consent form - Japanese

1. 同意書「日本でのフィールドワーク実習」
私は、以下の調査への協力することに同意します：
調査課題名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
調査実施者名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
調査の概略：
私は以下の事項を理解します（必要に応じて各項目にチェックを付けてください）：
調査の概要：
____ この調査は南山大学留学生別科「日本でのフィールドワーク実習」という名称のコースのためのもので
す。
____ この調査への参加は、私の意志によるものです。
____ 私は、参加の同意をいつでも、口頭または書面で、罰則なしに撤回することができます。
____ 私が同意を撤回した場合、私が既に提供した情報は即座に破棄され、利用されないものとします。
____ 私は、インタビューを________回受け、一回の所要時間は約_______分とします。
____ 私は、____________________________________________________________________________についてインタビューを受けます 。
____ インタビュー前およびインタビュー中には、私が提供する情報について調査実施者と議論し、決定する
機会を与えられるものとします。
____ 私は、答えたくない質問には答える必要がないものとします。
個人情報の保護：
____ 私が提供する情報は、パスワードで保護されたメモリースティックまたは鍵のかかった引き出しに、安
全な方法で保存されるものとします。
____ この情報は、私の許可なしに第三者に提供されることはないものとします。
____ 私が提供する情報は、コース終了時に、2014 年12 月末で、安全な方法で破棄されるものとします。
または、____ 私は、調査実施者に対し、将来の調査で利用するために私の情報を保持する許可を与えます。
結果の公表：
____ コース終了時、調査実施者は、クラスの学生に対して10 分間の発表を行い、私の情報を利用すること
ができるものとします 。
____ コース終了時、調査実施者は2500 語の報告書を作成し、私の情報を利用することができるものとしま
す 。
____ 私の実名は、発表または報告書において 使用できる ・ 使用できない ものとします。
____ 私の写真は、発表または報告書において 使用できる ・ 使用できない ものとします。
____ 調査実施者は、私が提供した情報を、将来の調査において 利用できる ・ 利用できない ものとしま
す。
氏名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 印
連絡先・学生番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日