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- 1. EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
- 2. Organigrammes d’évaluation des PRVG en fonction de la FEVG
- 4. Nagueh SF. J Am Soc Echocardiogr 2009 ; 10 : 107-133 Evaluation des pressions de remplissage en cas de dysfonction VG E/A mitral E/A < 1 et E < 50 cm/s E/A ≥ 1 - < 2 ou E/A <1 et E > 50 cm/s E/A ≥ 2 TD < 150ms E/e’ (e’ moyenné ) < 8 E/Vp < 1,4 Ap-Am < 0 ms S/D >1 PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-e’ > 2 E/e’ (e’ moyenné ) > 15 E/Vp ≥ 2,5 Ap-Am > 30 ms S/D <1 PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées
- 5. Nagueh SF. J Am Soc Echocardiogr 2009 ; 10 : 107-133 Evaluation des pressions de remplissage en cas de dysfonction VG E/A mitral E/A < 1 et E < 50 cm/s E/A ≥ 1 - < 2 ou E/A <1 et E > 50 cm/s E/A ≥ 2 TD < 150ms E/e’ (e’ moyenné ) < 8 E/Vp < 1,4 Ap-Am < 0 ms S/D >1 PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-e’ > 2 E/e’ (e’ moyenné ) > 15 E/Vp ≥ 2,5 Ap-Am > 30 ms S/D <1 PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-Ee’< 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées
- 7. Evaluation des pressions de remplissage en cas de FEVG préservée Nagueh SF. J Am Soc Echocardiogr 2009 ; 10 : 107-133 E/e’ E/e’ ≤ 8 E/e’ 9-13 E/e’ septal ≥ 15 Ou E/e’ latéral ≥ 12 Ou E/e’ moyenné ≥ 13 Volume OG < 34ml/m² Ap-Am < 0 ms PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-Ee’> 2 Volume OG ≥ 34ml/m² Ap-Am > 30 ms PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées
- 8. Evaluation des pressions de remplissage en cas de FEVG préservée Nagueh SF. J Am Soc Echocardiogr 2009 ; 10 : 107-133 E/e’ E/e’ ≤ 8 E/Ee’ 9-13 E/e’ septal ≥ 15 Ou E/e’ latéral ≥ 12 Ou E/e’ moyenné ≥ 13 Volume OG < 34ml/m² Ap-Am < 0 ms PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-e’ > 2 Volume OG ≥ 34ml/m² Ap-Am > 30 ms PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées
- 9. Moyenne de 10 cycles cardiaques Ou 3 cycles non consécutifs avec RR entre 10 et 20% de la FC moyenne Ou 1 cycle avec RR correspondant à FC entre 70 et 80 b/min Evaluation des PRVG en cas de fibrillation atriale INDICES SEUIL TD mitral (FEVG < 45-50%) ≤ 150 ms E/Vp ≥ 1,4 E/Ea ≥ 11 TRIV ≤ 65 ms Pic accélération onde Em ≥ 1900 cm²/s TD onde D FVP ≤ 220 ms
- 10. E/e’ de repos E/e’ latéral > 12 E/e’ septal > 15 PRVG normales E/e’ latéral < 12 E/e’ septal < 15 PRVG élevées E/e’ latéral < 12 E/e’ septal < 15 E/e’ exercice Δ E/e’ > 25-30% Exercice Calculer E exercice / e’ repos pour obtenir une estimation plus fiable des PRVG E/e’ latéral > 12 E/e’ septal > 15 Δ E/e’ non fiable d’après Pibarot P Evaluation des pressions de remplissage à l’effort
- 11. Paramètres d’évaluation des PRVG
- 12. 4 cavités et 2 cavités : méthode biplan V = H S = H /4 D 1 D 2 Où H hauteur des disques S surface de chaque tranche D 1 D 2 diamètre de chaque tranche Normale: 55 - 75 % Fonction systolique VG Méthode de Simpson
- 13. Lang R. J Am Soc Echocardiogr 2005 ; 18 :1440-1463 FONCTION SYSTOLIQUE VG Valeurs de la FEVG FR: fraction de raccourcissement Femmes Hommes Normal Altération modérée Altération moyenne Altération sévère Normal Altération modérée Altération moyenne Altération sévère FR (%) 27-45 22-26 17-21 ≤ 16 25-43 20-24 15-19 ≤ 14 FR mi paroi (%) 15-23 13-14 11-12 ≤ 10 14-22 12-13 10-11 ≤ 10 FEVG 2D (%) ≥ 55 45-54 30-44 <30 ≥ 55 45-54 30-44 <30
- 15. AC MO MC IVRT Normal Restrictif Appleton C. J Am Coll Cardiol 1988 ; 12 : 426-40 Relaxation E A Pseudo-Normal Type I Type II Type III IVRT < 100 ms DT < 220 ms E/A > 1 IVRT > 100 ms DT > 220 ms E/A < 1 IVRT < 60 ms DT < 150 ms E/A > 2 DT Différents types de flux transmitral
- 22. POD (mmHg) VCI = + Principes d’acquisition de la Pression Artérielle Pulmonaire Systolique (PAPs) par l’IT Flux d’insuffisance tricuspide PAP systolique (mmHg) Gradient VD / OD (mmHg) VCI = + 10 20 30 mmHg 50 40 60 AP ∆ P Veine cave inférieure OD VD
- 23. Vmax de l’IP = gradient diastolique VD / AP (mmHg) PAP = gradient VD / AP + pression OD Intérêt : IP analysable chez 60 à 75 % des patients Méthode surtout utile si l’IT n’est pas analysable PAP diastolique = 4 V 2 2 + POD PAP moyenne = 4 V 1 2 + POD PAP systolique = 3 PAPm – 2 PAPd VD AP AO Principes d’acquisition de la Pression Artérielle Pulmonaire Systolique (PAPs) par l’IP V1 V2
- 25. Cas cliniques d’évaluation des PRVG
- 26. Homme de 60 ans Cardiopathie ischémique avec FEVG 18 % Que pensez vous des pressions de remplissage VG? Cas Clinique 1 E = 1.40 m/s A = 0.30 m/s TD = 100 ms E/A > 2
- 27. Élévation des PRVG E/A mitral E/A < 1 et E < 50 cm/s E/A ≥ 1 - < 2 ou E/A <1 et E > 50 cm/s E/A ≥ 2 TD < 150ms E/e’ (e’ moyenné ) < 8 E/Vp < 1,4 Ap-Am < 0 ms S/D >1 PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-e’ > 2 E/e’ (e’ moyenné ) > 15 E/Vp ≥ 2,5 Ap-Am > 30 ms S/D <1 PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées Cas Clinique 1
- 28. Femme de 82 ans Cardiopathie ischémique avec akinésie apicale étendue Dysfonction VG sévère FEVG 35 % Cas Clinique 2 Que pensez vous des pressions de remplissage VG? E = 0.47 m/s A = 0.77 m/s TD = 171 ms E/A < 1
- 29. Pas d’élévation des PRVG E/A mitral E/A < 1 et E < 50 cm/s E/A ≥ 1 - < 2 ou E/A <1 et E > 50 cm/s E/A ≥ 2 TD < 150ms E/e’ (e’ moyenné ) < 8 E/Vp < 1,4 Ap-Am < 0 ms S/D >1 PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-e’ > 2 E/e’ (e’ moyenné ) > 15 E/Vp ≥ 2,5 Ap-Am > 30 ms S/D <1 PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées Cas Clinique 2
- 30. FEVG Simpson biplan 49% Cas Clinique 3 FRe (%) = 25.9% Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm
- 33. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm FEVG préservée E = 0.71 m/s A = 1.38 m/s TD = 129 ms
- 34. Cas Clinique 3 Que pensez-vous des pressions de remplissage VG? A - Pressions de remplissage normales B - Élévation des pressions de remplissage C - On ne peut pas conclure
- 35. Cas Clinique 3 Que pensez-vous des pressions de remplissage? A - pressions de remplissage normales B - élévation des pressions de remplissage C - on ne peut pas conclure, le flux trans-mitral à lui seul ne permet pas de conclure en cas de FEVG préservée
- 36. Cas Clinique 3 e’ latéral 8.77 cm/s E/e’ latéral = 16 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm FEVG préservée Que pensez-vous des pressions de remplissage VG?
- 37. E/e’ E/e’ ≤ 8 E/e’ 9-13 E/e’ septal ≥ 15 Ou E/e’ latéral ≥ 12 Ou E/e’ moyenné ≥ 13 Volume OG < 34ml/m² Ap-Am < 0 ms PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-Ee’> 2 Volume OG ≥ 34ml/m² Ap-Am > 30 ms PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées Cas Clinique 3 Élévation des PRVG
- 38. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm, FEVG 49% ETT de contrôle après 1 mois de traitement E = 1.17 m/s A = 0.68 m/s TD = 154 ms Am = 111 ms
- 39. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm, FEVG 49% ETT de contrôle après 1 mois de traitement e’ latéral = 0.11 m/s E/e’ = 10 Que pensez vous des pressions de remplissage VG?
- 40. E/e’ E/e’ ≤ 8 E/e’ 9-13 E/e’ septal ≥ 15 Ou E/e’ latéral ≥ 12 Ou E/e’ moyenné ≥ 13 Volume OG < 34ml/m² Ap-Am < 0 ms PAPS < 30 mmHg Valsalva ∆ E/A < 0,5 TRIV/T E-Ee’> 2 Volume OG ≥ 34ml/m² Ap-Am > 30 ms PAPS > 35 mmHg Valsalva ∆ E/A ≥ 0,5 TRIV/T E-e’ < 2 PDR Nles PDR élevées PDR Nles PDR élevées Cas Clinique 3 On ne peut pas conclure avec E/e’ latéral
- 41. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm, FEVG 49% ETT de contrôle après 1 mois de traitement Durée Ap = 129 ms Ap –Am = 18 ms
- 42. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm, FEVG 49% ETT de contrôle après 1 mois de traitement Volume OG = 60 ml/m²
- 43. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm, FEVG 49% ETT de contrôle après 1 mois de traitement PAPs = 37 +10 mmHg Que pensez vous des pressions de remplissage VG?
- 45. Cas Clinique 3 Homme de 55 ans, HTA, Pds = 68 kg, T = 172 cm, FEVG 49% ETT de contrôle après 1 mois de traitement e’ septal = 0.06 m/s E/e’ septal = 17 E/e’ moyenné = 14 Penser à mesurer e’ latéral ET septal Que pensez vous des pressions de remplissage VG?
- 47. Cas Clinique 4 Femme de 82 ans, HTA, hospitalisée pour dyspnée FEVG 55%
- 48. Cas Clinique 4 Femme de 82 ans, HTA, hospitalisée pour dyspnée E 1.21 m/s A 1.08 m/s TD 196 ms Am = 143 ms
- 49. Cas Clinique 4 Femme de 82 ans, HTA, hospitalisée pour dyspnée Attention : calcifications annulaires mitrales limitant l’utilisation du DTI à l’anneau mitral
- 50. Cas Clinique 4 Femme de 82 ans, HTA, hospitalisée pour dyspnée Ap = 196 ms Ap –Am = 53 ms
- 51. Cas Clinique 4 Femme de 82 ans, HTA, hospitalisée pour dyspnée Volume OG 48 ml/m²
- 52. Cas Clinique 4 Femme de 82 ans, HTA, hospitalisée pour dyspnée PAPs = 34 + 10 mmHg Que pensez vous des pressions de remplissage VG?
Notas del editor
- Évaluation des pressions de remplissage en cas de dysfonction VG En cas de dysfonction VG avec une FEVG < 45 % (recommandations européennes) ou < 50 % (recommandations américaines), le premier paramètre à prendre en compte est le profil transmitral et notamment le rapport E/A: Lorsque le ratio E/A est 2 et le temps de décélération < 150 ms, on peut conclure à une élévation des PRVG. Lorsque E/A est < 1 avec un pic de E < 50 cm/s, on peut conclure à l’absence d’élévation des PRVG. Lorsque E/A est compris entre 1 et < 2 ou lorsqu’il est < 1 mais avec une vitesse de E > 50 cm/s, le profil transmitral seul ne permet pas de conclure et il faut utiliser d’autres paramètres.
- Quand le rapport E/e’ est 15 (e’ moyenne de e’ septal et latéral), on peut conclure à une élévation des PRVG. Lorsque le rapport E/e’ est 8, on peut conclure à l’absence d’élévation des PRVG. Lorsque le rapport E/e’ est entre 9 et 14, il faut tenir compte d’autres paramètres : En faveur d’une élévation des PRVG le rapport E/VP > 2.5 la différence des durées Ap – Am > 30 ms de même que le rapport S/D du flux veineux pulmonaire < 1 la PAPs > 35 mmHg en l’absence de pathologie pulmonaire augmentation de plus de 50% du rapport E/A lors des manœuvres de Valsalva le rapport TRIV/TE-e’ < 2 Le volume de l’OG n’est pas fiable pour l’estimation des PRVG en cas de dysfonction VG car la dilatation de l’OG est fréquente, en l’absence d’élévation des PRVG. La présence de plus de deux paramètres concordants augmente la probabilité d’élévation des PRVG. Il n’y a pas de hiérarchie dans l’ordre de réalisation de ces paramètres.
- Évaluation des pressions de remplissage en cas de FEVG préservée Lorsque la fonction systolique ventriculaire gauche est préservée (FEVG 45 % ou 50 %), le flux trans mitral doit être recueilli mais ne permet pas à lui seul d’évaluer les PRVG. La première étape consiste à regarder directement et obligatoirement le rapport E/e’ (ou Ea) Lorsque le rapport E/e’ est 8, on peut conclure, en l’absence de dysfonction systolique VG, à des pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Un rapport E/e’ 15 (e’ septal), 12 (e’ latéral), ou 13 (e’ moyenne septal et latéral) permet de conclure à une élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauches. Lorsque le rapport E/e’ est entre 9 et 14 (E/e’ moyenné), il faut tenir compte d’autres paramètres.
- Quand le rapport E/e’ moyenné est entre 9 et 13 (< 12 pour E/e’ latéral, < 15 pour E/e’ septal ) il faut utiliser d’autres paramètres pour l’évaluation des PRVG. En faveur d’une élévation des PRVG : volume de l’OG ≥ 34 ml/m² différence des durées Ap – Am > 30 ms PAPs > 35 mmHg en l’absence de pathologie pulmonaire augmentation de plus de 50% du rapport E/A lors des manœuvres de Valsalva rapport TRIV/TE-e’ < 2 Le E/Vp n’est pas préconisé car peu fiable dans cette catégorie de patients. La présence de plus de deux paramètres concordants augmente la probabilité d’élévation des PRVG. Il n’y a pas d’ordre préconisé dans la réalisation de ces paramètres.
- La première étape consiste à évaluer la fonction systolique VG puisqu’il existe deux organigrammes différents en cas de FEVG préservée ou de dysfonction systolique VG. Le rapport des diamètres internes du VG en diastole (DTD diamètre télédiastolique) et en systole (DTS diamètre télésystolique) permet d’obtenir la fraction de raccourcissement qui est un des paramètres de la fonction systolique VG. A partir des diamètres, on peut obtenir des volumes et la FEVG. La FR n’est pas utilisable en cas d’anomalie segmentaire de la contractilité. Il est recommandé de privilégier la méthode Simpson biplan qui consiste à faire le contourage de l’endocarde ventriculaire gauche dans les deux incidences apicales 4 et 2 cavités. La méthode de Simpson biplan est plus précise que la méthode de Simpson monoplan notamment en cas d’anomalie de la cinétique segmentaire. On peut aussi évaluer la FEVG en 3D. Il existe une bonne corrélation entre la FEVG mesurée par échographie 3D temps réel et l’IRM cardiaque (r=0.94) avec une meilleure reproductibilité que l’échocardiographie 2D et une aussi bonne reproductibilité que l’IRM.
- Appleton a décrit trois types de flux trans-mitral - le type I en cas d’anomalie de la relaxation ventriculaire mais aussi chez le sujet âgé, en cas de tachycardie, hypovolémie… le type II peut refléter soit une situation normale, soit une élévation des pressions de remplissage. Il est donc nécessaire d’utiliser d’autres paramètres E/e’, E/Vp, comparaison de la durée des ondes Am et Ap pour évaluer les PRVG. le type III reflète en général un trouble de compliance sévère avec une élévation des pressions de remplissage VG chez des patients symptomatiques ayant une cardiopathie évoluée. Chez un même patient, des variations de charge vont modifier l’aspect du flux. Limites Mauvaise corrélation avec pressions de remplissage en cas de coronaropathie ou d’HVG avec FEVG ≥ 50% Arythmies, tachycardie sinusale Troubles conductifs Profil pseudonormal et FEVG normale Le flux trans mitral ne suffit pas à lui seul pour évaluer les pressions de remplissage en cas de fonction VG normale, notamment en cas d’HVG selon les dernières recommandations sur l’évaluation de la fonction diastolique. Il est donc nécessaire d’utiliser d’autres paramètres.
- Limites alignement doppler, gain, anomalie segmentaire, ischémie, calcification annulaire mitrale significative, annuloplastie mitrale, sténose mitrale, prothèse mitrale, IM moyenne
- Limites Alignement, gains, Insuffisances mitrale et aortique, Tachycardie, FA…
- Limites Alignement, gains, petite cavité VG, insuffisances mitrale et aortique, Tachycardie, FA…
- Limites Dilatation OG en l’absence de dysfonction diastolique VG en cas de bradycardie, fibrillation atriale ou flutter et pathologie mitrale significative
- On peut mesurer les intervalles de temps entre le début du QRS et le début des ondes E (TE) et e’ (Te’). Un rapport TRIV TE/e’ < 2 a une performance diagnostique satisfaisante pour prédire une élévation des PRVG. En cas de valvulopathie mitrale, un rapport TRIV/TE-Ea < 4,2 en présence d’un RM et < 3 en présence d’une IM grade III ou IV est en faveur de PRVG élevées.
- L’application de l’équation de Bernoulli simplifiée à la vitesse du flux d’IT permet de calculer le gradient de pression existant en systole entre le VD et l’OD. Ce gradient est égal à 4V 2 . La pression systolique du VD peut être estimée en ajoutant à ce gradient une estimation de la POD. La pression systolique VD peut être assimilée à la pression artérielle pulmonaire systolique. Limites Alignement, gains, IT non détectable chez > 20% des sujets normaux Sujets peu échogènes, insuffisants respiratoires IT massive: flux laminaire sténose artérielle pulmonaire
- L’application de l’équation de Bernoulli simplifiée à la vitesse du flux d’insuffisance pulmonaire permet de calculer le gradient qui existe ne diastole entre l’artère pulmonaire et le ventricule droit et l’adjonction d’une estimation de la POD à ce gradient permet d’estimer la pression dans l’artère pulmonaire.