Este documento resume los principales hallazgos sobre la asociación entre los trastornos respiratorios del sueño como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) y el riesgo cardiovascular. Se describe la epidemiología del SAHS y sus efectos agudos e crónicos en la función cardiovascular, incluyendo la hipoxia intermitente, la activación simpática y los cambios hemodinámicos. También se analizan los mecanismos por los cuales el SAHS puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares y

1. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Y RIESGO CARDIOVASCULAR Ramón COLOMA Servicio de Neumología Sesión General 04 Febrero 2009

3. Unidad de Sueño HGU Albacete Actividad del Laboratorio de Sueño

4. Unidad de Sueño HGU Albacete Prescripción de CPAP

5. SAHS – Consenso 2005 Indice de apneas / hipopneas superior a 5 / hora asociado a síntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas

6. Epidemiología Solans Durán Solans. Arch Bronconeumol 2001. N = 1156 Durán. AJRCCM 2001. N = 2148 H

7. HGU de Albacete Servicio de Neumología Datos clínicos de pacientes diagnosticados de SAHS (IAH > 10/h) 33 30 T 90 (%) 4 90 SatO 2 media (%) 27 50 IAH (nº/hora) 4 13 Epworth 8 32 IMC (Kgs/m 2 ) 18 91 Peso (Kgs) 12 52 Edad (años) 78% hombres Sexo SD Media n = 3715

8. HGU de Albacete Servicio de Neumología Prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en pacientes SAHS (n = 3715)

9. HGU de Albacete Servicio de Neumología Diferencias clínicas entre sexos en pacientes SAHS 0,000 37,8 29 T 90 (%) 0,000 89 90,5 SatO 2 media (%) 0,016 48 51 IAH (nº/hora) 0,000 12,5 13,2 Epworth 0,000 35,6 31,9 IMC (Kgs/m 2 ) 0,000 57 51 Edad (años) 818 2897 n p Mujeres Hombres n=3715

10. HGU de Albacete Servicio de Neumología Diferencias entre sexos en la prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en pacientes SAOS * (n = 3715) * * * * p < 0,05

11. Epidemiología – Sleep Heart Health Study (n=6841)

13. HTA *Nieto FJ. JAMA 2000 Sleep Heart Health Study* n = 6841 Punto de corte IAH Prevalencia HTA (%) OR < 1,5 43 1 1,5-4,9 53 1,07 5-14,9 59 1,2 15-29,9 62 1,25 > 30 67 1,37

14. HTA *Peppard.PE. NEJM 2000 Wisconsin Sleep Study* Punto de corte IAH Prevalencia HTA (%) OR 0 17 1 0,1-4,9 28 1,39 5-14,9 48 1,92 > 15 60 2,66 HTA de nueva aparición (n=893, seguimiento 4-8 años) IAH 0 vs IAH > 15 2,89

17. Seguimiento durante 10 años de una cohorte de SAHS severos no tratados , SAHS severos tratados , SAHS leves , roncadores simples y controles sanos.

18. Eventos CV fatales Eventos CV no fatales Los pacientes con SAHS severo (IAH>30) no tratados tuvieron un riesgo mayor de eventos cardiovasculares fatales (OR 2,87) y no fatales (OR 3,17) que los pacientes tratados y los controles.

20. Apnea obstructiva con microdespertar MICRODESPERTAR

21. Microdespertar EEG Aumento del esfuerzo respiratorio y de la presión negativa intratorácica Desaturación de oxígeno Oscilaciones de las variables hemodinámicas y de la actividad autonómica cardiovascular

22. SAHS – Consecuencias cardiovasculares: presión intratorácica negativa Bradley D. Circulation 2003 Aumento del esfuerzo inspiratorio con vía aérea superior cerrada Disminución de la presión intratorácica

23. High negative thoracic pressures: higher LV TRANSMURAL PRESSURE DIFFERENCE Courtesy to S. Javaheri

24. P. intratorácica P.aórtica transmural BR Tono simpático V.eyección TA BR Tono simpático Tono simpático Receptor aórtico Seno carotídeo

25. SAHS – Consecuencias cardiovasculares: HIPOXEMIA ACTIVACIÓN SIMPÁTICA

26. SAHS – Consecuencias cardiovasculares: inhibición simpática durante la apnea APNEA

27. Descenso pO 2 QR TONO SIMPÁTICO TA FC Apnea BRADICARDIA Flujo TAQUICARDIA Cuerpo carotídeo Receptores estiramiento pulmonar

29. Taquicardia coincidiendo con final de apnea y microdespertar MICRODESPERTAR

30. Arritmias en el SAHS

31. Cambios en el ST Paciente que presentó un SCA durante el estudio VIGILIA SUEÑO

32. APNEAS PICO TA SISTÓLICA

33. SAHS- Flujo cerebral medido por Doppler transcraneal APNEA Velocidad del flujo en ACM

36. SAHS Y RIESGO CARDIOVASCULAR - MECANISMOS

37. 10 min 5 min 10 min 10 min Cuff inflation NTG Baseline Baseline Brachial Artery Ultrasound Hyperemia Test BAUS Hyperemia Shear stress and changes in hydrostatic pressure are sensed by the endothelium and stimulate nitric oxide release resulting in reactive hyperemia and vasodilation

40. Endothelial function in OSAHS and response to treatment Ip MS et al. AJRCCM 2004; 169: 348-53 Alteración de la vasodilatación mediada por flujo, reversible con CPAP

42. Plaque was defined as an echogenic structure encroaching into the vessel lumen with a distinct area and having an IMT more than 50% greater than those of the neighbouring sites CC IMT Carotid wall hypertrophy: IMT> 0.8 mm

43. Analysis of Carotid Wall Hypertrophy and Plaques Occurrence on the Variables of Sleep Apnea Severity and Blood Pressure Status

46. Apnea voluntaria pCO 2 Velocidad del flujo en arteria cerebral media Reserva hemodinámica cerebral – Test de apnea Vasodilatación arteriolar cerebral Disminución de la resistencia periférica cerebral Aumento de la velocidad del flujo en arteria cerebral media % de aumento de La velocidad del flujo

47. Doppler transcraneal y SAHS VELOCIDAD MEDIA INDICE DE PULSATILIDAD SAHS SAHS CONTROL CONTROL P = 0,000 P = 0,03 La velocidad media está disminuida y el índice de pulsatilidad aumentado en pacientes SAHS respecto a controles pareadps por edad, sexo y FRCV. ¿ MICROANGIOPATÍA CEREBRAL ?

49. La VM ACMD está disminuida en aquellos pacientes con un mayor porcentaje de sueño con SatO 2 inferior a 90% (T 90 > 25%) ( p= 0,003; OR 9,47; IC 2,81-31,86). Correlación significativa para los pacientes mayores de 60 años R= - 0,61 P= 0,03

56. ¿Disminuye la CPAP el riesgo cardiovascular ligado al SAHS?

57. SAHS MORTALIDAD IAH > 50 IAH < 30

58. SAHS - MORTALIDAD Estudio retrospectivo de 292 hombres y 47 mujeres diagosticados de SAHS yen tto con CPAP Las mujeres diagnosticadas de SAHS y en tratamiento con CPAP tienen mayor mortalidad (OR 3,44) que los hombres, debida en gran parte a una mayor comorbilidad Morrish.Respiratory Medicine 2008

59. Eventos CV fatales Eventos CV no fatales

60. Results of Barbe trial in non-sleepy OSA Day Night Barbé et al Ann Int Med 2001; 134; 1015-23 Systolic Diastolic IAH > 30 Epworth < 10

61. Results of the Pepperell parallel trial, n=118 Closed circles = subtherapeutic CPAP Open circles = therapeutic CPAP Average 24hr fall in mean BP: -3.3 mmHg (95% CI,-5.3 to -1.3,p=0.001) Pepperell et al. Lancet 2001; 359; 204-10

62. Results of the Pepperell trial Pepperell et al. Lancet 2001; 359; 204-10 The difference in the 24hr BP, therapeutic CPAP vs control, for the half of the patients with the least severe OSA (defined either by >4% desats/hr or by sleepiness, MWT) and for the half with the most severe OSA.

68. SEGUNDA PARTE CAPÍTULO 68: De la cerdosa aventura que le aconteció a don Quijote No entiendo eso –replico Sancho–; sólo entiendo que, en tanto que duermo, ni tengo temor, ni esperanza, ni trabajo ni gloria; y bien haya el que inventó el sueño, capa que cubre todos los humanos pensamientos, manjar que quita la hambre, agua que ahuyenta la sed, fuego que calienta el frío, frío que templa el ardor, y, finalmente, moneda general con que todas las cosas se compran, balanza y peso que iguala al pastor con el rey y al simple con el discreto. Sola una cosa tiene mala el sueño, según he oído decir, y es que se parece a la muerte, pues de un dormido a un muerto hay muy poca diferencia.