DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
CLINICA Y DIAGNOSTICO
IMPACTO SOBRE QoL
TRATAMIENTO
Definición de la Rinitis:
“La rinitis es definida como una inflamación de la
mucosa que reviste la nariz y se caracteriza ...
Definición de la Rinitis Perenne:
“En la rinitis alergica perenne la inflamacion es
estimulada por la presencia de hongos,...
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
CLINICA Y DIAGNOSTICO
IMPACTO SOBRE QoL
TRATAMIENTO
Prevalencia de Rinitis Alérgica
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Estudio ISAAC
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CLINICA Y DIAGNOSTICO
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EPIDEMIOLOGIA
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RINITIS ALERGICA: DIAGNOSTICO

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ESTUDIOS ESENCIALES
- Anamnesis
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- Skin prick test (primera eleccion)
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Indicaciones del Test de provocacion nasal
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Los Procedimiento de Diagnóstico
disponibles
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siempre ser examinadas para una
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Riesgo para el Asma
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EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
CLINICA Y DIAGNOSTICO
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Síntomas de la rinitis alérgica asociados
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Síntomas de la rinitis alérgica
asociados con transtornos del sueño
Prevalencia de transtornos del sueño en pacientes con
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Alteraciones del sueño
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EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
CLINICA Y DIAGNOSTICO
IMPACTO SOBRE LA QoL
TRATAMIENTO
Evitación alergeno
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consejo del medico
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PREVENCION AMBIENTAL
Medidas para reducir la concentración ambiental de alérgenos
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Si el estimulo alergénico dura más tiempo (como en la
exposición natural), la inflamación alérgica se convierte
en crónica...
Concepto de " inflamación mínima persistente "
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

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NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE ALGUNAS
MEDIDAS DE PREVENCION
MEDIDA
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Cobertores de colchon/almohada
Lavar saba...
Directrices de la ARIA:
Recomendaciones para el manejo
de la rinitis alérgica

Moderada
grave
intermitente
Leve
intermiten...
TERAPIA FARMACOLOGICA
RECOMENDACIONES GENERALES
• En e tratamiento de la rinitis alergica debe tenerse en cuenta la
graved...
TERAPIA FARMACOLOGICA
RECOMENDACIONES GENERALES
• Los antihistamínicos orales o tópicos, de segunda generación,
se recomie...
RINITIS ESTACIONAL

RINITIS PERENNE

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TERAPIA FARMACOLOGICA
RECOMENDACIONES GENERALES
• Los esteroides intramusculares de deposito y los orales no deben
ser uti...
Prevalencia de la Rinitis Alérgica y prescripción de Antihistamínicos
en la base de datos HealthSearch de los MMG: 479.217...
Desloratadina en niños con
Rinitis Alérgica
• Objetivos:
– Evaluar la mejoría de los síntomas en niños
con rinitis alérgic...
Mejoría de los síntomas en niños de 6 a
12 años de edad en Rinitis Alérgica con
Desloratadina con o sin
corticoesteroides ...
Desloratadina en niños con
Rinitis Alérgica
•

Población:
– 475 pacientes fueron incluidos
– Participantes: Mexico, Panamá...
Alergenos involucrados en los
síntomas de rinitis alérgica en niños

% Pacientes

• Terapia con Desloratadina en síntomas ...
Rinitis Alérgica:
Enfermedades concomitantes
frecuentes

% Pacientes

Terapia con Desloratadina en síntomas asociados en n...
Calificación Promedio al Inicio

Diferencia en el
Indice de Severidad de Síntomas
3
2.14

2.5

2

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1.76

1.87

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Diferencia en el
Indice de Severidad de Síntomas
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final del estudio

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Desloratadina en niños con
Rinitis Alérgica
• Conclusiones:
– Hay una prevalencia alta de rinitis alérgica persistente en
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Desloratadina en niños con
Rinitis Alérgica
• Conclusiones:
– Desloratadina alivió de manera efectiva todos los
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AERIUS Control: Clinical and
Evaluative Profile of Treatment-2
(ACCEPT-2)
ACCEPT-2: Metodología
Objectivo
• Eficacia y seguridad de la desloratadina 5 mg vs
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Dias 1-29
Linea base:

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DL redujo significativamente el
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*
*
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DL Reduce la Congestion Nasal PM NOW Nasal
Congestion del Dia 1 (1ra dosis) y sobre el
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*
...
DL mejora significativa del Ascore de
Congestion Nasal AM NOW (24h post-dosis) Dias
2-29 y al final del periodo de Tratami...
Respuesta Terapeutica
Respuesta Terapeutica a DL mejora
significativamente en Pacientes con RAP
en todos los momentos del estudio
*
*

*

*
Mejo...
Sueño y Actividades diarias
DL disminuye significativamente la
Interferencia con las Actividades diarias
del Dia 1 en Pacientes con RAP

*
*
*
*
Basel...
DL disminuye aignificativamente la
Interferencia con el Sueno en Pacientes
con RAP

*
*
Baseline values: DL 1.58, Placebo ...
MUCHAS GRACIAS
Dr. Juan Rodríguez-Tafur D.

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Rinitis Alergica persistente en Ninos

  1. 1. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION CLINICA Y DIAGNOSTICO IMPACTO SOBRE QoL TRATAMIENTO
  2. 2. Definición de la Rinitis: “La rinitis es definida como una inflamación de la mucosa que reviste la nariz y se caracteriza por síntomas nasales que incluyen rinorrea anterior y posterior, estornudos, taponamiento y/o prurito nasal. Estos síntomas ocurren durante dos o más días consecutivos por más de una hora a más días. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  3. 3. Definición de la Rinitis Perenne: “En la rinitis alergica perenne la inflamacion es estimulada por la presencia de hongos, caspa de animales y polvo de casa o alergenos de la cucaracha. Estos alergenos estan localizados intradomiciliariamente y no varian estacionalmente…. Eapen, RJ y col.: Allergic Rhinitis - History and Presentation Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 325–330
  4. 4. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION CLINICA Y DIAGNOSTICO IMPACTO SOBRE QoL TRATAMIENTO
  5. 5. Prevalencia de Rinitis Alérgica RA.- Mas común Enf. Crónica en menores de 18 – 500 millones de personas mundialmente – 250 millones en China – Mas del 40% son niños Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147; Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005:331.352; Wjst et al. PLoS Med. 2005;2:e294; Jarvis et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675.
  6. 6. Estudio ISAAC • I nternational • S tudy • A sthma • A llergies • C hildhood Fue diseñado para permitir las comparaciones de la prevalencia del asma, rinoconjuntivitis alérgica y el eccema atópico en poblaciones de niños de diferentes países, consecuentemente creando las bases para estudios que investiguen el papel de los posibles factores ambientales modificables que puedan permitir la reducción la carga personal de estas enfermedades… Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351(9111): 1225-32.
  7. 7. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351(9111): 1225-32. Indonesia Albania Iran Panama China Ethiopia Russia Spain Hong Kong Costa Rica Mexico Brazil Chile France Canada Poland Malaysia Kenya Japan Kuwait Australia USA Finland Algeria Ireland Uruguay South Africa | | Peru Paraguay - | | | | | 0 | | 10 | | | | | | | - India - Estonia - Romania - Portugal - Latvia - Georgia - Singapore - Italy - Uzbekistan - Marocco - Korea (South) - Madeira - Ohman - Argentina - Germany - Greece - Austria - Nigeria - Belgium - New Zealand - Lebanon - Pakistan - Sweden - Taiwan - Thailand - U.K. - Malta - Philippines | | 20 | | 30 | | 40 | | | 50 Prevalencia de la Rinitis alérgica niños (%) ISAAC
  8. 8. Prevalencia de la Rinitis Alérgica en Niños (ISAAC) Prevalencia de síntomas nasales en el estudio Internacional de Asma y Alergia en niños varía entre: 0.8% a 15% en niños de 6-7 1.4% a 40% en niños de 13-14 ≥ 20% 10 a 20% < 10% Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351(9111): 1225-32.
  9. 9. Prevalencia de la rinoconjuntivitis alérgica en Niños 13 a 14 años por continentes Estudio ISAAC. Estudio ISAAC: http://isaac.auckland.ac.nz
  10. 10. Prevalencia de Rinitis Alérgica • Prevalencia de RA estacional es de 1 a 40% • Prevalencia de RA perenne varia de 1 a 18% • Rinitis no alérgica, reportada de 30 a 70% de la RA perenne ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
  11. 11. Prevalencia de Diferentes Tipos de Rinitis Alérgica (AR) Prevalencia de RA persistente en E.U.A. Persistente Intermitente 29% 71% Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758.
  12. 12. Prevalencia de los distintos tipos de Rinitis Alérgica (AR) Rinitis alérgica (6-12 años) Venezuela, Ecuador, Panamá, México, Perú. Intermitente Persistente 33% 67% Tassinari P y col. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248) n= 455
  13. 13. El 50% de los niños tendran rinitis alérgica en el 2020 si la tendencia se mantiene. 40 35 30 1994-95 2002 25 20 15 10 5 0 Rinitis en el año precedente Niños (6-7 años) Rinitis alergica en la vida Niños (6-7 años) Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34 En el Norte y Centro de Italia Rinitis alergica Rinitis en el año en la vida precedente Adolescentes(13-14 años) Adolescentes (13-14 años)
  14. 14. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION CLINICA Y DIAGNOSTICO IMPACTO SOBRE QoL TRATAMIENTO
  15. 15. CLASIFICACION DE LA RINITIS CLASIFICACION DE LA RINITIS - Alergica (intermitente/persistente) - Infecciosa (bacteriana/viral/otros agentes) - Ocupacional (intermitente/persistente) - Inducido por farmacos (aspirina/otros farmacos) - Hormonal -NARES - Irritantes - Alimentos - Emocional - Atrofica - Idiopatica - Otras causas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Condiciones que pueden dar sintomas de rinitis - Rinosinusitis con o sin Polipos - Alteraciones mecanicas (desviacion del septo, hipertrofia de cornetes, cuerpos extraños, hipertrofia de adenoides). - Variantes anatomicas del Complejo osteomeatal. -Atresia coanal -Tumores (Benignos/malignos) - Granulomatosis (Wegener, sarcoidosis, infecciones, granuloma destructivo de la linea media) -Discinesia ciliar, Sd Kartagener - Fibrosis quistica - Rinorrea cerebroespinal Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  16. 16. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) La clasificacion de la rinitis alergica en “estacional" y "perenne" fue modificada a: rinitis alergica "intermitente" y "persistente" Bousquet. Allergy. 2002;57:841.
  17. 17. Clasificación de la Rinitis - ARIA Intermitente Intermitente Persistente Persistente • < 4 días por semana • 4 días por semana • O < 4 semanas • Y > 4 semanas Leve Sueño normal y • Ningún impedimento para realizar actividades diarias, deportivas o de esparcimiento. • Actividad escolar y laboral normales. • Sin síntomas molestos. Moderada-Grave Uno o más de los siguientes Alteraciones del sueño • Impedimentos para realizar las actividades diarias, deportivas o de esparcimiento. • Alteraciones de las actividades laborales y escolares. • Síntomas molestos. En los pacientes no tratados ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma. Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147. Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841.
  18. 18. La definición de Rinitis Persistente e Intermitente NO se sobrepone y es intercambiable con la de Estacional y Perenne. Rinitis estacional Rinitis perenne intermitente persistente Demoly et al, Allergy 2003
  19. 19. Clin Exp Allergy 2005; 35:728-732
  20. 20. Estudio DREAMS PACIENTES MONOSENSIBILIZADOS TODOS LOS PACIENTES 80 80 % de pacientes 100 % de pacientes 100 60 40 Polen 60 Acaros Gato 40 20 20 0 Hongos 0 INTER PERS INTER PERS Bousquet J y col. Clin Exp Allergy 2005; 35:728-732
  21. 21. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION CLINICA Y DIAGNOSTICO IMPACTO SOBRE QoL TRATAMIENTO
  22. 22. ARIA: Las actualizaciones disponibles ARGUMENTO RESPONSABLE PUBLICACION - Farmacoterapia J.Bousquet Allergy, 2006; 61: 1086 - Control ambiental A.Custovic Allergy 2005; 60: 524 - Medicina alternativa G. Passalacqua JACI 2006; 117: 1054 - Papel de la IgE J. Bousquet Allergy 2006; 61 - ARIA en atletas S. Bonini Allergy 2006; 61: 681 - Inmunoterapia G. Passalacqua S. Durham JACI 2007; 119: 881 - Asma y rinitis A. Cruz Allergy, 2007 - Documento ARIA 08 J Bousquet Allergy 2008; 63 (suppl 83)
  23. 23. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  24. 24. Algunas preguntas relevantes para orientar el diagnóstico Cual es la molestia principal? (estornudos, prurito, rinorrea, congestión, conjuntivitis) Alguna vez ha sido diagnósticado por un medico de rinitis alérgica o asma? Cuanto tiempo tienen los síntomas? Tiene siempre los síntomas o van y vienen? Ha notado alguna cosa que descencadena/empeora las molestias (estar fuera de la casa, proximidad con los animales, ambiente laboral)? La secreción nasal es acuosa? Tiene dolor facial o en los oídos? Tiene problema de conjuntivitis? Tiene familiares con problemas alérgicos? Que fármacos usa o ha usado? Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  25. 25. RINITIS ALERGICA: DIAGNOSTICO SINTOMAS TIPICOS DE RINITIS ALERGICA - Rinorrea acuosa - Estornudos en salva - Obstrucion nasal - Prurito nasal - (Conjuntivitis) SINTOMAS NO TIPICOS - Sintomas unilaterales - Obstrucion nasal aislada - Rinorrea purulenta - Rinorrea posterior aislada - Dolor , anosmia - Epistasis recurrente Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  26. 26. CONJUNTIVITIS ALERGICA:DIAGNOSTICO SINTOMAS SUGESTIVOS DE CONJUNTIVITIS ALERGICA Uno o mas de los siguientes sintomas por >1 hora en muchos dias: - Sintomas de asociado con rinitis. - Sintomas oculares bilaterales. - Prurito ocular. - Ojos rojos. - No fotofobia Los sintomas molestan al paciente SI SINTOMAS NO SUGESTIVOS DE CONJUNTIVITIS ALERGICA - Sintomas NO asociados con rinitis. - Sintomas oculares unilaterales - Quemazon ocular pero no prurito. - Ojos secos - Fotofobia Necesita evaluación por médico Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  27. 27. Rinorrea acuosa/estornudos Puede tratarse de rinitis alérgica NO + Rinitis alérgica verosimil SI + Obstruccion + Rinorrea posterior + Estacionalidad + Rinitis alérgica muy probable Alergia poco probable Sintomas oculares Confirmación diagnóstica con Prick test o IgE específica Dolor/ obstruccion Considerar rinosinusitis Confirmación diagnóstica con Endoscopía o TAC Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  28. 28. ESTUDIOS ESENCIALES - Anamnesis - Rinoscopia anterior - Skin prick test (primera eleccion) - Dosaje IgE especifica ESTUDIOS x ESPECIALISTA - Rinometria anterior - Rinomanometria - Olfatometria ESTUDIOS ADICIONALES - Citologia nasal de raspado o cepillado o lavado. - Endoscopia (flexible o rigida) - Test de provocacion nasal/ conjuntival - Espirometria - Microbiologia Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  29. 29. Indicaciones del Test de provocacion nasal 1. Reto con alergenos: - cuando existen discrepancia tras la historia clinica y los resultados de los Tests diagnosticos. - para el diagnostico de rinitis profesional. - para la eleccion de los alergenos para la Inmuno Terapia Especificas (ITE) 2. Aspirina-Lisina: las provocaciones nasales se sugiere como un sustituto de la provocacion oral. Todavia si el Test nasal es negativo, la provocacion oral es sin embargo necesaria. 3. Reactividad inespecifica. Los Tests inespecificos (histamina, metacolina, capsaicina, aire frio) no son necesarios en la practica de rutina, pero pueden ser de utilidad para la investigacion.
  30. 30. Los Procedimiento de Diagnóstico disponibles PARA EL DIAGNOSTICO DE REACCIONES DE IgE-INMEDIATA TEST ADICIONALES Y/O PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Skin test IgE en suero Test activacion de basofilos Test de provocacion nasal especifica Investigacion de IgE nasal Endoscopia nasal Funcion mucociliar Funcion olfatoria Tomografia computarizada Rinometria acústica Rinomanometria Provocacion especifica Oxido nitrico nasal Dosaje de mediadores (lavado nasal, condensado exhalado, suero, esputo) Citologia (nasal, conjuntival, esputo)
  31. 31. Los pacientes con Rinitis persistente deben siempre ser examinadas para una eventual presencia de asma. Anamnesis Examen objetivo Si es positivo o sugestivo Ostrucción TEST DE REVERSIBILIDAD Espirometría Normal TEST DE PROVOCACIONES INESPECIFICA
  32. 32. Rinitis Perenne: un factor independiente de Riesgo para el Asma (European Community Respiratory Health Survey) 25 OR=11 20 no rinitis, n=5198 rinitis, n=1412 15 Asma (%) OR=17 10 5 0 Atópicos No atópicos Adaptado de Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:301
  33. 33. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION CLINICA Y DIAGNOSTICO IMPACTO SOBRE LA QoL TRATAMIENTO
  34. 34. Rinitis Alérgica: - Aumenta el riesgo de desarrollar asma. - Es causa de sensibilidad los costos sociosanitarios directos e indirectos. - Altera significativamente la calidad de vida (QoL) de los sujetos que la sufren. - Reduce la performance escolar y laboral. - Condiciona el aprendizaje. - Empeora la calidad/cantidad del sueño. La valoración de la Calidad de Vida es un importante parámetro complementario a la clínica y a la medición funcional para la valoración de la gravedad y del eventual efecto de la terapia.
  35. 35. QoL: Cuestionarios para la Rinitis Cuestionario Referencia N de items Edad Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) Juniper JACI, 1999 28 Adultos Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ) Juniper Clin Exp Allergy 2000 14 Adultos Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) Juniper JACI, 1998 23 Niños (6-12) Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire Juniper JACI, 1994 25 Adolescen tes (12-17) Multiattribute rhinitis utility index Revicki 10 Qual Life Res, 1998 Adultos Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ) Juniper JACI, 2003 16 Adultos Rhinasthma Baiardini Allergy, 2003 30 Adultos
  36. 36. La gravedad más que la duración de los síntomas influyen sobre la calidad de vida. 100 90 80 70 Leve interm. 60 Grave interm. 50 Leve persist. 40 Grave persist 30 20 10 0 Sueño Actividad cotidiana Bousquet, JACI 2006 Trabajo
  37. 37. IMPACTO DE LA CONGESTION NASAL NIÑOS 4 5 2 8 7 16 19 63 Modificado de A. Shedden. Impact of Nasal Congestion on the Quality of Life and work productivity in Allergic Rhinitis. Treat Respir Med 2005
  38. 38. Comorbilidad • La conjuntivitis alergica es una comorbilidad frecuente en la rinitis alergica. • Las otras formas de conjuntivitis (est. primaveral o querato-conjuntivitis) no son asociadas a una reaccion IgE mediada. • Si bien los senos paranasales pueden estar involucrados en el curso de la reaccion alergica, el papel de la alergia como determinante de la rinosinusitis cronica no esta claro. • El papel de la alergia como factor de riesgo para la otitis media se ha observado. • La tos cronica puede ser causada tambien por la rinitis alergica y rinosinusitis.
  39. 39. Comorbilidad y prevalencia de síntomas alérgicos en los niños ISAAC. Lancet 1998 Asma (1.6–36.8%) 8.0% 3.4% 1.2% 1.3% 7.5% Rinoconjuntivitis alérgica (1.4–39.7%) 1.3% 3.6% Dermatitis atópica (0.3–20.5%) n = 463.801; edad: 13–14 años
  40. 40. PRINCIPALES COMORBILIDADES ASMA CONJUNTIVITIS RINOSINUSITIS RINITIS ALERGICA OTITIS TRANSTORNOS DEL SUEÑO
  41. 41. Síntomas de la rinitis alérgica asociados con transtornos del sueño Prevalencia de transtornos del sueño en pacientes con rinitis alérgica y controles Leger et al. Arch Intern Med. 2006;166:1744. *P<0.001 vs controls. Sujetos con transtornos (%) * * * * * * * Dificultad quedarse dormido Despertar Nocturno Despertar Temprano Sueño Sentimiento no reparador Falta de Sueño Ronquido Puntaje ESS >10
  42. 42. Síntomas de la rinitis alérgica asociados con transtornos del sueño Prevalencia de transtornos del sueño en pacientes con rinitis alérgica y controles * Sujetos con transtornos (%) * * * 0.5 Insomnio Insomnio Severo *P≤0.003 vs controls. Leger et al. Arch Intern Med. 2006;166:1744. Síndrome de Apnea del Sueño Hipersomnio
  43. 43. Pacientes Alérgicos experimentan más Apnea/Hipopnea que los controles NO Alérgicos Pacientes Alérgicos tienen más episodios de apnea/hipopnea que los controles no alérgicos P<0.001 AHI= Indice de apnea/hypopnea determinado como el numero total de episodios de apnea y hipoapnea (assessed by polysomnography) dividido por las horas de sueno. Stuck et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:663.
  44. 44. Estudio DREAMS Alteraciones del sueño 45 • 591 pacientes con 40 rinitis alérgica 35 • 502 controles Controles % sujetos • 83% tratados 30 25 20 15 Leve interm. 10 Grave interm. 5 Leve persist. 0 Grave persist. Bousquet J y col. Clin Exp Allergy 2005; 35:728-732 Insomio Insomio grave Síndrome Apnea del Sueño
  45. 45. % DE PACIENTES PEDIATRICOS QUE REPORTAN EFECTOS DE LA RINITIS SOBRE EL SUEÑO 49 50 49 Hace difiicil dormir Te despierta en la noche 40 30 21 20 17 10 Ningun efecto sobre el sueño Te impide cojer el sueño Modificado de Carah B. Santos et al, AAAI 2006
  46. 46. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION CLINICA Y DIAGNOSTICO IMPACTO SOBRE LA QoL TRATAMIENTO
  47. 47. Evitación alergeno indicado cuando sea posible Farmacoterapia seguridad efectividad fácil administración Costos Inmunoterapia efectividad especialistas puede alterar el curso natural de la enfermedad Educación del paciente indicada siempre Bousquet. Allergy. 2002;57:841.
  48. 48. Mi sono rivolto allo specialista perché La mayoria de pacientes se consejo del medico dirige al especialista solo promedio cuando los sintomas se vuelven consejo de amigos/parentes rinitis intolerable no sabe Maurer et al, Allergy 2007 Intolerables.
  49. 49. PREVENCION AMBIENTAL Medidas para reducir la concentración ambiental de alérgenos de interior (ácaros y mascotas) deberá aplicarse siempre, a pesar de los resultados experimentales disponibles en la actualidad siguen siendo controvertidas (C). Aunque muchas de las medidas de higiene pueden reducir la concentración de alergenos del medio ambiente, algunos de ellos tienen un efecto sobre los síntomas clínicos. Actualmente, la medida más eficaz en el contexto clínico es el uso de revestimientos impermeables (A). Filtros HEPA pueden reducir los síntomas de la exposición a los alérgenos animales interiores (B). El uso de colchones de látex no es una ventaja con respecto a los materiales tradicionales. Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
  50. 50. Si el estimulo alergénico dura más tiempo (como en la exposición natural), la inflamación alérgica se convierte en crónica. La inflamación mucosa es en gran parte responsable de la obstrucción Síntomas Síntomas INFLAMACION Estimulo único Estimulo persistente
  51. 51. Concepto de " inflamación mínima persistente " Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996 Alergeno de polvo (µg/gr de polvo) Mecanismos de la rinitis inducida por Acaros del polvo de casa Der p I (Bajo) Der p I (Alto) 100 . 10 Nivel umbral para síntomas 1 0,1 0 síntomas inflamación 2 Inflamación mínima persistente 4 6 8 10 12 Meses Der p I bajo
  52. 52. NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE ALGUNAS MEDIDAS DE PREVENCION MEDIDA ACAROS Cobertores de colchon/almohada Lavar sabanas en agua caliente(55-60oC) Quitar alfombras y tapetes Acaricidas Limpieza con aspiradoras con filtro HEPA Efecto sobre niveles de alergenos Efecto clinico Ia IIb Ib III IIb Ib IV IV IV IV IIb IIb Ib IIb IV IV IV IV Ib IV IV IV EPITELI OS DE ANIMALES Retiro de animales de la casa Expulsión de la habitación Filtros de aire HEPA Bañado del animal Quitar alfombras y tapetes Limpieza con aspiradoras con filtro HEPA Custovic, Allergy 2005
  53. 53. Directrices de la ARIA: Recomendaciones para el manejo de la rinitis alérgica Moderada grave intermitente Leve intermitente Leve persistente Moderada grave persistente Esteroide intranasal Cromona local Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Segunda generación de antihistamínicos bloqueantes de los receptores H 1 sin efectos sedantes Descongestivo intranasal (< 10 días) o descongestivo oral Evitar alergenos e irritantes Inmunoterapia ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma. Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
  54. 54. TERAPIA FARMACOLOGICA RECOMENDACIONES GENERALES • En e tratamiento de la rinitis alergica debe tenerse en cuenta la gravedad y la duración de los síntomas, las preferencias del paciente, la eficacia y los costos de los tratamientos disponibles. • Se recomienda siempre una estrategia de tratamiento “a pasos“ basada sobre la gravedad y la duración de la enfermedad. • El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. • No todos los pacientes con rinitis moderada / grave lograr el control de los síntomas a pesar de tratamiento óptimo. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  55. 55. TERAPIA FARMACOLOGICA RECOMENDACIONES GENERALES • Los antihistamínicos orales o tópicos, de segunda generación, se recomienda para el tratamiento de la rinitis y la conjuntivitis en adultos y niños. • Los antihistamínicos de primera generación no se recomiendan, en caso de que se disponga de moleculas de segunda generación. • Los antihistamínicos tópicos se recomiendan para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. • Los esteroides nasales son recomendados para el tratamiento de la rinitis alérgica en adultos y niños. Son los farmacos más eficaces en la rinitis alérgica. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  56. 56. RINITIS ESTACIONAL RINITIS PERENNE RINITIS INTERMITENTE Oral A A A Intranasal A A NO DATOS Intraocular A B NO DATOS Intranasal A A NO DATOS Oral B B NO DATOS IM B B NO DATOS A B NO DATOS A B NO DATOS INTERVENCION Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160 ANTIHISTAMINICO H1 GLUCOCORTICOIDES CROMONAS Intranasal Intraocular ANTILEUCOTRIENOS ARIA 2008 A > de 6 años Antihistamínicos orales para Rinitis Persistente NO DATOS DESCONGESTIONANTE Intranasal Oral Oral + Antihistaminico H1 C B C NO DATOS NO DATOS B NO DATOS A NO DATOS D D NO DATOS D D NO DATOS D D NO DATOS Acaros del polvo de casa D D NO DATOS Otros alergenos intradomiciliarios Evitar totalmente agente ocupacional Evitar parcialmente el latex D D NO DATOS Anti-IgE A > de 12 años ANTICOLINERGICO HOMEPATIA ACUPUNTURA FITOTERAPIA Evidence A EVITAR EL ALERGENO NO DATOS NO DATOS A > de 12 años NO DATOS
  57. 57. TERAPIA FARMACOLOGICA RECOMENDACIONES GENERALES • Los esteroides intramusculares de deposito y los orales no deben ser utilizados por periodos prolongados por motivos de seguridad. • Las cromonas puden ser usadas para el tratamiento de la rinitis y conjuntivitis alergica, pero su eficacia es modesta. • Los antileucotrienos son eficaces en la rinitis alergica asociada al asma. • El bromuro de ipratropio puede ser utilizado para el tratamiento de la rinorrea, si esta es importante. • Los descongestionantes topicos pueden ser usados, solo por breves periodos, si la obstruccion nasal es muy severa. • Los decongestionantes orales (tambien en asociacion con los antistaminicos) pueden ser usados en el adulto, pero los efectos colaterales son frecuentes. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008:63 (Suppl 86):8-160
  58. 58. Prevalencia de la Rinitis Alérgica y prescripción de Antihistamínicos en la base de datos HealthSearch de los MMG: 479.217 pacientes. Probable subdiagnósticos Prescripciones de Anti-H1 orales 88.875 5.878 NO ANTI-H1 27% de los pacientes con rinitis alérgica 18.5% 15.873 con prescripciones de Anti-H1 73% de los pacientes con rinitis alérgica 73.002 sin Rinitis alérgica 82% de los pacientes con prescripciones de AntiH1 Diagnósticos de Rinitis Alérgica 25.571 4.54% Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007
  59. 59. Desloratadina en niños con Rinitis Alérgica • Objetivos: – Evaluar la mejoría de los síntomas en niños con rinitis alérgica tratados con desloratadina en 5 países de Latinoamérica. Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  60. 60. Mejoría de los síntomas en niños de 6 a 12 años de edad en Rinitis Alérgica con Desloratadina con o sin corticoesteroides concomitantes Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  61. 61. Desloratadina en niños con Rinitis Alérgica • Población: – 475 pacientes fueron incluidos – Participantes: Mexico, Panamá, Ecuador, Perú and Venezuela – Entre 2004-2005 • Diseño: – Primera Visita: datos demográficos, historia clínica de asma o rinitis alérgica, factores desencadenantes, antecedentes familiares de atopia. – Tratamiento: Desloratadina, 2.5 mg/día por 6 semanas • Diseño: – Segunda Visita - Final: Periodo de 6 semanas. Evaluación de eventos adversos, terapia concomitante Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  62. 62. Alergenos involucrados en los síntomas de rinitis alérgica en niños % Pacientes • Terapia con Desloratadina en síntomas asociados en niños con rinitis alérgica (6-12 años) • Venezuela, Ecuador, Panamá, México, Perú Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248) n= 455
  63. 63. Rinitis Alérgica: Enfermedades concomitantes frecuentes % Pacientes Terapia con Desloratadina en síntomas asociados en niños con rinitis alérgica (6-12 años) Venezuela, Ecuador, Panamá, México, Perú n= 455 Urticaria, sinusitis, conjuntivitis, otitis Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  64. 64. Calificación Promedio al Inicio Diferencia en el Indice de Severidad de Síntomas 3 2.14 2.5 2 1.77 1.76 1.87 1.5 1 0.5 0.65 0.49 Estornudos 0.40 Prurito Congestión Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248) 0.42 Rinorrea
  65. 65. Diferencia en el Indice de Severidad de Síntomas Diferencia Promedio al final del estudio 12 9 7.54 6 1.96 3 Indice Total de Síntomas (Total Symptom Score) TSS4 Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248) Mejoró en un 74% al Final del Estudio
  66. 66. Diferencia Promedio al final del estudio Diferencia en la frecuencia de aparición de los síntomas 100 80 60 Mejoró en un 73% al Final del Estudio 40 20 Frecuencia de aparición de los síntomas Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  67. 67. Desloratadina en niños con Rinitis Alérgica • Conclusiones: – Hay una prevalencia alta de rinitis alérgica persistente en los niños que fueron incluidos en los distintos países de Latinoamérica – El principal factor desencadenante es el ácaro de polvo. Con menor frecuencia las mascotas y el pólen – El Asma fue la enfermedad concomitante mas frecuente – La Congestión nasal es el síntoma mas molesto Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  68. 68. Desloratadina en niños con Rinitis Alérgica • Conclusiones: – Desloratadina alivió de manera efectiva todos los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo la congestión nasal, en niños – La eficacia del tratamiento también fue significativa en pacientes que se administraban corticoesteroides concomitantes así como en los que se trataron con Desloratadina como monoterapia Tassinari P y col. J Aallergy Clin Immunol 2007; 119:1 , Abstract S63 (248)
  69. 69. AERIUS Control: Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2 (ACCEPT-2)
  70. 70. ACCEPT-2: Metodología Objectivo • Eficacia y seguridad de la desloratadina 5 mg vs placebo en pacientes con rinitis alergica persistente (PER)* – Primer estudio de Desloratadina en PER Diseno del Estudio • Randomizado, doble ciego, placebo controlado, con grupo paralelo, estudio ademas multinacional, multicentrico en pacientes ≥ 12 años de edad. • Los pacientes recibieron por 12 semanas (85 dias) tratamiento con desloratadina 5 mg (n = 355) o placebo (n = 351) una vez diariamente en la manana * Persistent allergic rhinitis (PER) defined according to ARIA as symptoms of allergic rhinitis present for >4 days per week AND for > 4 consecutive weeks per year
  71. 71. T5SS Dias 1-29
  72. 72. DL redujo significativamente el AM/PM PRIOR T5SS en Pacientes RAP Dias 1-29 Linea base: 9.63 9.55 Desloratadine 5 mg Placebo * p < 0.001 vs placebo * Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ.
  73. 73. DL redujo significativamente el AM/PM PRIOR T5SS desde el Dia 1 y Dias 1-85† en Pacientes con RAP * * * * † * Key secondary endpoint p  0.01 vs placebo Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Desloratadina 5 mg Placebo
  74. 74. DL Redujo significativamente AM NOW T5SS tan temprano como el Dia 3 y Dias 2-85 † * * * * Baseline AM NOW T5SS (DL: 9.41, placebo 9.40) * p  0.002 vs placebo; † p=0.058 Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Desloratadine 5 mg Placebo
  75. 75. Nasal Congestion
  76. 76. DL Reduce AM/PM PRIOR Congestion Nasal de los Dias 1-15 y a traves del Periodo completo de Tratamiento * * * Baseline AM/PM PRIOR Nasal Congestion (DL: 2.13, placebo 2.12) *p  0.002 vs placebo Desloratadine 5 mg Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Placebo
  77. 77. DL Reduce la Congestion Nasal PM NOW Nasal Congestion del Dia 1 (1ra dosis) y sobre el periodo de Tratamiento Completo * * * * Baseline PM NOW Nasal Congestion (DL: 2.02, placebo 1.96) *p  0.043 vs placebo Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Desloratadina 5 mg Placebo
  78. 78. DL mejora significativa del Ascore de Congestion Nasal AM NOW (24h post-dosis) Dias 2-29 y al final del periodo de Tratamiento * * Baseline AM/PM PRIOR Nasal Congestion (DL: 2.09, placebo 2.12) *p  0.033 vs placebo Desloratadina 5 mg Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Placebo
  79. 79. Respuesta Terapeutica
  80. 80. Respuesta Terapeutica a DL mejora significativamente en Pacientes con RAP en todos los momentos del estudio * * * * Mejor Respuesta Therapeutic Response: 1=Complete Relief; 5=No Relief *p< 0.001 vs. placebo Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Desloratadina 5 mg Placebo
  81. 81. Sueño y Actividades diarias
  82. 82. DL disminuye significativamente la Interferencia con las Actividades diarias del Dia 1 en Pacientes con RAP * * * * Baseline values: DL 1.89, Placebo 1.89 *p ≤ 0.003 vs. placebo Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Desloratadine 5 mg Placebo
  83. 83. DL disminuye aignificativamente la Interferencia con el Sueno en Pacientes con RAP * * Baseline values: DL 1.58, Placebo 1.59. *p ≤ 0.023 vs. placebo Data on file (P04684). Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ. Desloratadine 5 mg Placebo
  84. 84. MUCHAS GRACIAS Dr. Juan Rodríguez-Tafur D. rodrigueztafur@gmail.com

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