Prontuário Orientado para o Problema - POP
Aula da Residência Médica
Preceptor: Gustavo Landsberg
LANDSBERG, Gustavo. Prontuário Orientado para o Problema - POP [aula] Betim: SMS/ DESA/ PRM MFC Betim, 2009. [online] [disponivel em www.slideshare.net/rmmfcbetim] [ acesso em ##/##/####]
1. Prontuário Orientado
para o Problema - POP
(Problem Oriented Medical Record - POMR)
2. POP - Histórico
Lawrence Weed em 1968
Ambiente hospitalar
1969 - SOAP
Visando comtemplar:
Disponibilidade e confiabilidade de dados
Passível de informatização
Registro de queixas, evolução, exames
Monitoramento de cuidados
Dados para pesquisas
Auditorias, processos judiciais
3. Conceito de Problema
“Tudo aquilo que requer ou pode requerer uma
ação por parte do médico ou de outro
profissional da equipe de saúde. É qualquer
queixa, fato ou observação que o paciente ou o
médico percebem como um desvio da
normalidade, que afetou, afeta ou poderá afetar
a capacidade funcional do paciente”.
Não exige nível prévio de diagnóstico
Pode ou não demandar ação imediata
4. São Problemas:
Diagnóstico ou enfermidade (artrose, melanoma)
Deficiência (hipovitaminose)
Sintoma (cefaléia, metrorragia)
Sinal (sopro, derrame articular)
Exame anormal (eosinofilia)
Alergia, efeito colateral (a penicilina, tosse por IECA)
Síndrome (ICC, Colestase intra-hepática)
Intervenção cirúrgica (mastectomia)
Traumatismo (fratura de costela)
Fator de risco (tabagismo, história familiar)
Alteração familiar (divórcio, desemprego)
Transtorno psicológico (luto, fobia)
Situações não patológicas (gravidez, contracepção)
5. Não são Problemas:
Termos vagos (distúrbio, mal-estar)
Algo a ser descartado
(suspeita de hepatite)
Provável diagnóstico
(possível hipotireoidismo)
6. Exemplos
Descartar sífilis ✖ Alucinações ✔
Insônia ✔ Surdez ✔
Possível TBC ✖ Creatinina elevada ✔
Síndrome a/e ✖ Marido etilista ✔
Perda do emprego ✔ Tabagismo ✔
Perda de peso ✔ Suspeita de HIV ✖
Ca de cólon no pai ✔ Sexo desprotegido ✔
Sedentarismo ✔ Analfabetismo ✖
7. Conteúdo
Folha de rosto com dados do paciente
Lista de problemas:
Agudos (< 6meses)
Crônicos: ativos ou inativos
Base de dados definida
Genograma
Plano Inicial
Dados da evolução
18. Plano Inicial
História clínica orientada ao problema
Plano de acompanhamento inicial
Dx (diagnóstico)
Mx (monitoramento)
Tx (tratamento)
Ex (educação)
19. Evolução
Notas de evolução (SOAP)
Subjetivo : sintomas do paciente e suas
mudanças
Objetivo: sinais, resultados de exames
Avaliação: interpretação e reavaliação do
problema
Plano de acompanhamento