diabetes

1. QUE NO INDICAR EN UN PACIENTE DIABETICO

2. Introduccion
El tratamiento de la DM se ha vuelto cada día mas complejo y controversial
Creciente numero de fármacos disponibles
Incertidumbre respecto al beneficio del control estricto de la glicemia

3. Diabetes y fármacos
•Fármacos que producen hiperglicemia
•Fármacos que producen hipoglicemia

4. Fármacos que producen hiperglicemia

5. Fármacos que producen hiperglicemia
Diabetes y BB
La DM y la HTA son dos de los factores de riesgo CV importantes
El uso de BB esta recomendado en pacientes coronarios con
insuficiencia cardiaca o como prevención secundaria
Los beta bloqueadores están asociados con elevación de la glicemia de ayunas en pacientes con DM
Las guias de la AACE ha propuesto el tratamiento de la HTA
ARA II IECA

6. DIABETES Y BB
Es reconocido que los BB pueden precipitar o bien exacerbar una DM
Efectos metabólicos negativos a nivel de glicemia y perfil lipídico
No deben considerarse medicamentos de primera línea
Efectividad en el manejo de pacientes con miocardiopatía isquémica y congestiva
Nebivolol
Carvedilol

7. DIABETES Y BB
•En pacientescon DM la utilizacionde BB comoPropanololy Atenololpuedengatillarunaelevacionde la glucosasanguinea.
•El usode Atenololtambienha demostradoquecontribuiriaal desarrollode Diabetes y deteriorarla hiperglicemiaen pacientescon obesidadabdominal
Afectarianla liberacionde insulinaporla celulaBeta
Carvediloly Nebivololno estanasociadosal desarrollode hiperglicemia

8. DIABETES Y BB
•El estudio GEMINI
•Ha demostrado que el Carvedilol,
•en comparación con otro betabloqueante no selectivo, permite alcanzar los rangos terapéuticos de presión arterial sin afectar el control glicémico de los pacientes estudiados, asociados a ARAll y IECA.

9. Diureticostiazidicosy diabetes
Cuatro décadas de estudios clínicos avalan la utilización de diuréticos tiazidicosen el tratamiento de la HTA
19-35 % pacientes en tratamiento reciben algún diurético tiazidico
Los estudios rebelan que seria una alteración discreta y que disminuye a través del tiempo
Hypertension. 2008;52:30-36
disglicemia

10. Diuréticos tiazidicos
Diabetes spectrum Vol. 24 Number 4,2011
Resistencia a la insulina
liberación de insulina
utilizacionde
Glucosa

11. DIURETICOS TIAZIDICOS Y DIABETES
Resumen
Mantener los valores de potasio dentro de rangos normales
Usar combinación de diuréticos ahorradores de potasio
Usar asociación con antagonistas de los receptores de aldosterona
Regular niveles de magnesio
Monitorizar pacientes de riesgo Obesidad
Disglicemiaprevia
Resistencia a la insulina

12. DIABETES Y CORTICOIDES
Los efectos de los corticoides en el metabolismo de los
H de C ha sido bien estudiado
Resistencia a la insulina
Efecto en la producción endógena de glucosa
Efecto a nivel de la sensibilidad hepática a la insulina
Disminución de la secreción de insulina
DIABETES CARE, VOLUME 36, SEPTEMBER 2013

13. DIABETES Y CORTICOIDES
Los corticoides orales inducen, en los individuos con DM, una alteración metabólica importante, con hiperglicemias exageradas fundamentalmente post prandiales y escasa alteración de las glicemias basales
Frecuencia de aparición
edad
Paciente tolerancia a la glucosa previa
dosis
hora de administración
Tratamiento vía de administración
duración del tratamiento
tipo de Glucocorticoide

14. DIABETES Y CORTICOIDES
•Mecanismos fisiopatológicos
•Aumento de la producción hepática de glucosa
•Incremento de la Resistencia a la insulina

15. DIABETES MELLITUS Y CORTICOIDES
La hiperglicemia inducida por corticoides se manifiesta
Deteriorando una DM conocida
Precipitando una Diabetes no conocida
Frecuencia de aparición depende de
Tratamiento
Paciente
Av Diabetol. 2006; 22(3): 194-199

16. DIABETES MELLITUS Y CORTICOIDES
Recomendaciones
Idealmente regular el control metabólico previo
Si se indica dosis única matinal ajustar tratamiento para mejorar glicemias vespertinas
Usuarios de SU evaluar cambio a un secretagogode vida media mas corta
Recordar que la insulina sigue siendo una indicación para el tratamiento corticoesteroidal

17. Diabetes y drogas antipsicóticas
Las drogas antipsicóticas representan un importante arsenal para manejo de patologías que evolucionan con psicosis como EQZ , bipolaridad y cada vez se ha ampliado mas su uso .
La obesidad y la DM es entre 1,5-2 veces mayor en los pacientes con EQZ.
El riesgo de mortalidad CV es mayor en personas con trastornos psiquiátricos
DIABETES
OBESIDAD

18. DIABETES Y DROGAS ANTIPSICOTICAS
Los pacientes en tratamiento con drogas antipsicoticasde segunda generación presentan dos veces mas prevalencia de DM 2
Dislipidemias, obesidad e HTA.
La enfermedad cardiovascular es un factor importante de mortalidad en pacientes con enfermedades psiquiatricas
Estos pacientes presentan por ende una expectativa de vida una decadamenor que la poblaciongeneral

19. Diabetes y drogas antipsicóticas
Obesidad
Evidencia de alza ponderal significativa desde el inicio del tratamiento
Causa desconocida
Afinidad a receptores de serotonina , norepinefrina, dopamina e histamina
apetito
saciedad

20. Diabetes y drogas antipsicóticas
Múltiples estudios han demostrado un aumento del riesgo de desarrollar DM tras el tratamiento con Olanazapinay Clozapina
El riesgo de los pacientes tratados con Risperidonay Quetiapinaes poco claro y los estudios realizados demuestran resultados disimiles
En algunos casos puede no resolverse la hiperglicemia al descontinuar el tratamiento

21. Diabetes y drogas antipsicóticas
Mecanismo de la hiperglicemia
INSULINO RESISTENCIA
De peso
Cambio en la distribución de la grasa
Cambio en la sensibilidad a la insulina de los órganos diana

23. DIABETES Y DROGAS ANTIPSICOTICAS
Consenso sobre uso de drogas ASG 2004 en obesidad y Diabetes
ADA
American PsychiatricA Control de glicemia
y perfil lipídico
AACE
N A AssociationforthestudyofObesity

24. Diabetes y drogas antipsicóticas
Recomendaciones
Consignar al inicio antecedentes familiares y/o personales de:
Diabetes Mellitus
Obesidad
HTA
Dislipidemia
Enfermedad cardiovascular
Pesar y medir IMC
PA
Glicemia en ayunas
Perfil lipidico

25. Diabetes y drogas antipsicóticas
Recomendaciones
Considerar los riesgos metabólicos antes de iniciar tratamiento
Educación tanto del paciente como de su grupo familiar
Screeningantes de iniciar el tratamiento
Monitorizacion
Derivar a especialista !!!
Diabetes Carevol27, number2, February204

26. Diabetes y drogas antipsicóticas
Recomendaciones
Diabetes Carevol27, number2, February2014

27. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA

29. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
IECA
Información discordante
Habría 3-4 veces mas posibilidades de presentar hipoglicemia
Mecanismo poco claro
Sensibilidad a la insulina
Kininascirculantes vasodilatación a nivel muscular
Aumento de consumo de glucosa en tejido muscular

30. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Alcohol / etanol
Hipoglicemia asociada a la ingesta de alcohol es bien conocida
Mecanismo seria por
Inhibición de la gluconeogenesis
Depleción de los depósitos de glucógeno hepático
El alcohol aumentaría la secreción endógena de insulina

31. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Beta bloqueadores
Pueden producir o exacerbar una hipoglicemia ya sea empeorando un episodio o bien retardando el tiempo de recuperación
Mecanismo :
Inhibición de la producción hepática de glucosa
Diminucion de la contra regulation adrenergica
Reduccion de la glucogenolisis

32. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Fluoroquinolonas
GatifloxacinoBloqueo canales ATP célula Beta
Levofloxaciono
Moxifloxacino
CiprofloxacinoAumenta liberación de insulina
Cuidado con los adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal

33. FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Salicilatos
A principios del 1900 fueron considerados como tratamiento de la DM por su efecto de disminuir la glucosuria
Efecto se acentúa al ser usado con SU
Mecanismo Secreción de insulinaSensibilidad a la insulinaDesplazamiento de las SU de la unión a proteínasInhibición de la excreción renal de insulina

34. No olvidar indicar medidas para reconocer y prevenir hipoglicemias
Las hipoglicemiasson mas frecuentes en aquellos pacientes con un profundo déficit de insulina
Es dos a tres veces mas frecuente en DM1
Las hipoglicemias recurrentes determinan un dismunciondel valor de glicemia para generar una respuesta de los mecanismos de contra regulación necesarios para restablecer la euglicemiacon ausencia de la fase adrenergica
DIABETES CARE, VOLUME 36, MAY 2013

35. Hipoglicemia en el adulto mayor
Los estudios epidemiológicos demuestran que la hipoglicemia es la complicación metabólica mas frecuente en los adultos mayores de USA

Factores predisponentesEdad avanzada
Hospitalización reciente
Polifarmacia
Arch. Inter Med1997;157:1681–1686

36. NO OLVIDAR INDICAR MEDIDASPARA DISMINUIR RCV
Riesgo cardiovascular
Factores relacionados con el estilo de vida
Consumo de tabaco
Dieta
Falta de ejercicio
Factores modificables
D mellitus
HTA
Dislipidemias
Factores no modificables
Edad
Sexo masculino
RevEspCardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

37. Olvidar recomendaciones de riesgo CV
El aumento de la mortalidad CV se asocia a
Bajo nivel socio económico
Inactividad física
Mala alimentación
Obesidad
Mayor consumo de tabaco y abuso de drogas
Efectos adversos de los medicamentos específicos
Falta de prevención primaria y secundaria