presentación para medicos, residentes y especialistas en cirugía. Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L.

1. J. Raúl Cavazos González Residente de Cirugía

2.  La evolución de la pancreaticoduodenectomía
tiene su origen en las últimas 2 décadas del siglo
19.
 El primer paso fue en los años 1880 – 1905 en los
que se realizaron los primeros by pass paliativos
(colecistoyeyunostomía) por Kappeler y
Monastyrski.
 10 años mas tarde el Dr. César Roux realizo la
primera Y.

3.  El segundo paso 1882-1905 fue el inicio de la
resección de la cola del páncreas.
 Ya en el siglo 20 el tercer paso fue la resección de
carcinomas ampulares en 2 pasos, esto debido al
coagulopatía secundaria a la malabsorción de
vitamina K, por la ictericia obstructiva.
 En 1933 el Dr. Whipple invita a un residente “Hap
Mullins” a participar en su primera resección de
carcinoma ampular en 2 pasos.

4.  30 horas después de la resección el paciente muere
por dehiscencia de la anastomosis pancreática con
catgut.
 Mullins sugirió el uso de seda en la anastomosis,
gracias a esto las siguientes 2 cirugías fueron
exitosas.

5.  En 1940 un grupo de muy reconocidos cirujanos
provenientes de Europa pidieron al profesor Whipple el
poder observar una resección gástrica realizada por el.
 Al realizar la laparotomía y posteriormente la
antrectomía se dio cuenta que la tumoración palpada
provenía de la cabeza del páncreas.
 Con la mirada de los cirujanos sobre él e improvisando,
realizo el primer procedimiento de Whipple
convencional, pero se ligó el conducto pancreático.
 5 años mas tarde al publicar el procedimiento
recomendaba la reimplantación del conducto
pancreático.

6.  El procedimiento ha sido modificado quizá unas
100 veces como lo marca la literatura, pero fué
hasta 1980 en el que Traverso y Longmire
demostraron el valor de la preservación pilórica.
J. M. Howard / The American Journal of Surgery 194(oct 2007)

7.  El sistema del American Joint Commitee on Cancer
(AJCC) es ampliamente utilizado para clasificar el
cáncer de páncreas.
 Se basa en la clasificación TNM
 T1 tumor < de 2cm, T2 > de 2cm
 T3 y T4 son tumores que se extienden fuera del
páncreas, el primero afectando venas y el segundo
arterias.
 N1 indica afección de ganglios
 M1 metástasis.

8. Table 55-3 -- American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of Pan
Adapted from AJCC Cancer Staging Handbook, 6th ed. New York, Springer, 2002, pp 179
STAGE T STATUS N STATUS M STATUS
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stage III T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1

9.  Existe controversia de cuando realizar el
procedimiento, los libros de texto mencionan que se
pueden resecar tumores que incluso afecten
estructuras venosas. Estadios I y II (Current practice in
pancreatic surgery UK 2006)
 Artículos mencionan esto último como tumoración
irresecable. (Can J Surg Vol. 53, No. 3 2010) Someten solo a
pacientes con tumoraciones confinadas al páncreas sin
importar la positividad de ganglios locales. (Surg Clin N Am
90 (2010) 219-234

10. CIRUGIA CURATIVA
 NO evidencia de metástasis a distancia
 NO evidencia de metástasis loco regional
 NO evidencia de invasión vascular
 Vena y arteria mesentérica superior
 Vena cava y porta
 Arteria mesentérica superior

11.  Adenocarcinoma de la ámpula de Vater
 Colangiocarcinoma del conducto hepático común
 Adenocarcinoma duodenal
 Cistadenocarcinoma
 Lesiones pancreáticas con potencial de malignidad
Current practice in pancreatic surgery UK 2006

12.  Suele basarse en una o más de las técnicas
habituales de imagen como TAC, RM o US, además
se agrega el US endoscópico.
 La TAC helicoidal de alta resolución es el estudio
de imagen mas utilizado para evaluar la
resecabiliadad de una tumoración.
 La RM y la TAC prácticamente tienen la misma
sensibilidad.
 No hay evidencia que pruebe que juntas mejoran el
estadificación.

13.  El US endoscópico es superior en la detección de
ganglios.
 El inconveniente es que es operador dependiente.
 Se puede utilizar para la toma de biopsias o
tratamientos paliativos.

19.  Existen 2 tendencias.
 Los que la apoyan mencionan que del 20% al 40%
o inclusive más en algunos artículos, es el
porcentaje de pacientes los cuales son clasificados
como estadio I y II pero se encuentran con
metástasis al momento de la cirugía.
 Otro punto importante es el realizarla en tumores
del cuerpo o cola del páncreas ya que no se
requiere un derivación en caso de haber
metástasis.

20.  Los que no están a favor mencionan que es mas
costosa y que se puede realizar una derivación si se
encuentran con metástasis o enfermedad
avanzada.
 En un estudio realizado en Canadá se observo que
una laparoscopía diagnóstica previene 10%-44%
de laparotomía innecesarias identificando
enfermedad irresecable no vista por imagen.

21. PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

30. Cambios posquirúrgicos
tras cirugía de Whipple.
Anastomosis
gastroyeyunales normales
(flechas rojas). Técnica con
preservación pilórica
(flechas verdes). El asa
aferente únicamente se
opacifica en <20% de los
casos. Opacificación de asa
pancreatoyeyunal (flecha
rosa) a través de catéter en
el interior de la misma con
reflujo de contraste a vía
biliar (flecha amarilla)

31. Cambios posquirúrgicos normales. Anastomosis gastroyeyunal de aspecto normal
(flecha verde). Anastomosis pancreatoyeyunal normal (flecha roja) con catéter de
drenaje en el interior del asa pancreática que presenta extremo distal en el Wirsung
residual. Mínima lengüeta liquida (flecha amarilla).

32.  En varios estudios realizado se observó que tanto
el procedimiento convencional como el
preservador del píloro son comparables en cuanto
a perdida de sangre, estancia hospitalaria, morbi-
mortalidad y supervivencia.
 El preservador del píloro se realizo en menos
tiempo.
 El convencional tuvo menos retraso en el
vaciamiento gástrico.

33.  El preservador del píloro muestra una mejor
función gastrointestinal a largo plazo.
 Menos úlceras pépticas
 Mayor ganancia de peso

34.  Los japoneses son los que tienen mayor experiencia en
este procedimiento y aunque ellos refieren una mayor
sobrevida, no se ha podido reproducir en occidente.
 Incluye linfadenectomía retroperitoneal extensa e
inclusive pancreatectomía total.
 Además de la morbi-mortalidad superior y de no
aumentar la sobrevida en modelos norteamericanos y
europeos produce una diarrea persistente e
incapacitante.

36.  Mortalidad alta dependiendo de si se realiza en un
centro especializado con cirujanos expertos (2% a
4%), o no, alrededor del 30 %.
 Dehiscencia con fístula pancreática (15 a 20%)
 Abscesos intraabdominales (10%)
 Retraso en el vaciamiento gástrico (15% a
40%), pero remite casi siempre con el tiempo.
 Malabsorción y esteatorrea.

37.  Supervivencia a 5 años es baja 15% a 20% en
centros especializados.
 Posiblemente el factor de riesgo que mas influye
en la supervivencia es la presencia o ausencia de
tumor en el margen resecado. Supervivencia de
hasta 26% a 5 años con margen libre, vs 8%.
 Otros factores que afectan la sobrevida son la
presencia o ausencia de ganglios positivos (14% vs
36%) en un serie, diámetro del tumor, contenido
diploide / aneuploide del DNA.

38.  K. Croome. Preoperative staging of cancer of the
pancreatic head: Is there room for improvment. Can J
Surg, Vol. 53, No 3, June 2010
 John M. Howard. History of pancreatic head resection
– the evaluation of surgical technique. American J of
Surgery 194, october 2007, s6-s10
 Skandalakis JE, Gray SW pancreatic cancer and
surgery. Contemp Surg 15:21-50
 P. Bachellier. Current Practice in Pancreatic Surgery.
Imperial College, London UK, 2006, 111-143.
 D. Kooby, Carrie. Laparoscopic Management of
Pancreatic Malignancies. Surg Clin N Am 90(2010) 427-
446.

39.  T. Satyadas H. Kanhere. Evolution in technique of
laparoscopic pancreaticoduodenectomy a decade long
experience from a tertiary center. J Hepatobiliary
Pancreat Sci (2010) 17:367-368.
 T. C. Tran. Pylorus Preserving
Pancreaticoduodenectomy Versus Standard Whipple
Procedure. Annals of Surgery Vol 240, Number 5 (2004)
738-745.
 M. Kendrich. Total laparoscopic
pancreatoduodenectomy. Arch Surg. 2010;145(1):19-23

40.  Sabiston tratado de cirugía. Carcinomas del páncreas.
 Zollinger atlas de cirugía, procedimiento de Whipple
286-303.

41. GRACIAS!!!