RAO

Revista Argentina de
Osteología

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Comité Editorial
Directora: Dra. Helena H. Salerni
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AÑO 2006 VOLUMEN 5 NÚMERO 1

CONTENIDO
Editorial

CONSUMO DE LÁCTEOS Y
ACTIVIDAD FÍSICA E...
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Osteología

Editorial
Estimados Profesionales
Es grato invitarlos a participar en los próximos Cursos...
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Tesina de Graduación

Consumo de lácteos y actividad física en adultos entre 19 y 69
años...
Consumo de
Lácteos...

ingesta de calcio y el estímulo mecánico:
· Ingesta de calcio por debajo de las
recomendaciones a l...
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Osteología

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calcio en los lactantes, sin embargo,
pierde su importancia en el adulto.
Aumento d...
Consumo de
Lácteos...

bacterias intestinales, favoreciendo la síntesis
bacteriana de biotina, B2, ácido fólico, B6 y
tamb...
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19 y 69 años, que se encontraban en la sala de
espera del Servicio de Nutrición del Hospi...
Consumo de
Lácteos...

Consumo de lácteos
Consumo medio diario de lácteos
La Tabla II presenta el consumo medio diario
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riamente. Un 65% lo elige descremado, un
34% entero y un 1% fortificado con calcio
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Además, el 79% afirmó incluir en su desayuno
alimentos sólidos como: pan y galletitas (74...
Consumo de
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Al analizar cuál es la cobertura de las IA de
calcio a partir del consumo de lácteos se
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El promedio de horas que los encuestados pasan sentados por día durante un día hábil fue
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Consumo de
Lácteos...

sustituyen los lácteos por infusiones (32%),
bebibles a base de soja, jugos comerciales y
gaseosas,...
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debido a que la resorción osteoclástica resulta
mayor que la formación por los osteoblast...
Consumo de
Lácteos...

insulina, densidad mineral ósea, función
inmunológica y condición psicológica (38).
Conclusión
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Anexo B

A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1

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Consumo de
Lácteos...

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Anexo C1

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Consumo de
Lácteos...

Anexo C2
Clasificación del nivel de actividad física IPAQ:
Sedentario
No realizó ninguna actividad ...
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Anexo D3

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Consumo de
Lácteos...

Bibliografía
1.Guías Alimentarias para la Población Argentina.
Lineamientos Metodológicos y Criteri...
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Osteología

Trabajo de Revisión

Enfermedad por depósito lisosomal:
enfermedad de Gaucher
ZULEMA MAN ...
Enfermedad por
depósito...

alglucerasa, mostró ser efectivo y seguro para
revertir las manifestaciones viscerales y hemat...
Revista Argentina de
Osteología

Figura 5:
En la Resonancia Magnética Nuclear de ambos
fémures se observa la infiltración ...
Enfermedad por
depósito...

Se han propuesto diferentes métodos para medir la
médula ósea o el estadio de enfermedad ósea....
Revista Argentina de
Osteología

destructivas y grandes extensiones a tejido blando
en húmero. El paciente no había recibi...
Enfermedad por
depósito...

cientes, lo que indica un fracaso en la función del
osteoclasto y del osteoblasto. La conclusi...
Revista Argentina de
Osteología

TRE, establecer la necesidad de elevación de la dosis de la TRE y realizar diagnóstico di...
Enfermedad por
depósito...

En nuestra experiencia, los pacientes con
enfermedad de Gaucher requieren un examen clínico
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Revista Argentina de
Osteología

CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN EN
OSTEOLOGÍA

En virtud del convenio firmado con la
Acad...
CERTIFICACIÓN Y
RECERTIFICACIÓN...

COMITÉ DE CERTIFICACIÓN
Dra. Zulema Man
Dr. Daniel Messina
Dra. Helena Salerni
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Osteología

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CERTIFICACIÓN Y
RECERTIFICACIÓN...

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Revista Argentina de
Osteología

MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN
Dado que la especialidad Osteología aún no fig...
CERTIFICACIÓN Y
RECERTIFICACIÓN...

Trabajos en temas de Osteología premiados por sociedades o con-

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Coordinador, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en

100 c/u

Osteopatías Metabóli...
Enc calcio de la leche y actividad fisica por puntaje del ipaq
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Encuesta de ingesta de calcio de la lecheven personas entre 19 y 79 años , y su nivel de actividad fisica medida por IPAC( encuesta internacional de actividad fisica ) en Buenos Aires Argentina

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  1. 1. RAO Revista Argentina de Osteología Revista Argentina de Osteología Comité Editorial Directora: Dra. Helena H. Salerni Vicedirector: Dr. Sergio Aszpis Secretarios: Dra. Ana María Buceta Dra. Claudia Sedlinsky Dr. Daniel A. Salica Dr. Luis Fernando Somma Dra. María Inés Tamborenea Comité de Expertos: Dr. Barreira, Juan Carlos Dra. Boland, Ana Russo Dra. Castelli, Graciela Dr. Ferretti, José Dra. Galich, Ana Dr. Gallo, Roberto Dr. García, Sergio Luis Dra. Guadagna, Norma Dr. Maldonado Coco, José A. Dra. Man, Zulema Dr. Mansur, José Luis Dra. Marino, Alicia Dr. Messina, Osvaldo D. Dra. Moggia, María Susana Dra. Mosquera, María Teresa Dr. Negri, Armando Dra. Otero, Alcira Dra. Plantalech, Luisa Dr. Roldán, Emilio Dra. Rubin, Zulema Dr. Sánchez, Ariel Dr. Scali, Juan José Dr. Schurman, León Dra. Scuteri, Rosa María Dr. Spivacow, Rodolfo Dra. Tolosa de Talamoni, Nori Dra. Ulla, María Rosa Dr. Vega, Eduardo Dr. Zanchetta, José Presidente: Prof. Dr. Daniel Salica Vicepresidente: Dr. Luis Fernando Somma Secretaria: Dra. Ana María Buceta Prosecretaria: Dra. María Susana Moggia Tesorera: Dra. Graciela E. Castelli Protesorera: Dra. Ma. Inés Tamborenea Vocales Titulares: Dra. Rosa María Scuteri Dra. Norma Guadagna Dr. José Luis Mansur Dra. Silvia Karlsbrum Vocales Suplentes: Dr. Claudio Sapoznik Dra. Ana A. Porrini Revisores de Cuentas Titulares: Dr. Gustavo Lancioni Dr. Sergio Aszpis Revisora de Cuentas Suplente: Dra. Lilian Medina REVISTA ARGENTINA DE OSTEOLOGÍA RAO Publicación cuatrimestral 2006 Sociedad Argentina de Osteoporosis SAO Thames 2484, entrepiso (C1425FIJ) Cap. Fed. Argentina. Tel/Fax 54-11 4772-9987 sao@tibo.com.ar - www.osteoporosis.org.ar Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de ningún procedimiento sin el permiso escrito del editor. Revista patrocinada por Laboratorio Elea Editada por GPS Editores A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 DG. Eduardo Argañarás Registro de la Propiedad Intelectual 205441 Propietario Sociedad Argentina de Osteoporosis ISSN 1666-5139 Claude Monet Fishing Boats Leaving the Harbor, Le Havre 1874 (160 Kb); Oil on canvas, 60 x 101 cm (23 5/8 x 39 3/4"); Private collection Pág. 1
  2. 2. Revista Argentina de Osteología AÑO 2006 VOLUMEN 5 NÚMERO 1 CONTENIDO Editorial CONSUMO DE LÁCTEOS Y ACTIVIDAD FÍSICA EN ADULTOS ENTRE 19 Y 69 AÑOS 3 5 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO LISOSOMAL: ENFERMEDAD DE GAUCHER 25 CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN EN OSTEOLOGÍA 33 VIÑETA RADIOLÓGICA OSTEOPOIQUILOSIS CAO 2006 CURSO INTERNACIONAL DE DENSITOMETRÍA ÓSEA 42 43 44 ANUNCIOS RAO 45 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES Pág. 2 47
  3. 3. Revista Argentina de Osteología Editorial Estimados Profesionales Es grato invitarlos a participar en los próximos Cursos Internacionales de Densitometría Ósea para Clínicos y Técnicos, que la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) y la Sociedad Argentina de Osteoporosis realizan los días 3 y 4 de agosto de 2006, en la ciudad de Buenos Aires, en oportunidad del VII Congreso Argentino de Osteoporosis y V Congreso de Enfermedades del Metabolismo Mineral del MERCOSUR. Ambos Cursos tienen como objetivo global el de acercar una visión general de la Osteoporosis, así como el manejo de las ciencias básicas de la densitometría y de los principios operacionales de los equipos, de la seguridad y radiación que ofrecen los aparatos de rayos-X y demás condiciones de calidad operacional. Por su parte, el Curso para Clínicos busca como objetivo el dominio de la utilidad clínica de la densitometría ósea en el diagnóstico de Osteoporosis, así como la valoración del riesgo de fractura, el monitoreo con densitometría ósea, el manejo clínico de la osteoporosis, los principios de la interpretación de los estudios DXA y las bases para los informes de los estudios DXA. El Curso para Técnicos tiene como objetivo el conocimiento de las técnicas de control de calidad de densitómetros, el papel del técnico, el conocimiento de la anatomía en densitometría, la comprensión de los resultados, la apreciación global del manejo clínico actual de pacientes osteoporóticos, así como los cuidados del paciente en el centro de densitometría ósea donde está realizando los estudios; la colocación del paciente y adquisición del estudio, así como su análisis, el cuidado y mantenimiento de las computadoras DXA y la calidad de escaneo, entre otros aspectos. Con la participación en estos Cursos, los profesionales tienen la posibilidad de acceder, tras los exámenes correspondientes, a certificar como Densitometrista Clínico o Técnico. La SAO agradece a la ISCD el haber confiado la realización de tan importantes Cursos que distinguen a nuestra Sociedad. Esperando encontrarlos en los Cursos ISCD-SAO, los saludamos muy cordialmente. Prof. Dr. Daniel Salica Presidente Sociedad Argentina de Osteoporosis Coordinador Cursos ISCD-SAO A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 3
  4. 4. Pág. 4
  5. 5. Revista Argentina de Osteología Tesina de Graduación Consumo de lácteos y actividad física en adultos entre 19 y 69 años encuestados en la sala de espera del Servicio de Nutrición de un Hospital Público de la Ciudad de Buenos Aires * DANIELA ASZPIS Introducción De las patologías asociadas a la ingesta y el metabolismo del calcio, la de mayor prevalencia e impacto sobre la morbimortalidad en nuestro país es la osteoporosis, cuyas estrategias terapéuticas demandan una enorme cantidad de recursos (1). La osteoporosis es un problema de salud pública a nivel mundial. Afecta a más de 200.000.000 de personas y se calcula que entre el 30 y el 50% de las mujeres posmenopáusicas desarrollarán esta enfermedad. Conociendo que la población de más de 65 años aumenta un 1% por año, que la tasa de mortalidad que sigue a una fractura de cadera es un 20% más alta dentro del primer año, que un 10% de las mujeres se hacen dependientes luego de una fractura, que el 19% requiere cuidados domiciliarios, que menos del 50% retornan a sus actividades habituales y que los costos directos e indirectos que genera esta patología son altísimos, se hace necesario elaborar pautas de diagnóstico, prevención y tratamiento que permitan atenuar los efectos que produce la osteoporosis sobre la Salud Pública, desde el punto de vista médico, social y financiero. En nuestro país, en promedio, ocurren anualmente 298 fracturas cada 100.000 mujeres de más de 50 años de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones de dicha edad; el cociente mujer/hombre es de 2,5. A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas (2). Calcio Desde el punto de vista biológico, el calcio es un catión bivalente, esencial para otorgar soporte mecánico a los dientes y al esqueleto (3). El 99% del calcio se encuentra en forma de fosfato de calcio (hidroxiapatita), que pertenece al tejido óseo, y el 1% restante se encuentra en dientes (0,6%), tejidos blandos (0,37%) y en sangre (0,03%) (4, 5). A lo largo de la vida, los procesos de formación y resorción ósea están estrechamente regulados. A los 40-50 años de edad la resorción comienza a superar a la formación ósea, y la masa ósea total disminuye lentamente. Las mujeres resultan especialmente afectadas debido a que tienen una masa ósea menor y una mayor velocidad de pérdida que los varones durante el envejecimiento (6). El pico de masa ósea alcanzado está influenciado por factores genéticos y ambientales y es lo que determinará en gran medida la densidad del hueso en la edad avanzada (7). Al repasar los factores de riesgo de la osteoporosis, se destacan la importancia de la *Universidad Maimónides Buenos Aires, Argentina. Licenciatura en Nutrición Pág. 5
  6. 6. Consumo de Lácteos... ingesta de calcio y el estímulo mecánico: · Ingesta de calcio por debajo de las recomendaciones a lo largo de la vida. · Sexo: femenino. · Raza: blanca. · Edad: mayor a 60 años. · Menopausia. · Delgadez. · Antecedentes familiares. · Sedentarismo. · Consumo excesivo de café, alcohol y tabaco. · Uso de ciertos medicamentos. La ingesta de calcio y la actividad física han sido independientemente asociadas con un mayor desarrollo de la masa ósea y una menor pérdida ósea en la vida adulta (8). La ingesta de calcio durante las distintas etapas de la vida es fundamental para lograr, en principio, la formación y luego el mantenimiento de la masa ósea. Cobra importancia en los períodos donde hay un intenso crecimiento y desarrollo, como es el caso de los niños, adolescentes, embarazadas y mujeres que amamantan, y en los adultos, especialmente los ancianos; para evitar la depleción del calcio, se debe mantener el balance en equilibrio para limitar la pérdida de masa ósea propia del avance de la edad. Se calcula una pérdida aproximada de un 1% de la masa ósea por año, a partir de los 30 años (9). Las ingestas recomendadas de nutrientes (IDR) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos han sido revisadas en fecha reciente para algunos nutrientes y se introdujo el concepto novedoso de ingesta adecuada (IA) para los casos en que no se ha podido determinar la IDR. La IA es definida como “ingesta diaria recomendada, basada en ingestas aproximadas de nutrientes observadas o determinadas experimentalmente, para un grupo o grupos de personas sanas”. Para el calcio, se tuvo en cuenta que no existe un indicador bioquímico que refleje el estado nutricional y se propuso una IA para todas las edades. La IA de calcio, Pág. 6 para cada grupo de edad, es un valor experimental promedio aproximado, basado en las ingestas que parecen sostener máxima retención de calcio, lo cual puede reducir el riesgo de fracturas, secundario a la osteopenia u osteoporosis. Este nuevo concepto debe ser utilizado, en lugar de las IDR anteriores, para algunos nutrientes como el calcio (10). Las ingestas adecuadas de calcio (11) se pueden observar en el Anexo A. Las principales fuentes de calcio son los lácteos; la leche, el yogur y algunos quesos son los más ricos en este mineral. La manteca y crema de leche aportan mínimas cantidades, y los quesos en forma muy variable, de acuerdo con el proceso de elaboración. Cuanto más maduro sea el queso, será más rico en calcio, por su menor contenido acuoso y su mayor concentración. Dentro de los alimentos de origen animal, algunos pescados, como la sardina, tienen muy alto contenido en calcio, siempre y cuando se la consuma con el esqueleto. Las fuentes vegetales las constituyen algunas verduras de hojas verdes, legumbres y frutas secas (12). Más importante que poseer una abundante cantidad de calcio, es que el calcio sea biodisponible, es decir, que la sal de calcio se desintegre completamente en el tubo digestivo, para luego ser fácilmente absorbida (13). La absorción se produce a nivel del duodeno y del yeyuno proximal. Es importante aclarar que del total del calcio ingerido a través de los alimentos que componen la dieta, sólo se absorbe un 10-40% aproximadamente (14). Existen factores que influyen en la biodisponibilidad del calcio en la luz intestinal y en su absorción: Factores que favorecen la absorción · Medio ácido: el ácido clorhídrico segregado en el estómago disminuye el pH del duodeno proximal, mejorando la absorción del calcio. · Lactosa: estimula la absorción del
  7. 7. Revista Argentina de Osteología · · calcio en los lactantes, sin embargo, pierde su importancia en el adulto. Aumento de las necesidades: en determinadas etapas de la vida o momentos biológicos, como los períodos de crecimiento, el embarazo, la lactancia o estados de deficiencia de calcio, mayor será el porcentaje de absorción. Vitamina D en su forma activa: estimula la absorción intestinal a nivel de la membrana celular del reborde en cepillo. Factores que inhiben la absorción · Ácido oxálico: se combina con el calcio presente en los alimentos, haciéndolo precipitar en parte, formando oxalato de calcio, el cual es insoluble en el intestino. Se encuentra alto contenido de ácido oxálico en determinados vegetales, como acelga, espinaca, remolacha, pimientos, y otros alimentos, como germen de trigo y cacao en polvo. · Ácido fítico: compuesto que contiene fósforo, presente en la cáscara de los cereales, se combina con el calcio formando fitato de calcio, que también es insoluble para absorberse. · Fibra: la fibra dietética forma quelatos con el calcio, interfiriendo en su absorción a nivel intestinal. · Medio alcalino: en un medio alcalino, el calcio con el fósforo forma fosfato de calcio, el cual es insoluble a nivel intestinal. · Edad: en la tercera edad disminuye la absorción del calcio por un deterioro en la capacidad de hidroxilación de la vitamina D a nivel renal. En la mujer, a medida que aumenta la edad, se produce una reducción de sus niveles de estrógenos y un aumento de la actividad de los osteoclastos, lo que moviliza el calcio de los huesos (15). · El uso crónico de corticoides y las enfermedades del tubo digestivo (como A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 la enfermedad celíaca) están asociados con una deficiente absorción de calcio. Las pérdidas de calcio (aproximadamente un 40% del calcio ingerido) se producen por la orina, heces y sudor. La ingesta exagerada de sal (más de 2 g/día) o de proteínas (1 g/KPT/día) incrementa la excreción urinaria de calcio (16). Sin embargo, el aumento de la ingesta del fósforo y del calcio contrarresta este efecto. Tienen más efecto sobre la calciuria las proteínas animales que las vegetales. Este efecto se atribuye al menor contenido en aminoácidos azufrados en las proteínas de origen vegetal. El excesivo consumo de bebidas con alto contenido en xantinas (té, café o mate) también aumenta la calciuria (17). Lácteos Los productos lácteos son los principales proveedores de calcio de los alimentos: alrededor del 60% del calcio total de la dieta (18). La leche y sus derivados son alimentos con excelentes cualidades nutritivas, esenciales para la salud en todas las etapas de la vida. La composición y el valor nutritivo de la leche, rica en proteínas de alta calidad, calcio, vitaminas liposolubles A y D, y vitaminas del complejo B, la convierten en un alimento especialmente necesario en períodos de crecimiento y desarrollo (infancia y adolescencia), y en situaciones fisiológicas concretas (embarazo y lactancia). Su consumo también contribuye al buen mantenimiento de la masa ósea en el adulto y el anciano (19). La leche es rica en calcio y fósforo, que se encuentran combinados en forma de fosfato de calcio, y también contiene cloruros, fosfatos, sodio, magnesio, potasio y oligoelementos que se encuentran en pequeñas cantidades, como el yodo, selenio, zinc, hierro, cobre y manganeso. Las vitaminas presentes en la leche son la A, D (la primera en mayor cantidad), riboflavina, tiamina y una pequeña cantidad de niacina. La lactosa promueve la proliferación de Pág. 7
  8. 8. Consumo de Lácteos... bacterias intestinales, favoreciendo la síntesis bacteriana de biotina, B2, ácido fólico, B6 y también la fermentación láctica, que aumenta la absorción de calcio en el intestino (20). El yogur (leche fermentada acidificada) es un producto que se obtiene a partir de la transformación de la lactosa de la leche en ácido láctico, debido a la acción de microorganismos que se inoculan en la leche. El valor nutritivo del yogur es similar al de la leche de origen. Cabe destacar que sus proteínas son de mejor asimilación y digestibilidad, y que el ácido láctico mejora la absorción del calcio. El queso es una buena fuente de calcio, fósforo, sodio, vitaminas B1 y B2, y su valor energético y contenido de vitaminas A y D varía según el contenido graso. Cuanto mayor sea el contenido graso, mayor será el aporte calórico y el contenido de vitaminas liposolubles. Actividad física La actividad física se define como “cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que da como resultado un gasto energético” (21). La actividad física regular durante la infancia y la adolescencia puede aumentar sustancialmente la masa ósea y si continúa durante la edad adulta, reduce la resorción ósea fisiológica (22). La inmovilidad en grados variables causa pérdida de hueso; para que el elemento óseo se conserve sano, es necesario que esté expuesto a las presiones de soporte de peso. Los esfuerzos por la contracción muscular y la conservación del cuerpo en posición erecta contra la gravedad estimulan la función de los osteoblastos. Los huesos que no se usan pierden masa con rapidez (23). En este estudio se analizarán dos de los factores ambientales de mayor importancia en la prevención de la osteoporosis: el consumo de lácteos y el hábito de realización de actividad Pág. 8 física en una población concurrente al Servicio de Nutrición del Hospital Carlos G. Durand. Objetivos primarios · Conocer el consumo medio diario de lácteos. · Determinar el consumo medio de calcio proveniente de productos lácteos (leche, yogur, quesos y postres de leche). · Determinar el porcentaje de cobertura medio de las IA de calcio según la edad de la población estudiada a partir del consumo de lácteos. · Conocer el hábito de realización de actividad física de la población en estudio. Objetivos secundarios · Conocer la selección de productos lácteos que realiza la población en estudio y la forma en que se consumen. · Conocer el consumo de bebibles de soja. · Identificar las causas de no consumo de lácteos expuestas más frecuentemente por los encuestados. · Conocer el hábito de desayunar y la incorporación de lácteos en esta comida, y un desayuno habitual de la población encuestada. · Determinar el producto lácteo que más contribuya al aporte de calcio. · Conocer el consumo de suplementos de calcio. Tipo de estudio El estudio es de tipo descriptivo transversal. Población El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Nutrición del Hospital Carlos G. Durand durante los meses de octubre y noviembre de 2004. Criterios de inclusión Se incluyeron en el estudio las encuestas realizadas a 100 personas de ambos sexos, entre
  9. 9. Revista Argentina de Osteología 19 y 69 años, que se encontraban en la sala de espera del Servicio de Nutrición del Hospital Carlos G. Durand para control o como acompañantes. Criterios de exclusión Se excluyeron del estudio a aquellas personas: · con enfermedad renal; · con prescripción médica restrictiva respecto del consumo de lácteos; · que no pudiesen realizar ningún tipo de actividad física por indicación médica; · que no aceptaran participar del estudio. Materiales y métodos Se realizó una encuesta alimentaria de consumo de alimentos lácteos (leche, yogur, quesos y postres de leche). El método utilizado fue el cuestionario de frecuencia de consumo que permite estimar la ingesta habitual de los alimentos en estudio. Además, se indagó sobre consumo de suplementos de calcio y se solicitó la descripción de un desayuno habitual. La encuesta, llevada a cabo mediante una entrevista personal, fue realizada por una estudiante de cuarto año de la carrera de Nutrición de la Universidad Maimónides. Se confeccionó un cuestionario (Anexo B) y durante el transcurso de la encuesta se utilizaron como modelo diferentes tipos de tazas y envases de productos lácteos para estimar la cantidad consumida por cada individuo. Además se aplicó el formato corto del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ) con la traducción al español previamente validada por el grupo coordinador de IPAQ Internacional (Anexo C1) (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30). Este cuestionario también fue realizado mediante una entrevista personal. El cuestionario, que puede ser utilizado con adultos jóvenes y de mediana edad (15-69 años), interroga sobre la cantidad de sesiones semanales y la duración de éstas (se incluye actividad laboral, transporte y tiempo de ocio) con actividades vigorosas, moderadas y caminatas, además de preguntar sobre el tiempo que pasa sentado (31). A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 El Anexo C2 muestra la clasificación del nivel de actividad física IPAQ. Se utilizó la Tabla de Composición de Alimentos elaborada a partir de los datos contenidos en la Base de Datos Argenfoods de la Universidad Nacional de Luján para determinar la cantidad de calcio presente en la leche, yogur y quesos (Anexo D1). A los quesos se los clasificó en cuatro grupos: untables, blandos, semiduros y duros, y se realizó un promedio de su composición en calcio (Anexo D2). Los quesos untables se incluyeron, a pesar de no ser considerados fuente de calcio, para completar la categoría de quesos. Para determinar la composición de calcio de los productos fortificados con calcio y los postres de leche se realizó un promedio de los productos disponibles en el mercado local (Anexo D3). Se comparó la cantidad estimada de calcio consumida proveniente de productos lácteos con las ingestas adecuadas de calcio establecidas por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (11) para calcular el porcentaje de cobertura. Resultados Se encuestó a 100 personas: 66 mujeres y 34 hombres de 19 a 69 años. En la Tabla I se describe la población encuestada. Pág. 9
  10. 10. Consumo de Lácteos... Consumo de lácteos Consumo medio diario de lácteos La Tabla II presenta el consumo medio diario de lácteos de los encuestados. Selección de productos lácteos En la Tabla III se observa el consumo de lácteos en la población encuestada. En la Tabla IV se observa la distribución de la población según la frecuencia de consumo de lácteos. Consumo de leche Un 84% de la población estudiada consume leche. El 69% (n=58) de los que la consumen, lo hacen diariamente. El 79% de las personas que consumen leche eligen la descremada (un 66% fluida, un 8% fortificada con calcio fluida y un 5% en polvo). El 21% restante elige leche entera fluida. La mayoría de las personas Pág. 10 toman leche con infusiones como café (39%), té (27%) y mate cocido (10%), un 19% la toma sola, un 3% con chocolate (cacao), un 1% con cereales y un 1% con frutas. Consumo de yogur El 83% de los encuestados consume yogur. De estos solo un 23% (n= 19) lo consume dia-
  11. 11. Revista Argentina de Osteología riamente. Un 65% lo elige descremado, un 34% entero y un 1% fortificado con calcio entero. Un 81% lo consume solo, un 13% con cereales y un 6% con frutas. Consumo de quesos El 80% de los encuestados consume quesos blandos, en la mayoría de los casos (81,25%) con una frecuencia mayor o igual a 2 veces por semana. Los quesos untables y de rallar son consumidos por el 62% de la población y los quesos semiduros por el 44%. La mitad de los que consumen quesos untables lo hacen con una frecuencia mayor o igual a 5 veces por semana. En cambio, más del 70% de los que consumen quesos semiduros y de rallar lo hacen con una frecuencia menor o igual a 2 veces por semana. Se puede observar que en todos los lácteos la mayor causa de no consumo es por desagrado, menos en el yogur, que las dos causas principales son el desagrado y la falta de hábito. Las dos personas que no toleran la leche afirmaron haber probado leche deslactosada. A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Consumo de postres de leche Los postres de leche son el lácteo que más bajo porcentaje de consumo presenta (25%) y de éstos, el 60 %(n=15) lo consume con una frecuencia menor o igual a 1 vez por semana. Consumo de bebibles de soja Solo 8 personas de la muestra consumen bebible a base de soja, de las cuales una sola no toma leche. Causas expuestas por los encuestados de no consumo de distintos alimentos lácteos Un solo encuestado (1%) no consume ningún tipo de lácteos. El 14% consume leche, yogur y todo tipo de quesos. Al interrogar las causas de no consumo de cada lácteo los resultados fueron los siguientes: Desayuno habitual Un 2% de la población no desayuna. Un 32% de la población inicia el día bebiendo infusiones solas (mate, café, té, mate cocido). En cuanto a la incorporación de lácteos en el desayuno, un 63% de los encuestados incorpora leche, un 20% quesos untables, un 2% quesos blandos, un 1% quesos semiduros y un 1% yogur. Pág. 11
  12. 12. Pág. 12
  13. 13. Revista Argentina de Osteología Además, el 79% afirmó incluir en su desayuno alimentos sólidos como: pan y galletitas (74%), frutas (3%) y facturas (2%). Al analizar un desayuno habitual de las personas encuestadas, los resultados de los alimentos consumidos fueron los siguientes: Aporte de calcio según alimentos consumidos De los alimentos estudiados, la leche fue el producto lácteo que aportó más calcio (50%). Se observó que el aporte de calcio de la suma de los quesos (32%) es mayor que el del yogur (16%). En el Gráfico 2 se puede observar el aporte de calcio proveniente de cada producto lácteo. Consumo medio de calcio proveniente de lácteos El consumo medio de calcio aportado por productos lácteos fue de 575,10 mg/día con un desvío estándar (DE) de 402,88 mg/día (valores mínimo y máximo de consumo: 0 y 2486,53 mg/día respectivamente). En las siguientes Tablas se observan los resultados obtenidos según edad y sexo: Consumo de suplementos de calcio El 6% de los encuestados consumen suplementos de calcio. Cobertura de las IA de calcio a partir del consumo de lácteos La cobertura media de las IA de calcio fue del 54,18%. El sexo femenino cubrió en promedio el 55,85% de las IA de calcio, mientras que el masculino, el 50,94%. En la Tabla VIII se observa el porcentaje de cobertura de las IA de calcio a partir del consumo de lácteos según sexo. , A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 13
  14. 14. Consumo de Lácteos... Al analizar cuál es la cobertura de las IA de calcio a partir del consumo de lácteos se observó que el 65% de la muestra cubre menos del 60% de las IA de calcio para la edad. Un 17% cubre entre el 60<80% de las IA de calcio, un 6% cubre entre el 80<100% de las IA de calcio y un 12% cubre =100% de las IA de calcio a través del consumo de lácteos. La cobertura media de las IA de calcio fue del 57,78% para el grupo de 19-50 años y del 47,50% para el grupo de 51-69 años. Pág. 14 Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ) Un 45% de los encuestados fueron clasificados como insuficientemente activos, un 39% como activos, un 10% como muy activos y un 6% como sedentarios. Al analizar el grupo de los insuficientemente activos se puede afirmar que: · el 51% pertenece al grupo A: alcanzaron por lo menos uno de los criterios de la recomendación: - Frecuencia: 5 días/semana o - Duración: 150 min./semana · el 49% restante pertenece al grupo B: no alcanzaron ninguno de los criterios de la recomendación.
  15. 15. Revista Argentina de Osteología El promedio de horas que los encuestados pasan sentados por día durante un día hábil fue de 5,42 h (325,2 minutos/día). El 55% del grupo de las mujeres se clasificó como sedentario o insuficientemente activo. El 56% de los encuestados varones se clasificó como activo o muy activo. Alrededor del 51% de los encuestados de ambos grupos de edad fueron clasificados como sedentarios o insuficientemente activos. Discusión Se puede afirmar que la leche es el lácteo que mayor consumo y frecuencia de consumo presentó en la población estudiada, así como también es el lácteo que más calcio aportó de los lácteos consumidos. Hay que tener en cuenta que un 81% de los encuestados consume leche con infusiones o alimentos que contienen factores inhibidores, lo que disminuiría la cantidad de calcio absorbido en el intestino y aumentaría su excreción. En este estudio se incluyeron a las personas que se encontraban en la sala de espera del consultorio del Servicio de Nutrición del A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Hospital Carlos G. Durand, tanto pacientes como acompañantes. Si observamos la selección de productos lácteos, la mayoría de los encuestados elige productos descremados. El mayor consumo de lácteos descremados podría estar influenciado por las recomendaciones de los nutricionistas para realizar prevención cardiovascular. Al interrogar a los encuestados sobre las causas de no consumo de lácteos, se encontró que la mayor causa es por desagrado y que también el bajo consumo de lácteos se debe a la falta de hábito y a problemas económicos, entre otros. Con respecto a la incorporación de lácteos en el momento del desayuno, se observó que el 63% de los encuestados consume leche, pero solo el 9% la toma sola. Un muy pequeño porcentaje incorpora en el desayuno yogur (1%) y quesos (20% quesos untables, 2% quesos blandos y 1% quesos semiduros). Hay que tener en cuenta que varias personas Pág. 15
  16. 16. Consumo de Lácteos... sustituyen los lácteos por infusiones (32%), bebibles a base de soja, jugos comerciales y gaseosas, lo que representa un problema importante, ya que la hora del desayuno es un momento muy oportuno para incorporar a la dieta leche o derivados lácteos. La leche y sus derivados constituyen una rica fuente de calcio, fósforo, magnesio, potasio, zinc y proteínas, por lo que una dieta con bajo consumo de lácteos termina siendo una dieta pobre no solo en calcio, sino también en muchos otros nutrientes (32). El consumo medio de calcio aportado por productos lácteos fue de 575,10 mg/día y la cobertura media de las IA de calcio fue de 54,18%. Se observó que un 65% de los encuestados cubre menos del 60% de las IA de calcio para la edad con el aporte de calcio de los alimentos estudiados. Si se tiene en cuenta que aproximadamente el 60% del calcio total de la dieta proviene de productos lácteos, se puede suponer que el 65% de los encuestados no estaría cubriendo sus IA de calcio, ya que es muy difícil cubrirlas sin un adecuado consumo de lácteos. Sin embargo, no puede descartarse la posibilidad de que algunos encuestados hayan presentado durante el mismo período una ingesta adecuada de calcio, cubierta con otros alimentos no incluidos en la lista del cuestionario. En un estudio de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM) sobre pacientes de centros públicos y privados de la Capital Federal y el Gran Buenos Aires se observó que las mujeres argentinas consumen poco más de la mitad del calcio que deberían. El Dr. León Schurman, jefe de la Sección Metabolismo Fosfocálcico del Servicio de Endocrinología del Hospital Francés y ex presidente de la SAEM y de la Sociedad Argentina de Osteoporosis, afirma que “el consumo promedio de este mineral en mujeres de 20 a 84 años es de 613,70 mg/día” (33). Según el informe sobre disponibilidad y consumo de alimentos, publicado en las Guías Pág. 16 Alimentarias para la Población Argentina, el calcio aparece como nutriente crítico en todos los niveles de ingresos, cuya adecuación oscila alrededor del 60%, vehiculizado en un 43% por leche y un 25% por quesos. La disponibilidad fue analizada a partir de las Hojas de Balance de Alimentos elaboradas por la FAO, correspondientes al período 19601995; y el consumo se desprendió de las encuestas de gasto de hogares realizadas por el INDEC en 1985-86 en el ámbito metropolitano (Capital Federal y Gran Buenos Aires) y del último relevamiento correspondiente a 1996-1997 y aplicado en todo el país. En cuanto al estado nutricional del calcio en la Argentina, se toma la información aportada por el Departamento de Bromatología y Nutrición Experimental – Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, sobre la base de un trabajo de revisión de datos aportados por hojas de balance, encuestas y el indicador bioquímico Ca/creatinina en orina basal en muestras de distintas poblaciones. En las hojas de balance surge la disponiblidad global insuficiente de algunos nutrientes, entre ellos el calcio. Las encuestas nutricionales realizadas con metodología similar revelan un elevado porcentaje de individuos deficientes comparados con las ingestas recomendadas por la NRC (debemos tener en cuenta que en la última revisión de 1998, estas son aún más exigentes). La utilización de la relación Ca/ creatinina en orina basal confirma la elevada prevalencia de esta deficiencia nutricional, sobre todo en poblaciones que, como la nuestra, consumen elevadas cantidades de proteínas. Estos resultados evidencian la constante deficiencia de calcio y alertan acerca de un problema nutricional generalizado (34). Casi en cualquier momento durante el ciclo de vida, cuando el consumo de calcio está muy por debajo de la cantidad recomendada, aumentan las concentraciones de hormona paratiroidea en la sangre. Una elevación persistente contribuye a una masa ósea baja,
  17. 17. Revista Argentina de Osteología debido a que la resorción osteoclástica resulta mayor que la formación por los osteoblastos (35). Al analizar los resultados que se obtuvieron al aplicar el Cuestionario Internacional de Actividad Física IPAQ se observa que un 45% de la población en estudio es insuficientemente activa y un 6% sedentaria. Estas cifras reflejan el alto nivel de inactividad física de los encuestados, el cual, según otros estudios, puede deberse a la falta de hábito de realización de actividad física, a las características de la vida moderna y la actividad laboral en los centros urbanos, que dificulta a veces la práctica deportiva. Al observar el promedio de minutos por semana dedicada a los distintos tipos de actividad física se encontró que la caminata es la que presenta el promedio más alto (186,55 minutos/semana), seguida por las actividades físicas intensas (88,7 minutos/semana) y en último lugar, las moderadas (29,75 minutos/semana). Estas diferencias podrían deberse a que el hábito de caminar puede resultar más fácil de llevar a la práctica que los otros tipos de actividades físicas. En el proyecto IPAS TANGO (International Physical Activity Surveillance) (31) realizado en la ciudad de Buenos Aires en 2003, también se aplicó el formato corto autoadministrado del cuestionario IPAQ y se estudió una población de 1309 personas de 15 a 69 años. Se consideraron físicamente inactivas todas aquellas personas que realizaban menos de 150 minutos de actividad física semanal, y físicamente activas, a aquellas que superaban ese nivel. Los resultados que se obtuvieron de inactividad física en la población de la ciudad de Buenos Aires fueron del 24,1%. Si tomamos el mismo valor de corte de 150 minutos de actividad semanal, en nuestro estudio obtenemos un porcentaje de inactividad física del 45%, mucho mayor que el obtenido en el IPAS TANGO, y si se consideran las recomendaciones de OPS (PAHO) y el CDC A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 (180 minutos semanales), la prevalencia de inactividad física sería aún mayor. También fueron similares los resultados obtenidos del promedio de tiempo sentado durante un día hábil. En el IPAS TANGO el promedio fue de 5,27 horas diarias, mientras que en nuestro estudio fue de 5,42 horas diarias. Las variables fisiológicas, psicológicas y conductuales están relacionadas con la actividad física (36). La falta de tiempo es la causa más comúnmente citada como barrera para la participación en programas de actividad física (37) y las lesiones son las razones más frecuentes que provocan la detención de un programa. La frecuente baja participación en actividad física puede ser atribuida en parte a la concepción errónea de que para lograr beneficios para la salud los ejercicios deben ser vigorosos o continuos. La evidencia científica claramente ha demostrado que la actividad física regular de intensidad moderada provee beneficios sustanciales para la salud (38). Un estudio publicado en el Journal of Bone and Mineral Research, realizado en Australia con una población de 1363 mujeres adultas mayores, demostró que aquellas que lograron tener una ingesta adecuada de calcio y niveles altos de actividad física presentaron una densidad mineral ósea en la cadera 5,1% mayor que aquellas que no, lo que respalda el concepto acerca de que el estilo de vida juega un papel importante en el mantenimiento de la masa ósea de los miembros inferiores de las mujeres adultas (39). La investigación epidemiológica también ha demostrado efectos protectores de consideración variable entre actividad física y riesgo de importantes enfermedades crónicas. El ejercicio físico mejora el perfil de los factores de riesgo cardiovascular y demás factores relacionados con la salud, incluidos el perfil de lípidos sanguíneos, presión arterial en reposo en hipertensos leves, composición corporal, tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la Pág. 17
  18. 18. Consumo de Lácteos... insulina, densidad mineral ósea, función inmunológica y condición psicológica (38). Conclusión Este estudio pone en evidencia que: · La leche es el lácteo más consumido. · El 65% de los encuestados cubre menos del 60% de las IA de calcio con leche y otros productos lácteos. · El 45% de los encuestados son insuficientemente activos y el 6% sedentarios. Por lo tanto, las acciones de Salud Pública deben enfocarse a la prevención y la promoción de hábitos saludables en la población para reducir los riesgos de osteoporosis, una de las enfermedades no transmisibles de mayor importancia en la actualidad. Es preciso elaborar y aplicar políticas y programas que promuevan una alimentación sana y que fomenten el hábito de actividad física en forma periódica. Las estrategias deben concentrarse en la implementación de intervenciones nutricionales, como ser la educación escolar y en otros ámbitos, dirigida tanto a niños, adolescentes, como adultos, con el fin de concientizar a la población sobre la importancia del consumo diario de lácteos. En este caso y utilizando este estudio como diagnóstico de situación, pueden implementarse estrategias de educación alimentaria en la sala de espera del consultorio con temas como la importancia de la inclusión diaria de lácteos en la alimentación y el desayuno como momento clave para incorporarlos. Por otra parte, se debe reforzar el hábito de realizar actividad física para adoptar un estilo de vida más activo, mantener una buena salud ósea y mejorar la calidad de vida. Anexos Anexo A ´ Ingestas Adecuadas de Calcio Pág. 18
  19. 19. Revista Argentina de Osteología Anexo B A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 19
  20. 20. Consumo de Lácteos... Pág. 20
  21. 21. Revista Argentina de Osteología Anexo C1 A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 21
  22. 22. Consumo de Lácteos... Anexo C2 Clasificación del nivel de actividad física IPAQ: Sedentario No realizó ninguna actividad física por lo menos 10 minutos continuos durante la semana. Insuficientemente activo Realiza actividad física por lo menos 10 minutos por semana, pero insuficiente para ser clasificado como activo. Puede ser dividido en dos grupos: A) Alcanza por lo menos uno de los criterios de la recomendación a) Frecuencia: 5 días/semana o b) Duración: 150 min./semana B) No alcanzó ninguno de los criterios de la recomendación Observación: para realizar esa clasificación se suma la frecuencia y la duración de los diferentes tipos de actividad (CAMINATA + MODERADA + VIGOROSA) Activo Cumplió las recomendaciones a) VIGOROSA: ≥3 días/semana y ≥20 minutos por sesión. b) MODERADA O CAMINATA: ≥5 días/semana y ≥30 minutos por sesión. c) Cualquier actividad sumada: ≥5 días/semana y ≥150 minutos/semana (CAMINATA + MODERADA + VIGOROSA). Muy activo Cumplió las recomendaciones y: a) VIGOROSA: ≥5 días/semana y ≥30 minutos por sesión o b) VIGOROSA: ≥3 días/semana y ≥20 minutos por sesión + MODERADA y/o CAMINATA: ≥5 días/ semana y ≥30 minutos por sesión. Pág. 22
  23. 23. Revista Argentina de Osteología Anexo D3 A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 23
  24. 24. Consumo de Lácteos... Bibliografía 1.Guías Alimentarias para la Población Argentina. Lineamientos Metodológicos y Criterios Técnicos. República Argentina, Año 2000, pág. 64. 2.Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, Messina D, Negri A, Sánchez A. Guías para diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis 2004. Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral. Revista Argentina de Osteología 2004; 3(3):4-15. 3.Jagerstad H. The role of calcium in biological systems. Anglileri (ed.). Boca Raton: CRC Press. 1982:45-54. 4.Albanese AA. Bone loss: Causes, detection and therapy. New York: Alan R. Liss Inc. 1977. 5.Krause. Nutrición y Dietoterapia (10ª edición). México: McGraw-Hill Interamericana. 2001:666. 6.Berne R, Levy M. Fisiología (1ª edición). Madrid: Mosby/ Doyma. 1992:518. 7.Di Sanzo M, Garavano C, Harrison L. 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  25. 25. Revista Argentina de Osteología Trabajo de Revisión Enfermedad por depósito lisosomal: enfermedad de Gaucher ZULEMA MAN Y MARÍA SILVIA LARROUDÉ* Philippe Charles Ernest Gaucher (1854-1918), un dermatólogo francés, describió en 1882 en su tesis doctoral la enfermedad que hoy lleva su nombre, relatando la historia clínica de un paciente con esplenomegalia, producto de la presencia de histiocitos atípicos. La enfermedad de Gaucher (EG) es un raro defecto genético, pero constituye la patología de depósito lisosomal más frecuente. Es una deficiencia hereditaria de la enzima glucosidasa, que ocasiona la acumulación de una sustancia tóxica (glucosilceramida) en diferentes partes del cuerpo. También se la conoce como deficiencia de la enzima glucosilceramidasa o deficiencia de la glucocerebrosidasa. La deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa hace que los lisosomas se congestionen con glucosilceramida. Los lisosomas son organelas que representan el lugar intracelular de degradación de varias macromoléculas, incluyendo glucoesfingolípidos y oligo y mucopolisacáridos. Los sustratos se acumulan en varios tejidos/órganos de los individuos afectados como resultado de los defectos genéticos provocando la deficiencia de la enzima hidrolítica responsable o su cofactor, o la síntesis de una proteína de transporte aberrante. Afecta bazo, hígado, médula ósea, esqueleto, pulmón, riñón y sistema nervioso central. A nivel óseo, está asociada con diversas complicaciones: fracaso del remodelado, osteopenia, osteonecrosis, osteoesclerosis, crisis de dolor óseo, fracturas patológicas y retardo del crecimiento. Se han distinguido tres formas clínicas de acuerdo con el compromiso neurológico: - Tipo I o adulto, crónico no neuropático (prevalencia más frecuente). Tipo II infantil, agudo o neuropático. Tipo III o juvenil, subagudo y neuropático. La forma tipo I, o variante del adulto, presenta el 66% de las manifestaciones en la infancia. El debut de la sintomatología en la infancia generalmente A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 predice un fenotipo más severo y rápidamente progresivo; presenta mayor riesgo de complicaciones mórbidas. La terapia con glucocerebrosidasa humana recombinante puede corregir las alteraciones reversibles y prevenir el desarrollo de lesiones irreversibles. Se debe evaluar inicialmente el fenotipo, en primer término descartar el compromiso neurológico, y estatificar el compromiso orgánico. Es importante realizar un examen físico completo, descartar la enfermedad neuropática, anormalidades viscerales y esqueléticas, y buscar síntomas del compromiso pulmonar. El diagnóstico se realiza por la confirmación o demostración de estudios enzimáticos o estudios genéticos. Los estudios enzimáticos muestran el nivel de glucocerebrosidasa, que es deficiente en los leucocitos de sangre periférica y cultivos de fibroblastos en piel. Cuando es menor al 20%, se padece la enfermedad, mientras que con nivel intermedio (20-70%), se es solamente portador de la EG. Existen pacientes con signos neurológicos (p. ej. apraxia oculomotora), moderada esplenomegalia y evidencia de depósito de glucocerebrósidos, pero con actividad enzimática in vitro normal. Estos casos raros son atribuidos a deficiencia de saposin C. El saposin C es una proteína no enzimática que sirve como cofactor para la glucocerebrosidasa y es requerida para la hidrólisis in vivo de la glucocerebrosidasa. El gen de la glucocerebrosidasa se ha encontrado en el cromosoma 1 (q21) y existen más de 200 mutaciones de éste que producen la enfermedad. El estudio genético examina las diferentes mutaciones de los genes para la glucocerebrosidasa. Las mutaciones más comunes son N370S, L444 P, 84GG e IVS2+11, 2. La causa de la EG fue definida por Brady en 1965, y fue en el Instituto Nacional de la Salud (NIH), en Bethesda, donde se desarrolló la terapia de reemplazo enzimática (TRE). *Centro TIEMPO. Buenos Aires, Argentina En 1991 un producto derivado de la placenta, la Pág. 25
  26. 26. Enfermedad por depósito... alglucerasa, mostró ser efectivo y seguro para revertir las manifestaciones viscerales y hematológicas en pacientes con EG. En 1994 fue introducida una enzima humana recombinante, la imiglucerasa. En 2002, en Europa, se aprobó un agente oral, el miglustat, para pacientes sintomáticos con EG en quienes la terapia enzimática resulta inapropiada, por ejemplo, por una reacción alérgica a la infusión proteica, o incapacidad de obtener un acceso intravenoso. El miglustat constituye la terapia de reducción de sustrato, intenta alcanzar una homeostasis metabólica en las células enfermas. Hoy se sabe que la EG es un desorden panétnico, con una incidencia de 1 en 57.000. Complicaciones musculoesqueléticas en la enfermedad de Gaucher La evidencia de enfermedad ósea clínica o radiológica ocurre en el 70 al 100% de pacientes con EG tipo I y III. La infiltración y acumulación de macrófagos anormales en la médula ósea cargados con glucocerebrósidos provocan presión mecánica intraósea junto con liberación de enzimas y otras sustancias desde las células de Gaucher. Su expresión clínica está asociada con diversas complicaciones: fracaso del remodelado, osteopenia, osteonecrosis, osteoesclerosis, crisis de dolor óseo, fracturas patológicas y retardo del crecimiento. La gravedad de la enfermedad ósea puede no correlacionarse con la severidad del compromiso visceral o hematológico. - Osteopenia: afecta el hueso trabecular y también el cortical, puede ser localizada y difusa. En la pérdida ósea localizada las áreas de osteólisis pueden reflejar la presencia de focos de células de Gaucher. Figura 2: Paciente de sexo femenino, de 43 años, con diagnóstico de osteomielitis a los 6 años y luego se le diagnostica fiebre reumática. Por ello recibió tratamiento con penicilina durante 10 años. Cuando se constata anemia y hepatoesplenomegalia, se realiza diagnóstico de EG. Presenta compromiso bilateral de ambas articulaciones coxofemorales y osteoporosis secundaria con fractura vertebral. Figura 3: Paciente de 38 años, con diagnóstico de osteoporosis, que presenta una crisis de dolor óseo; se detecta lesión lítica en fémur distal. Se realiza diagnóstico de EG, y comienza tratamiento con TRE. - Osteoesclerosis: se observa generalmente en pacientes con enfermedad grave. Se asocia con infartos óseos. Remodelación inadecuada: la deformidad en forma de matraz de Erlenmeyer es la afectación más frecuente; aparece en el 80% de los pacientes con EG, afecta fémur distal y tibia proximal, es bilateral y simétrico. No es patognomónico. Figura 1: Niña de 13 años, diagnóstico de EG a los 5 años. Se observa en la radiografía deformidad en matraz de Erlenmeyer en ambos fémures. Comienza su enfermedad con anemia, plaquetopenia e importante hepatoesplenomegalia. Posteriormente aparece el compromiso óseo. Pág. 26 - Figura 4: Paciente de 72 años. A los 8 años se detecta esplenomegalia; a los 29 años comienza con dolor en ambas caderas, se detecta necrosis ósea avascular e infiltración medular. A los 38 años se detecta plaquetopenia. Se le realiza evaluación para artroplastia de cadera izquierda y se realiza diagnóstico de EG por punción medular. A los 48 años, esplenectomía.
  27. 27. Revista Argentina de Osteología Figura 5: En la Resonancia Magnética Nuclear de ambos fémures se observa la infiltración médular y regiones de infarto óseo. Corresponde a un paciente de 35 años con EG. - Crisis óseas: la experimentan cerca del 3040% de pacientes. Ocurren con mayor frecuencia en la niñez y adolescencia, y se manifiestan con dolor agudo, intenso y localizado, acompañada de fiebre. Son más comunes en huesos largos, particularmente fémur distal, zona proximal de tibia y húmero, y raramente en columna y pelvis. Complicaciones clínicas de la afectación ósea Figura 6: Osteonecrosis y osteoesclerosis de cabeza humeral. Se observan cambios escleróticos y líticos en cabeza humeral. Corresponde a una paciente de 55 años con EG. - Clasificación radiológica de la patología ósea de la enfermedad de Gaucher Osteonecrosis: también llamada necrosis avascular. Se produce por infarto crónico del hueso y se observa en el 50% de los pacientes con afectación ósea. Aunque también puede localizarse en cuerpos vertebrales, con mayor frecuencia se observa en huesos que soportan peso, tales como epífisis femoral y epífisis proximal de húmero. Radiológicamente se han identificado tres formas de presentación: 1. 2. Figura 7: Paciente de sexo masculino, de 27 años, con 7 años de diagnóstico de EG, con hepatoesplenomegalia. A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Enfermedad focal: lesiones líticas y/o escleróticas, asociadas con infarto, trombosis y procesos inflamatorios que pueden progresar a osteonecrosis. Enfermedad local: defectos del remodelado y deformidad de huesos largos tales como deformidad matraz de Erlenmeyer y adelgazamiento óseo cortical. 3. Enfermedad generalizada: osteopenia y osteoporosis, asociada a un incremento de riesgo de fractura patológica. Pág. 27
  28. 28. Enfermedad por depósito... Se han propuesto diferentes métodos para medir la médula ósea o el estadio de enfermedad ósea. La utilización de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) basada en el cambio de imagen cuantitativo posiblemente sea el mejor evaluador actual. Estos métodos se basan en la extensión de los elementos hematopoyéticos y los adipocitos y células de Gaucher, y la asociación de la respuesta celular (transformación de la médula amarilla en roja en T2 de RMN). Otro método disponible es la medición de vértebradisco, basado en la señal de médula ósea en RMN de la región de interés (p. ej. médula ósea de la vértebra infiltrada por células de Gaucher), la cual reduce la señal de T1, dividida por la señal del disco intervertebral adyacente. La centellografía ósea con tecnecio 99m ligado a un bifosfonato puede demostrar la expansión periférica y anormalidades de la actividad medular, con áreas de infarto en parches, mostrando una falta de captación del radioisótopo. dolor severo provocado por crisis de dolor óseo, 2 de ellos, dolor progresivo moderado causado por fracturas patológicas, y 1 paciente presentó dolor de tobillos por artritis degenerativa6. Este mismo autor analizó los parámetros de coagulación en 6 pacientes con compromiso óseo que fueron sometidos a cirugía ortopédica, 22 pacientes bajo tratamiento con TRE y 7 pacientes con esplenectomía. Detectaron deficiencia de factores de coagulación XI, V, VIII, IX y XII. La mayoría de las alteraciones ocurrieron en pacientes sin esplenectomía y 2 de las 6 cirugías tuvieron un sangrado excesivo intraoperatorio y posoperatorio. Estos autores sugieren la evaluación preoperatoria de los factores de coagulación y la adecuada TRE para prevenir el sangrado excesivo7. Wasserstein y cols. relatan el caso de una mujer de 19 años con extenso compromiso esquelético que presentaba lesiones mandibulares líticas y marcada hepatoesplenomegalia. Estos autores hacen referencia a las complicaciones de las lesiones mandibulares líticas tales como osteomielitis, fractura patológica y pérdida de piezas dentarias8. Rodrigué y cols. evaluaron 56 pacientes, 25 mujeres y 26 hombres para buscar osteonecrosis de fémur proximal y distal, tibia proximal y húmero proximal previo a recibir TRE. En estos pacientes, la esplenectomía fue un factor de riesgo independiente y el sexo masculino fue el otro factor de riesgo multivariado para la presencia de osteonecrosis9. Figura 8: A. Paciente de 52 años, sexo femenino, que se presentó con severa crisis de dolor óseo en área pélvica izquierda. Existe ausencia de captación del Tc 99m MDP, en hemipelvis izquierda, lo que indica infarto medular. B. Un mes más tarde, se observa incremento de la señal, lo que sugiere un proceso óseo activo persistente. Los efectos clínicos de estas manifestaciones radiológicas óseas pueden incluir pérdida de la función esquelética, asociada al dolor óseo agudo o crónico. Las crisis óseas pueden acompañarse de elevación perióstica, leucocitosis y fiebre, y pueden remedar un cuadro de osteomielitis. Estos pacientes pueden requerir intervención quirúrgica ortopédica. La patología esquelética puede ser el aspecto más debilitante de la enfermedad, por lo que debe comenzarse la TRE y otros tratamientos adecuados lo más temprano posible para prevenir la progresión de la patología hacia una forma irreversible2, 3, 4, 5. La presente es una revisión de la literatura desde 1999 hasta la fecha respecto del compromiso óseo en la EG. Katz y cols., en 1999, detectaron compromiso en pies y tobillos en 11 de 48 pacientes con EG. Dichos pacientes tuvieron eventos de dolor no específico, Pág. 28 Ida y cols. evaluaron 35 pacientes pediátricos y detectaron complicaciones esqueléticas devastadoras tales como necrosis avascular, fracturas patológicas y/o crisis de dolor óseo en el 57% de los pacientes. La prevalencia de la enfermedad ósea fue más elevada en pacientes esplenectomizados; dicho compromiso se manifestó entre los 6 meses a 3 años del diagnóstico de la enfermedad y en todos los casos ocurrieron en niños a quienes se les había disminuido la dosis de TRE10. Kocher y cols., en el año 2000, realizaron un reporte sobre el manejo quirúrgico en columna vertebral en niños y adolescentes con EG en 4 pacientes, 2 por deformidad cifótica y 2 por deformidad cifótica asociada a compromiso neurológico. Los autores sugieren el control de rutina de la deformidad de la columna para permitir la intervención necesaria más temprana, antes de que se produzcan severas deformidades y compromiso neurológico, y recomiendan la liberación espinal anterior con fusión y con fusión espinal posterior con instrumentación segmentaria ante la presencia de deformidad cifótica11. Barone y cols. relatan el caso de un paciente de 63 años con severo compromiso óseo, con lesiones
  29. 29. Revista Argentina de Osteología destructivas y grandes extensiones a tejido blando en húmero. El paciente no había recibido TRE. El curso clínico e histopatológico mostró hallazgos de progresión extraósea con la presencia de células de depósito en el tejido blando, acompañado de tejido fibroso12. total cementada de cadera con injerto óseo. La TRE combinada con técnicas modernas de revisión de artroplastia podría ofrecer mejores resultados. Se ha mencionado un aumento de la incidencia de aflojamiento de la prótesis, cualquiera haya sido el tipo de artroplastia realizada, en pacientes con EG18. Bohm y cols. informan el primer caso de leiomiosarcoma de hueso en pacientes con EG y reportan otro paciente con un linfoma no Hodgkin de células grandes anaplásicas, con manifestaciones óseas localizadas. Ambos pacientes recibieron quimioterapia. El paciente con leiomiosarcoma tuvo escasa respuesta al tratamiento, desarrolló metástasis pulmonares y finalmente falleció. El otro paciente toleró el tratamiento junto con la TRE y continuó libre de enfermedad en un seguimiento de 32 meses después de quimioterapia y radioterapia13. Rudzki y cols. compararon las biopsias de la médula ósea en 5 pacientes basalmente y luego a los 26-32 meses de tratamiento con imiglucerasa. Observaron disminución significativa de las células de Gaucher en todos los pacientes. La TRE alivió los dolores óseos pero incrementó la osteopenia en hombres y en mujeres premenopáusicas. El significado de este fenómeno queda por esclarecerse. Existen posibilidades de que éste pueda estar vinculado con un incremento de la actividad osteolítica, directa o indirectamente relacionado con la regeneración de las células hematopoyéticas19. Ahoroni y cols. reportan el caso de una necrosis avascular de la articulación sacroilíaca14. Lebel y cols. realizan un estudio retrospectivo de 29 artroplastias de cadera en 23 pacientes con EG, con diferentes técnicas y prótesis. La artroplastia condujo a una mejoría en la calidad de vida y funcionalidad, por lo que es recomendable para los pacientes con EG15. Kenet y cols. estudiaron la frecuencia de la mutación 1226G entre los pacientes con enfermedad de LeggCalve-Perthés y la EG. Los hallazgos óseos de estas enfermedades pueden llevar a un error diagnóstico, por lo cual estos autores decidieron evaluar la incidencia de esta mutación en una cohorte de pacientes con diagnóstico de enfermedad de Perthés radiológicamente confirmado. La frecuencia de la mutación 1226G estuvo incrementada en esta población. Los autores recomiendan el testeo de la enzima glucocerebrosidasa entre los pacientes judíos asquenacíes, a quienes se les haya diagnosticado enfermedad de Perthés16. Margalit y cols. describen un paciente esplenectomizado que desarrolló múltiples focos de osteomielitis y abscesos de tejido blando después de un episodio de sepsis por Salmonella del grupo C. El tratamiento antibiótico y el drenaje quirúrgico tuvieron poca efectividad. El inicio de la TRE en adición al tratamiento antibiótico logró la curación del paciente17. George y Pearce reportan el caso de un paciente a quien se le realizó una revisión de su artroplastia A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Durr y cols. presentan el caso de un paciente de sexo masculino de 32 años con fractura patológica de húmero derecho, esplenomegalia y trombocitopenia. Confirman el diagnóstico de EG por biopsia de médula ósea. El paciente presentaba 2 mutaciones 764 T/A, 1187G/A. Se comienza con TRE a razón de 60 U/kg, mejora su sintomatología y se disminuye la dosis hasta llegar a 20 U/kg. Luego de 2 años de tratamiento, se normalizó el tamaño del bazo, el recuento de plaquetas y desaparecieron las lesiones óseas20. Kaloterakis y cols. describen un paciente de 65 años con EG tipo I, mutación N 370/L444P con severo compromiso esquelético y presencia de gammapatía monoclonal IgG-kappa y una tumoración en tejidos blandos dentro del músculo ilíaco izquierdo. La biopsia del tejido extraóseo reveló infiltración por células de Gaucher y la enfermedad maligna fue excluida21. Fiore y cols. evaluaron 12 pacientes con ultrasonido de calcáneo y DMO corporal total, de columna lumbar y de cadera. Midieron osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea específica y excreción urinaria de piridinolina y deoxipiridinolina. Se comparó a los pacientes con EG con un grupo control. El índice piridinolina/creatinina y la deoxipiridinolina fueron significativamente más elevados que en los controles. Estos autores concluyeron que estas herramientas podrían servir para medir el estatus de recambio óseo en los pacientes con EG22. Drugan y cols. midieron en 16 pacientes y en 29 controles sanos marcadores bioquímicos de recambio óseo, osteocalcina y telopéptido C terminal. Se detectaron valores bajos en todos los paPág. 29
  30. 30. Enfermedad por depósito... cientes, lo que indica un fracaso en la función del osteoclasto y del osteoblasto. La conclusión fue que los marcadores bioquímicos del recambio óseo pueden usarse como herramienta auxiliar y para monitorear la evolución de las lesiones esqueléticas, en conjunto con los métodos de imágenes y la densidad mineral ósea23. Ciana y cols. estudiaron la DMO, marcadores de formación (fosfatasa alcalina e isoenzimas, propéptido carboxilo-terminal, osteocalcina) y de resorción (hidroxiprolina urinaria, telopéptido tipo 1 carboxiterminal, deoxipiridinolina libre y calcio), en 10 pacientes con moderado a severo compromiso óseo y los compararon con un grupo control. La DMO mostró osteopenia en 6 pacientes, y en el metabolismo óseo, los marcadores revelaron un predominio de la fase de resorción24. Bembi y cols. reportan mejoría de la densidad mineral ósea (DMO) y de la velocidad de crecimiento en pacientes pediátricos con la TRE; pueden prevenirse además complicaciones esqueléticas serias tales como fracturas y complicaciones vertebrales25. Ahoroni y cols. realizaron un estudio piloto con centellograma con MIBI para detectar diferentes enfermedades óseas. Para ello se evaluó a 11 pacientes con una edad promedio de 39,9 años (9 hombres). Se les realizó radiología, DXA y centellograma con MIBI. El centellograma con MIBI es sensible para identificar pacientes con EG con alto riesgo de presentar complicaciones esqueléticas o para el seguimiento de los pacientes tratados con TRE26. Lebel y cols. midieron la DMO por DXA en columna lumbar y cuello de fémur en 10 pacientes bajo tratamiento con TRE, durante 108 meses, al inicio y finalización de la TRE. Los pacientes más jóvenes no mostraron una mejoría significativa. Estos hallazgos reflejan el fracaso de la TRE en el paciente con EG para mejorar el pico de masa ósea, a pesar del tratamiento. Los autores concluyen que podría considerarse la terapia antiosteoporótica en adultos jóvenes, para inducir tempranamente el pico de masa ósea y entonces con TRE prevenir el detrimento en la masa ósea relacionado con la infiltración de Gaucher27. Poll y cols. examinaron las RMN de las extremidades inferiores de 70 pacientes con EG tipo I. La extensión extraósea es una rara complicación de la enfermedad ósea de Gaucher. Se sabe que hay un incremento de la incidencia de cáncer, especialmente de origen hematopoyético. La extensión extraósea benigna puede imitar un proceso maligno, por lo tanto, los autores sugieren tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial28. Blocklet y cols. presentan el caso de un paciente varón de 38 años con EG tipo I, esplenectomía y compromiso óseo temprano, que se presentó por crisis de dolor óseo lumbar. Tenía una prótesis de cadera izquierda, la radiografía de pelvis era normal y la RMN mostró infiltración de la médula ósea en coPág. 30 lumna lumbar y sacro; se diagnosticó necrosis avascular en hueso ilíaco, localización muy infrecuente. No hubo alteraciones en la captación con el centellograma con MIBI, por lo cual los autores concluyen que no es un buen método para la evaluación de infiltración medular29. Poll y cols. realizan un estudio con el objetivo de analizar los patrones de RMN, secuencias spin-eco, el compromiso de médula ósea y la respuesta a la TRE. Fueron evaluados 30 pacientes. Una imagen no homogénea, en parches en médula ósea, se relacionó con la presencia de infartos óseos30. Paralelamente, investigaron los rasgos de la médula ósea por RMN en los pacientes durante el tratamiento con TRE. El efecto de la terapia puede demostrarse por RMN usando la secuencia de spineco, debido a la reconversión de la médula grasa. Aparece un tipo de señal no homogénea. En este estudio la esplenectomía se asoció con la presencia de infartos óseos31. Maas y cols. evaluaron la fracción grasa de la médula ósea, medida por la técnica de Dixon como parámetro de medida de extensión de la lesión provocada por la infiltración de las células de Gaucher. Dixon (quantitative chemical shift imaging) es una técnica no invasiva basada en una técnica de fasecontraste descripta por Dixon, en donde se cuantifica la fracción grasa. Se ha evidenciado que la infiltración por las células de Gaucher en la médula ósea causa disminución de la fracción grasa. Se realizó la medición en 30 pacientes con EG sin tratamiento. Se evaluaron complicaciones óseas, dolor óseo crónico, crisis de dolor, fractura, necrosis avascular y reemplazo articular, como así también RMN de los huesos comprometidos. La reducción de la fracción grasa medida en columna se asoció con la presencia de complicaciones óseas. Este parámetro podría ser útil para evaluar la lesión ósea32. Vlieger y cols. buscaron establecer un parámetro de afectación de médula ósea en EG a través de la medición de la relación vértebra-disco por RMN. Esta medida se define como la relación en ponderación T1 de señal de intensidad de vértebra L3 y el disco intervertebral L3/L4 sano. Utilizaron este método como alternativa al método Dixon. La medida vertebral fue de utilidad para evaluar la médula ósea en pacientes con EG y se correlacionó bien con la fracción grasa33. Toth y cols. examinaron 8 pacientes en tratamiento con TRE durante 1 a 8 años (30-80 UI/kg/mes de ceredase o cerezyme). El uso de la TRE mostró mejoría de patología visceral y ósea. La RMN permitió medir el volumen del hígado y del bazo, y la extensión de infiltración de la médula ósea. La RMN ayuda a determinar la dosis apropiada de
  31. 31. Revista Argentina de Osteología TRE, establecer la necesidad de elevación de la dosis de la TRE y realizar diagnóstico diferencial de crisis de dolor óseo y osteomielitis34. Tratamiento Las estrategias planteadas en la actualidad para tratar la enfermedad de Gaucher son: · Trasplante de médula ósea. · Terapia de reemplazo enzimático (TRE). · Terapia de reducción de sustrato (TRS). · Trasplante de células stem cell. · Terapia con chaperones químicos. · Terapia génica35. Antes de la TRE, los pacientes recibían cuidados paliativos o eran sometidos a trasplante de médula ósea en los casos más severos. Los tratamientos disponibles incluyen la TRE y la TRS. La TRE ha mostrado ser segura y efectiva desde los comienzos de su aplicación en 1991 cuando comenzó a utilizarse la alglucerasa, que es una glucocerebrosidasa derivada de placenta humana, y posteriormente en 1994 surge la imiglucerasa, que es un análogo de la B-glucocerebrosidasa humana, producida utilizando tecnología de ADN recombinante. Estas enzimas catalizan la hidrólisis del glucocerebrósido a glucosa y ceramidas dentro de los lisosomas. La utilización de TRE para las manifestaciones óseas ha dado como resultado la resolución del dolor óseo en el 50% de los pacientes sintomáticos dentro de los dos primeros años de terapia, y en el 80 al 90% de los pacientes no se reportaron crisis de dolor óseo. El tratamiento también parece reducir la incidencia de nuevas lesiones óseas. Considerando los beneficios clínicos derivados de la TRE, utilizada ya en más de 3000 personas en el mundo, ha sido reconocida como la terapia estándar para la EG. La terapia es individualizada, la imiglucerasa se administra como infusión intravenosa aproximadamente en 1 a 2 horas, en una dosis de 30 a 60 U/kg de peso corporal en intervalos de 2 semanas. Existen algunos criterios de alto riesgo para definir la dosis por utilizar (ver Tabla I). Esta terapia presenta algunas limitaciones, no todos los pacientes responden al tratamiento y el 6,6% de ellos ha presentado síntomas de hipersensibilidad36, 37. La TRS actúa disminuyendo el porcentaje de síntesis de todos los glucolípidos, reduciendo su acumulación. Existen dos tipos de inhibidores de sustrato: el Nbutyldeoxinojirimycin (OGT 918, miglustat) y Nbutyldeoxigalactonojirimycin (OGT923, en investigación). Se utilizan por vía oral; entre los efectos adversos, A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 estas drogas producen pérdida de peso, trastornos gastrointestinales, flatulencia, diarrea, etc.35, 38. La terapia con chaperones químicos consiste en pequeñas moléculas proteicas que se unen a la enzima glucocerebrosidasa estabilizando la estructura de dicha enzima; se encuentra actualmente en investigación el chaperón AT 210138. Existen otras terapias consideradas de apoyo, como los analgésicos para aliviar el dolor: aspirina, acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroideos y opiodes orales o intravenosos para los casos más severos, como las crisis de dolor óseo. Pueden requerirse también procedimientos ortopédicos quirúrgicos para mantener la función articular. Se encuentra en estudio el uso como adyuvante de los bifosfonatos para mejorar la densidad mineral ósea y posiblemente reducir el riesgo de fracturas36, 37. Pág. 31
  32. 32. Enfermedad por depósito... En nuestra experiencia, los pacientes con enfermedad de Gaucher requieren un examen clínico multidisciplinario. Particularmente para el compromiso óseo se debe realizar una evaluacíón clínica y utilizar métodos complementarios tales como radiología, densidad mineral ósea, resonancia magnética nuclear y laboratorio en forma periódica y de acuerdo con la signosintomatología, para ayudar a los pacientes a lograr una mejor calidad de vida (Tabla II). Bibliografía 1. NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease. Gaucher disease: current issues in diagnosis and treatment. JAMA 1996; 275:548-53. 2. Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H y cols. Therapeutic goals in the treatment of Gaucher disease. Semin Hematol 2004 Oct; 41(Suppl 2):4-14. 3. Pastores GM, Einhorn TA. Skeletal complications of Gaucher disease: pathophysiology, evaluation, and treatment. Seminar in Hematology 1995; 32(3) Suppl a:20-27. 4. Rademakers RP. 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  33. 33. Revista Argentina de Osteología CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN EN OSTEOLOGÍA En virtud del convenio firmado con la Academia Nacional de Medicina, durante el año 2001, la Sociedad Argentina de Osteoporosis está facultada para avalar la trayectoria de los profesionales que se desempeñan en el área de Osteología, acreditándolos como Médicos Osteólogos. Dos avales del ejercicio ético de la profesión, fotocopia autenticada de: el título de médico, la matrícula, el título de especialista y el diploma de certificación en la especialidad madre en la que se desempeña. Arancel: $ 150 El COMITÉ DE RECERTIFICACIÓN (CRO) de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) invita, a través de la Revista Argentina de Osteología (RAO), a los señores profesionales interesados. La Certificación o Recertificación es el acto por el cual un especialista certificado previamente en alguna especialidad afín demuestra que desarrolla actividad laboral, científica y docente en el área de la Osteología, no menor a 5 (cinco) años, y recibe el aval de la SAO, a través del CRO que lo acredita en su labor profesional como MÉDICO OSTEÓLOGO REQUISITOS ACREDITAR POR LO MENOS 5 (CINCO) AÑOS DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL CONTINUADA EN UN CENTRO DE OSTEOLOGÍA. El postulante deberá presentar: Carta de solicitud. El Currículum Vítae completo (ordenado obligatoriamente de acuerdo con el presente programa: ÍTEM POR ÍTEM, sin reiterar). A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Considérase Osteología aquel Servicio/ Área/ Sección, etc., que demuestre tener una trayectoria no inferior a 10 (diez) años en las siguientes actividades: Actividad asistencial: debe incluir no menos de 3 (tres) de las siguientes patologías: osteoporosis, patología relacionada con la vitamina D, litiasis renal, enfermedades del riñón que afecten el metabolismo óseo, enfermedades de las glándulas paratiroideas, enfermedad de Paget y osteopatías regionales. Actividad docente de posgrado: por ejemplo, formación de residentes de especialidades afines, pasantía mayor a seis meses, realización de cursos en Osteología. Actividad científica: por ejemplo, presentación de trabajos de investigación, ateneos científicos, bibliográficos, etc. Fecha límite de entrega de la documentación: 28 de abril de 2006. Pág. 33
  34. 34. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN... COMITÉ DE CERTIFICACIÓN Dra. Zulema Man Dr. Daniel Messina Dra. Helena Salerni Dr. León Schurman Dr. Rodolfo Spivacow Dr. José Zanchetta PROGRAMA DE CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN MÉDICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE OSTEOPOROSIS 1. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS La Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) considera necesario resguardar el conocimiento e idoneidad de los especialistas en Osteología, con el fin de mantener y acrecentar la calidad y excelencia de la atención en esa área. En virtud de esta necesidad, se crea el Comité de Certificación y Recertificación en Osteología (CRO). La Certificación o Recertificación es el acto por el cual un especialista certificado previamente en alguna especialidad afín, que demuestra que desarrolla actividad laboral, científica y docente en el área de la Osteología no inferior a cinco años, recibe el aval de la SAO, a través del CRO que lo acredita en su labor profesional como MÉDICO OSTEÓLOGO. Se consideran especialidades afines a la Osteología: Clínica Médica, Endocrinología, Geriatría, Ginecología, Fisiatría, Ortopedia y Traumatología, Nefrología y Reumatología. El CRO tendrá como función: a) Fijar las pautas operativas que permitan acceder a la certificación y estipular las diferentes jerarquías de los profesionales de acuerdo con su actuación. b) Evaluar y categorizar a los postulantes. Este programa de recertificación está previsto para toda la comunidad médica del país. Los profesionales deberán someterse al dictamen de la SAO, a través del CRO, a los efectos de ser considerados médicos Pág. 34 osteólogos. 2. DEL COMITÉ DE CERTIFICACIÓN y RECERTIFICACIÓN EN OSTEOLOGÍA (CRO) 2.1. Del Organismo: el CRO será nombrado por la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y dependerá directamente de ella. Este Comité estará formado por un mínimo de 6 (seis) miembros, 2 (dos) de los cuales oficiarán de Secretarios Coordinadores. Estos últimos tendrán a su cargo la coordinación de todas las actividades del CRO y su representación ante la Comisión Directiva de la SAO y ante las instituciones con las que se establezcan convenios sobre recertificación. Cuando ellos lo consideren oportuno y pertinente, uno de los secretarios coordinadores podrá asumir la representación del CRO ante los organismos que pudiesen corresponder y también dirigir el plenario del CRO. 2.2. De sus miembros: serán nombrados individualmente por la Comisión Directiva de la SAO y ejercerán sus funciones por un lapso de 2 (dos) años, con posibilidad de renovación indefinida por períodos bianuales. En caso de reducción del número de integrantes, la CD está facultada para designar un reemplazante. La jerarquía profesional y académica de los integrantes del CRO no podrá ser menor que la encuadrada en la categoría de Consultor. Desde el punto de vista académicoprofesional, todos los miembros del CRO estarán en un plano de igualdad, y cada uno de ellos ejercerá su derecho a un voto. 2.3. De sus funciones: actuarán en forma colegiada, y sus resoluciones y veredictos serán emitidos en sesiones plenarias. Sin embargo, para facilitar esta tarea, sus miembros podrán agruparse en pequeñas subcomisiones, según ellos mismos lo estimen conveniente y oportuno. Deberán labrarse actas de todas las reuniones en libros foliados. A través de los Secretarios Coordinadores, se recibirán todas las solicitudes para considerar y se informarán, oficialmente, los veredictos. Se reunirán todas las veces que
  35. 35. Revista Argentina de Osteología sea necesario según lo dispongan los Secretarios Coordinadores, que serán los responsables de preparar, con anticipación, el Orden del Día de cada reunión. El panel de Secretarios Coordinadores se reunirá informalmente toda vez que lo consideren conveniente, pero las únicas resoluciones que tendrán validez serán aquellas aprobadas por el plenario del CRO. Para sesionar, este plenario tendrá un quórum de 4 (cuatro) miembros. Además, entre ellos deberá estar presente uno de los Secretarios Coordinadores. Las resoluciones y veredictos del CRO serán aprobados por simple mayoría de sus 6 (seis) miembros. La recepción de las solicitudes individuales se realizará durante un mes de cada año, a designar con antelación mientras que se extenderá a dos meses más la de los paquetes de solicitudes que provengan de otras instituciones con las cuales se establezcan convenios. Todo convenio deberá ser formalizado por la Comisión Directiva de la SAO, la que fijará las políticas arancelarias al respecto. La totalidad de los aspectos económicos y financieros relacionados con la actividad del CRO será resorte exclusivo de la Comisión Directiva de la SAO. 3. DEL PROGRAMA DE CERTIFICACIÓN y RECERTIFICACIÓN 3.1. La Recertificación es confidencial, tanto respecto de los datos enviados por el solicitante como de los considerandos de la evaluación. Por tal motivo, el libro foliado de actas de las reuniones plenarias del CRO será mantenido a resguardo en la sede de la SAO. Podrán auditar el libro sólo los miembros del CRO. 3.2. El resultado de la Recertificación será informado por escrito al postulante y a la institución que presenta al candidato cuando corresponda. Se publicarán listas anuales con los nombres de quienes han sido certificados. Se omitirán las categorías, a menos que los profesionales recertificados soliciten lo contrario, por escrito, para cada caso en particular. A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 3.3. Los solicitantes deberán estar certificados como especialistas en alguna especialidad, y dichos certificados deberán ser otorgados según los convenios de las distintas sociedades. El CRO tendrá facultad para decidir respecto de aquellos profesionales de vasta trayectoria y prestigio que por diferentes razones nunca formalizaron dicha certificación. Cada caso será analizado individualmente, y el dictamen del CRO será inapelable. 3.4. Aceptada la certificación, de acuerdo con lo señalado anteriormente, se procederá a realizar el cómputo de antigüedad en la especialidad. Se tomarán en cuenta, exclusivamente, todos los años dedicados a la práctica en áreas relacionadas con la Osteología, desde su iniciación en ella. El CRO podrá solicitar toda la documentación probatoria que estime conveniente y/o necesaria. El cómputo de antigüedad, analizado en forma pormenorizada, se realizará sólo la primera vez que el postulante se presente para solicitar la Certificación. Luego, en las sucesivas recertificaciones, se le sumarán en forma automática los años que correspondan a estos períodos. 3.5. Dada la periodicidad de la Certificación y la Recertificación, se definirán categorías: Categoría 4 Categoría 3 Categoría 2 Categoría 1 Categoría Consultor La vigencia de los derechos adquiridos de cada categoría durará, sin excepción, un lapso no mayor a 5 (cinco) años. 3.6. Los aspirantes que no hayan alcanzado la certificación en ninguna categoría podrán presentarse nuevamente en cuanto cumplan con las actividades recomendadas y supervisadas por el CRO. En todos los demás casos, deberán esperar un mínimo de 2 (dos) años para volver a presentarse. 3.7. Todo aquél que alcance la categoría de Consultor la conservará automáticamente Pág. 35
  36. 36. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN... mientras demuestre que desarrolló la actividad de Osteología durante el período que se va a recertificar. 3.8. Este programa está previsto para que las recertificaciones se realicen cada 5 (cinco) años a partir de la certificación. En el presente reglamento se tomaron plazos menores a cinco años para poder mantener las diferentes categorías, teniendo en cuenta que es una especialidad que no posee 25 años de antigüedad. 3.9. El CRO propondrá a la Comisión Directiva de la SAO las distintas variedades de diplomas para entregar a los profesionales que hayan sido recertificados. Por lo menos uno de los Secretarios Coordinadores del CRO, en representación del Comité, deberá firmar cualquier tipo de diploma que se entregue, tanto directamente como a través de las instituciones involucradas por convenios. 3.10. Las situaciones de excepción o no contempladas en este Programa que pudieran plantearse, serán resueltas por el CRO. 4. REGLAMENTO DEL PROGRAMA DE RECERTIFICACIÓN 4.1. El postulante presentará una solicitud y el Currículum Vítae completo, dos avales del ejercicio ético de la profesión, fotocopia autenticada de título de médico, título de especialista y diploma de certificación en la especialidad madre en la que se desempeña la primera vez que solicite la Certificación. Para recertificaciones subsiguientes, bastará con el Currículum de los últimos 5 (cinco) años. Las fechas de entrega serán las señaladas en el inciso 2.3. de este Programa. 4.2. Los datos vertidos en la solicitud, así como en el Currículum Vítae, serán considerados Declaración Jurada. 4.3. Los resultados de las evaluaciones realizadas serán comunicados dentro de los 6 (seis) meses posteriores a la recepción de las solicitudes. Se informará por escrito a cada postulante y/o institución remitente, de acuerdo con lo estipulado en el inciso 3.2. Pág. 36 4.4. La Recertificación será extendida por un período de 5 (cinco) años. Si el profesional no se presentara a una nueva recertificación dentro de los 2 (dos) años siguientes, perderá los derechos adquiridos en este Programa. Se podrá pedir prórroga ante la presentación de justa causa. 4.5. Las categorías reconocidas serán: 4, 3, 2, 1 y Consultor. Categoría 4: serán incluidos en esta categoría los profesionales que tengan no menos de 5 (cinco) años de antigüedad en la especialidad de Osteología. Categoría 3: no menos de 8 (ocho) años. Categoría 2: no menos de 10 (diez) años. Categoría 1: no menos de 13 (trece) años. Categoría Consultor: a esta categoría sólo podrán optar profesionales con no menos de 15 (quince) años en la especialidad Osteología y que acrediten un puntaje no inferior a 8.000 puntos. El CRO se reserva el derecho de aceptar a otros miembros de vasta y reconocida experiencia, siempre que cumplan el registro de los 15 (quince) años de antigüedad en la especialidad y el puntaje mínimo de 8.000 puntos en su Currículum Vítae. 4.6. Todos los postulantes que se acojan a la Certificación mediante antecedentes curriculares (véase “Modelos de Recertificación”), deberán cumplir con los puntajes mínimos establecidos para cada categoría. 4.7. El CRO podrá solicitar información adicional a la presentada toda vez que lo considere oportuno y necesario para un buen juicio. Luego del análisis, podrá surgir la denegación de la Recertificación, aun habiendo cumplido todos los requerimientos formales. Este juicio deberá estar fundamentado por escrito. 4.8. Cualquier modificación a este Programa será efectuada por la Comisión Directiva de la SAO a propuesta del CRO.
  37. 37. Revista Argentina de Osteología MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN Dado que la especialidad Osteología aún no figura dentro de las especialidades clásicas del Ministerio de Salud y tampoco se incluye en la Currícula de la Universidad Nacional, no existirá Certificación Automática. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN MEDIANTE ANTECEDENTES CURRICULARES: deberán alcanzar o superar los puntajes mínimos establecidos para cada categoría. Para la Certificación, se evaluarán todos los antecedentes de acuerdo con la siguiente tabla. Para la Recertificación, se evaluará solamente la actividad desarrollada durante los últimos 5 (cinco) años, de acuerdo con la siguiente grilla: ÍTEM PUNTAJE Jefe de Osteología ** 300 por año Médicos de planta permanente de Osteología ** 150 por año Médicos de planta honorarios o concurrentes de Osteología ** 75 por año Trabajo en temas de Osteología presentado en sociedades científicas 20 c/u sin actas publicadas Trabajo en temas de Osteología publicado como resumen en actas 30 c/u de congreso nacional Trabajo en temas de Osteología publicado como resumen en actas 50 c/u de congreso internacional (se le adicionan 20 puntos si fue seleccionado para presentación oral) Trabajo en temas de Osteología publicado en revista nacional sin 10 c/u referato Trabajo en temas de Osteología publicado en revista nacional con 50 c/u referato Trabajo en temas de Osteología publicado en revista internacional 100 c/u extranjera con referato, que figure en el Index Medicus y/o en el Current Content Capítulo en libros nacionales (texto de temas de Osteología) 150 c/u Capítulo en libros internacionales (texto de temas de Osteología) 250 c/u Autor o editor de un libro de más de 300 páginas (de Osteología) 750 c/u Autor o editor de un libro de menos de 300 páginas (de 500 c/u Osteología) Trabajos en temas de Osteología premiados por universidades, 200 c/u colegios, academias o sociedades internacionales A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 37
  38. 38. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN... Trabajos en temas de Osteología premiados por sociedades o con- 100 c/u gresos nacionales o por hospitales Premios por trayectoria y/o por producción científica y tecnológica en temas de Osteología de 50 a 500 c/u según opinión del CRO En todos los casos mencionados anteriormente, se computará un adicional del 25% del puntaje cuando sea primer autor o dirija al grupo de autores que tenga a su cargo la responsabilidad de la publicación de dicho trabajo Asistencia a congresos regionales o jornadas nacionales en temas de 30 c/u Osteología Asistencia a congresos nacionales en temas de Osteología 50 c/u Asistencia a congresos mundiales y/o internacionales en temas de 100 c/u Osteología Asistencia a cursos de actualización o actividad equivalente en temas 50 c/u de Osteología Asistencia y aprobación de cursos (con evaluación) en temas de 100 c/u Osteología Asistencia y aprobación de cursos en temas de Osteología de más de 200 c/u 50 hs. hasta 100 horas Asistencia y aprobación de cursos en temas de Osteología de 101 300 c/u a 200 horas Asistencia y aprobación de cursos en temas de Osteología de más de 400 c/u 200 horas Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral 800 Director, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en Osteopatías 200 c/u Metabólicas y/o en Osteología menor a 50 horas Director, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en Osteopatías 300 c/u Metabólicas y/o en Osteología de 50 a 100 horas Director, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en Osteopatías Pág. 38 450 c/u
  39. 39. Revista Argentina de Osteología Coordinador, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en 100 c/u Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología menor a 50 horas Coordinador, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en 200 c/u Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología de 50 a 100 horas Coordinador, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en 300 c/u Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología mayor a 100 horas Secretario, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en 50 c/u Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología menor a 50 horas Secretario, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en 100 c/u Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología de 50 a 100 horas Secretario, o cargo equivalente, de cursos de posgrado en 200 c/u Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología mayor a 100 horas Participación en el dictado de clases de cursos de posgrado en 50 por clase Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología (no propios) Participación en el dictado de clases de cursos propios de posgrado 25 por clase en Osteopatías Metabólicas y/o en Osteología Invitado a dictar conferencias magistrales o plenarias por universida- 100 por des, sociedades nacionales o instituciones de jerarquía científica conferencia equivalente en Osteología Ídem al anterior, pero en el extranjero 200 por conferencia Relator Oficial (conferencias plenarias) en congresos nacionales en 200 por temas de Osteología conferencia Ídem al anterior, pero en el extranjero 400 por conferencia *Relator en simposio, mesa redonda o panel en congresos nacionales 100 por en temas de Osteología relato *Ídem al anterior, pero en congresos internacionales 200 por relato Presidente o Coordinador de simposio, mesa redonda o panel en 75 c/u congresos nacionales en temas de Osteología A Ñ O 2 0 0 6 V O L U M E N 5 N ÚM E R O 1 Pág. 39

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