1. Universus Csei– Consorzio Universitario per la Formazione e
l’Innovazione
PROVINCIA DI BARI
AVVISO PUBBLICO BA 05/2012
POR PUGLIA FSE 2007/2013 – Avv BA/05 ASSE II Occupabilità,
graduatoria approvata con D.D. 3061 del 13/11/2012, pubblicata sul BURP nr 168 suppl. del
22/11/2012
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Progetto
“Tecnologie avanzate e Cloud per fare impresa”
Allegato 1

2. Spett.Le
Universus Csei -
Consorzio Universitario per la Formazione e l’Innovazione
Viale Japigia 188, 70126 - Bari
Il/La sottoscritto/a
COGNOME: ____________________________ NOME _____________________________
CODICE FISCALE
CHIEDE di partecipare al corso:
“Tecnologie avanzate e Cloud per fare impresa”
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, dichiara ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del
28/12/2000:
LUOGO DI NASCITA: ___________________________________________ PROVINCIA (_)
DATA DI NASCITA: ____/____/___
DI ESSERE CITTADINO/A ITALIANO/A E DI RISIEDERE A:
CITTA’: ____________________________________ PROVINCIA: (_) C.A.P. _______
VIA: ____________________________________________________________ N° ___
DI ESSERE DOMICILIATO/A IN(1)
:
VIA: ____________________________________________________________ N° ___
CITTA’: ____________________________________ PROVINCIA: (_) C.A.P. _______

3. DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO:
___________________________________________________________________________
PRESSO: ___________________________________________________________________
IN DATA: ____/____/__ CON LA SEGUENTE VOTAZIONE: ___________________________
DI ESSERE:
di età inferiore o pari ai 34 anni
iscritta/o alle anagrafi dei Centri per l’Impiego della Provincia di Bari
in possesso di certificato di disoccupazione e della Dichiarazione di Immediata Disponibilità -
D.I.D., rilasciata dai Centri per l’Impiego
in possesso di conoscenze in materia di ICT e padronanza nel dominio delle tecnologie
informatiche, necessarie per attuare l’idea imprenditoriale proposta all’atto della candidatura di
partecipazione al percorso, nonché della lingua inglese di base (buona capacità di lettura e di
interpretazione).
Dichiara inoltre
 di avere piena e completa disponibilità per la frequenza al corso (obbligatoria)
 di impegnarsi a non frequentare alcun corso finanziato da enti pubblici nello stesso periodo
REPERIBILITA’:
TEL. DOMICILIO:_______________________ TEL. CELLULARE: _______________________
TEL. FAX: _______________________ E-MAIL: _______________________________
Allega alla presente:
- fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
- il curriculum vitae et studiorum firmato e datato in originale
- n. 2 foto tessera (trascrivere sul retro della foto cognome e nome)
- Certificazione, rilasciata dal Centro per l’Impiego competente, dello stato di
disoccupazione;
- Dichiarazione di Immediata Disponibilità - D.I.D., rilasciata dai Centri per l’Impiego

4. La/Il sottoscritta/o espressamente dichiara di aver letto il bando del Corso organizzato da
Universus Csei - Consorzio Universitario per la Formazione e l’Innovazione, e di accettarlo
integralmente e senza alcuna riserva . Inoltre, è conscia/o del fatto che Universus e l’ente
Committente Provincia di Bari potranno effettuare delle verifiche su quanto dichiarato.
Data .......................................
Firma
Informativa sulla privacy
Ai sensi del D. L.g.s. n. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si informa che i suoi dati saranno
archiviati presso Universus Csei – Consorzio Universitario per la formazione e l’Innovazione e che le informazioni
fornite saranno impiegate esclusivamente nel rispetto della sopracitata normativa. In relazione ai dati medesimi, può
esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03. In qualsiasi momento, potrà richiederci la sospensione
immediata del trattamento dei dati, fatto salve le comunicazioni effettuate in obbligo di legge.
Letta l’informativa di cui sopra si esprime il consenso al trattamento dei dati personali per le
finalità e con le modalità indicate
Luogo, Data
Firma
Le chiediamo gentilmente di indicarci da quale fonte ha appreso l’informazione relativa al corso:
pubblicazione su quotidiano (indicare quale) …………………………………………………….…………
sito internet di Universus;
amici/conoscenti;
altre fonti (specificare quali)……………………………………
NOTE:
(1) Se diverso dal luogo di residenza