Riesgos Rm

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Riesgos Rm

  1. 1. Radiología Basada en Evidencia 1 ª sesión: Riesgos de Resonancia Magnética
  2. 2. MBE <ul><li>Uso explicito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clinicas </li></ul><ul><li>¿cuál es la mejor evidencia disponible? </li></ul>
  3. 3. Jerarquía para preguntas de riesgo <ul><li>Revisiones sistemáticas y </li></ul><ul><li>metaanalisis de ECRs </li></ul><ul><li>Estudios observacionales (Cohorte) ECRs </li></ul><ul><li>Estudio observacional (Caso control) </li></ul><ul><li>Estudios ciencias básicas </li></ul>
  4. 4. Pasos en MBE <ul><li>Definir una pregunta clínica específica </li></ul><ul><li>Búsqueda eficiente </li></ul><ul><li>Evaluación crítica </li></ul><ul><li>Aplicar la evidencia </li></ul>
  5. 5. problema <ul><li>Surge de la publicación de una Directiva Europea sobre Agentes Físicos (EMF) 2004/40/EC que establece regulaciones frente a la exposición a la RF de operadores de equipos expuestos a campos electromagnéticos </li></ul><ul><li>Estos límites son una extrapolación de condiciones hipotéticas y son una interpretación excesivamente cauta no basada en conocimiento científico, sino en escasos datos experimentales. Esta directiva puso límites de exposición para los operadores en las frecuencias entre 0 y 300 GHz </li></ul><ul><li>Esta directiva tiene consecuencias potencialmente desastrosas para RM clínica y su desarrollo científico en Europa, ya estos límites se sobrepasan en la mayoría de las unidades de RM clínicas </li></ul><ul><li>European Society of Radiology intenta conseguir una enmienda respecto del uso de la RM </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Se estableció un grupo de trabajo entre ESR, ECR, ESMRMB European Society for MR in Medicine and Biology, ISMRM International Society for MR in Medicine, EFOMP European Federation of Organizations for Medical Physics, RCR y BIR </li></ul><ul><li>Para investigación de la exposición ocupacional a EMF, en equipos de RM médica </li></ul><ul><li>Realizarán mediciones en los peores escenarios (intervenciones en RM) </li></ul><ul><li>Esperan resultados no antes de sept/oct 2007 </li></ul>problema
  7. 8. <ul><li>Según mediciones preliminares en UK, los valores de exposición mencionados en la directiva son sobrepasados en varios procedimientos regulares de RM </li></ul><ul><li>La directiva sería implementada antes de abril 2008 </li></ul><ul><li>No hay consenso sobre los límites de seguridad </li></ul><ul><li>La RM se ha usado hace más de 25 años, en más de 500 millones de pacientes, expuestos a cantidades superiores a los límites que establece la directiva 2004/40/EC </li></ul>
  8. 9. Pregunta clínica específica <ul><li>¿Qué evidencia existe de efectos potencialmente perjudiciales a corto plazo en seres humanos por la exposición a campos magnéticos de alta intensidad? </li></ul><ul><li>Estimulación eléctrica - nervios periféricos </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- tejido miocárdico </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- SNC </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  9. 10. Componentes de la pregunta clínica específica <ul><li>Pacientes: todos los expuestos a RM - pacientes </li></ul><ul><li>- funcionarios </li></ul><ul><li>Intervención: RM </li></ul><ul><li>Comparación: no RM </li></ul><ul><li>Outcome: eventos cardiovasculares/ nerviosos/ otros </li></ul>
  10. 11. búsqueda <ul><li>Mesh - MRI/adverse effects AND </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- MRI/contraindications 496 estudios </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>- MR safety 916 estudios </li></ul><ul><li>Clinical queries/systematic reviews 0 estudios </li></ul><ul><li>496 estudios 56 seleccionados últimos 10 años </li></ul><ul><li>ECR: European Directive on Electromagnetic Fields </li></ul><ul><li>internet </li></ul><ul><li>La evidencia disponible corresponde a estudios observacionales de caso control y de ciencias básicas </li></ul>
  11. 12. Jerarquía para preguntas de riesgo <ul><li>Revisiones sistemáticas y </li></ul><ul><li>metaanalisis de ECRs </li></ul><ul><li>Estudios observacionales (Cohorte) ECRs </li></ul><ul><li>Estudio observacional (Caso control) </li></ul><ul><li>Estudios ciencias básicas </li></ul>0 0
  12. 13. Análisis de la evidencia Riesgos de RM <ul><li>Tres fenómenos físicos que representan riesgos: </li></ul><ul><li>Campo magnético estático principal Β o </li></ul><ul><li>Campos magnéticos de las gradientes (variables) </li></ul><ul><li>Emisión de ondas EM de radiofrecuencia </li></ul>BioMedical Engineering OnLine 2004; 3: 11
  13. 14. <ul><li>Interés en efecto biológico aumentó desde la invención de MRI a comienzos de los 80s </li></ul><ul><li>La mayoría de los estudios realizados no reporta resultados de efectos adversos, Budingen 1981 </li></ul><ul><li>20 años después Schenck concluye que a causa de la dificultad en establecer una conclusión negativa no se puede concluir que se ha probado que no hay efectos biológicos significativos de los campos magnéticos estáticos J Magn Reson Imaging 2000; 12:2-19 </li></ul><ul><li>Esos efectos podrían eventualmente ser establecidos pero en campos mayores a los actualmente en uso clínico </li></ul><ul><li>No se encontraron efectos biológicos adversos en ratas adultas ni su progenie después de 10 sem de exposición a 9.4 T J Magn Reson Imaging 2000; 12: 122-139 </li></ul>Efectos biológicos del Campo magnético estático principal
  14. 15. Efectos biológicos del Campo magnético estático principal <ul><li>Potencial de flujo, debido a la desviación de las cargas eléctricas en movimiento hacia direcciones opuestas según su signo </li></ul><ul><li>Los iones de la sangre pueden ser desplazados </li></ul><ul><li>Es más manifiesto a mayor velocidad, por lo que es máximo en la aorta ascendente </li></ul><ul><li>Este potencial de flujo calculado para campos de hasta 2 T, no llega a 40 mV que es el umbral de depolarización del miocardio </li></ul><ul><li>Produce modificaciones en ECG entre onda R y T, sin trastornos hemodinámicos </li></ul><ul><li>Podría influir en la conducción nerviosa </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Susceptibilidad magnética: los materiales se clasifican en diamagnéticos, paramagnéticos y ferromagnéticos </li></ul><ul><li>Los tejidos humanos son diamagnéticos y en general las moléculas no se modifican con el campo magnético J Magn Reson Imaging 2000; 12:2-19 </li></ul><ul><li>Según Shellock y Kanal los estudios no son concluyentes. Aunque no hay datos concluyentes que sugieran la ausencia de efectos biológicos nocivos, algunos aspectos quedan pendientes y son necesarias futuras investigaciones para esclarecerlos </li></ul>Efectos biológicos del Campo magnético estático principal
  16. 17. Espectro de susceptibilidades magnéticas J Magn Reson Imaging 2000;12 :2-19
  17. 18. Umbrales promedios de estimulación cardíaco y de nervio periférico para el percentil de población más sensitivo J Magn Reson Imaging 2000;12 :20-29
  18. 19. Efectos biológicos de los Campos magnéticos variables (Gradientes) <ul><li>Puede originarse por la variación del campo magnético en el espacio y tiempo </li></ul><ul><li>Variación en el tiempo puede inducir corrientes eléctricas en los circuitos biológicos, si ésta fuera importante podría causar fibrilaciones </li></ul><ul><li>Esta posibilidad debe tenerse en cuenta en las secuencias rápidas. En 5% de la población secuencias rápidas como las EPI provocan palpitaciones, hormigueos (evitar juntar las manos para no formar un circuito) </li></ul><ul><li>Otro efecto es la inducción de magnetofosfenos (sensaciones luminosas) por estimulacion de retina por las corrientes electricas inducidas en el ojo. </li></ul><ul><li>Fuerzas electromotrices inducidas producen ruidos, por lo que se usan protectores acústicos. Rango (65 a 95 dB) dentro normas FDA. Se han citado problemas de sordera transitoria. </li></ul>
  19. 20. <ul><li>Se observaron diferencia estadísticamente significativa en una comparación de sujetos expuestos a un campo de 4 T v/s 1.5 T, en síntomas de vértigo leve, sabor metálico y nausea leve. La fuente de estos efectos puede estar relacionada a corrientes inducidas. </li></ul><ul><li>La sensación de vértigo y nausea puede estar relacionada a una interacción magnética con los canales semicirculares, que puede producir movimiento de la endolinfa y estimulación de la cúpula, que puede ser interpretado como movimiento de la cabeza </li></ul>Efectos biológicos de los Campos magnéticos variables (Gradientes) Efectos sensoriales
  20. 21. <ul><li>Biologic effects of 3T MR imaging comparing traditional 1.5 T and 0.6 T in 1023 consecutive outpatients J Neuroimaging 2007 jul; 17:241 </li></ul><ul><li>Estudio observacional, constatan síntomas pre y post RM con un cuestionario </li></ul><ul><li>14% experimentan cambios en síntomas </li></ul><ul><li>5.6% vértigo o mareo </li></ul><ul><li>Cefalea más frec en MR cerebro </li></ul><ul><li>Magnetofosfenos </li></ul><ul><li>Sabor metálico </li></ul><ul><li>Dolor espinal </li></ul><ul><li>Conclusión: no se reportan efectos dañinos pero una tasa de 14% experimenta estimulación sensorial, mayor en 1.5 y 3 T, v/s 0.6T </li></ul>
  21. 22. Efectos biológicos de los Campos de Radiofrecuencia <ul><li>El principal efecto biológico por la emisión de RF es el depósito calórico , que pude provocar lesión de tejidos. Los órganos más sensibles son los testículos y los ojos </li></ul><ul><li>SAR: specific absortion rate es el parámetro que se utiliza para cuantificar este fenómeno: corresponde al promedio de energía disipada en el cuerpo, por unidad de masa y tiempo </li></ul><ul><li>Depende de la frecuencia, el tiempo y la frecuencia de pulsos </li></ul><ul><li>también depende de la conductividad térmica y del flujo sanguíneo microvascular </li></ul><ul><li>La energía absorbida en un tejido aumenta al aumentar la frecuencia, por lo que cuanto mayor es el campo magnético, mayor es el depósito calórico </li></ul><ul><li>En gral. no debe sobrepasarse en una RM el equivalente al metabolismo basal en reposo (1.5 W/Kg). </li></ul><ul><li>Una manera es aumentar el TR de las secuencias. </li></ul>
  22. 23. <ul><li>Utilizando modelos térmicos concluyen que ninguno de los tejidos investigados aumenta de temperatura más de 0.5 ºC por cada W/kg de potencia disipada Magnet Reson Imag 2002; 20: 65 </li></ul><ul><li>Standards de la IEC (International Electrotechnical Commission), que limita el aumento de temperatura del cuerpo y temperaturas localizadas a algunos segmentos </li></ul><ul><li>Aumento de tº (ºC) limites localizados (ºC) </li></ul><ul><li>cabeza tronco extrem. </li></ul><ul><li> 0.5 38 39 40 </li></ul>Efectos biológicos de los Campos de Radiofrecuencia
  23. 24. Precauciones en RM <ul><li>Se debe tener conciencia permanente de la presencia del campo magnético </li></ul><ul><li>Habituarse a condiciones de trabajo de alerta constante de todo el personal </li></ul><ul><li>El riesgo más importante es el efecto del campo magnético sobre las sustancias ferromagnéticas </li></ul><ul><li>Todos los objetos metálicos deben dejarse fuera de la sala del resonador </li></ul><ul><li>Marcapasos tienen contraindicación absoluta </li></ul><ul><li>Cuestionario detallado sobre posibles clips, electrodos, prótesis, fijaciones metálicas, balas, tatuajes, etc. </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Otro riesgo son las quemaduras térmicas por absorción de RF, por lo que se debe evitar que no toquen al paciente metales o cables metálicos </li></ul><ul><li>Lista de comportamiento bajo campos magnéticos de materiales: MagneticResonance: Bioeffects, safety and patient management. Shellock y Kanal. New York, 1994 </li></ul><ul><li>Quench: salida de helio a través de una válvula de seguridad si pasa a estado gaseoso debido a aumento de temperatura en el crióstato. El respirar helio produce asfixia y congelación </li></ul>Precauciones en RM
  25. 26. Precauciones en RM <ul><li>Embarazo: sólo realizar una RM en una embarazada si los restantes métodos diagnósticos no ionizantes son inadecuados o si la RM proporciona información indispensable. Safety Commite of the Society for MRI </li></ul><ul><li>Las embarazadas deben ser informadas que hasta la fecha, no se han demostrado efectos perjudiciales de la RM sobre el embarazo. </li></ul><ul><li>No se detectaron efectos nocivos en la RM prenatal en 3er trimestre, a 1.5 T, en 35 niños entre 1 y 3 años y 9 niños entre 8 y 9 años </li></ul><ul><li>Magnet Reson Imag 2004; 22: 851 </li></ul>
  26. 27. <ul><li>No hay evidencia de riesgos significativos para el ser humano de la exposición a RM de uso clínico </li></ul><ul><ul><li>Múltiples estudios de niveles bajos de evidencia señalan efectos leves, no dañinos, de los campos magnéticos de alta potencia sobre tejidos humanos </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay estudios de alta calidad de evidencia, doble ciego que establezca concluyentemente la existencia de efectos nocivos de los campos EM </li></ul></ul>conclusiones
  27. 28. conclusiones <ul><li>La legislación europea no se basa en evidencia existente, sino que extrapola tratando de anticiparse a potenciales riesgos, considerando que hay efectos sobre los tejidos </li></ul><ul><li>Se requiere una vigilancia continua de las interacciones planteadas, ya que no es posible eliminar sistemáticamente todas las posibles interacciones entre campos magnéticos y tejidos </li></ul><ul><li>En espera de resultados del grupo de estudio europeo sept/oct 2007 </li></ul>

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