Pre-Eclampsia - Manejo en la UCI Dr. Jorge Ruiz

1. JORGE RUIZ SANTACRUZ
Residente Medicina de Urgencias
UdeA

2. • MORTALIDAD MATERNA
– “La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro
de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,
independientemente de la duración y el sitio del embarazo,
debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el
embarazo mismo o su atención, pero no por causas
accidentales o incidentales.”
OMS. Informe mortalidad materna 2005

3. • La mortalidad materna en los países
desarrollados es muy baja, incluso en la UCI.
• AFRICA : 1 en 65
• Suiza: 1-8700
• Factores de riesgo
– Educación.
– Madres solteras.
– Ausencia de CPN.
Obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102

4. • Impacto global
• Trastorno exclusivo del embarazo.
• 500.000 muertes anuales.
• Mayores causas de muerte en edad reproductiva.
• PE y eclampsia como causa importante.
• Tres primeras causas de muerte en el mundo.
The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia.
Semin Perinatol 2009. 33:130-137

5. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

6. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

8. • Entre 0.1 a 0.8 % de las pacientes.
• El riesgo de muerte es del 1 al 11%.
• 1-2% de las mujeres embarazadas reciben
cuidado crítico fuera de la UCI.
• En hospitales que cuentan con unidades de alta
dependencia el ingreso a UCI es mucho más
bajo.
Critically ill parturient women and admission to intensive care: a 5-year review.
Int J Obstet Anesth 1996;5:79–84. (Level III)

9. • Ginecobstetra en UCI
– Supervisión de un intensivista.
– Adquirir habilidades en:
• Vía aérea.
• Electrocardiografía.
• Vasopresores.
– Especialista en medicina materno-fetal.
– Neonatólogo
Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–
GYNECOLOGISTS VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009

10. UCI
NIVEL I HDU
Critical Care in Pregnancy, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–
GYNECOLOGISTS VOL. 113, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2009

11. • Factores de riesgo
• Edad mayor de 35 años
• Raza negra
• Manejo del embarazo en hospital de I nivel
obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102

12. • Transferencia de la paciente
• Hospital con UCI, unidad de obstetricia y
neonatología.
• Se prefiere el transporte antenatal.
• Monitoreo materno
– Cardioscopio.
– Ambulancia medicalizada.
– Tubo endotraqueal asegurado.
obstetrics disorders in ICU Clin Chest Med 30 (2009) 89–102

13. Recomendaciones
• Siempre tener en cuenta la hemorragia y el
SHAE.
• 20 al 30 % de las pacientes en UCI tienen
enfermedades no obstétricas.
• Soporte fetal.

14. ¿Quienes deben estar en la UCI ?
1. Soporte ventilatorio.
2. Neumotórax.
3. Soporte cardiovascular.
4. Requerimiento de invasión.
5. Hallazgos ECG anormales

15. • Paciente anteparto
– Manejo de la patología de la paciente.
– Manejo de medicamentos.
– Soporte ventilatorio.
• Paciente posparto
– Evaluación del canal vaginal.
– Posible fuente de infección.
– Duración de terapias específicas.
– Aprobación o no de la lactancia.

16. Analgesia
Donde? anestesia
Plan de parto
Plan Vía del
alternativo parto

17. • Parto vaginal
• Disponibilidad de todo el equipo de cuidado crítico.
• Ausencia de espacio.
• Falta de familiaridad del personal de UCI
• Alta taza de parto instrumentado
– Alteraciones neurológicas.
– Alteraciones cardiovasculares
– Dificultad para el pujo.

18. • Parto vaginal
• Analgesia adecuada
• Anestesia epidural
– Coagulopatia
– Inestabilidad hemodinámica.
– Dificultad para alcanzar la posición del paciente.
• Narcóticos.
• Analgesia suboptima Daño hemodinámico

19. • Parto por cesarea
• Espacio inadecuado.
• Infecciones nosocomiales.
• Solo si la paciente no se puede trasladar

20. • Edad gestacional
• Uso de medicamentos.
– Riesgo/beneficio.
– B-agonistas.
– Magnesio.
– Nunca suspender medicamentos escenciales
• Cesarea perimortem
• Luego de 4 min de paro

21. • Retrospectivo.1997-2002.
• Hospital sin HDU.
• 23383 partos 60 pacientes
necesitaron UCI.
• 2.6 por cada 1000 partos.
• 11 ingresos planeados y 49 de
urgencia.

22. • Tres pacientes
primigestantes.
• todas las pacientes
con hemorragia eran
multigestantes.
• Dos muertes
– Malaria SNC
– Abrupcio de placenta
• Solo 28 requerían UCI
realmente

23. • Conclusiones
• La mayoría de pacientes críticamente enfermas
necesitan una HDU.
• Pocas enfermedades graves.
• Las principales causas de admisión son las mismas
causas de muerte.

24. 1. Monitoreo cardiovascular
• Disminución de la precarga.
• Incremento de la poscarga.
• Alteración endotelial. Edema pulmonar.
• Aumento del gasto cardiaco.
• Incremento de la RVP.
Cardiopulmonary Complications of Pre-eclampsia Semin Perinatol
33:158-165 © 2009 Elsevier Inc.

25. • Reducción del volumen plasmática y hemoconcentración
. marcadores de preeclampsia.
• La Resistencia arteriolar es baja , lo que sugiere que la
circulación pulmonar no se compromete en el proceso
vasoespástico.
• Aumento del índice cardiaco y de la presión de cuña .
• La presión de cuña es más alta en el preparto,
representando un aumento del volumen circulatorio.

26. Cambios hemodinámicos en la preeclampsia severa
Gasto cardiaco es variable.
PA está elevada, RVP es normal (temprano) o elevada (tardíamente)
PVC es normal o baja y no se relaciona con la presión de cuña.
No hay hipertensión pulmonar ni aumento de la resistencia vascular pulmonar, pero
puede haber disminución de la presión de la arteria pulmonar en la hipovolemia.
La presión de cuña de la pulmonar puede estar alta ,normal o baja
La oliguria puede no representar deplesión de volumen.
La presión coloido-osmotica es baja.
La función ventricular es usualmente hiperdinámica

27. La medición invasiva de la presión venosa
central y la presión de cuña de la arteria
pulmonar se correlacionan pobremente , por
lo tanto la el método de elección para
monitorizar una paciente con preeclampsia
severa es la presión de cuña de la arteria
pulmonar

28. • Cateter de la arteria pulmonar
– arritmias, hemotorax, neumotorax, lesión
neurológica,.
• No se recomienda de rutina.
• Recomendado en:
– Enfermedad cardiaca severa.
– HTA refractaria.
– Falla renal oligúrica. + edema pulmonar
The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia.
Am J Obstet Gynecol 182:1397-1403, 2000

29. Presión
Presión
coloido-
hidrostática
osmótica
Permeabilidad
capilar

30. • Factores de riesgo
– Pacientes mayores
– Multigestantes.
– Edema pulmonar
antes del parto
– Hipertensión
crónica.
Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: Analysis of thirty-seven consecutive
cases. Am J Obstet Gynecol 156:1174-1179, 1987

31. • ¿Sulfato de magnesio?

32. • Diagnóstico
• Examen físico.
• Gases arteriales
• Rayos x de torax.
• Electrocardiografía.
• Ecocardiografía.

33. • Tratamiento
• Hospitalización inmediata.
• Sulfato de magnesio.
• Antihipertensivos si PAS > 160 o PAD > 110.
• Terminación del parto dentro de las 24-48 horas.
• Furosemida 10-40 mg en bolo.
• Morfina.
• Vasodilatadores.

34. • Falla respiratoria hipoxemica con un
incremento en la permeabilidad alveolo-
capilar. Resultando en inflamación pulmonar
difusa.

35. • Desarrollo en cualquier periodo del
embarazo hasta una semana posparto*
• Disnea
• Taquipnea.
• Cianosis
• Taquicardia
• Crepitos bibasales.

36. • Tratamiento
– Soporte ventilatorio.
– PaO2 > 70% y SatO2 > 95%
– Criterios de intubación:
• Incremento del trabajo respiratorio.
• Deterioro del estado de conciencia.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Incapacidad para proteger la vía aérea.

37. • Ventilación mecánica
• Metas:
1. PaCO2 < 45 mm/hg
2. PH> 7,3
3. Volumenes tidal bajos (6-8 ml kg)
4. Presión meseta menor de 30 cc/H2O
5. Evitar la alcalosis respiratora Disminuye el flujo uterino
• VNIPP.
• Posición en prono.
• Oxido nítrico: no aprovado por la FDA
Ventilación mecánica en paciente obstetrica, Carmelo dueñas 2ª
ED. 2009

38. Parámetros del ventilador Valores
Modo Ventilación controlada por volumen.
Ventilación minuto Menor de 10 l/min.
Volumen corriente 6-8 ml/kg peso ideal
Frecuencia respiratoria 10-14 ciclos / min
Presión meseta Menor de 30 cm/H2O
Flujo inspiratorio 40-60 l/min
PEEP 6 cms/H2O
FiO2 Para mantenes una SAT O2 > 95%
Ventilación mecánica en paciente obstetrica, Carmelo dueñas 2ª
ED. 2009

39. • Vía del parto
• Parto vaginal Vs cesárea
– Poco tolerado por el incremento en el consumo de O2.
– La cesárea incrementa el stress fisiológico.
– La decisión es basada únicamente en las condiciones
obstétricas.
– Optimizar la oxigenación y controlar el dolor.

40. • Rara entidad que complica la última etapa del
embarazo o el posparto
• Criterios diagnósticos:
1. Falla cardiaca en el último mes de embarazo o en los 5
meses posparto.
2. Ausencia de causa identificable.
3. Ausencia de enfermedad cardiaca reconocida antes del
último mes de embarazo.
4. Disfunción sistólica izquierda

41. • Factores de riesgo
– Preeclampsia.
– Edad materna avanzada.
– Multigestantes
– No se relaciona con
desordenes hormonales.
– Terápia tocolítica
– Embarazo gemelar.

42. • Curso clínico
• 60-70 % de recuperación completa a los 6 meses.
• Mortalidad hasta de un 50%
• Pacientes con disfunción permanente deben recibir
consejería para evitar próximos embarazos.
• Fisiopatología
– Hipertrofia ventricular por incremento del GC y
del volumen sanguineo.

43. • Evento raro solo 150 casos
reportados.
• Paciente preeclamptica con
factores de riesgo adicionales.
• ¿vasoespasmo?
• En la paciente con preeclampsia
– Oxitocina.
– Bromocriptina.
– Prostaglandinas.

44. • La incidencia a caido a 1/15000 desde 1960 en países
desarrollados.
• Dos factores
– Legalización del aborto.
– Control prenatal.
• Más común en pacientes con alteración previa de la
función renal.

45. • Fisiopatología
– Dilatación temprana del sistema colector.
– Aumento del tamaño renal.
– Disminución en la RVP HTA sobretodo en la mitad
del embarazo.
– Proteinuria (< 300 mg/24 h)
• Aumento de la TFG. 40%
• Aumento del flujo plasmático renal 65%
• Cambio en la carga de la membrana glomerular.
– disminución del HCO3 compensando la alcalosis
respiratoria del embarazo.

46. • Definición
Aumento súbito de la creatinina más oliguria

47. • Historia clínica detallada.
• Examen físico
• Electrolitos en orina para categorizar el tipo de falla renal.
• Biopsia renal solo si no hay causa clara.

48. • Manejo
1. Tratamiento de la causa de base.
2. Prevención de daño mas severo.
3. Medidas de soporte hasta que la función renal
se recupere.

49. • Manejo médico
• Corrección de los factores etiológicos eliminando los tóxicos
renales (aminoglucosidos, agentes de radiocontraste).
• Corregir as dosis de los medicamentos.
• Prevención y manejo de las infecciones.
• LEV
– Restaurar y mantener la perfusión renal.
– Revertir los cambios preisquemicos.

50. • Manejo médico
• Dopamina: no sirve para protección renal
• Se relaciona con:
• Taquiarritmias.
• Necrosis gastrointestinal.
• Disminuye el flujo uterino.
• Disminuye los niveles de prolactina.

51. • Diuréticos de asa
• Incrementan el flujo
intratubular renal.
Disminución del daño celular.
• No disminuyen la necesidad de
TRR ni afecta positivamente la
mortalidad.
• Su uso solo se reserva en
pacientes con sobrecarga de
volumen.

52. Hiperkalemia, acidosis metabólica y anemia
Terapia de reemplazo
renal

53. Terapia de reemplazo
renal
Indicaciones de diálisis
Sobrecarga de volumen
Hiperkaliemia refractaria al manejo médico.
Acidosis metabólica
Uremia sintomática (pericarditis, neuropatía, alteración del estado mental.

54. • Depleción de volumen
– Hemorragia.
– Hiperemesis gravídica
• Obstrucción
• Polihidramnios
• Nefrolitiasis.

55. Convulsiones o coma en el escenario de una
preeclampsia sin evidencia de otros
desordenes neurológicos.
Causas:
• Vasoespasmo cerebral con isquemia local.
• Encefalopatia hipertensiva.
• Daño endotelial

56. • Tratamiento
– Sulfato de magnesio.
– Elección
– Superior a la fenitoina
– 8% menos de probabilidad de ingreso a UCI con respecto a la
fenitoina.
– Su toxicidad se puede revertir con gluconato de calcio.
– Benzodiacepinas.

57. • Complica uno de cada 1000 embarazos.
• Es más común en pacientes con preeclampsia
severa.
• Se diagnostica en el embarazo en un 70%.
• La mayoría de pacientes de diagnostican antes
de la semana 37.
• Mortalidad materna 1%
• Mortalidad perinatal 7%.

58. • COMPLICACIONES
– Infarto hepático
– Hematoma subcapsular.
• TRATAMIENTO
– Parto
– Condición materno-fetal.

59. • Complicación única del embarazo humano.
• Ocurre en la segunda mitad del embarazo.
• Alta mortalidad.
• Depósitos de grasa en el hepatocito.
• Manifestaciones
1. Falla hepática fulminante.
2. Coagulopatia.
3. Coma y falla renal
• Tratamiento
Desembarazar

60. • La paciente con preeclampsia se debe manejar como un
paciente crítico, monitorizando constantemente los
parámetros hemodinámicos, el gasto urinario y las
alteraciones neurológicas que se puedan presentar.
• La unidad de cuidados intensivos es solo una parte del
manejo de la paciente con preeclampsia , el manejo inicia
con una buena educación a la materna y a sus familiares.

61. “Me abstendré
igualmente de
administrar a las
mujeres embarazadas
pesarios abortivos”