1. ¿Cuál es el verdadero
perfil de la dislipidemia
diabética?
Dr. Luis de Loredo
Jefe de Servicio de Diabetología y Nutrición
Hospital Privado de Córdoba

2. La Diabetes ES Ateroesclerosis
DiabetesDiabetes
Hiperglucemia yHiperglucemia y
Glucosil de protGlucosil de prot DislipidemiaDislipidemia
HipertensiónHipertensión
arterialarterial
Insulino-Insulino-
resistenciaresistencia
OtrasOtras
Co-morbilidadesCo-morbilidades
Daño MacrovascularDaño Macrovascular

3. DIABETES tipo 2 - Asociación con otros
factores de riesgo - Dean Funes'94
71,1
40,1
53,5
28,0
57,6
47,6
54,4
45,6
31,5
24,1
29,6
19,9
15,1
10,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obesos HTA Col elev LDL elevHDL dism TG elev Ins media
DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS
p<0.00005
R.R 3.66
p<0.0002
R.R. 2.95
p N/S p N/S p N/S p N/S p<0.03
PREVALENCIA(%)

4. DIABETES tipo 2 - Asociación con otros
factores de riesgo - Oncativo'98
61,22
30
77,55
32,7
75,51
57,16
63,27
50,9
22,45
11,43
42,86
13,72 11,09
8,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obesos HTA Col elev LDL elev HDL dism TG elev Ins media
DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS
PREVALENCIA(%)

5. VLDL
pequeña IDL LDL
grande
LDL
pequeña
HDL
LDL
mas
pequeña
HDL
mas
pequeña
Remanentes
VLDL, IDL
y quilo
VLDL
grande
LDLR
LH
LPL/
LH
LPL
T
G
Colest
CETP
LP
L
LPL
alto
Cantidad
de TG
bajo
DISLIPIDEMIA EN DM2

6. Dislipemia del
Sindrome Metabólico
Remanentes
postprandiales
LDL
pequeña y
densa
TG
HDL

7. Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico
Incremento de VLDL TG
Acumulación de Remanentes
(VLDL, IDL - pequeñas y densas)
LDL - C
Aumentada
LDL pequeñas y densas Apo B
Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C

8. DiabetesCare,Vol27.Num6.June
2004
Principales subclases de LDL y HDL
Aumentada72-771.167-1.2003c
Aumentada77-821.147-1.1673b
Variable82-881.125-1.1473a
Variable99-981.100-1.1252a
Reducida98-1291.063-1.1002b
HDLHDL
Variable220-2331.051-1.0634b
Variable233-2421.044-1.0514a
Aumentada242-2471.041-1.0443b
Aumentada247-2561.034-1.0413a
Reducida256-2651.028-1.0342b
Reducida265-2721.023-1.0282a
Reducida272-2851.019-1.0231
LDLLDL
Cambios en
Dislipidemia diabética
Diametro
(A)
Densidad
(g/ml)

9. UKPDS: Selección de F.R. de acuerdo al tiempo
al primer evento (2693 individuos - enfermedad
coronaria: n= 280)
Turner RC. BMJ 1998; 316: 823
Posición Variable Valor de P
Primero LDL < 0.0001
Segundo HDL 0.0001
Tercero Hemoglobina A1c 0.0022
Cuarto PAS 0.0065
Quinto Tabaquismo 0.056

10. Relación entre Cambios en los
niveles de LDL y HDL y el Riesgo
Coronario
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670.
2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% disminución1% disminución
en LDL reduceen LDL reduce
riesgo de ECriesgo de EC
1%1%
1% aumento1% aumento
en HDL reduceen HDL reduce
riesgo de ECriesgo de EC
3%3%

11. DIMENSIONES DE LA ACCIÓN
ANTIATEROGÉNICA DE HDL
Transporte
reverso de
Colesterol
Actividad
Anti-oxidante
Actividad
Anti-inflamatoria
Actividad
Anti-apoptotica
Actividad
Anti-trombóica
Actividad
Anti-infecciosa
HDL

12. MODIFICACIONES DE HDLMODIFICACIONES DE HDL
FUNCION ANTIATEROGENICAFUNCION ANTIATEROGENICA
OXIDACION DE HDLOXIDACION DE HDL
HDL RICA EN TGHDL RICA EN TG
HDL CON APO- A-IIHDL CON APO- A-II

13. Transporte reverso del
colesterol
HDLHDL
A-IA-I
Col-L
Col-E
HDL
A-I
A-II
COLCOL COL
COL
COL
COL
R-LDL
LDL
COL
COL
COL
COL
COLCOL
COL
COL

14. Inhibición de la aterosclerosis por
HDL-C
Molécula
Adhesión
Monocito
Intima
Lumen vaso
Endotelio
LDL
LDLMCP-1
Macrófago
Citoquinas
Célula
espumos
a
LDL-C MODIFICADO
HDL-C PROMUEVE EL
EFLUJO DE
COLESTEROL
HDL-C INHIBE
OXIDACION DEL
LDL-C
HDL-C INHIBE EXPRESION MOLECULAS
ADHESION

15. El riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria con
Bajo HDL es casi igual que con con alto LDL
1,7
0,6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Muy alto LDL y HDL normal LDL óptimo y HDL normal
RiesgoRelativodeEACtras4años
El riesgo relativo disminuye 2,8 veces
reduciendo el LDL
LDL (mg/dl) 220
100
HDL (mg/dl) 45
45
1,4
0,6
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
LD óptimo y Bajo HL LDL óptimo y HDL normal
RiesgorelativodeEACtras4años
El riesgo relativo disminuye 2,5 veces
aumentando el HDL
LDL (mg/dl) 100
100
HDL (mg/dl) 25
45
Framingham Heart Study

16. Recomendaciones sobre HDL-C
Un bajo nivel de HDL merece atención clínica (International
Atherosclerosis Society 2003)
HD
L
HD
L
HD
L
Un nivel de HDL > 40 mg/dl es internacionalmente
recomendado como umbral para el tratamiento activo, que
usualmente requiere un 20 % de aumento del HDL-C en
muchos pacientes de alto riesgo
Los terapias actuales a menudo fallan en aumentar en forma
suficiente el HDL-C

17. Categorías de riesgo, basados en niveles
de lipoproteínas, en adultos con diabetes
Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl
Riesgo LDL HDL TG
Alto > 130 < 40 > 400
Intermedio 100 – 129 40 – 59 150 – 399
Bajo < 100 > 60 < 150

18. Dislipemia en Diabetes
A.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004
ESTRATEGIA INICIAL
PRIORIDAD
LDL
LDL: < 100 mg/dl
HDL
HDL: > 40 mg/dl
TGs
TGs< 150 mg/dl

19. Tratamiento Farmacológico de la
Dislipemia del Diabético
A.D.A.Diabetes Care 27:568-571; 2004
• Bajar LDL-C
– Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
– Segunda elección: agregar ezetimibe, sino resinas ó fibratos
– Combinaciones: estatinas + ezetimibe. Con vigilancia estricta: estatinas + fibratos
• Elevar HDL-C
– Estilo de vida (bajar de peso,  actividad física, abandono del cigarrillo)
– Ácido nicotínico de liberación extendida ó Fibratos
– Control glucémico
• Bajar TG
– Primera prioridad control glucémico y bajar de peso
– Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato)
– Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con  TG y
 LDL-C)

20. Dislipidemia relacionada a DM2 e IR
Los individuos pre-diabéticos, insulinorresistentes,
tienen un patrón aterogénico de IR que incluyen
Colesterol ↑, LDL ↑, triglicéridos ↑ y HDL ↓ (Haffner,
JAMA 1990 – Garvey, Diabetes 2003)
IR tiene un fuerte efecto en el tamaño de los LP y
concentración de subclases de partículas (VLDL,
LDL y HDL) (Garvey, Diabetes 2003 – Reaven, JCI 1993)
Hay evidencias que cada una de esas dislipemias
están asociadas con aumento del riesgo de
enfermedad CV y son causa de muerte en DM2.
Numerosos estudios han demostrado asociación
entre tamaño y densidad de las LDL y enfermedad
coronaria (Austin, JAMA 1998 – Lamarche, Circulation 1997)

21. CONCLUSIÓN:
Los datos sugieren que la
dislipemia característica,
asociada a IR y DM tipo 2,
está altamente correlacionada
con incremento del riesgo C.V.

22. ¨LA VIDA SOLO PUEDE
ENTENDERSE PARA
ATRÁS, PERO DEBE SER
VIVIDA HACIA DELANTE¨
SØren Kierkegaard