Descrição de caso clínico pelo Professor Robson no Centro de Estudos do Hospital Giselda Trigueiro/UFRN

1. Sessão de Atualização Apresentação de Caso Clínico Relator: Prof. Francisco Robson da Costa Lima UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CCS – DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA HOSPITAL GISELDA TRIGUEIRO CENTRO DE ESTUDOS

2. CASO CLÍNICO

3. A criança, M.V.P., 6 meses de idade, sexo masculino; há 2 dias da admissão iniciou quadro de tosse improdutiva acompanhada de febrícula e recusa alimentar. Há 1 dia ocorreu um episódio diarreico pastoso de coloração esverdeada. Há 12 horas da admissão evoluiu com vômitos; sendo quatro episódios com aspecto mucoso e coloração amarelada. Procurou assistência médica no Hospital Santa Catarina, onde foi realizado hidratação venosa. Quando estava para ser liberado tornou a apresentar mais dois episódios eméticos seguidos de uma convulsão afebril; sendo medicado com anti-convulsivante (diazepam) e oferecido oxigênio sob máscara. Diante do quadro clínico, foi encaminhado ao Hospital Giselda Trigueiro.

4. Filho mais novo de uma prole de dois; nasceu de parto cesariano, a termo. A genitora apresentou polidrâmnio durante a gestação. Até então, gozava de saúde aparente; havendo relato de apenas dois quadros de acometimento das vias aéreas superiores. A Tia e a Avó materna apresentaram convulsão febril na infância. Foi alimentado com leite materno exclusivo até os dois meses de idade, passando a fazer uso de leite artificial modificado (NAN 1º semestre). Há um mês fazia uso de Leite Ninho, sopa de legumes, suco de frutas e papa de frutas; segundo orientação pediátrica.

5. Na admissão apresentava estado geral comprometido, largado, gemente, taquipneico, palidez cutâneo-mucosa (+++/4+) com cianose de extremidades, anictérico e afebril (36oC). Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas hiperfonéticas, sem sopro, freqüência cardíaca de 120 bpm. Ausculta pulmonar com roncos difusos. Abdome distendido, timpanismo aumentado difusamente, ruídos hidroaéreos aumentados, fígado palpável a 3 cm abaixo do rebordo costal direito. Ao exame neurológico apresentava estado comatoso, torporoso, com movimentos de descerebração, ausência de déficit focal. Fontanela anterior levemente deprimida.

6. Apresentou convulsão tônico-clônica generalizada durante tentativa de realizar punção lombar. Sendo então, transferido imediatamente para a UTI. Foi indicado intubação orotraqueal em virtude do desconforto respitarório. Ao executar tal procedimento foi evidenciado um aspirado sanguinolento escuro. Ao mesmo tempo, foi passado uma sonda nasogástrica no 8 que drenou uma grande quantidade de sangue escuro. Sendo realizada lavagem gástrica até retorno limpo.

7. Os exames complementares do dia da admissão evidenciaram: 18.000 leucócitos (3% bastões; 72% segmentados; 0% eosinófilos; 0% basófilos; 24% linfócitos; 1% monócitos); Classificação sangüínea "A" positivo; Glicemia 115mg%; TGO 24Un/ml e TGP 26Un/ml; Tempo de protrombina 14 segundos e Atividade protrombínica 88%; Sódio 121mEq/l e Potássio 3,9mEq/l. Foram colhidas hemoculturas. A radiografia de tórax apresentava padrão normal.

8. Foi instituído o seguinte tratamento de ordem médica: sonda nasogástrica aberta; intubação orotraqueal com tubo no 3,5; ventilação mecânica; reposição hidroeletrolítica; ceftriaxona; ranitidina; fenitoína; dipirona; manitol; 1 unidade de concentrado de hemácias; 1 unidade plasma fresco; aminofilina; monitorização cardíaca; nebulização e manutenção da temperatura. Com 3 horas de evolução na UTI houve melhora do padrão respiratório, sendo extubado e colocado em capacete de oxigênio. Foi solicitado dissecção venosa.

9. No 1º DIH evoluiu com melhora clínica em relação à internação, mantendo bom padrão respitarório e, sem relato de vômito ou convulsão. Diurese presente no leito. Ao exame físico: estado geral regular, acordado, desidratado (+/4+), palidez cutâneo-mucosa (+/4+). Ausculta cardíaca normal. Pulmões limpos. Abdome flácido, doloroso à palpação. Ausência de petéquias. Nuca livre. Mantido dieta zero e sonda nasogástrica. Verificou-se a presença de bastante secreção gástrica no saco coletor. Foi suspenso o oxigênio e aumentado a hidratação venosa.

10. Os exames do dia apresentaram os seguintes valores: Hematócrito 45%; 15.400 leucócitos (5% bastões; 77% segmentados; 0% eosinófilos; 0% basófilos; 15% linfócitos; 3% monócitos); Glicemia 116mg%; Uréia 17mg% e Creatinina 0,4mg%; TGO 23Un/ml e TGP 22Un/ml; Tempo de protrombina 14 segundos e Atividade protrombínica 88%; Sódio 133mEq/l e Potássio 3,1mEq/l. Com a estabilização do quadro clínico foi puncionado e transferido para a enfermaria. O líquor era turvo; eritrocrômico; com 22 células/mm3 (97% polimorfonucleares e 3% mononucleares); 2.480 hemácias/mm3; glicose 63mg%; proteínas 10mg%; bacterioscopia negativa; baciloscopia negativa e fungoscopia negativa.

11. No 2º DIH apresentou um episódio de vômito. Não houve relato de convulsão. Ao exame físico apresentava estado geral regular, chorando durante o exame, ativo, vigil, acianótico, hidratado no limiar e afebril. Fontanela anterior plana. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Abdome distendido, flácido, sem visceromegalias. Foi iniciado dieta líquida de prova, 30 ml a cada 3 horas; sendo orientado suspensão caso ocorresse vômitos.

12. No 3º DIH apresentou sangramento digestivo baixo, melena e sangue vivo. Além de vômitos sem sangue e de coloração amarelada. Estado geral comprometido, hipoativo, irritado, desidratado (+/4+), hipocorado (+/4+), afebril, hipoperfundido. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Abdome distendido, hipertimpânico, tenso e doloroso à depressão; ruídos hidroaéreos não audíveis. A sonda nasogástrica drenou secreção de aspecto bilioso. Os exames apresentaram os seguintes valores: Hematócrito 30%; 15.500 leucócitos (1% bastões; 53% segmentados; 1% eosinófilos; 0% basófilos; 43% linfócitos; 2% monócitos); Plaquetas 229.000/ mm3; Tempo de protrombina 12 segundos e Atividade protrombínica 100%. Foi solicitado um exame complementar que orientou para o diagnóstico definitivo...

20. Raios X simples do abdome: pneumonia lobar com íleo paralítico

21. Raios X simples do abdome do paciente M.V.P.

22. A Criança com Sangramento Digestivo

26. Intussuscepção

35. Raios X simples de abdome

36. Raios X simples de abdome

37. Clister opaco

38. Clister opaco

39. USG abdominal

40. USG abdominal

41. USG abdominal

42. TC abdominal

45. Diagnóstico Diferencial Considerações ABDOME AGUDO X INFECÇÕES DO SNC

49. Perguntas?

50. Obrigado!