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ANEXO XV
                                    INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 99/2003




                      PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP
 I    SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1- CNPJ do Domicílio Tributário/CEI      2-Nome Empresarial                                                        3- CNAE

4- Nome do Trabalhador                                                              5- BR/PDH                  6- NIT

                                                                                                               11- Regime
7- Data do Nascimento        8- Sexo (F/M)       9- CTPS (Nº, Série e UF)           10- Data de admissão
                                                                                                               Revezamento

12 CAT REGISTRADA
12.1-Data do Registro 12.2-Número da CAT                          12.1-Data do Registro         12.2-Número da CAT
           -                          -                                        -                             -
13 LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO
                                                                                                                  13.7- Cód.
13.1-Período             13.2-CNPJ/CEI         13.3-Setor        13.4-Cargo     13.5-Função       13.6-CBO
                                                                                                                  GFIP


 14 PROFISSIOGRAFIA
14.1-Período     14.2-Descrição das Atividades




 II    SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
 15     EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS
                                                                                                           15.7-EPI
                         15.2- 15.3-Fator de     15.4-               15.5-Técnica         15.6-EPC                      15.8-
15.1-Período                                                                                               Eficaz (S/
                         Tipo Risco              Intens./Conc.       Utilizada            Eficaz (S/N)                  CA EPI
                                                                                                           N)




15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados                                            (S/N)
Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do
trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter                S
complementar ou emergencial
Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme
                                                                                                                           S
especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação-CA do MTE.                                            S
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado
                                                                                                                            S
 pelo usuário em época própria.
 Foi observada a higienização.                                                                                              S
  16    RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
                                                                               16.4-Nome do Profissional Legalmente
 16.1-Período            16.2-NIT           16.3-Registro Conselho de Classe
                                                                               Habilitado



  III       SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
  17        EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
                                                           17.4-Exame
17.1-Data            17.2-Tipo      17.3-Natureza                          17.5-Indicação de Resultados
                                                           (R/S)

                                                                           ( ) Normal     ( ) Alterado
                                                                                              ( ) Estável
                                                                                              ( ) Agravamento
                                                                                                  ( ) Ocupacional
                                                                                                  ( ) Não Ocupacional

                                                                           ( ) Normal     ( ) Alterado
                                                                                              ( ) Estável
                                                                                              ( ) Agravamento
                                                                                                  ( ) Ocupacional
                                                                                                  ( ) Não Ocupacional
        18           RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
                                        18.3-Registro
18.1-Período               18.2-NIT                        18.4-Nome do Profissional Legalmente Habilitado
                                        Conselho de Classe



  IV    RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas
fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da
empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de
documento público, nos termos do artigo 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do
trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029/95, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por
outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.
19- Data Emissão PPP      20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
                          20.1-NIT                                          20.2-Nome




                                                                                 __________________________________
                                            (Carimbo)
                                                                                             (Assinatura)


OBSERVAÇÕES
 Referente ao campo 17 acima monitoração biológica: Conforme o memorando circular conjunto número
02/INSS/Dirben/Direp, de 15 de janeiro de 2004, assinado pelo Diretor de Benefícios e pelo Diretor da
Receita Previdenciária, Instituto Nacional do Seguro Social - INSS que orientou a receita previdenciária a
não cobrar das empresas o preenchimento deste campo e portanto, não autuarem, e para a área de benefícios
a não prejudicar o seguimento do mesmo por ausência destas informações.




                                                                2

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Registro de Atividades e Fatores de Risco Ocupacionais

  • 1. ANEXO XV INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 99/2003 PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP I SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS 1- CNPJ do Domicílio Tributário/CEI 2-Nome Empresarial 3- CNAE 4- Nome do Trabalhador 5- BR/PDH 6- NIT 11- Regime 7- Data do Nascimento 8- Sexo (F/M) 9- CTPS (Nº, Série e UF) 10- Data de admissão Revezamento 12 CAT REGISTRADA 12.1-Data do Registro 12.2-Número da CAT 12.1-Data do Registro 12.2-Número da CAT - - - - 13 LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO 13.7- Cód. 13.1-Período 13.2-CNPJ/CEI 13.3-Setor 13.4-Cargo 13.5-Função 13.6-CBO GFIP 14 PROFISSIOGRAFIA 14.1-Período 14.2-Descrição das Atividades II SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS 15 EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS 15.7-EPI 15.2- 15.3-Fator de 15.4- 15.5-Técnica 15.6-EPC 15.8- 15.1-Período Eficaz (S/ Tipo Risco Intens./Conc. Utilizada Eficaz (S/N) CA EPI N) 15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados (S/N) Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter S complementar ou emergencial Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme S especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação-CA do MTE. S
  • 2. Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado S pelo usuário em época própria. Foi observada a higienização. S 16 RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS 16.4-Nome do Profissional Legalmente 16.1-Período 16.2-NIT 16.3-Registro Conselho de Classe Habilitado III SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA 17 EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07) 17.4-Exame 17.1-Data 17.2-Tipo 17.3-Natureza 17.5-Indicação de Resultados (R/S) ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estável ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) Não Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estável ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) Não Ocupacional 18 RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO BIOLÓGICA 18.3-Registro 18.1-Período 18.2-NIT 18.4-Nome do Profissional Legalmente Habilitado Conselho de Classe IV RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES Declaramos, para todos os fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do artigo 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029/95, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes. 19- Data Emissão PPP 20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.1-NIT 20.2-Nome __________________________________ (Carimbo) (Assinatura) OBSERVAÇÕES Referente ao campo 17 acima monitoração biológica: Conforme o memorando circular conjunto número 02/INSS/Dirben/Direp, de 15 de janeiro de 2004, assinado pelo Diretor de Benefícios e pelo Diretor da Receita Previdenciária, Instituto Nacional do Seguro Social - INSS que orientou a receita previdenciária a não cobrar das empresas o preenchimento deste campo e portanto, não autuarem, e para a área de benefícios a não prejudicar o seguimento do mesmo por ausência destas informações. 2