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1. Equipo
Gisela O. Tarín Fierro
Eduardo Rodarte Castañeda
Cesar Covarrubias
Mayreli L. Serrano Álvarez

2. Seleccionar y colocar un collarín del tamaño adecuado
para facilitar la alineación y la estabilidad neutra de la
cabeza y el cuello del paciente.
El primer profesional estabiliza
manualmente la cabeza y el cuello
En posición neutra adecuada.
Medición y aplicación del collarín cervical

3. El segundo profesional utiliza los dedos de la mano para
medir el cuello del paciente entre la mandíbula inferior y
el hombro.

4. El segundo profesional utiliza dicha medición para
seleccionar el collarín del tamaño adecuado o adapta un
collarín ajustable hasta su tamaño correcto.

5. Se utiliza un collarín ajustable, asegurándose de que el
collarín se bloquee el tamaño conveniente.

6. El Segundo profesional coloca el collarín del tamaño
adecuado mientras el primero sigue manteniendo la
estabilización alineada y en neutro de l cabeza y cuello.

7. Una vez colocado y asegurado el collarín, se continua
manteniendo la estabilidad alineada manual de la cabeza
y el cuello hasta que le paciente queda asegurado en un
dispositivo de inmovilización.

8. Principio: Girar a un paciente mientras se mantiene la
estabilización manual con un movimiento mínimo de
columna. El giro en bloque esta indicado para 1) colocar a
un paciente sobre una tabla larga o cualquier otro
dispositivo para facilitar su movimiento y 2) para girar a
una paciente con sospecha de un traumatismo vertebral
para explorar la espalda.
Giro En Bloque

9. Mientras tanto uno de los profesionales de la asistencia
pre hospitalaria mantiene la estabilización de la cabeza
neutra alineada, otro compañero le coloca un collarín
cervical del tamaño adecuado
PACIENTE EN DECUBITO SUPINO

10. Mientras un profesional mantiene la estabilización neutra alineada, otro
compañero se arrodilla a la altura del pecho del paciente y un tercero a la
altura de las rodillas. Los brazos se estiran a ambos costados y se colocan las
palmas mirando hacia dentro cerco del tronco mientas se movilizan la
piernas para alinearlas en posición neutra. Se sujeta al paciente a la altura de
los hombros y de las caderas de forma que mantenga una posición alineada
neutra de las extremidades inferiores. A continuación se gira en bloque
ligeramente sobre un costado.

11. La tabla se coloca dejando el extremo distal de la tabla
para que quede entre las rodillas y los tobillos del paciente
(la parte proximal, o cabecero de la tabla, se extenderá
mas allá de la cabeza del paciente). La tabla se apoya
contra la espalda de la victima, la cual se gira en bloque a
continuación sobre la tabla; entonces, se desciende la
tabla con el paciente hasta el suelo.

12. Una vez en el suelo, se sujeta firmemente al paciente por
los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores.

13. El paciente se desplaza hacia arriba y lateralmente sobre
la tabla larga. Se mantiene la estabilización alineada
neutra sin tirar de la cabeza y el cuello de la victima.

14. El paciente se coloca sobre la tabla larga con la cabeza en
el extremo proximal de la tabla y el cuerpo centrado

15. Cuando el paciente se encuentra en decúbito prono o semiprono, se
puede utilizar un método de estabilización similar al empleado con la
persona en decúbito supino. El método utiliza la misma alineación
inicial de las extremidades del paciente, la misma colocación y
posición de las manos del profesional de la asistencia y las mismas
responsabilidades para mantener la alineación.
Los brazos del paciente se colocan previendo la rotación completa
que se va a producir. Con el método de rotación en bloque en
decúbito semiprono, el collarín cervical solo se puede colocar de
forma segura una vez que el paciente se encuentre en una posición
alineada y en decúbito supino sobre la tabla larga, no antes.
Paciente en decúbito prono o semiprono

16. Siempre que sea posible, el paciente debe hacerse rodar en dirección
contraria a aquella en la que se encuentra inicialmente su cara. Un
profesional de la asistencia estabiliza alineadas manualmente la
cabeza y el cuello del paciente, mientras que otro se arrodilla a la
altura del tórax y sujeta el hombro y la muñeca opuestos y la zona
pélvica. Un tercer profesional de la asistencia se arrodilla a los pies
del paciente y sujeta la muñeca, la zona de la pelvis y las
extremidades inferiores.

17. La tabla larga se coloca de canto y se lleva hasta su
posición entre el paciente y los profesionales.

18. La tabla se coloca de modo que la parte distal quede entre
las rodillas y los pies del paciente; a continuación, se gira
en bloque a la victima sobre un costado. La cabeza gira
menos que el tronco, por lo que en el momento en que se
encuentre sobre su costado (es decir, perpendicular al
suelo), la cabeza y el tronco quedaran correctamente
alineados.

19. Una vez que el paciente se encuentre en decúbito supino sobre la tabla larga
, se moverá hacia arriba y hacia el centro de dicha tabla. El personal de
asistencia pre hospitalaria procurara no tirar de la cabeza, sino mantener
una estabilización neutra alineada. Una vez que la victima se encuentre
debidamente centrada en el atabla larga, puede colocarse un collarín
cervical del tamaño apropiado y asegurarla a la tabla.

20. Inmovilizar completamente a un paciente que esta de pie sobre una tabla
larga, a la vez que se mantienen la cabeza y el cuello una posición neutra y
se minimiza el riesgo de lesiones añadidas.
Esta aplicación esta indicada para inmovilizar la columna en un paciente
traumatizado que esta deambulando, pero en el que existe una indicación
para inmovilizar la columna.
Existen 2 métodos generales para inmovilizar a un paciente en
bipedestación sobre una tabla larga.
El primero consiste en asegurar el tronco y la cabeza sobre la tabla larga
antes de bajarla al suelo. Este método provoca molestias al paciente y quizás
no sea posible bajarle al suelo sin que se mueva.
El segundo método implica la estabilización manual del paciente sobre la
tabla larga mientras ambos se bajan hasta el suelo; después, se procede a
asegurar al paciente sobre la tabla. Este segundo método es el preferido y
para ello se necesita la colaboración de 2 o 3 rescatadores.
Colocación de una tabla larga con el
paciente bipedestación

21. El personal de asistencia pre hospitalaria puede aplicar la estabilización
manual alineada desde detrás o desde delante del paciente. Una vez
estabilizada manualmente la alineación de la cabeza y el cuello puede
utilizarse un collarín cervical rígido del tamaño apropiado. Por detrás del
paciente se coloca la tabla larga haciéndola pasar desde un costado,
presionándole contra su espalda. Una vez colocada la tabla de esta forma, se
mantiene la estabilización manual alineada durante todo el procedimiento
hasta que el paciente quede asegurado a la tabla.
A.Tres o mas profesionales

22. Dos profesionales de la asistencia se colocan de pie a cada lado de paciente,
girados ligeramente hacia él, e introducción la mano mas cercana al paciente
bajo las axilas de la victima y se agarran a una de las asas mas cercanas de la
tabla larga sin mover los hombres del paciente. La otra mano sujeta otra de
las asas que se encuentre mas arriba en la tabla. Mientras se sigue
manteniendo la estabilización manual alineada, se baja hacia el suelo al
paciente sobre la tabla.

23. Mientras se va bajando al
paciente hasta el suelo, el
profesional situado por detrás de
la victima que mantiene la
estabilización manual debe rotar
sus manos para mantener la
estabilización.

24. A medida que se va descacerdiendo al paciente hasta el suelo, cada
uno de los profesionales situados a los lados del paciente deberán
liberarse de la parte alta de la tabla, uno después del otro, y recolocar
su mano debajo del brazo del profesional manteniendo la estabilidad
manual de la cabeza y el cuello.

25. Una vez que el paciente y la tabla están en el suelo, se
asegura a la victima sobre la tabla larga.

26. Cuando no se puede disponer de tres o mas profesionales de la asistencia,
dos de ellos bastan para conseguir la inmovilización. El primero establece y
mantiene la estabilización manual de la cabeza y el cuello mientras el
segundo mide y coloca un collarín cervical del tamaño adecuado. Una vez
colocado el collarín, el segundo profesional coloca la tabla por detrás del
paciente y enfrente del primer profesional.
B. Dos profesionales

27. El segundo profesional sostiene la tabla con la mano mas
próxima a la tabla. A continuación coloca la palma de la
otra mano con los dedos extendidos sobre el cuello del
paciente y aplica una presión suave para ayudar a
mantener la estabilización manual.

28. El primer profesional puede liberar ahora la cabeza del
paciente con la mano mas próxima al segundo
profesional. Con la otra mano, el presionar la recoloca en
el lateral de la cabeza del paciente y aplica una presión
lateral mientras se desplaza el costado del paciente y
sujeta la tabla a la altura de la cabeza o mas alto.

29. El paciente y la tabla se bajan hasta el suelo mientras los
profesionales mantienen la estabilización manual ejerciendo la
misma presión lateral contra os dedos de la cabeza del paciente. Los
profesionales pre hospitalarios tienen que actuar de forma
coordinada durante este movimiento para garantizar la estabilización
manual máxima.

30. Una vez que el paciente y la tabla están en el suelo, uno
de ellos puede mantener la estabilización manual
alineada por encima de la cabeza del paciente hasta que
la victima quede asegurada sobre la tabla larga.

31. Inmovilizar a un paciente traumatizado sin lesiones criticas antes de
moverle desde una posición en sedestación.
Este tipo de inmovilización se usa cuando esta indicada la
estabilización de la columna en un paciente traumatizado en
sedestación sin problemas potencialmente mortales. Existen varios
tipos de dispositivos de extracción de tipo chaleco. Cada modelo
presenta ligeros cambios en su diseño, pero cualquiera sirve de
ejemplo general. En esta demostración se utiliza un dispositivo de
extracción de Kendrick (KED). Cuando se emplea un modelo o una
marca diferente de dispositivo de extracción puede variar algunos
detalles (aunque no la secuencia general). Para esta demostración
también se ha retirado el parabrisas del vehículo.
Inmovilización con el paciente en
sedestación (dispositivo de extracción
tipo chaleco)

32. Se inicia la estabilidad manual alineada y se coloca un
collarín del tamaño adecuado.

33. El paciente se mantiene en posición erguida, ligeramente inclinado
hacia delante para dejar el espacio suficiente entre la espalda de la
victima y el asiento del vehículo y poder colocar el dispositivo de tipo
chaleco.
NOTA: antes de colocar el chaleco por detrás del paciente se
desabrochan las dos cinchas largas (cinchas de las ingles) y se colocan
por detrás del chaleco.

34. Después de colocar el chaleco por detrás de la victima, se
colocan las solapas alrededor del paciente, moviéndolas
hasta que queden en contacto son sus axilas.

35. Las correas del tronco se colocan y se abrochan, comenzando pro la
correa de la parte central del tronco y después, la inferior. Cada
correa se aprieta bien después de ajustarla. El uso de una correa
torácica superior en este momento es opcional. Si se utiliza, el
profesional de la asistencia deberá comprobar que no esta tan
apretada como para impedir la ventilación de la victima. La correa
torácica superior debe apretarse inmediatamente antes de mover al
paciente.

36. Se coloca cada correa de la ingle en su posición y se aprieta. Con un
movimiento de atrás hacia adelante, se mueve la correa bajo el
muslo y la nalga del paciente hasta que se encuentre en línea recta
con el pliegue intergluteo desde delante hacia atrás. Cada una de las
correas de la ingle se coloca bajo la pierna de la victima y se unen al
chaleco en el mismo lado que el origen de la correa. Una vez
colocadas las correas inguinales en su lugar, se aprietan. Las
genitales del paciente no deben quedarse sujetos bajo las correas,
sino a los lados.

37. Se coloca un almohadillo bajo la cabeza y el chaleco para
mantener una alineación neutra.

38. La cabeza de la victima se asegura a las solapas del
chaleco. El profesional debe comprobar que no asienta
sobre la mandíbula del paciente y que no se obstruye las
vías aéreas.
NOTA: Las correas del tronco deben evaluarse y
reajustarse según sea necesario.

39. Antes de moverse el paciente deben volverse a
comprobar todas las correas. Si no se ha asegurado la
correa torácica superior, se acoplara y se apretara en este
momento.

40. Si es posible, se acercara la camilla de la ambulancia con una tabla
larga hasta la puerta del vehículo. La tabla larga se coloca bajo las
nalgas del paciente de forma que en un extremo quede firmemente
apoyado en el asiento del vehículo y el otro extremo en la camilla de
la ambulancia. Si no se puede hacer llegar la camilla de la ambulancia
o del terreno no permite colocar una, otros profesionales de la
asistencia pueden sujetar la tabla larga mientras se da la vuelta al
paciente y se extrae del vehículo.

41. Las extremidades inferiores de la victima deben elevarse
sobre el asiento mientras se realiza el giro. Si vehículo
tiene una consola central, las dos piernas deberán
desplazarse sobre ella a la vez.

42. Una vez que el paciente ha rodado sobre su espalda hasta el centro
de la tabla larga, se le hace bajar sobre esta mientras se mantienen
las piernas elevadas. Después de colocar al paciente en la tabla larga
se sueltan las dos correas de la ingle y se bajan las piernas. El
paciente se coloca desplazándole hacia arriba o hacia debajo de la
tabla, manteniendo el chaleco en su posición. En este momento, el
profesional de la asistencia deberá valorar si se suelta la correa
torácica superior.
Una vez que el paciente se ha colocado sobre la tabla larga, se
asegura el chaleco en su posición para continuar inmovilizando la
cabeza, el cuello y el tronco. La victima y el chaleco se aseguran a la
tabla larga, a la vez que se inmovilizan las extremidades inferiores
sobre la tabla y esta se fija a la camilla de la ambulancia.

43. Estabilizar manualmente a un paciente con lesiones criticas y durante
el movimiento desde una posición de sedestación.
A. Tres o mas profesionales de la asistencia
Los pacientes que están sentados y presentan problemas potencialmente
mortales e indicaciones de inmovilización de la columna se pueden extraer
con rapidez. La inmovilización sobre un dispositivo provisional antes de
mover al paciente permite una inmovilización mas estable que cuando se
utiliza solo el método de extracción rápida manual. Sin embargo, para
completar este método se necesitan otros 4-8minutos. El profesional de la
asistencia utilizara los métodos de chaleco o media tabla cuando el escenario
y la situación del paciente sean estables y el tiempo no sea una preocupación
principal, o cuando exista una situación de rescate especial que implique la
necesidad de un rescate con elevación importante o técnicamente complejo y
precise un movimiento o un traslado significativo del paciente antes de que
sea posible completar la inmovilización supina en una tabla larga.
Extracción Rápida

44. • Cuando el paciente presenta problemas potencialmente mortales que se
ha identificado en la elevación primaria y no puedan corregirse en el lugar
donde se encuentra.
• Cuando el escenario no es seguro y existe un claro peligro para el personal
de asistencia pre hospitalaria y para el paciente que requiera un traslado
rápido a un lugar más seguro.
• Cuando debe moverse rápidamente al paciente para acceder a otras
victimas que presentan lesiones más graves.
• NOTA: la extracción rápida solo se elige en presencia de situaciones
potencialmente mortales y no por preferencias personales.
Indicaciones

45. Una vez que se ha tomado la decisión de extraer rápidamente
al paciente, se inicia la estabilización manual alineada de la
cabeza y el cuello en una posición neutra. Esto se consigue
mejor por detrás de la victima. Si el profesional de la asistencia
no puede llegar a la parte posterior de la paciente, la
estabilización manual puede realizarse desde un lado. Tanto si
se hace por detrás como lateralmente, la cabeza y el cuello se
llevan a una alineación neutra, se realiza una evaluación rápida
del estado del paciente y se coloca un collarín cervical del
tamaño apropiado.

46. A la vez que se mantiene la estabilidad manual, se
controlan la parte superior e inferior del tronco y las
piernas, ya continuación se va girando a la victima
mediante una serie de movimientos cortos controlados.

47. Si el vehículo tiene una consola central, deben moverse
las piernas por encima de ella una después de la otra.

48. El profesional sigue rotando a la victima mediante
movimientos cortos controlados hasta que ya no puede
seguir manteniendo la estabilización manual desde atrás
y en el interior del vehículo. Un segundo profesional
asume la estabilidad manual ejercida por el primer
profesional mientras espera de pie fuera del vehículo.

49. El primer profesional puede salir en este momento del
vehículo y reasumir la estabilización manual controlada
por el segundo profesional.

50. La rotación del paciente continua hasta que se le puede
tumbar y extraer por la puerta abierta del vehículo,
poniendo sobre la tabla larga.

51. La tabla larga se coloca con el extremo de los pies sobre el
asiento del vehículo y el extremo de la cabeza obre la
camilla de la ambulancia. Si la tabla no se puede colocar
cerca del vehículo, otros profesionales de la asistencia
deben sujetar la tabla mientras se baja el paciente sobre
ella.

52. Una vez que el tronco del paciente ha bajado hasta la tabla, se controla el
peso del tórax mientras se manipula la pelvis y las piernas. El paciente es
desplazado hacia arriba sobre la tabla, y el profesional de la asistencia que
esta manteniendo la estabilidad manual debe tener cuidado para no tirar del
paciente, sino sujetar su cabeza y su cuello.
Una vez colocado el paciente sobre la tabla larga, los profesionales de la
asistencia pueden asegurarlo a ella y esta a la camilla de la ambulancia. En
primer lugar se asegura la parte superior del tronco del paciente y después la
parte inferior y la zona de la pelvis, seguido de la cabeza. Por ultimo, se
aseguran las piernas. Si el lugar del accidente no es seguro, se debe trasladar
al paciente a una zona segura antes de fijarlo a la tabla o la camilla.

53. La técnica de extracción rápida puede proporcionar una estabilización manual
alineada eficaz de la cabeza, el cuello y el tronco durante todo el proceso de
extracción desde el interior del vehículo. En un proceso de extracción rápida
existen tres puntos clave:
1. Un Profesional de la asistencia debe mantener la estabilización de la cabeza y
el cuello en todo momento, otro debe de girar y estabilizarla la parte superior
del tronco y un tercero debe mover y controlar la parte inferior del tronco, la
pelvis y las extremidades del paciente.
2. Es imposible mantener una estabilización manual alineada de la cabeza y el
cuello en un movimiento continuo. El profesional de la asistencia debe limitar
cada movimiento, deteniéndose para recolocarse y preparar el paso siguiente.
Un movimiento indebido provoca retrasos e incluso el desplazamiento de la
columna.
3. El proceso de extracción rápida debe adaptarse a cada situación y paciente
concreto. Solo funcionará eficazmente si se practican las maniobras. Cada
profesional de la asistencia que participe debe conocer las acciones y los
movimientos de los demás.

54. En algunas situaciones es posible que no se disponga del numero adecuado
de profesionales de la asistencia para extraer rápidamente a un paciente
critico. En estas situaciones resulta útil la técnica con dos profesionales.
Uno de ellos inicia y mantiene la estabilización manual alineada de la cabeza
y del cuello mientras el segundo coloca un collarín cervical del tamaño
apropiado y rodea al paciente con una manta enrollada de antemano. El
centro de esta manta se coloca en la línea media del collarín cervical y se
colocan bajo los brazos del paciente.
B. Dos profesionales

55. Se da la vuelta al paciente usando los extremos de la
manta enrollada, hasta que la espalda quede centrada en
la puerta abierta.

56. El primer profesional de la asistencia toma el control de
los extremos de la manta y los desplaza bajo los hombros
del paciente, tirando de este con la manta mientras que el
segundo desplaza y controla la parte inferior del tronco, la
pelvis y las piernas.

57. Inmovilizar la columna de un lactante con sospecha de
lesiones vertebrales manteniendo sentado en un asiento
infantil para el coche.
Inspeccionar el asiento del coche para descartar daños
estructurales. Si la estructura esta dañada, no movilizar a
la victima en el asiento. Desplazarlo a un dispositivo de
inmovilización.
Asiento Infantil

58. El primer profesional estabiliza l cabeza y el cuello del
niño en posición neutra.

59. El segundo profesional utiliza toallas o mantas para
rellenar los huecos entre el niño y el asiento del coche
mientras el primero mantiene la estabilización manual de
la cabeza y el cuello de la victima.

60. Una vez rellenados los huecos alrededor del tronco de la
victima, almohadillar la cabeza y el cuello.

61. Una vez identificados y rellenados todos los huecos, el
segundo profesional asegura el tronco de la victima al
asiento con cinta o correa mientras el primero mantiene
la estabilidad manual de la cabeza y el cuello. Una vez
asegurado el tronco de la victima, el segundo profesional
asegura la cabeza al asiento.

62. Inmovilizar la columna de un niño con sospecha de lesiones medulares.
El primer profesional se arrodilla pro encima de la cabeza y el cuello de la
victima estabilizando manualmente y alineadas la cabeza y el cuello. El
segundo profesional mide y coloca un collarín cervical mientras el primer
mantiene la estabilización alineada en posición neutra. El segundo
profesional estira los brazos y las piernas de la victima si fuera necesario.
Dispositivo de inmovilización infantil

63. El segundo profesional se arrodilla entonces al costado
del paciente entre los hombros y las rodillas y sujeta a la
victima a la altura de los hombros y las caderas de modo
que mantengan una posición alineada neutra de las
extremidades inferiores. Cuando lo ordene el primer
profesional, la victima se girara en bloque hacia una
costado.

64. Un tercer profesional coloca el dispositivo de
inmovilización por detrás del paciente y lo mantiene en su
sitio.

65. El dispositivo se sujeta contra la espalda de la victima y
este se gira en bloque sobre el dispositivo, bajándolo a
continuación hasta el suelo con la victima encima.

66. El segundo y el tercero profesional asegura a continuación
a la victima en el dispositivo de inmovilización, mientras
el primero mantiene la estabilización de la cabeza y el
cuello.

67. Una vez asegurado el tronco y las extremidades inferiores
de la victima al dispositivo de inmovilización, la cabeza se
asegura al dispositivo de inmovilización.

68. Quitar un casco de seguridad minimizando el riesgo de
provocar lesiones añadidas.
El casco debe retirarse al principio del proceso de
valoración en los pacientes que llevan cascos integrales
que cobren la cara. Esto permite un acceso inmediato
para que el profesional evalué y actué sobre las vías
aéreas y aplique las medidas sobre la ventilación
necesarias. La retirada del casco garantiza que no hay
hemorragia oculta en la parte posterior del casco y
permita movilizar la cabeza (desde la posición flexionada
que provocan los cascos grandes) a una alineación neutra.
Retirada de un casco

69. También permite evaluar completamente la cabeza y el
cuello en una revisión secundaria y facilita la
inmovilización adecuada de la columna cuando este
indicado. El personal de asistencia pre hospitalaria debe
de explicar al paciente que es lo que va a hacer. Si el
paciente indica que no se le debe de retirar el casco, el
profesional de la asistencia le explicara que el personal
debidamente entrenado puede retirarlo a la ve z que
protege la columna. Para esto maniobra se necesitan dos
profesionales.

70. Uno de ellos se coloca por encima de la cabeza del paciente y con las
palmas de las manos presiona ambos lados del casco introduciendo
los dedos por el borde inferior, de manera que el primer profesional
de la asistencia estabiliza el casco, la cabeza y el cuello en una
posición cercana a la alineación neutra de la mejor forma que permite
el casco. El segundo profesional de la asistencia se arrodilla al lado
del paciente, abre o retira el escudo facial si es necesario, retira las
gafas si las lleva puestas la victima y abre o corta la correa de la
barbilla.

71. Se sujeta la mandíbula del paciente entre el pulgar y los
dos primeros dedos a la altura del ángulo mandibular. La
otra mano se coloca bajo el cuello, en la zona occipital del
cráneo, para controlar la estabilización manual. Los
antebrazos del profesional de la asistencia deben estar
apoyados en el suelo o en sus primeros muslos para
conseguir apoyo.

72. El primer profesional de la asistencia tira de los lados del
casco, separándolos ligeramente para alejarlos de la
cabeza del paciente, y hace girar el casco don
movimientos hacia arriba y abajo mientras lo extrae de la
cabeza. Los movimientos del casco deben de ser lentos y
deliberados. El profesional de la asistencia tendrá cuidado
de que el casco deje libre la nariz del paciente.

73. Una vez que se retire el casco, debe de colocarse una
almohadilla debajo de la cabeza del paciente para
mantener la posición alineada neutra. Se mantiene la
estabilización manual y se coloca un collarín cervical del
tamaño apropiado.

74. Mientras que un profesional de la asistencia mantiene la
estabilización manual de la cabeza y el cuello del
paciente, el otro se mueve. En ningún momento deben
estar ambos profesionales de la asistencia movimiento las
manos a la vez.
El profesional de la asistencia debe rotar el casco en
diferentes direcciones, primero para dejar libre la nariz del
paciente y después para dejar libre la parte posterior de la
cabeza.
En la retirada del caso hay 2 elementos
principales