RAUL E. PORRAS SERNAMEDICO SERUMSCASO CLINICO
FILIACION Paciente mujer de 34 años procedente de  Huanchayllo. Fecha de ingreso: 21 setiembre 2010. Fecha de referenci...
ENFERMEDAD ACTUAL Multigesta de 21 ss x AU acude a emergencia  por sangrado vaginal en regular cantidad y  expulsión de r...
ANTECEDENTES Personales y patológicos: no contributivos. GO:   G5 P5004.   Ultimo parto: 2006.   FUR: 20 abril 2010 (...
EVALUACION OBSTETRICA 15 SET EG: 21 ss x AU. Temperatura: 36.5. PA: 110/70. FR: 18. FC: 74. AU: 18 cm. LCF: no audi...
EVALUACION OBSTETRICA 15 SET Diagnóstico:   SUPERVISION DE GESTANTE DE 21 SS X AU - 1    CPN. Plan de trabajo:   Se co...
EXAMEN FISICOEvaluación de ingreso: 09:45 hs. REG – REN – REH . PA: 110/70 – FC 108 – FR  30 . GO: TV: cércix centraliza...
TRATAMIENTO Vía permeable. NaCl 0.9% 5oo cc en bolo luego a XV gts x  min. CFV. Traslado a CS Parobamba Viejo.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
EMBARAZO MOLAR ORIGEN EN EL HUEVO FERTILIZADO LESIONES DESDE BENIGNAS HASTA  MALIGNAS COMPONENTE MATERNO Y PATERNO MUY...
EMBARAZO MOLAR ORIGEN ANDROGENICO:   FERTILIZACION DE UN OOCITO CON NUCLEO   INACTIVO QUE AL REPLICARSE RESULTARA EN   U...
ENFERMEDAD TROFOBLASTICAGESTACIONAL MOLA HIDATIFORME  COMPLETA  PARCIAL CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONA...
MOLA HIDATIFORME PARCIAL OEMBRIONADA PROCEDE DE UNA POLISPERMIA  CARIOTIPO 69/XXX O 69/XXY. IGUALMENTE PUEDE PRODUCIRSE...
MOLA INVASIVA OCORIOCARCINOMA CORRESPONDE EN LA CLASIFICACION  CLINICA, A LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA  NO MESTASTASICA, M...
CORIOCARCINOMA SE CARACTERIZA POR LA FALTA DE  ESTRUCTURA VELLOCITARIAS, AL  MICROSCOPIO SE REVELAN LAMINAS DE  TROFOBLAS...
EPIDEMIOLOGIAIncidencia variable en diferentes países: Japón2/1000 partos A. Norte0.6 /1000 partos Europa1.1/1000 parto...
FACTORES DE RIESGO   POBREZA   DEFICIENCIA PROTEICA Y DE VITAMINA A   EDAD EXTREMA DE LOS CONYUGES   GRUPO SANGUINEO T...
CARACTERISTICA           COMPLETA            PARCIALTejido fetal o       Ausente         PresenteembrionarioTumefaccion   ...
CARIOTIPO MOLA COMPLETA
MECANISMODEFORMACIONDE MOLACOMPLETA
ASPECTOS CLINICOS MOLA COMPLETAMetrorragia                  97% (anemia)Tamaño uterino excesivo      50%Preeclampsia      ...
CARIOTIPO MOLA PARCIAL
ASPECTOS CLINICOS MOLAPARCIAL Signos menos intensos que la mola  completa Síntomas y o signos de aborto incompleto Diag...
DIAGNOSTICO CLINICA ECOGRAFIA HCG (sub U B) EVOLUCION NATURAL post evacuación                   Mola completa Mola par...
CLASIFICACION - ACOG Mola Hidatiforme   Completa   Parcial Tumores Trofoblásticos Gestacionales   No metastásicos   ...
SISTEMAS DECLASIFICACIONFIGO
Sistema de etapificación ypuntuación de factores de riesgopara ETG según FIGO 2002.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL   HUEVO MUERTO RETENIDO   AMENAZA DE ABORTO   DESPRENDIMIENTO OVULAR   EMBARAZO GEMELAR   ABO...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE   Historia Clínica, examen físico   BhCG   Función Hepática, Tiroides, Renal...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE ECO o TAC abdomen y pelvis TAC cerebro Angiografía de abdomen y pelvis si es...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE NO DESEA FERTILIDAD  Histerectomía total + Q° con 1 sólo fármaco  Disminuye ...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE   BAJO RIESGO : Q° con 1 solo fármaco   ALTO RIESGO : Q° combinada   RESISTE...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE ETAPA IV:   Q° combinada + R° + Cirugía   Metástasis hepáticas :si no hay re...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTETERAPIA CON UN AGENTE Actinomicina D y Metotrexatetasas de  remisión equivalent...
TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTETERAPIA COMBINADA Metástasis y enfermedad de alto riesgo Etopósido, Metotrexat...
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Caso clinico mola

  1. 1. RAUL E. PORRAS SERNAMEDICO SERUMSCASO CLINICO
  2. 2. FILIACION Paciente mujer de 34 años procedente de Huanchayllo. Fecha de ingreso: 21 setiembre 2010. Fecha de referencia: 21 setiembre 2010.
  3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL Multigesta de 21 ss x AU acude a emergencia por sangrado vaginal en regular cantidad y expulsión de restos tipo racimo de uvas. Se coordina traslado a CS Parobamba.
  4. 4. ANTECEDENTES Personales y patológicos: no contributivos. GO:  G5 P5004.  Ultimo parto: 2006.  FUR: 20 abril 2010 (duda de FUR).  MAC: Medroxiprogesterona trimestral.
  5. 5. EVALUACION OBSTETRICA 15 SET EG: 21 ss x AU. Temperatura: 36.5. PA: 110/70. FR: 18. FC: 74. AU: 18 cm. LCF: no audibles. MF: negativo.
  6. 6. EVALUACION OBSTETRICA 15 SET Diagnóstico:  SUPERVISION DE GESTANTE DE 21 SS X AU - 1 CPN. Plan de trabajo:  Se coordina con PS Parobamba referencia para solicitar ecografía obstétrica, no procede. Paciente se niega a trasladarse por medios propios. Se brindó consejería al respecto.
  7. 7. EXAMEN FISICOEvaluación de ingreso: 09:45 hs. REG – REN – REH . PA: 110/70 – FC 108 – FR 30 . GO: TV: cércix centralizado, permeable a 2 dígitos, escaso sangrado vaginal, no dolor anexial.Re evaluación 12:00 hs: REG – REN – REH . PA: 110/70 – FC 130 – FR 28. Sangrado vaginal escaso.
  8. 8. TRATAMIENTO Vía permeable. NaCl 0.9% 5oo cc en bolo luego a XV gts x min. CFV. Traslado a CS Parobamba Viejo.
  9. 9. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
  10. 10. EMBARAZO MOLAR ORIGEN EN EL HUEVO FERTILIZADO LESIONES DESDE BENIGNAS HASTA MALIGNAS COMPONENTE MATERNO Y PATERNO MUY SENSIBLE A AGENTES CITOTOXICOS MARCADOR TUMORAL (hCG)
  11. 11. EMBARAZO MOLAR ORIGEN ANDROGENICO:  FERTILIZACION DE UN OOCITO CON NUCLEO INACTIVO QUE AL REPLICARSE RESULTARA EN UN 46/XX O UN 46/XY, SIEMPRE DE ORIGEN PATERNO,  DA LUGAR A UNA MOLA COMPLETA O MOLA TOTAL,  MAS FRECUENTE ( 80%)  MAYOR POTENCIAL DE MALIGNIZACION  12 A 25%)DE ELLA PROCEDEN EL 40 A 75% DE LOS CORIOCARCINOMAS.
  12. 12. ENFERMEDAD TROFOBLASTICAGESTACIONAL MOLA HIDATIFORME  COMPLETA  PARCIAL CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL PERSISTENTE  Post embarazo Molar  Mola  Coriocarcinoma  Post Embarazo no Molar (casi siempre Coriocarcinoma)
  13. 13. MOLA HIDATIFORME PARCIAL OEMBRIONADA PROCEDE DE UNA POLISPERMIA  CARIOTIPO 69/XXX O 69/XXY. IGUALMENTE PUEDE PRODUCIRSE AL FECUNDAR UN ESPERMATOZOIDE NORMAL , A UN OOCITO DIPLOIDE, O UN OOCITO NORMAL POR UN ESPERMATOZOIDE DIPLOIDE, DONDE FALLO LA PRIMERA DIVISION MEIOTICA  MOLA PARCIAL, DONDE EL EMBRION O FETO POSEE NULA O ESCASA POSIBILIDAD DE SUPERVIVIENCIA Y EN TAL CASO, SON FRECUENTES LAS POLIMALFORMACIONES. POTENCIAL DE MALIGNIDAD ES NULO. SE CONFUNDIEN CON UN ABORTO O UN HUEVO MUERTO, AUN DESDE EL PUNTO DE VISTA ECOGRAFICO.
  14. 14. MOLA INVASIVA OCORIOCARCINOMA CORRESPONDE EN LA CLASIFICACION CLINICA, A LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA NO MESTASTASICA, MALIGNA. TERMINO EMPLEADO PARA DESCRIBIR LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA EN LA EXISTE INVASION DE LAS VESICULAS AL MIOMETRO UTERINO. LAS VESICULAS, CONSERVAN LA ESTRUCTURA DE LAS VELLOSIDADES EDEMATOSAS. CAUSA HEMORRAGIA, PERO NO NECROSIS.
  15. 15. CORIOCARCINOMA SE CARACTERIZA POR LA FALTA DE ESTRUCTURA VELLOCITARIAS, AL MICROSCOPIO SE REVELAN LAMINAS DE TROFOBLASTO ALTAMENTE MALIGNO. CON PROLIFERACION TANTO DE SINCICIOTROFOBLASTO COMO DE CITOTROFOBLASTO. REPRESENTA EL 5% DE TODOS LOS CASOS DE MOLA. DA METASTASIS LOCALES AL LA PELVIS Y A PULMONES. PUEDE APARECER TAMBIEN EN HIGADO, CEREBRO, RIÑON E INTESTINO.
  16. 16. EPIDEMIOLOGIAIncidencia variable en diferentes países: Japón2/1000 partos A. Norte0.6 /1000 partos Europa1.1/1000 partos Chile1/1000 partos
  17. 17. FACTORES DE RIESGO POBREZA DEFICIENCIA PROTEICA Y DE VITAMINA A EDAD EXTREMA DE LOS CONYUGES GRUPO SANGUINEO TIPO A CELULAS GERMINALES EN CONDICIONES DE INMADUREZ OOCITOS Y ESPERMATOZOIDES VIEJOS FACTOR RH NEGATIVO INMUNODEFICIENCIA FACTORES GENETICOS
  18. 18. CARACTERISTICA COMPLETA PARCIALTejido fetal o Ausente PresenteembrionarioTumefaccion Difusa Focalhidatiforme devellosidadesHiperplasia Difusa FocaltrofoblasticaEscalonamiento de Ausente PresentevellosidadesInclusiones Ausente Presentetrofoblasticas delestromaCariotipo Cariotipo46XX Triploide (90%) (90%) 46XY
  19. 19. CARIOTIPO MOLA COMPLETA
  20. 20. MECANISMODEFORMACIONDE MOLACOMPLETA
  21. 21. ASPECTOS CLINICOS MOLA COMPLETAMetrorragia 97% (anemia)Tamaño uterino excesivo 50%Preeclampsia 27%Hiperemesis gravidica 25%Hipertiroidismo Hipertiroidismo 7% (taquicardia,calor, temblor. Evitar tormenta tiroidea en la anestesia)Embolización trofoblástica 2%(dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria)Quistes tecaluteínicos 50% (> 6cm por estímulo de hcg)
  22. 22. CARIOTIPO MOLA PARCIAL
  23. 23. ASPECTOS CLINICOS MOLAPARCIAL Signos menos intensos que la mola completa Síntomas y o signos de aborto incompleto Diagnóstico sólo con revisión histológica de restos ovulares ,estigmas de triploidíafetal)
  24. 24. DIAGNOSTICO CLINICA ECOGRAFIA HCG (sub U B) EVOLUCION NATURAL post evacuación Mola completa Mola parcial Invasión local 15% 4% Metástasis 4%
  25. 25. CLASIFICACION - ACOG Mola Hidatiforme  Completa  Parcial Tumores Trofoblásticos Gestacionales  No metastásicos  Metastásicos  Bajo riesgo sin factores de riesgo.  Alto riesgo algún factor de riesgo.  Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL  Duración > 4 meses  Metástasis en hígado o cerebro  Fracaso de tratamiento quimiterápico previo  Antecedente de embarazo a término.
  26. 26. SISTEMAS DECLASIFICACIONFIGO
  27. 27. Sistema de etapificación ypuntuación de factores de riesgopara ETG según FIGO 2002.
  28. 28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HUEVO MUERTO RETENIDO AMENAZA DE ABORTO DESPRENDIMIENTO OVULAR EMBARAZO GEMELAR ABORTO ESPONTANEO EMBARAZO ECTOPICO DEGENERACION HIDROPICA DE LA PLACENTA CORIOANGIOMA PLACENTARIO PLACENTA INCRETA FIBROMIOMA CARCINOMA OVARICO TERATOMAS TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA
  29. 29. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE Historia Clínica, examen físico BhCG Función Hepática, Tiroides, Renal Recuento de blancos y Plaquetas Investigar Metástasis Rx de Torax, o TAC
  30. 30. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE ECO o TAC abdomen y pelvis TAC cerebro Angiografía de abdomen y pelvis si está indicado Exploración pélvica (-) y Rx de tórax (-) prácticamente descarta metástasis a otros sitios Coriocarcinoma y enfermedad metastásica BhCG en LCR si TAC (-)
  31. 31. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE NO DESEA FERTILIDAD  Histerectomía total + Q° con 1 sólo fármaco  Disminuye probabilidades de diseminación  Tratar metástasis ocultas descubiertas en la operación DESEA FERTILIDAD  Q° con 1 solo fármaco  Resistencia : Q° combinada o resección quirúrgica local
  32. 32. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE BAJO RIESGO : Q° con 1 solo fármaco ALTO RIESGO : Q° combinada RESISTENTE :Cirugía VIGILANCIA (etapa I -III)  BhCG semanal hasta (-) X 3 sem  BhCG mensual hasta (-) X 12 m  ACO
  33. 33. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTE ETAPA IV:  Q° combinada + R° + Cirugía  Metástasis hepáticas :si no hay remisión, Q° intraarterial Metástasis cerebrales :  R° 3000 Cg y fraccionado en 10 sesiones Seguimiento  BhCG (-) X 3 sem, luego mensual X 24 m
  34. 34. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTETERAPIA CON UN AGENTE Actinomicina D y Metotrexatetasas de remisión equivalentes Metotrexate - FA (Ac. Fólico) eficaz y seguro Remisión completa en 87% y 81% con un solo.  Complicaciones : trombocitopenia (1,6%)  agranulocitopenia (5,9%)  hepatotoxicidad(14%)
  35. 35. TUMOR TROFOBLASTICOGESTACIONAL PERSISTENTETERAPIA COMBINADA Metástasis y enfermedad de alto riesgo Etopósido, Metotrexato, Actinomicina D, Ciclofosfoamida, Vincristina Duración del tratamiento  3 BhCG normales X 3 sem + 2 ciclos adicionales
  36. 36. PREGUNTAS???
  37. 37. GRACIAS POR SU ATENCION

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