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Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Caso clínico,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
JJPG,[object Object],46 años,[object Object],Casado,[object Object],Trabajador de la construcción,[object Object],Fecha y hora de Ingreso: 15/02/009 - 17+50 h,[object Object],Paciente traído por APH de Bomberos,[object Object],45 min antes atropellado por camioneta, quedó a 25 m de su moto,[object Object],Pérdida de conciencia de 2 min,[object Object],TEC,[object Object],TMF,[object Object],Tx cervical indirecto,[object Object],Tx cerrado Toraco-abdominal,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Durante la admisión a la sala de trauma, presentó colapso súbito con palidez,[object Object],FC: 40,[object Object],TA: 60/40,[object Object],Diagnósticos posibles ?,[object Object],Que manejo le daría ?,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Vía Aérea permeable,[object Object],Se colocó O2 bajo Mascarilla de No Reinhalación,[object Object],No hay lesiones visibles en tronco,[object Object],Abdomen blando, doloroso a la palpación del epigastrio,[object Object],Pelvis estable,[object Object],Se colocó un bolo de 1.000 cc de SSN y a los 10 min la TA mejoró a 70/50 y luego 110/70,[object Object],No había déficits neurológicos motores ni sensitivos, ni asimetría pupilar,[object Object],E - FAST Negativo,[object Object],Estudios:,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Posibilidades dx:,[object Object],[object Object]
 TRM alto con Shock neurogénico
 Ruptura traumática de Aorta torácica
 Contusión miocárdica
 Embolia PulmonarContusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
EKG 1,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
No hay signos de lesión traumática de aorta,[object Object],No hay signos de contusión pulmonar,[object Object],Corazón y arterias pulmonares normales,[object Object],No hay hematoma mediastinal,[object Object],No hay hemo o neumotórax,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
No hay lesiones en vísceras sólidas,[object Object],No hay sangre ni aire intraperitoneal,[object Object],No hay lesiones en retroperitoneo,[object Object],No hay lesiones vasculares,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
HLG,[object Object],Creatinina,[object Object],Ionograma,[object Object],Gases Arteriales …  NORMALES,[object Object],Troponina T:  0,152,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
EKG 2,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
A las 24 h fue dado de alta por Cxgral,[object Object],Fue evaluado por CxMaxiloFacial quienes solicitaron TAC de cara,[object Object],Fue evaluado por Urgentología quienes inician manejo  como IAM,[object Object],	- ASA		- Clopidogrel,[object Object],	- Enoxaparina (anticoagulación) 	,[object Object],	- Metoprolol	- Enalapril 	- DNT Isosorbide,[object Object],Y se solicitó evaluación urgente por hemodinamia(FC 66 – 78, TA: 100/70),[object Object],12 h más tarde fue evaluado por Medicina Interna quienes suspendieron manejo de IAM  y consideraron dx de Contusión miocárdica (FC 70, TA: 90/60), estaba pendiente la ECO Cardio,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Historia,[object Object],1679: Borch describió el primer caso de ruptura cardiaca en un niño de 8 años que cayó golpeandose su pecho, falleció 4 meses después.  En la autopsia se encontró una herida de la aurícula derecha con trombo,[object Object],1764: Akenside describió el primer caso de contusionmiocardica – Adolescente de 14 años que sufrió Tx cerrado en tórax y murió 6 m después. En la autopsia se apreciaba una zona de necrosis en el VI casi completamente transmural,[object Object],Entre 1676 a 1868 solo hay 27 casos reportados,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Historia,[object Object],1868: Fischer publicó una serie de 76 casos; 69 de rupturas cardiacas y 7 contusiones miocárdicas,[object Object],1932: Kissane reportó una incidencia del 15 %,[object Object],1935: Bright & Beck: demostraron que de 157 pacientes que falecieron secundariamente a trauma cardiaco cerrado y demostraron que para lograr una ruptura cardiaca se necesitaban fuerzas muy altas y  afirmaron que con fuerzas menores se provocaban cambios casi siempre totalmente reversibles y era muy raro que se presentara una ruptura.,[object Object],Describieron al fenómeno de contusión miocárdica en perros como una hemorragia intersticial con necrosis muscular,[object Object],1940: Leinoff reportó 15 casos fatales en accidentes de tránsito, de los cuales el 16 % revelaban macroscópicamente cambios por contusión,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Incidencia,[object Object],Hasta el 25 % de las muertes  por trauma  de tórax se deben a contusiones y se generan principalmente en accidentes de tránsito y lesiones relacionadas con el trabajo,[object Object],Hasta el 16 % de los pacientes mueren por contusión cardíaca,[object Object],Incidencias reportadas: 0 – 75 %,[object Object],Fegheli NT, Prisant LM. Bluntmyocardialinjury. CHEST 1995, 108: 1673-77,[object Object],Bansal MK, Maraj S, chewaproug D, Amanullah A. Myocardialcontusioninjury: redefiningthediagnosticalgorithm. EmergMed J 2005, 22: 465-469,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Definición ,[object Object],No existe una definición exacta de esta patología desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se realiza por autopsia,[object Object],No se ha logrado crear una clasificación universal,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Mecanismos de Lesión,[object Object],Trauma directo por desaceleración y golpe entre el esternón y la columna (*),[object Object],Lesiones que generen aumento súbito de la presión intratorácica,[object Object],	- Caídas de grandes alturas,[object Object],	- Explosiones (Lesiones primarias) ,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
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> 35 Km/h,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
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Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Cuadro clínico,[object Object],Depende del grado de energía recibida, y la lesión subyacente,[object Object],Puede  ir desde la estabilidad hemodinámica hasta el paro cardiopulmonar,[object Object],Puede encontrarse dolor torácico similar a aun IAM, con o sin lesiones visibles (75%), hasta tórax inestable anterior,[object Object],Puede debutar como edema pulmonar o cianosis súbita,  incluso taponamiento cardíaco,[object Object],Braunwald E, ed. Braunwald’s heart, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders 1997.,[object Object],Snow N. Richardson JD, Flint LM Jr. Myocardial Contusion: Implications for patients with multiple traumatic injuries, Surgery  1982;92:744.,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Tipos de lesionesy presentación,[object Object],Presentación aguda:,[object Object],* Ruptura de cámara(s) cardíaca(s) con taponamiento cardíaco,[object Object],* Ruptura de cámara(s) cardíaca(s con ruptura pericárdica y hemotórax,[object Object],* Lesión miocárdica directa con shock cardiogénico,[object Object],Van a requerir intervención inmediata para evitar la muerte,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Tipos de lesionesy presentación,[object Object],Presentación subaguda:,[object Object],* Contusión miocárdica,[object Object],* Taponamiento cardíaco subagudo,[object Object],* IAM ,[object Object],* Lesión valvular traumática ,[object Object],* Shuntintracardíaco,[object Object],* Trombos murales,[object Object],* ARRITMIAS,[object Object],Mattox, Moore, Feliciano. TRAUMA, Chap 28. McGraw-Hill 2006,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Diagnóstico,[object Object],Electrocardiograma,[object Object],Biomarcadores,[object Object],ECO-Cardiograma,[object Object],SPECT,[object Object],Gammagrafía de perfusión,[object Object],Coronariografía,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Electrocardiograma,[object Object],Detecta fenómenos de conducción pero no existe un patrón típico,[object Object],Newman PG, Feliciano DV: Blunt cardiac Injury. New Horizons 7:26, 1999.,[object Object],Las derivaciones derechas (V4R) no logran detectar lesiones en traumas del VD,[object Object],Walsh P, Marks G, Aranguri C, et al. Use of V4R in patients who sustain bluntchest trauma. J Trauma 2001;51:60–3.,[object Object],Las lesiones del VI pueden verse como cambios isquémicos del ST u onda T,[object Object],Las lesiones del VD pueden manifestarse con BRDHH transitorios,[object Object],K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Hallazgos Electrocardiográficos en contusion cardíaca,[object Object],Anormalidades Inespecificas:,[object Object],CambiostipoPericarditis (SupraST o depresión PT),[object Object],QT Prolongado,[object Object],LesionMiocardica,[object Object],Ondas Q nuevas,[object Object],Supra o InfraST y desviación de la onda T,[object Object],Trastornos de la Conducción,[object Object],BRDHH,[object Object],Bloqueos fasciculares,[object Object],Bloqueos AV ,[object Object],Arritmias:,[object Object],Taquicardia o  bradicardia sinusal,[object Object],Latidos prematuros,[object Object],FA o Taquicardia atrial,[object Object],FV o TV,[object Object],K C Sybrandy, M J M Cramer, C Burgersdijk. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new Insights. Heart 2003;89:485–489,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Electrocardiograma,[object Object],Los cambios electrocardiográficos al ingreso pueden predecir peores desenlaces (arritmias),[object Object],Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma: ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237–41.,[object Object],Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310.,[object Object],Salim: Estudio prospectivo de 115 pacientes en salas generales y UCI. Midieron biomarcadores y tomaron EKG al ingreso y 8h.  Todos los pacientes que tenían:,[object Object],Alteraciones EKG,[object Object],Elevación de Troponina,[object Object],AP de enfermedad cardíaca,[object Object],TEC o Trauma cervical,[object Object],Tener EKG o troponina normal significa0% de riesgo de tener un evento cardíaco maligno, lo contrario significa un 62% de riesgo,[object Object],Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Electrocardiograma,[object Object],Velmahos: Estudio prospectivo de 333 pacientes,[object Object],44 desarrollaron complicaciones cardíacas,[object Object],Factores de riesgo:,[object Object],[object Object]
 ISS > 15
 TAS < 90
 TEC o TRM
Fx de huesos largos
 Hemotórax
 Lesiones abdominalesTener EKG (y troponina) normal(es) en las primeras 8 h obtuvo un VPN = 100%,[object Object],Velmahos GC, Karaiskakis M, Salim A, et al. Normal electrocardiography and serumtroponin I levelsprecludethepresence of clinicallysignificantbluntcardiacinjury. J Trauma 2003;54:45-50.,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Biomarcadores,[object Object],Dado el alto numero de positivos falsos y bajas sensibilidad y especificidad de la CPK MB y la alta sensibilidad de las troponinas, los estudios más valiosos se  refieren solo a éstas últimas,[object Object],Bertinchant JP, Polge A, Mohty D, et al. Evaluation of incidence, clinicalsignificance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodynamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J Trauma 2000;48:924–31.,[object Object],Nagy KK, Krosner SM, Roberts RR, et al. Determiningwhichpatients,[object Object],require evaluation for blunt cardiac injury following blunt chest trauma.,[object Object],World J Surg 2001;25:108–11,[object Object],Keller KD, Shatney CH. Creatinephosphokinase-MB assays in patients,[object Object],with suspected myocardial contusion: diagnostic test or test of diagnosis.,[object Object],J Trauma 1988;28:58–63.,[object Object],Biffl WL, Moore FA, Moore EE, et al. Cardiacenzymes are irrelevant in,[object Object],the patient with suspected myocardial contusion. Am J Surg,[object Object],1994;168:523–7.,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Biomarcadores,[object Object],Se ha propuesto que las troponinas T o I se elevan más rápido después de un trauma que de una lesionisquemica.,[object Object],Se desconoce el tiempo adecuado para tomar la primera muestra, pero se sabe que si la primera medición es normal, debe realizarse una segunda medición 4 a 8 h más tarde,[object Object],* Troponina T según estudio de Fulda,[object Object],Sensibilidad: 27,[object Object],Especificidad: 91%,[object Object],Fulda G, Giberson F, Hailstone D, Law A, Stillabower M. Anevaluation of serumtroponin T and signal-averagedelectrocardiography in predictingelectrocardiographicabnormalitiesafter blunt chest trauma. J Trauma 1997;43:304-310.,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Biomarcadores,[object Object],Según el estudio de Salim la Troponina I tiene:,[object Object],VPP: 28 a 48%,[object Object],VPN: 95 %,[object Object],Cuando se asocia a alteraciones en el EKG:,[object Object],VPP: 62 %,[object Object],Cuando los 2 son negativos:,[object Object],VPN: 100 %,[object Object],Salim A, Velmahos GC, Jindal A, Chan L, et al. Clinicallysignificantbluntcardiac trauma: role of serumtroponinlevelscombinedwithelectrocardiographicfinding. J Trauma 2001;50:237-243.,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Biomarcadores,[object Object],Edouard:  Estudio prospectivo realizado en 2 años,  728 pacientes admitidos a la UCI qca.  A todos se les tomó EKG y troponina I seriadas.,[object Object],La elevación de la troponina I se clasificó arbitrariamente así:,[object Object],[object Object]
 Transitoria  (< 36 h) y significativa (TcIn > 2)
 Sostenida (> 36 h) y significativa (TcIn > 2)Edouard AR, Felten ML, Hebert JL,, Cosson C,, Martin L, Benhamou D. Incidence and Significance of Cardiac Troponin I Release,[object Object],in Severe Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 101:1262–8,[object Object],Contusión Miocárdica,[object Object],Juan Pablo Peña Diaz,  MD,[object Object],Medicina de Urgencias,[object Object]
Biomarcadores,[object Object],Edouard:  Conclusiones,[object Object],[object Object]
 Sensibilidad:  63 %
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