T2 shine-through ou restrição
verdadeira à movimentação hídrica;
Efeito T2 shine-through ou restrição
verdadeira à movimentação hídrica;
51. RECOMENDAÇÕES
• Recidiva é muito comum devido à incapacidade de
ressecção completa Difusão é útil;
• Acometimento de nervos e estruturas vasculares
dificulta cirurgia;
• Cisto branco é lesão hiperprotéica, aumentando
densidade à TC e levando à hiperssinal em T1 e
hipossinal em T2;
54. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Cisto aracnóide congênito Usualmente facilmente
diferenciado por ter densidade liquórica. Em casos de
cisto hiperprotéico, a diferenciação é mais difícil;
• Cisto Dermóide Localização mediana e hiperssinal
em T1. Dúvida em epidermóide branco;
• Cisto Neuroentérico Localizado entre o tronco e o
dorso do clivo;
• Cisticercose Subaracnoidea Pode confundir
bastante. Buscar por septações. Difusão não tem
hiperssinal;
55. CISTO DE PINEAL
• Achado comum em neurorradiologia, mostrando
prevalência de 40 % em autópsias;
• Mais em adultos, com predominância feminina.
Acontece em qualquer idade;
• Produto da degeneração isquêmica pineal?
CLÍNICA
A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos
compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio
da motilidade ocular extrínseca;
A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos
compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio
da motilidade ocular extrínseca;
Sintoma só de > 1
cm
AP 1. Cápsula Fibrosa 2. Parênquima Pineal 3. Tecido Glial
56. IMAGEM
• TC Lesão bem definida em topografia pineal, com
densidade variável. A maioria de atenuação parecida
com líquor;
• Calcificação anelar ou nodular pode ser vista em 25%
dos casos;
• Realce pode ser visto;
• RM Cisto típico de < 1cm, com parede de até 2 mm,
sinal em T1 > LCR e FLAIR;
• Cisto atípico TUMOR?????
57. CONTRASTE
• Como a lesão cística não tem barreira
hematoencefálica funcionante, mais de 50% dos
cistos apresenta contraste periférico, assim como
aumento do sinal em T1 e FLAIR do conteúdo por
extravasamento;
O QUE É UM CISTO ATÍPICO?
Cisto com mais de 1 cm, geralmente com múltiplas
septações
63. Diagnóstico Diferencial
• Pineocitoma cístico: Em lesões maiores, suscita muita
dúvida. O ideal é acompanhar, pois o tumor cresce
rápido;
• Astrocitoma Pilocítico Componente sólido com
realce e distorção mesencefálica;
• Aneurisma de veia de galeno;
• Cisto do cavo do véu;
• Cisto Dermoide/Epidermoide T1 ajuda/Difusão!