Tema quemaduras Dr. Rolando ibañez

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Tema quemaduras Dr. Rolando ibañez

  1. 1. Quemaduras Hospital Municipal Francés DR. ROLANDO IBAÑEZ ANDRADE
  2. 2. Estructura 1. Definición. 2. Clasificación según la profundidad 3. Clasificación según la extensión 4. Evolución clínica/ fisiopatología 5. Pronóstico 6. Tratamiento/ terapia de volumen 7. Criterios de internación 8. Particularidades por quemaduras químicas y eléctricas
  3. 3. Definición  Lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes estos pueden ser:  físicos, químicos o biológicos
  4. 4. Clasificación  Varias clasificaciones en función de diversos criterios  el agente que las produce  la extensión de la superficie quemada  la profundidad  la localización de las lesiones  la evolución clínica
  5. 5. Clasificación de acuerdo al agente productor / etiología.  Quemaduras 1. Térmicas 2. Eléctricas 3. Radiactivas 4. Químicas 5. biológicas
  6. 6. 1. Quemadura térmica  calor / frio  Fuego directo (llama)  Sólidos  Líquidos  Gases inflamables  Vapores  congelación
  7. 7. 2. Quemadura eléctrica  Electricidad  Atmosférica  Industrial  médica
  8. 8. 3. Quemaduras radioactivas  Radiación  Sol  Rayos X  Radium  Energía atómica 4. Quemadura química  Productos químicos  Ácidos  álcalis
  9. 9. 5. Quemadura biológica  Seres vivos  Medusas  Insectos  Peces eléctricos  Batracios
  10. 10. Clasificación según la profundidad Clasificación de BENAIM  Superficiales – tipo A  Intermedias – tipo AB  Profundas – tipo B
  11. 11. Pequeña revisión- formación de la piel
  12. 12. Quemadura superficial – tipo A  Epidermis o epidermis y parte de la dermis papilar afectadas  Eritema (desde una temp. de 45ºC intracutánea)  Flictenas (desde temp. de 55ºC intracutánea) base: roja brillante, exceso de exudado, conserva de folículos pilosos y sebáceos  muy dolorosa
  13. 13. p.e. quemaduras por exposición al sol
  14. 14. Quemadura intermedia – tipo AB  Destrucción total del cuerpo papilar, se conserva en forma total o parcial la zona reticular dérmica.  Plexo vascular superficial trombosado  Epidermis y el cuerpo papilar completamente destruidos  No conserva folículos pilosos y sebáceos (AB- profunda)
  15. 15.  Base: aspecto blanquecino que al cabo de 10 días adquiere aparición de tejido necrótico  hipoestesia
  16. 16. Quemadura profunda – tipo B  Destrucción completa (epidermis y dermis) y zonas profundas, vasos sanguíneos trombosados  Color castaño negruzco, con aspecto acartonado, duro al tacto  Pérdida de sensibilidad y anestesia
  17. 17. TIPO Y GRADO CARACTERÍSTI- CAS MICROSCÓPIAS CARACTERÍSTICA S MACROSCÓPIAS SENSIBILI- DAD DE LA ZONA CURA- CION Epidérmica 1 er Grado Destruction de la epidermis Eritematosa No exudativa No flictenas o ampollas Muy dolorosa (hiperestesia) Espontánea 4-5 días No secuelas Dérmico superficial 2º Grado superficial A Destrucción de la epidermis más la dermis superficial Si flictenas. Al retirarlas su base es: Roja brillante Exceso de exudado Conserva folículos pilosebáceos Muy dolorosa (hiperestesia) Espontánea 7-10 días No secuelas (si no se infecta) Dérmico- profunda 2ª Grado profundo AB Destrucción de la epidermis más de la dermis (desnaturación de proteínas- corium blanco) Si flictenas. Al retirarlas su base es: Blanca o gris Menor exudado No conserva folículos pilosebáceos cicatrización Hipoestesia Tratamiento quirúrgico secuelas Subdérmica 3er Grado B Destrucción de todo el espesor de la piel y zonas profundas Negruzca Vasos sanguíneos trombosados Con frecuencia contracturas y formación de queloide Pérdida de sensibilidad y anestesia Punción no dolorosa Tratamiento quirúrgico Secuelas importantes
  18. 18. Diagnosticar la profundidad de la quemadura Es importante para evaluar la gravedad, establecer el plan de tratamiento y predecir los resultados funcionales y cosméticos  Aspecto de la lesión  Sensibilidad  Estado de los folículos pilosos  Necrosis
  19. 19. Clasificación según la extensión  La regla de los 9 de Polansky y Tennisson (1957)  Regla de la palma de la mano.
  20. 20. “La regla de los 9 “ (de Polansky) Más exacta: regla de LUND-BROWDER- En el hospital Estimación Pre-clínica
  21. 21. La regla de la palma de la mano
  22. 22. Regla de LUND-BOWDER
  23. 23. Clasificación según la evolución clínica  Fase aguda, dura las primeras 72 horas (a partir de SCQ de 10% (niños 5%) peligro del choque por quemadura)  Fase sub-aguda, entre 3 a 21 días (hasta la eliminación de escaras)- el día peligro más importante por el quemado desde el 2-3 día a causa de la enfermedad por quemadura (perturbaciones de los órganos generalizados y defectos de la defensa inmunitario- SEPSIS) - primero insuficiencia renal (hipovolemia+ destrucción de túbulos renales directo por mioglobina); por eso conseguir una producción de orina de por lo menos 1mL/kg/hr  Fase crónica, después se los 21 días  Fase de rehabilitación, posterior al alta hospitalaria
  24. 24. Trauma de quemadura Liberación de mediatores (Histaminas, Kininas, Prostaglandinas) Daño capilar aumentación de permeabilidad Edema Pérdida de volumen Intravasal y herida Choque por quemaduras Fallo orgánico secundario Enfermedad por quemaduras sepsis Factores neurogénicos Factores tóxicos Perturbación de la microcirculación Acidose metabólica Productivo Cardíaco Catecol- aminas Patofisiología
  25. 25. Pronóstico  Criterio de gravedad según SCQ (Superficie Corporal Quemada)  SCQ mas de 15% quemado crítico  SCQ menos de 15% quemado leve, pero  Profundidad  Extensión (perdida de líquidos)  Localización (vías aéreas, cara, genitales, orificios naturales)  Edad del paciente/ estado previo  Lesiones asociadas o concomitantes (con frequencia subestimados!) = 5 factores que determinan la gravedad en mayor grado
  26. 26. Pronóstico vital Profund idad de la lesión Grupo I (Leves) Grupo II (Modera das) Grupo III (Graves) Grupo IV (Críticas Tipo A Hasta 10% 11-30% 31-60% + 60% Tipo AB Hasta 5% 6-15% 16-40% + 40 % Tipo B Hasta 1% 2-5% 6-20% + 20%
  27. 27. Localización ! Localizaciones especiales: 1. Cráneo 2. Cara 3. Cuello 4. Nuca 5. Hombros 6. Axilas 7. Pliegues del codo 8. codo 9. Palma de la mano y dedos 10. Dorso de mano y dedos 11. Genitales 12. Perineo 13. Región inguinal 14. Rodilla 15. Hueco poplíteo 16. Región aquiliana 17. Dorso y planta de los pies
  28. 28. Tratamiento- terapia respiratoria, reposición hidroelectrolítica, medidas generales, medidas locales  Suprimir agente causante  Autoprotección  Examinar accidentado y priorizar para mantener constantes vitales  Quitarle toda la ropa pero no la ropa pegada, anillos, relojes. Para prevenir hipotermia cubrir al paciente con cobertores limpios y secos  Aplicar agua en abundancia durante 15 minutos o más  Cubrir la lesión con apósito sin comprimir  No aplicar tratamientos tópicos (pomadas, aceites, ungüentos)  No dar a beber ni a comer, ni medicamentos  No romper las ampollas ni aplicar antisépticos  No utilizar algodón ni esparadrapo  Traslado urgente  Profilaxis antitetánica
  29. 29. Vía aérea! Situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación:  A) Quemaduras faciales o en el cuello  B) Quemaduras de cejas y vibrisas nasales  C) Depósito carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe  D) Esputo carbonáceo  E) Ronquera  F) Historia de confusión mental / o encierro en un lugar en llamas  G) Explosión con quemaduras en cabeza y torso  H) Niveles de carboxyhemoglobina mayores de 10% en un paciente involucrado en un incendio En las lesiones por inhalación está indicado el traslado a un centro de quemados !
  30. 30. Volumen-terapia  Cualquier paciente con quemaduras de más de 15% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen!  Establecer inmediatamente una vía intravenosa de grueso calibre en una vena periférica grande  Iniciar infusión de Ringer lactato  Ev. Colocar una sonda vesical, iniciar una hoja de balance de líquidos  Las primeras 24 horas: 2-4 mL de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por porcentaje de SCQ en quemaduras de segundo y tercer grados
  31. 31. Trauma de quemadura Liberación de mediatores (Histaminas, Kininas, Prostaglandinas) Daño capilar aumentación de permeabilidad Edema Pérdida de volumen Intravasal y herida Choque por quemaduras Fallo orgánico secundario Enfermedad por quemaduras sepsis Factores neurogénicos Factores tóxicos Perturbación de la microcirculación Acidose metabólica Productivo Cardiaco Catecol- aminas
  32. 32. Fórmula de Parkland  Las primeras 24 horas: 2-4 ml de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por porcentaje de SCQ en quemaduras de segundo y tercer grados  La mitad en las primeras 8 horas después de la quemadura y la otra mitad el las 16 horas siguientes
  33. 33. EJEMPLO: hombre de 70kg y 26 años de edad, accidente por quemaduras hace 3horas, SCQ: 20%, quemadura tipo AB  4mL Ringer-lactato x 20 x 70= 5600ml. (5600ml. en las primeras 24 horas).  5600ml. : 2 ml = 2800ml. (2800mL en las primeras 8 horas) Por este paciente en las siguientas 5 horas (accidente hace 3 horas) 2800ml. en las siguientas 16 horas. - 2800ml. : 5 hrs = 560 ml/hora (por las primeras 5 horas).
  34. 34. Criterios de internación 1 Se valora de acuerdo a la regla de la “E” (ver también tratamiento quirúrgico)  Edad: neonatos, lactantes, ancianos  Etiología  Exposición: (tiempo en que el agente etiológico actuó sobre los tegumentos)  ESTADO NUTRICIONAL  ENFERMEDADES: (previas al accidente, durante el mismo o asociados)  ESPECIAL LOCALIZACIÓN: (cara, manos, pies, genitales, zonas de flexión y extensión)
  35. 35. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En términos generales se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene: 1. Índice de Gravedad mayor de 100 puntos ( según Garcés) 2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud. 3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un órgano. 4. Quemaduras por inhalación. 5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares. 6. Quemaduras oculares. 7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión. 8. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras profundas de más de 5%. 9. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras superficiales de más del 10%. 10.Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de más del 20%. En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en Cuidados Intensivos.
  36. 36. Quemadura química  Quemaduras alcalinas son casi siempre más graves que las quemaduras por ácidos (álcalis penetran más profundamente)  Remover la sustancia química- utilizar una ducha o manguera durante por los menos 20-30 min.  Duración del contacto, la concentración de la sustancia, la cantidad del agente  Si hay polvo seco: eliminar con un cepillo suave antes de irrigar con agua  Quemaduras alcalinas en el ojo requieren irrigación continua durante las primeras 8 horas (cánula de pequeño calibre en el saco conjuntivo palpebral
  37. 37. Quemadura eléctrica  Con frecuencia son más graves de lo que aparentan en la superficie (pérdida de calor desde la superficie hasta los tejidos profundos piel rel. normal pero necrosis muscular profunda posible  rabdomiólisis liberación de mioglobina insuficiencia renal  Manejo inmediato: atención de la vía aérea y ventilación, vía intravenosa, monitoreo electrográfico, colocación de una sonda nasogástrica, foley.  Aumentar la administración de líquidos- gasto urinario de por lo menos 100mL/hora (ev. 25g de manitol)  Corregir la acidosis metabólica (bicarbonato de sodio)- para alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en la orina

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