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Antecedentes <ul><li>El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños.  </li></ul><ul><li>Habitualmente ...
Objetivos <ul><li>Revisar sistemáticamente la exactitud y la precisión de los signos y síntomas y las exploraciones comple...
Diseño (1) <ul><li>Búsqueda: </li></ul><ul><ul><li>en Medline, en la Cochrane, en la lista de referencias bibliográficas d...
Diseño (2) <ul><li>A cada uno de los estudios se les asignó un grado de calidad del 1 (mayor calidad) al 5 (menor calidad)...
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Resultados (2) Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%).  1,0 (0,97 a 1,1)  ...
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Resultados (5) Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de algunas escalas de valoración en estudios de niv...
Conclusiones <ul><li>Los autores concluyen que aunque la exploración clínica no basta para establecer un diagnóstico ciert...
Comentario (1) <ul><li>El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños.  </li></ul><ul><li>Habitualment...
Comentario (2) <ul><li>Un 7-8% de las personas padecen una apendicitis a lo largo de su vida.  </li></ul><ul><li>Se puede ...
Comentario (3) <ul><li>En un artículo anterior de la misma serie se analizó cuál era el rendimiento de los datos de la his...
Comentario (4) <ul><li>Sin embargo, es conocido que en las edades extremas de la vida las formas de presentación son atípi...
Comentario (5) <ul><li>En el resto de los artículos, la proporción de pacientes con apendicitis era muy superior, lo que i...
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Apendicitis en niños

  1. 1. ¿Qué datos de la historia clínica y de la exploración son útiles para el diagnóstico de apendicitis en niños? Bundy DG, Byerley JS; Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does This Child Have Appendicitis? JAMA 2007; 298: 438-451. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]
  2. 2. Antecedentes <ul><li>El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños. </li></ul><ul><li>Habitualmente se debe a causas banales, pero en un pequeño porcentaje de los casos puede deberse a causas importantes, entre las cuales la más frecuente es la apendicitis. </li></ul><ul><li>A pesar de que se ha investigado la utilidad de diferentes exploraciones complementarias, en especial de imagen, la evaluación clínica es el primer y en muchas ocasiones el único instrumento de evaluación del cuadro. </li></ul>
  3. 3. Objetivos <ul><li>Revisar sistemáticamente la exactitud y la precisión de los signos y síntomas y las exploraciones complementarias simples en el diagnóstico de apendicitis en los niños con dolor abdominal. </li></ul>
  4. 4. Diseño (1) <ul><li>Búsqueda: </li></ul><ul><ul><li>en Medline, en la Cochrane, en la lista de referencias bibliográficas de los artículos localizados y en libros de texto </li></ul></ul><ul><ul><li>para localizar los estudios publicados en inglés sobre el diagnóstico de apendicitis en personas de 0-18 años. </li></ul></ul><ul><li>Criterios de inclusión: </li></ul><ul><ul><li>proporcionar datos sobre el número de niños en los que se sospechó el diagnóstico de apendicitis, presentaban los datos de la historia clínica, los hallazgos en la exploración y los de laboratorio y </li></ul></ul><ul><ul><li>que confirmaron o excluyeron la apendicitis mediante los hallazgos patológicos de la cirugía, la observación clínica o el seguimiento. </li></ul></ul>
  5. 5. Diseño (2) <ul><li>A cada uno de los estudios se les asignó un grado de calidad del 1 (mayor calidad) al 5 (menor calidad) de acuerdo con criterios objetivos. </li></ul>
  6. 6. Resultados (1) <ul><li>25 tenían un nivel de calidad ≥3, que fueron los que se incluyeron en el análisis. </li></ul><ul><li>En el único estudio del máximo nivel de calidad la prevalencia de apendicitis (probabilidad preprueba) fue del 10%. En los de calidad inferior, las prevalencias fueron bastante superiores.  </li></ul><ul><li>La precisión de la exploración fue baja. Únicamente el dolor de rebote tuvo una Κ >0,5. </li></ul>
  7. 7. Resultados (2) Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%). 1,0 (0,97 a 1,1) 0,83 (0,59 a 1,1) 0,77 (0,58 a 1,0) 2,6 (1,3 a 4,9) Diarrea 0,57 (0,47 a 0,69) 1,4 (1,3 a 1,6) 0,33 (0,15 a 0,71) 2,2 (1,7 a 2,9) Vómitos 0,50 (0,38 a 0,66) 1,0 (0,5 a 2,0) 0,9 (0,69 a 1,2) 1,4 (0,7 a 2,7) Náuseas Estudios nivel 3 0,57 (0,44 a 0,73) 0,53 (0,29 a 0,97) 1,2 (0,85 a 1,7) RPN 1,1 (0,87 a 1,35) 0,32 (0,16 a 0,64) 1,3 (0,82 a 1,9) RPN RPP RPP 1,4 (1,2 a 1,6) 0,77 (0,34 a 1,7) Anorexia 3,4 (2,4 a 4,8) 0,83 (0,55 a 1,2) Estudios nivel 1 1,2 (1,1 a 1,4) 0,82 (0,56 a 1,2) Fiebre Duración de los síntomas <24 h
  8. 8. Resultados (3) Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%) [Estudios de nivel 3]. 0,38 (0,27 a 0,54) 1,7 (1,4 a 2,0) Incapacidad para caminar normal 1,3 (0,91 a 1,8) 0,75 (0,49 a 1,2) 1,4 (1,2 a 1,6) 0,48 (0,33 a 0,70) Dolor intermitente 0,98 (0,82 a 1,2) 1,0 (0,82 a 1,3) Inicio brusco del dolor 0,41 (0,30 a 0,57) 0,72 (0,62 a 0,85) 0,56 (0,43 a 0,73) RPN RPP 3,1 (1,8 a 5,3) 1,9 (1,4 a 2,5) 1,2 (1,0 a 1,5) Migración del dolor Dolor en cuadr. inferior dcho.
  9. 9. Resultados (4) Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes signos (IC95%) en los estudios de nivel 3. Dolor a la percusión o con la tos 0,21 (0,12 a 0,36) 2,6 (1,7 a 3,9) Dolor rectal 0,61 (0,49 a 0,76) 1,6 (1,4 a 2,0) Defensa muscular 0,61 (0,49 a 0,76) 1,6 (1,4 a 2,0) 0,86 (0,71 a 1,0) 2,0 (0,92 a 4,1) 0,75 (0,66 a 0,86) 2,5 (1,7 a 3,7) Signo del psoas 0,70 (0,56 a 0,87) 0,28 (0,14 a 0,55) 0,45 (0,35 a 0,59) RPN RPP 2,3 (1,3 a 4,1) 3,0 (2,3 a 3,9) 1,3 (1,1 a 1,4) Dolor de rebote Dolor a la presión en cuadrante inf. dcho.
  10. 10. Resultados (5) Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de algunas escalas de valoración en estudios de nivel 3 (IC95%). <ul><li>La presencia de leucocitosis (>10.000/mm 3 ) aumentó la probabilidad de sufrir una apendicitis al doble, mientras que su ausencia, la redujo a una quinta parte. Poner el punto de corte en 14.000 no mejoró los resultados. </li></ul><ul><li>La proteína C reactiva por encima de 17 o 25 mg/L también presentó un buen nivel discriminante. </li></ul>Pediatric appendicitis score 0,27 (0,20 a 0,37) 0,30 (0,17 a 0,54) 0,20 (0,09 a 0,41) RPN RPP 2,4 (2,0 a 2,8) 3,6 (2,3 a 5,7) 4,0 (3,2 a 4,9) Alvarado modificada ≥7 Alvarado/ MANTRELS ≥7
  11. 11. Conclusiones <ul><li>Los autores concluyen que aunque la exploración clínica no basta para establecer un diagnóstico cierto de apendicitis, es útil para determinar qué niños precisan una evaluación más completa o la derivación al cirujano. </li></ul>
  12. 12. Comentario (1) <ul><li>El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños. </li></ul><ul><li>Habitualmente se debe a causas benignas (infecciones respiratorias altas, virasis, gastroenteritis, etc.), pero en aproximadamente un 1% de los casos, el cuadro es tributario de una intervención quirúrgica, en la mayoría de los casos, por apendicitis. </li></ul><ul><li>En una tercera parte de los casos, el apéndice llega perforado a la mesa de operaciones, lo que ilustra la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha y de llevar a cabo una evaluación cuidadosa de los niños con dolor abdominal. </li></ul>
  13. 13. Comentario (2) <ul><li>Un 7-8% de las personas padecen una apendicitis a lo largo de su vida. </li></ul><ul><li>Se puede presentar en cualquier edad, pero es más frecuente entre los 10 y 20 años. </li></ul><ul><li>Ésta es en un primer momento eminentemente clínica, sobre todo en atención primaria, donde fundamentalmente se debe decidir si se deriva al niño al hospital para una evaluación más completa. </li></ul><ul><li>El cuadro clínico de manual de la apendicitis consiste en la presentación de dolor abdominal en FID, fiebre y vómitos, con dolor a la presión en esa localización, defensa muscular y dolor de rebote a la exploración. </li></ul>
  14. 14. Comentario (3) <ul><li>En un artículo anterior de la misma serie se analizó cuál era el rendimiento de los datos de la historia y de la exploración en el diagnóstico de la apendicitis aguda en los adultos. </li></ul><ul><li>Se llegó a la conclusión de que: </li></ul><ul><ul><li>Los signos y síntomas que más aumentaban la probabilidad de que el paciente tuviese una apendicitis eran el signo del psoas, la presencia de fiebre y la migración del dolor desde el epigastro hasta la FID. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los datos que iban más en contra eran la ausencia de migración del dolor, de dolor en la FID, la defensa muscular o la fiebre o el inicio de los vómitos antes del inicio del dolor. </li></ul></ul>
  15. 15. Comentario (4) <ul><li>Sin embargo, es conocido que en las edades extremas de la vida las formas de presentación son atípicas. </li></ul><ul><li>En esta revisión se han detectado dos conjuntos de artículos. </li></ul><ul><li>Un estudio había incluido pacientes de forma consecutiva, con una prevalencia de apendicitis del 10%. Este estudio podría reflejar de forma aproximada la situación en atención primaria. </li></ul><ul><li>En él los datos de más valor eran la presencia de fiebre, vómitos y diarrea. </li></ul><ul><li>La ausencia de fiebre y de vómitos son datos que van en contra de que se trate de una apendicitis.  </li></ul>
  16. 16. Comentario (5) <ul><li>En el resto de los artículos, la proporción de pacientes con apendicitis era muy superior, lo que indica que se trataba de pacientes más seleccionados y que pueden ser más representativos de la situación de un servicio de urgencias hospitalario. </li></ul><ul><li>En esta situación, la migración típica del dolor, la presencia de dolor de rebote, el dolor rectal y el signo del psoas aumentan la probabilidad de que se trate de una apendicitis, mientras que la ausencia de dolor de rebote, de defensa muscular y de dolor con la tos irían en contra. </li></ul><ul><li>La presencia o ausencia de leucocitosis o de elevación de la proteína C reactiva también serían datos útiles para orientar el cuadro. </li></ul>

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