1. CAPÍTULO 2
El papel del instrumentista en
laparoscopia. Descripción del
modelo de instrumentación
del manual
R. Belda Lozano, O. Carmona Muro
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo vamos a describir un modelo de trabajo en instrumentación
laparoscópica que será la estructura a partir de la cual se van a describir todas la
técnicas de instrumentación de los diferentes capítulos del manual.
La descripción de este “patrón de patrones” seguirá una línea temporal, con
la intención de hacerlo eminentemente práctico, pudiendo repasar la instrumenta-
ción de una técnica sin necesidad de ir a varias partes del manual.
Las actuaciones del enfermero-instrumentista se pueden enmarcar en dos con-
textos en la línea del tiempo:
1. Instrumentación preoperatoria:
– Material quirúrgico.
– Equipamiento en quirófano.
– Posición del equipamiento y del paciente.
– Enfermera instrumentista.
2. Instrumentación operatoria.
3. Instrumentación postoperatoria.

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
2.1. Material quirúrgico
La enfermera instrumentista debe conocer el material que requiere o puede
requerir la cirugía laparoscópica que se va a realizar, de modo que la mayor parte
de contingencias en la instrumentación puedan ser solucionadas.
La mayor parte de las técnicas quirúrgicas, que realizamos, necesitan un tipo
y un número de instrumentos limitado al que llamaremos “equipo estándar de
cirugía”. La estandarización de estos equipos es de gran importancia en nuestro
medio, ya que implica el consenso de una técnica quirúrgica por parte de todo el
equipo que va tratar al paciente, evitando pérdidas de tiempo y limitando la varia-
bilidad de uso de material a las necesidades particulares de cada paciente, lo que
supone una importante repercusión en coste.
Dentro del equipo estándar de cirugía, es especialmente importante la “caja
de laparoscopia” (Figura 2.1), que aunque en algunos centros su contenido pueda
variar, suele estar formada por una serie de elementos comunes que describimos
a continuación con la idea de no ser reiterativos en la descripción del material en
cada capítulo:
– Gancho disector.
– Óptica
– Cable de luz.
– Tubo de conexión de neumoperitoneo.
– Cable de conexión del bisturí eléctrico.
En cualquier caso, y debido a estas variabilidades, debe existir una serie de
instrumentos y material dentro del quirófano que puede usarse de forma faculta-
tiva si el equipo quirúrgico lo requiere. Este equipo es al que llamaremos “equipo
de contingencias o de reserva” que también varía en función de la patología a
Figura 2.1: Caja de laparoscopia.

3. EL PAPEL DEL INSTRUMENTISTA EN LAPAROSCOPIA 3
tratar. Este material se encuentra “a mano” en el quirófano, pero no se requiere su
apertura y desesterilización de forma inmediata.
Una vez que conocemos la intervención que vamos a realizar, y antes de que
el enfermo entre en quirófano, es el momento de seleccionar tanto el material del
equipo estándar como el de reserva.
EQUIPO ESTÁNDAR EQUIPO DE CONTINGENCIAS
Habitualmente, y de forma paralela al montaje de la mesa con los instrumen-
tos de la laparoscopia, se suele montar una mesa de cirugía con material para
cirugía abierta. En nuestro medio se suele preparar un instrumental adaptado al
tipo de cirugía que se piensa realizar. Por ejemplo, si se interviene una colelitia-
sis, se montará una de las llamadas “caja de laparotomía” (Figura 2.2), mientras
que si la intervención es una apendicectomía, la caja para la cirugía abierta
será una “caja de apendicectomía”. En cualquier caso la elección es variable y
dependerá de las características del paciente y, en ocasiones, de las preferencias
de la enfermera.
El material que en principio se extrae de estas cajas y se coloca en las mesas
del instrumental laparoscópico es muy limitado, y consiste en pinzas de disección
con y sin dientes, pinzas de hemostasia, mango de bisturí, separadores de Fara-
beuf, porta-agujas, tijera Metzenbaum y tijera de Mayo.
Este material es necesario, sobre todo, en la entrada del primer trocar y en la
realización del neumoperitoneo, si se realiza mediante la técnica de Hasson, que
consiste en la apertura aponeurosis y peritoneo bajo control visual.
Figura 2.2: Caja de laparotomía.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
2.2. Equipamiento en quirófano
Otro punto a valorar, antes de la entrada del paciente en quirófano, es la necesidad
de un determinado equipamiento de quirófano, formado por los aparatos imprescindi-
bles para la realización de una cirugía en concreto: torre de laparoscopia, bisturí eléc-
trico, sistema de sellado de vasos (Ligasure®, bisturí Ultracision®), ecografía, sistema
de aspiración-irrigación, monitores, etc., cuya presencia y correcto funcionamiento
debe garantizarse antes de que empiece el procedimiento. Del mismo modo, no hay
que olvidar comprobar que las lámparas del quirófano enciendan correctamente.
Es importante tener preparadas en quirófano tanto la mesa quirúrgica con los
accesorios necesarios para cada intervención, como los elementos de sujeción del
paciente, propios de cada técnica. En las descripciones de la técnica de instru-
mentación realizadas en cada capítulo no se hablará de los terminales asociados a
cada aparato, para evitar la reiteración. Es decir, que si en el equipamiento aparece
Ultracision®, lógicamente se necesitará un terminal acorde a este equipamiento,
aunque este no se precise de forma específica.
2.3. Posición del equipamiento y del paciente
La posición del equipamiento y del paciente en el quirófano debe hacerse en
función de un diagrama predefinido en cada patología. Es, en este momento, cuando
se colocan los aparatos que se precisan en el lugar adecuado, incluyendo los pedales
necesarios para el uso de los instrumentos. Este diagrama cambia según el tipo de
cirugía a realizar, optimizando la ergonomía y la exposición del campo operatorio
sobre el que se va a actuar. Así, en la cirugía de la colelitiasis o cirugía gástrica, la
torre se posiciona en la parte superior derecha del enfermo; sin embargo, si se trata
de una apendicectomía se colocará en posición inferior derecha (Figura 2.3).
Apendicectomía Colecistectomía
CIR 2
Monitor
CIR 2
CIR 1
Instrumentista
Instrumentista
CIR 1
Monitor
Figura 2.3: Ejemplos de diagramas de posición del equipamiento y del paciente, según
cirugía.

5. EL PAPEL DEL INSTRUMENTISTA EN LAPAROSCOPIA 5
Debemos garantizar que la posición del paciente sea la adecuada para la ci-
rugía a realizar según el diagrama de posiciones de cada patología. En caso de
necesidad de cambios en la posición del paciente durante el acto operatorio, la
seguridad del paciente es vital, por lo que deberán utilizarse hombreras y cintas
para la fijación, cuando así lo requiera la técnica quirúrgica a realizar.
2.4. Enfermera instrumentista
Habitualmente, en el momento en que el paciente está en la mesa de operacio-
nes, la instrumentista debe estar terminando de lavarse para comenzar a preparar
el equipo estándar de cirugía laparoscópica en la mesa de instrumentación.
El detalle de cuándo lavarse es importante en la preparación del paciente, ya
que si retrasamos este momento el paciente permanecerá intubado “tiempo de
más” y el procedimiento se alargaría innecesariamente.
Comentaremos de una forma esquemática cuales deben ser los pasos que el/la
instrumentista debe seguir durante una intervención de cirugía laparoscópica, al-
gunas de las cuales realiza de forma conjunta con la enfermera volante.
– Acciones conjuntas con la enfermera volante:
1. Informarse sobre el tipo de intervención que se va a realizar.
2. Preparar el material necesario para cirugía laparoscópica y posible re-
conversión en cirugía abierta.
3. Preparar el quirófano, la mesa con sus accesorios y los aparatos necesa-
rios para la intervención, verificando el correcto funcionamiento de los
mismos, incluyendo las luces.
4. Recibir al paciente a su llegada al quirófano, presentándonos y confir-
mando sus datos, diagnóstico y técnica a la que va a ser sometido.
5. Colaborar en la colocación correcta del paciente en la mesa de quiró-
fano. Comprobar que no lleva anillos, pulseras o cualquier otro objeto
metálico, así como lentes de contacto o prótesis dentarias.
6. Ayudar a poner las medias elásticas y sistema de compresión neumática
para la prevención tromboembólica, en aquellos casos en los que sea
preciso.
7. Colocar los accesorios necesarios en la mesa de quirófano (topes, hom-
breras, etc.) según el tipo de cirugía.
8. Adherir la placa del bisturí eléctrico en un lugar lo más alejado de la
zona a intervenir, la cual debe estar exenta de vello. Si fuese necesario,
rasurarla.
9. Situar las lámparas y el aparataje necesario para la cirugía en el lugar
adecuado (torre de laparoscopia, bisturí eléctrico, Ligasure® o Ultraci-
sion®).
– Acciones únicas de la enfermera instrumentista:
10. Lavado quirúrgico y colocación de ropa y guantes estériles.
11. Preparar la mesa de instrumental. Vestir una mesa para cirugía lapa-
roscópica con las pinzas y trocares, y otra mesa con el instrumental

6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
para cirugía abierta, por si fuera necesaria una reconversión urgente,
que permanecerá cubierta con un paño estéril para evitar la contami-
nación del mismo (el tiempo de respuesta en este caso es fundamental
y hay que procurar ser lo más rápido posible). En este montaje se lle-
vará a cabo un conteo tanto del instrumental como de las compresas
quirúrgicas.
12. Colocar la óptica en suero muy caliente para evitar que esta se empañe
al entrar en cavidad abdominal (Figura 2.4).
13. Ayudar a vestirse a los cirujanos.
14. Colaborar con los cirujanos en la colocación del campo estéril. Primero
realizar una limpieza del campo quirúrgico con material desinfectante.
Posteriormente, se procede al secado del mismo en los límites de dicho
campo, para facilitar la adherencia de la sábana laparoscópica desecha-
ble de uso habitual. A continuación, se deben fijar los cables de los ins-
trumentos a usar, así como el cable de la óptica previamente enfundado,
para evitar que puedan caerse del campo estéril y perder la esterilidad,
lo que produciría un retraso en la intervención y un alargamiento en el
tiempo de anestesia.
Figura 2.4: Ópticas en termo.

7. EL PAPEL DEL INSTRUMENTISTA EN LAPAROSCOPIA 7
3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
La intervención comienza con la inserción del primer trocar y la realización
de neumoperitoneo. A continuación, bien se retiran las lámparas de quirófano del
campo estéril, o bien se apagan. De este modo, el cirujano puede colocar el resto
de los trocares con la referencia de la transiluminación, disminuyendo la probabi-
lidad de lesionar la vascularización de la pared abdominal.
Tras la colocación de los trocares por parte del cirujano, comienza la instru-
mentación del acto operatorio propiamente dicha (Figura 2.5).
En cirugía laparocópica la entrega y recepción de instrumentos difiere sus-
tancialmente de la cirugía abierta. Así, en la entrega del material, el mango de
los instrumentos no va a la mano del cirujano directamente, sino que es la propia
instrumentista la que, con un doble movimiento de orientación del trocar y aproxi-
mación de la punta del instrumento, facilita la entrada del material (con una mano
cogerá el trocar mientras que con la otra introducirá la punta del instrumento en
el mismo). El cirujano acompañará ese movimiento con naturalidad, cogiendo el
instrumento por el mango.
Todo material que se introduzca dentro del campo operatorio debe contabilizarse
y, muy especialmente, agujas y gasas. Este contaje difiere sustancialmente del contaje
realizado en cirugía abierta, ya que en esta se realiza el contaje del material al final de
la intervención, mientras que en instrumentación videoendoscópica, por las caracte-
rísticas propias del campo operatorio, el contaje se realiza a medida que se introduce
o extrae material: es el llamado contaje en tiempo real. Por ejemplo, al introducir una
aguja en el campo operatorio la instrumentista dirá a su enfermera volante “una aguja
dentro”; la enfermera volante debe anotar “1 aguja”. Pues bien, en cuanto el cirujano
extraiga la aguja, tras la realización de las maniobras pertinentes, la instrumentista
informará “una aguja fuera”. Por tanto, la volante deberá llevar el firme control de
este contaje, aunque es misión de la enfermera instrumentista estar atenta de lo que
sucede con las gasas y agujas que se introducen en la cavidad abdominal. En este tipo
de intervenciones, es importante realizar un contaje de gasas al inicio y al final de la
intervención, por lo que se utilizarán gasas con material radiopaco.
Figura 2.5: Colocación de trócares.

8. 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Otros puntos a tener en cuenta son el material entregado, el mantenimiento de
una mesa ordenada y un instrumental limpio, y la recogida de muestras biológicas
para su posterior examen cuando se precise.
Al finalizar la misma, la instrumentista debe realizar el lavado del campo opera-
torio y la colocación de apósitos en las incisiones de entrada en piel (Figura 2.6).
A lo largo de este manual se realizará una breve descripción de la técnica qui-
rúrgica empleada en cada intervención.
Figura 2.6: Colocación de apósito
en las incisiones de entrada en piel.
4. INSTRUMENTACIÓN POSTOPERATORIA
Tras la colocación de los apósitos, la enfermera instrumentista debe:
1. Recoger el instrumental contabilizado e introducirlo en sus cajas, para la
devolución por la zona de sucio a esterilización. Colocará una etiqueta de
material contaminado, si la intervención hubiese sido “sucia” (paciente con
VIH, hepatitis, etc.).
2. Retirar agujas, hoja de bisturí frío, trocares y otros objetos punzantes, depo-
sitándolos en el contenedor destinado a los mismos.
3. Desechar las sábanas con las que se han cubierto las mesas y el paciente.
Y con ayuda de la enfermera volante debe:
4. Ayudar a pasar al paciente de la mesa de quirófano a su cama.
5. Llevar las muestras biológicas al lugar destinado para el depósito de las
mismas.
6. Recoger todo el aparataje y material adicional utilizado en la intervención,
colocándolo, una vez limpio, en la zona asignada para su almacenamiento.