Tercera Sesión del Manejo del Riesgo Cardiovascular en Atención Primaria. Dentro del programa acreditado del C.S.Pintores. Ponente Dra. Ruth Rodriguez.

1. HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DRA. RUTH RODRÍGUEZ
C.S. PINTORES (PARLA)

2. 1. HTA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
 Distintos estudios observacionales han analizado la relación existente
entre los valores de PA y las complicaciones CV.
 La relación entre PA y la morbimortalidad CV se modifica con la
presencia de otros FRCV.
 Cuanto mayor es la PA, mayor es la probabilidad de IAM, ICC, ictus
y enfermedad renal.
 A nivel mundial, la HTA se sitúa a la cabeza de los factores de riesgo
de mortalidad, siendo responsable del 13% de todas las muertes.

3. 1. HTA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
 Se estima que el 20% de la población >18 años puede
considerase hipertensa.
 Según el Informe del Estado de Salud de la Población de la
CAM del 2009 es el problema de salud crónico más prevalente
en la población ≥16 años (13,9%).
 En el año en 2011 el episodio de “HTA no complicada” del APMadrid fue el 2º más frecuente de los atendidos en AP.

4. 2. DIAGNÓSTICO DE HTA:
Diagnóstico de HTA – Criterios de inclusión
 3 tomas de TA separadas en un periodo máximo
de 3meses, cuya media sea mayor o igual a
140/90 mmHg (triple toma).
 HTA severa : mayor o igual de 180/110mmHg
en una toma.

5. 3. DETECCIÓN DE HTA
Detección del paciente hipertenso
La Cartera de Servicios Estandarizada de Atención Primaria,
en el Servicio 404: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE
SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO incluye como
criterio de buena atención (CBA) la toma de PA a toda
persona mayor de 14 años:
 Cada 5años, si su edad es ≤ 40años
 Cada 2 años, si es >40 años

6. 4-MEDIDA CORRECTA DE LA PA (I)
1.
Evitar circunstancias que puedan influir en el registro ( comidas,
ejercicio, stress, dolor, vejiga llena y alcohol, café o tabaco en la hora
previa)
1.
Información del procedimiento
1.
Reposar unos 5 minutos antes de efectuar la toma de TA, sentado en
una silla cómoda, reclinando la espalda y evitando cruzar las piernas.
1.
Efectuar las tomas según las instrucciones del equipo de medida,
con un manguito de tamaño adecuado, validados y calibrados al
menos una vez al año.

7. 4-MEDIDA CORRECTA DE LA PA (II)
1.
Poner el brazo estirado, sin que la ropa oprima, a la altura del
corazón y apoyado sobre una mesa.
1.
Colocar el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros
por encima de la parte flexura del codo.
1.
Realizar las tomas en el brazo que ha dado unas cifras de TA
mas elevada (brazo control) y realizar 2 lecturas separadas
por un intervalo de 2 minutos.

8. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

9. 4. MEDIDAS
FUERA
DE
LA CONSULTA
1. AUTOMEDICIÓN EN DOMICILIO DE PA ( AMPA)
1. MONITORIZACIÓN
(MAPA)
AMBULATORIA
DE
PA

10. MEDIDAS
FUERA
DE
LA CONSULTA
AUTOMEDICIÓN LA PA EN DOMICILIO ( AMPA)
Automedición en domicilio (AMPA)
• Se deben recomendar los esfingomanómetros de
mano, no los de muñeca.
• Se deben realizar antes de tomar la medicación.
• Las automediciones se deben estandarizar: mañana y
noche, durante 7 días consecutivos.
• Los resultados se deben apuntar y aportar el listado
de mediciones.
• La PA domiciliaria será la media de estas medidas
(excluyendo la del primer día de medición).

11. 4. MEDIDAS
FUERA
DE
LA CONSULTA
Monitorización ambulatoria de PA (MAPA)
•Registro mínimo de 24h.
•Determinaciones de la PA con la misma
frecuencia de día y de noche.
• Sólo son aceptables aquellos MAPA que reúnan
un mínimo de 70% de medidas satisfactorias.

12. 4. MEDIDAS
FUERA
DE
LA CONSULTA
Monitorización ambulatoria de PA (MAPA)
• Anotar las horas de inicio de vigilia y sueño.
•Aportar diario de actividades de ese día
•Las mediciones están más estrechamente
relacionadas con el daño de órgano diana y los
eventos CV que las mediciones de PA en
consulta.

13. 4. MEDIDAS
FUERA
DE
LA CONSULTA
Indicaciones clínicas para AMPA y MAPA
• Sospecha de HTA de bata blanca.
• Sospecha de HTA enmascarada.
• Identificación del efecto bata blanca en pacientes
diagnosticados de HTA.
• Variabilidad acusada de la PA durante la misma consulta
o en varias consultas.
• Hipotensión por inducida por fármacos.
•Sospecha de HTA resistente.

14. 5-DEFINICION DE HTA SEGÚN CIFRAS EN CONSULTA Y
FUERA DE LA CONSULTA

15. 6. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HTA
CLASIFICACIÓN DE LA HTA
CATEGORIA
PA SISTOLICA
PA DIASTOLICA
Óptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
HTA grado 1- Leve
140-159
90-99
HTA grado 2- Moderada
160-179
100-109
HTA grado 3- Grave
≥180
≥110
HTA sistólica aislada
≥140
<90
Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

16. 7-CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN FUNCIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
El RCV del hipertenso es tanto mayor:
Cuanto mas elevada sea su presión arterial
Cuanto mas factores de riesgo asociados tenga
Cuento mas daño clínico o subclínico tenga
Un individuo obeso, fumador de 5 cigarrillos al día con
glucemia de 110mg/dl y PA de 145/90 mmHg tiene mas
riesgo que uno que solo tenga una PA de 170/95.

17. RIESGO
CARDIOVASCULAR

18. PACIENTES CON RIESGO ALTO/MUY ALTO

19. 8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
DEL PACIENTE HIPERTENSO
Confirmar el Dx
Detectar posibles causas de HTA secundaria.
Evaluar RCV.
Lesiones de órganos diana.
Comorbilidades.

20. 8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP
Anamnesis:
Antecedentes familiares:
De ECV y/o muerte prematura ( IAM o muerte súbita) en progenitor
o familiares de 1º grado varones <55 años y/o mujeres <65 años.
Antecedentes personales:
•Buscar otros FRCV.
•Consumo de alcohol y tabaco
•Valoración funcional de la percepción de la salud, nutrición y
ejercicio.
•Clasificación según niveles de PA y repercusión visceral

21. 8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP
Exploración física
 IMC
 ACP
Edemas en MMII
 Pulsos periféricos y soplos carotídeos ( recomendable
aunque no incluido en CBA)

22. 8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP
Pruebas complementarias:
Analítica: cada 2 años
BQ básica, renal, lipídico y SO.
años
ECG: cada 5

23. 8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP
ECG: recomendación clase I
Se modifican ligeramente los criterios de Sokolow para HVI :
S V1 + R V5 >35 mm ( guía 2007 >38mm).
Se añade el voltaje aislado de R en aVL como criterio de HVI:
R aVL > 1,1mV

24. TÉCNICAS PARA DETECTAR LESIÓN DE ÓRGANO DIANA:
1)
ECG.
2) Ecocardiograma.
3) Examen de carótida ( medición del grosor de
la íntima media y/o presencia de placas de
ateroma ).
4) Velocidad de la onda del pulso.
5) Valoración del daño renal ( FG estimado)

25. 9.OBJETIVO
TERAPÉUTICO
• La SEH simplifica el objetivo de reducción de PA:
<140/90 mmHg en CASI todos los
casos
No hay estudios que justificaran que los hipertensos con
riesgo alto o muy alto debían perseguir reducciones <130/80
mmHg.
La recomendación más firme (IA) es conseguir en los
diabéticos PAS <140 mmHg.

26. 9.OBJETIVO
TERAPÉUTICO
EXCEPCIONES A LA REGLA:
Pacientes diabéticos: PAd < 85mmHg (Evidencia Ia).
Ancianos < 80 años: 140-150 mmHg (Ia).
Ancianos > 80 años: 140-150 mmHg (Ib).

27. 9.OBJETIVO
TERAPEÚTICO
EIGHT JOINT NATIONAL COMITTEE ( JNC 8 ):
 < 60 años: < 140/90 mmHg.
 > 60 años: < 150/90 mmHg
No recomienda otro umbral en diabéticos o insuficiencia renal crónica.
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013;():.
doi:10.1001/jama.2013.284427

28. 10. ABORDAJE TERAPÉUTICO

29. 10. A – MODIFIACACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA
Modificación de los hábitos de vida
Las medidas para reducir TA o el riesgo cardiovascular:
- Abandono del tabaco
- Reducción del peso (y estabilización del peso)
- Reducción del consumo excesivo de alcohol
- Realizar ejercicio físico
- Reducción del aporte de sal
- Aumento del consumo de frutas y verduras y disminución de grasas
saturadas y totales

30. 10. A – MODIFIACACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA
Recomendaciones higienico-dietéticas
Restricción de sal a 5-6 grs/día
Ingesta moderada de alcohol a no más de 20-30 gr de etanol al día en varones y no
más de 10-20 g en mujeres
Aumento en la ingesta de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas
A no ser que esté contraindicado, reducción de peso a un IMC de 25Kg/m2 y una
circunferencia de cintura <102 cms en varones y <88 en las mujeres.
Práctica de ejercicio regular : al menos 30 min de ejercicio aeróbico moderado
durante 5-7 días por semana
Consejo antitabaco a los fumadores
Clase a
Nivel b
l
A
l
A
l
A
l
A
l
A
l
A

31. 10. B – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con un Tto
El efecto de los fármacos sobre los demás FRCV de cada paciente.
Considerar la presencia de LOD, ECV, nefropatía, DM u otros trastornos que
puedan limitar el uso de grupos concretos de antihipertensivos
Considerar interacciones y efectos secundarios.
Preferiblemente, pautar fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante
24 hora

32. 10. B – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEH/ESC:
•Diuréticos.
•B-bloqueantes.
•Antagonistas del calcio.
•IECA.
•ARAII
JNC 8:
Raza no negra:
* Diuréticos.
* Antag. Calcio
* IECAs.
* ARA II.
Raza negra:
* Diuréticos
* Antag Calcio

33. 10. B. 1 – INDICACIONES ESPECÍFICAS

34. 10. B. 2 – CONTRAINDICACIONES
C .Absolutas
C. Relativas

35. 10. B. 3 – EFECTOS SECUNDARIOS
 Diuréticos:
 A dosis bajas suelen ser seguros y bien tolerados.
 La poliuria suele remitir en el primer mes.
 IECA:
 Tos e hipercaliemia son los efectos adversos más frecuentes
 ARAII:
 Hiperpotasemia, sobre todo al asociar fármacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina.
 Calcioantagonistas:
 Estreñimiento, cefalea y más frecuentemente edemas.
 Betabloqueantes:
 Precaución en EPOC y Claudicación Intermitente.

36. 10. B. 4 – COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

37. 10. B. 4 – COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

38. 10. B. 4 – COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

39. 11. SEGUIMIENTO DE PACIENTES HIPERTENSOS
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
HIPERTENSOS:
Tras el inicio del tto, cada 2-4 semanas.
Tras alcanzar el objetivo, cada 3-6 meses.
Evaluar FRCV y LOD, al menos, cada 2
años

40. 11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA EN LOS JÓVENES:
No es posible basar las decisiones de tto en
una fuerte evidencia ya que generalmente el
RCV de esta población es bajo.
Se considera prudente, si tienen otros
FRCV, cifras <140/90mmHg

41. 11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA EN EL ANCIANO:
Existe buena evidencia para tratar a los ancianos con PAS ≥ 160mmHg.
Objetivos terapéuticos:
•< 80 años: PAS 140-150 mmHg (recomendación II, nivel de evidencia
C)
• >80 años: PAS 140-150 mmHg ( recomendación II, nivel de
evidenciaB)
HTA sistólica aislada: Fármacos recomendados:
Diuréticos, ACa

42. 11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA EN EL DIABÉTICO:
•Objetivo terapéutico: < 140/85mmHg ( I, A).
•Fármacos recomendados : IECAs, ARAII
•No administrar simultáneamente 2inhibidores
directos de la renina ( III, B).

43. 11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA RESISTENTE O REFRACTARIA:
TA > 140/90mmHg con cambios adecuados
del estilo de vida + 3 antihipertensivos
(siendo uno un diurético) a dosis adecuadas.
*
* Prevalencia
hipertensos.
<10%
* Se asocia a un alto RCV
de
todos
los

44. 11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA RESISTENTE O REFRACTARIA:
* Se pueden añadir :
Espironolactona (Aldactone®)
Doxazosina ( Cardurán ®)
* Implantación quirúrgica de dispositivos de estimulación
de barorreceptores carotídeos ( pocos datos a largo plazo)
* Denervación renal: ablación por radiofrecuencia de los
nervios renales que se encuentran a lo largo de las arterias
renales ( se necesitan más datos sobre seguridad y eficacia a
largo plazo ).

45. Muchas gracias