Shock, Protect Training

1. Shock

2. Objetivos
• Definir shock y conocer los componentes de la
perfusión tisular normal
• Fisiopatología del shock hemorrágico
• Reconocer los signos y síntomas del shock
hemorrágico
• Manejo del shock hemorrágico y del no
hemorrágico

3. Introducción
• Primer paso: reconocer su presencia
• Segundo paso: Identificar la causa probable
(mecanismo de lesión)
• Tercer paso: Iniciar su control o tratamiento

4. Bases de Fisiopatología
Requisitos
1. Sistema vascular
intacto
2. Intercambio gaseoso
adecuado
3. Volúmen
intravascular
adecuado
4. Bomba
Manejo PH
1. Vía aérea
2. Oxigenación-
Ventilación
3. Control del
sangrado
4. Mantenimiento de la
circulación

5. Definición de Shock
“Anormalidad del sistema circulatorio que dá lugar a
una perfusión inadecuada de los
órganos”

6. Fisiología Cardíaca Básica
• Gasto cardíaco
• Volumen sistólico
– Precarga – Retorno Venoso
– Inotropismo – Ley de Starling
– Postcarga
• Volemia normal: 7% peso corporal (niños 8-9%)

7. Fisiopatología de la Pérdida Sanguínea
• Eminentemente compensatoria
– Redistribución
– Aumento de la frecuencia
– Liberación de catecolaminas
• Resistencia vascular sistémica
• Aumento TAD y disminución presión de pulso
– Liberación de otras hormonas vasoactivas
• Bradiquinina, histamina, prostanoides, betaendorfinas,
citoquinas

8. Fisiopatología de la Pérdida Sanguínea
• Nivel Celular:
– Ac. Láctico
– Inadecuado sustrato para formación ATP
– Cambios permeabilidad membrana
– Edema retículo plasmático
– Daño mitocondrial
– Ruptura lisosomas
– Edema celular

9. Tipos de Shock
• Hipovolemico
– Hemorrágico, en trauma
– Hipovolémico (emésis, diarrea, etc.)
• Cardiogénico
– IAM, Contusión miocárdica.
• Distributivo
– Neurogénico
– Séptico
– Anafiláctico
• Obstructivo:
– Taponamiento cardiaco, TEP.

10. Evaluación Prehospitalaria:
Ojo con...
Debilidad (hipoxia-acidosis)
Sed (hipovolemia)
Palidez (vasoconstricción)
Taquicardia (catecolaminas)
Diaforesis (catecolaminas)

11. Evaluación Prehospitalaria:
Ojo con...
Taquipnea (estrés-catecol-
acidosis-hipoxia)
Oliguria (hipovol-hipoxia-
catecolaminas)
Debilidad pulso (vasoconst-taquic-
hipovolemia)

12. Evaluación Hospitalaria:
Ojo con...
Hipotensión (hipovolemia)
Alt.sensorio (perf. cerebral-
acidosis-
catecolaminas)
Paro cardíaco (falla
multiorgánica-
arritmias)

13. Clasificación Prehospitalaria
• Temprano o
compensado:
(15-25%)
• Tardío o
descompensado:
(30-45%)
 Taquicardia, palidez y
diaforesis
Trauma + Taquicárdia + Frio
 Hipotensión, pulso
filiforme y ausencia de
pulsos periféricos
 Disminución llenado
capilar

14. Clasificación Clínica

15. 15
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO I.
• Perdida de sangre hasta 750cc.
• Fc: < 100 x min.
• Ta: normal
• Presion de pulso normal o aumentada.
• Fr: 14 - 20
• Gasto urinario: >30.
• Snc: ligeramente ansioso.
• Liquidos: cristaloides

16. 16
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO II.
• Perdida de sangre: 750-1500cc.
• Fc: >100 x min.
• Ta:normal
• Presion de pulso disminuida.
• Fr: 20-30.
• Gasto urinario: 20-30cc.
• Snc: moderadamente ansioso.
• Liquidos: cristaloides

17. 17
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO III.
• Perdida De Sangre 1550-2000cc.
• Fc: > 120 X Min.
• Ta: Disminuda
• Presion De Pulso Disminuida.
• Fr: 30-40
• Gasto Urinario : 5-15cc.
• Snc: Ansioso Y Confundido.
• Liquidos: Cristaloides Y Sangre.

18. 18
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO IV.
• Perdida De Sangre: >2000cc.
• Fc: > 140 X Min.
• Ta: Disminuda
• Presion De Pulso: Disminuida.
• Fr: >35.
• Gasto Urinario: Minimo.
• Snc: Confundido Y Letargico
• Liquidos: Cristaloides Y Sangre.

19. Comparación de los Cuatro
Grados de Shock Hemorrágico
Grado
Pérdida
sangre
(cc)
% VST
perdido
SNC
SX
PAS PAD Resps. Pulso Gasto
Urinario
(ml/hr)
Trata-
meinto
1
<750 0 a 15 Leve/
ansioso
Normal. Normal. 14 a 20 <100 >30 Cristal-
loides
2
750 -
1500
15 a 30 Moder/
ansioso
Normal. 20 a 30 >100 20 a 30 Cristal-
loide,
sangre?
3
1500-
2000
30 a 40 Confuso,
ansioso
30 a 40 >120 5 a 15 Cristal-
loide &
sangre
4
>2000 >40 Letár-
gico o
inconc.
>40 >140 Despre-
ciable
Fluidos
rápidos,
sangre,
cirugía

20. Sindromes Clinicos
• Hemorrágico o
Hipovolémico
• No Hemorrágico
– Cardiogénico
– Neumotórax a tensión
– Neurogénico
– Séptico

21. Manejo Inmediato en la Escena
• Control de la Hemorragia
• Oxígeno
• Transporte inmediato (“load and go”)
• Resucitación con LEV ante mínima sospecha.
No esperar signos tardíos

22. Tratamiento Prehospitalario
• Categorías:
– Hipovolémico por:
• Hemorragia controlable
• Hemorragia no controlable
– Interna
– Externa
– No hipovolémico

23. Hemorragia Controlable
• Posición horizontal o
trendelemburg
• O2, “load and go”
• Dos venoclisis corto-grueso
(14-16 gauge)
• Venas antecubitales
• L. Ringer bolo 2 litros
caliente (39º)
• Regla de 3 a 1
• SNG, SV

24. Hemorragia No Controlable
Externa
• Iguales medidas al caso de hemorragia
controlable
• Torniquete solo en hemorragias severas de alto
riesgo de amputación

25. Hemorragia No Controlable
Interna:
• Peor Px-Sensible a demoras-Control qx
• Fracturas grandes huesos-pelvis
• Tratamiento requiere generalemnete
transfusiones

26. Si el traslado se demora...
Monitorice su paciente!
Estado general del paciente
• Utilice los mismos signos/síntomas de perfusión
inadecuada con los cuales diagnosticó el shock para
valorar la respuesta del paciente
– Diuresis
• Parámetro más importante
– 0.5 ml/kg/hr Adulto
– 1 ml/kg/hr Niño
– 2 ml/kg/hr Lactante
– Reevaluación Constante!!!

27. Secuencia de Valoración del
Paciente en Shock
 A, Vía aérea
 B, Respiración
Oxigenación
Ventilación
 C, Circulación
Detener hemorragia externa con presión directa
Iniciar reanimación hídrica IV
Valoración para “shock obstructivo”
Neumotórax a tensión: Toracostomía con aguja
Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis

28. Reanimación Hídrica Rápida
para Shock
 Muestra de sangre y pruebas cruzadas
 Usar catéter grueso (medida > 18) IV si es posible
 Usar 2 líneas IV si el Grado de shock es 3 o 4.
 Pasar fluidos “a chorro”
equipo de macrogoteo
infusores
Generalmente Lactato de Ringer
Elija solución salina normal si el paciente puede estar
hipercalémico
 No use vasopresores; trate con fluidos

29. Sitios Alternativos para Acceso
Vascular en tratamiento de Shock
 Vena periférica en extremidad superior; preferida en la
mayoría de pacientes
Evitar proximal a extremidad fracturada
 Venas centrales? subclavias o yu)
 Vena femoral; más fácil y segura de ubicar
Si hay trauma abdominal se puede extravasar el liquido
en el abdomen
 Línea intraosea: puede ser la más fácil y aún puede ser la
vía inicial preferida en niños; puede ser intentada en adultos
 Intraperitoneal

30. Otros Procedimientos de
Reanimación para Shock Severo
 Transfusión sanguínea
Tipo - O-negativo (si es necesitada inmediatamente)
Tipo - específico (si es necesitada < 15 minutos)
Cruzada totalmente
 Toracotomia izquierda de Emergencia,
pericardiotomia, clampeo de aorta
 Autotransfusión
Mayor uso para sangre obtenida de tubos de tórax

31. Indicaciones para Transfusión de
Emergencia con sangre O-Negativo
 Presión arterial no palpable al ingreso
 Múltiples pacientes simultáneos con necesidad
de transfusión de emergencia
 Deterioro rápido o perdida súbita externa de
grandes volúmenes sangre sin disponibilidad
inmediata de tipo específico de sangre

32. Vestido Neumático Anti-Shock
 También llamados Pantalones Militares Anti-Shock
 Probablemente no es útil en la mayoría de los casos
de trauma
 Algunos estudios actuales indican aumento de la
mortalidad con uso de rutina
 La utilización interfiere con el examen físico o
colocación de líneas IV femorales
 Peligroso si se desinfla prematura o rápidamente
 La mayoría de complicaciones están asociadas con
inflar el compartimiento abdominal
 Mantener inflado por tiempo prolongado puede causar
síndrome compartimental

33.  Embarazo
 Evisceración
 Sospecha de ruptura de diafragma
 Presión intracraneana aumentada
 Hemorragia incontrolable de área (tórax)
 Edema pulmonar
Vestido Neumático Anti-Shock:
Contraindicaciones

35. Situaciones Especiales
• Ojo TA y gasto cardíaco
• Edad
• Atletas
• Embarazo
• Medicamentos
– Beta-bloqueadores
– Anticálcicos
• Marcapasos

36. Monitoría del Paciente en Shock
 Respuesta a la terapia guiada por monitoría:
Estado mental y lenguaje del paciente
Pulso, presión arterial, respiraciones
Gasto urinario (debe ser por lo menos 1 cc / Kg / hr. o
30 cc / hr en adultos)
Llenado capilar y perfusión cutánea
PVC
Resultados de laboratorio (menos importante que
parámetros clínicos)

38. Resumen
• Definir shock y conocer los componentes de la
perfusión tisular normal
• Fisiopatología del shock hemorrágico
• Reconocer los signos y síntomas del shock
hemorrágico
• Manejo prehospitalario del shock hemorrágico y
del no hemorrágico