1. Cambios en el abordaje del error en medicina Dr.José M.Ceriani Cernadas Departamento de Pediatría

6. Improving Patient Safety — Five Years after the IOM Report Drew E. Altman, Ph.D., Carolyn Clancy, M.D., and Robert J. Blendon, Sc.D. N Eng J Med Volume 351:2041-2043 November 11, 2004

9. N Engl J Med 2002;347:1933-40

10. N Engl J Med 2002;347:1933-40

15. Teoría del queso gruyere (Reason )

16. La historia de un error Enfermero toma medicación prestada de otro enfermo El sistema de fax para solicitar medicación se daña El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña El enfermero da al paciente un medicamento al que es alérgico El paciente muere Reason

19. Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell

21. “ Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos ayudará mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.” Karl Popper McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23

22. Comité de Seguridad del Paciente Departamento de Pediatría

27. Tarjetas de los 10 pasos

28. Prevalencia de errores de medicaci ón en pediatría Comité de Seguridad del Paciente Departamento de Pediatría

29. Prevalencia de los errores de prescripción 3C 5 3A 2

30. Prevalencia de errores de medicación en los dos cortes del estudio transversal p = 0,14 6,7 % 8,4 % Error de administración 4% - 11% p < 0,001 9% 17,3 % Error de prescripción IC 95% p 2004 2003