O documento descreve as complicações hiperglicêmicas agudas da diabetes, cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar (SHH). Detalha a fisiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico, critérios de gravidade, avaliação laboratorial e tratamento com ênfase na hidratação, insulinoterapia e correção de distúrbios eletrolíticos e ácido-base.
5. Quadro Clínico e Diagnóstico
CAD SHH
Glicose (mgdl) > 250 > 600
pH sangue < 7,3 > 7,3
Bicarbonato (mEqL) <15 > 15
Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve
Cetonemina Positiva Negativa ou leve
Osmolaridade (mOsmL) Aumentada, valor variável > 320
Anion Gap > 10- 12 < 10
6. CAD SHH
Mecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s
Tempo de evolução < 24 h 2 dias- semanas
Sintomas clássicos Presente ou não Presentes
(polis, perda de peso)
Náuseas e vômitos Comum Pouco comum
Dor abdominal Comum Pouco comum
Respiração de Kussmaul Presente Ausente
Hálito cetônico Presente Ausente
Alterações neurológicas Leves: Severas:
Alerta- obnubilado, raro coma Obnubilado- coma
Alterações visuais Sintomas focais, convulsões
Desidratação Leve- moderada Severa
Alt. Cardiovasculares Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque
IRA (pré-renal) Rara Comum
8. Avaliação Laboratorial
Glicemia Osmolaridade sérica:
Função renal: Cr, U Osm= 2 (Na + K) + G18 + U16
Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato
Gasometria (a, v): pH, HCO3 Anion Gap
Cetonúria AG= Na – (Cl + HCO3)
↑ G= Pseudohiponatremia
Pesquisa fator desencadeante
Correção Na pela glicemia:
• hemograma
G ↑ 100 mgdl= Na↑ 1,6 meql
• EAS
• culturas (?)
Acidose= hipercalemia
• ECG
• RX tórax Correção K pela acidose:
• outros
pH ↑ 0,1= K ↓ 0,5-0,6 meql
9. Quadro Clínico e Laboratorial
Considerações
Temperatura corporal:
• Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico)
• Febre é sempre sugestivo de infecção
Atenção ao laboratório!!!
• Leucocitose com desvio (sem infecção)
• ↑ Amilase (sem pancreatite)
• ↑ Creatinina (reação cruzada com acetoacetato)
• ↑ Triglicerídeos
• ↑ Transaminases
Falso abdome agudo abdome agudo não cirúrgico
Rabdomiólise
10. Critérios de Gravidade na CAD
Leve Moderada Grave
pH sangue 7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0
Bicarbonato (mEqL) 15- 18 10 a 14,9 < 10
Anion gap > 10 > 12 > 12
Nível sensorial alerta Alerta, sonolento Estupor, coma
11. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Hospitalar (CTI) Monitorização
Hidratação Venosa Insulinoterapia Correção Distúrbio
Eletrolítico
Identificação e tratamento do fator desencadeante
12. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Hidratação Venosa
SF 0,9% 1000- 1500mlh nas 1as 2 horas (15-20mlkgh)
Manutenção: 4- 14 mlkgh
Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45%
G < 250mgdl CAD e G < 300mgdl SHH
Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250mlh,
até correção acidose e normalização AG
13. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Insulinoterapia
Insulina regular bolus 0,1-0,15 Ukg IV
Manutenção 0,1 Ukg IV BI
Queda glicemia esperada por hora: 50-100mgdl
Queda ↓50-70 mgdl: ↑2x veloc G: 250mgdl CAD e G: 300mgdl SHH
infusão ou bolus 10U bolus 11h ↓ insulina 0,05-0,1Ukgh
Manter G 150- 250mgdl CAD e G 250-300mgdl SHH
CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20)
SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsmkg)
• Suspender bomba insulina
• Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI
Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH,
Manter esquema rápida ultra-rápida antes refeições
14. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Insulinoterapia
Solução Insulina IV: Necessidade ↑ dose insulina:
Insulina regular 100UI ml Infecção
SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R Adolescentes
Concentração solução: 1 UIml Uso corticoides
Desprezar 30ml iniciais
(permanecem ligados ao equipo)
Bomba infusora não disponível: Necessidade ↓ dose insulina:
Insulina regular IM ou IV bolus Insuficiência renal
repetidos Gestante 1º trimestre
15. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Correção distúrbios eletrolíticos
Potássio
K < 3,3 mEql K= 3,3 a 5,5 mEql K > 5,5 mEql
Não administrar Administrar K 20-30 Não repor!
insulina! mEq por hora diluido Checar 2-4h
Administrar K 40mEq (soluções HV)
por hora até K> Manter K 4 a 5 mEql
3,3meql
KCL 10%: Lembrar de corrigir K pela
1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq acidose!!!!!
16. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Correção distúrbios ácido-base
Bicarbonato
pH< 6,9 pH= 6,9 a 7,0 pH > 7,0
Administrar 100 meq Administrar 50 meq Não repor!
diluído SF0,9% diluído SF0,9% Checar 2-4h
400ml IV BI 2 horas 200ml IV BI 1 hora
17. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Correção distúrbios eletrolíticos
Magnésio Fosfato
• Magnésio < 1,8 mgdl • Fosfato < 1,0 mgdl
• tetania • Hipoxemia, anemia, disfunção
cardiorespiratória, ↑Osm, ↓ nivel
• Sulfato de Mg consciência apesar melhora da
acidose
5g diluido 500ml SF0,9% 5 h
MgSO4 50%
• Fosfato de potássio 20- 30 mEq
ampolas 10ml= 496mg Mg
K2PO4 10% ampolas 10ml
10 ml= 36 mEql de P e 36 mEql K
18. Monitorização Tratamento
Glicemia capilar: a cada 1 hora
Glicemia plasmática: a cada 2-4 h
K: 1ª 4 horas- 11h; em seguida 2-4 h
Na, Cl, gaso venosa: 2 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h.
Mg, fosfato: controverso; 4-6 h
Cetonúria: a cada 4 h
• mede acetoacetato e cetoglutarato. Não mede β-hidroxibutirato
• Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento
(↑ conversão β-hidroxibutirato em acetoacetato)