Rolando Sepúlveda CortésInterno MedicinaServicio Psiquiatría13 de junio de 2011
HipócratesAforismos, IV, L
“Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivoglobal, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar  ...
- Estado confusional        agudo.  - Insuficiencia cerebral            aguda.- Psicosis postoperatoria.      - Encefalopa...
Generalidades• Síndrome psiquiátrico más  frecuente en hospitales  generales.• 25% muere en plazo breve.• A pesar de la al...
DefiniciónAfección frecuentemente reversible ytransitoria del metabolismo cerebral,de inicio agudo o subagudo, que semanif...
Criterios diagnósticos DSM IV TR• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de  atención al ento...
Epidemiología• 10-15% de pacientes hospitalizados en servicios  de medicina y cirugía.• 60% de los pacientes en UCI 65 año...
Epidemiología• 25% de los ancianos  con cirugía ocular.• Post quirúrgicos la  incidencia es entre 10 y  52% (cirugías de c...
Factores predisponentes                                                           Edad avanzada                           ...
Factores precipitantes                           Cirugía  Deficiencias   visuales o                                Traumat...
Factores precipitantes                         Medicamentos Suspensión de                                                 ...
Factores precipitantes•   Medicamentos            • Factores ambientales•   Inmovilidad             • Hipoxemia•   Restric...
FisiopatologíaModelo Reserva Cerebral:- Capacidad de  adaptación del SNC  frente a la agresión  externa.- La respuesta dep...
Neurotransmisores•   dopamina endógena       agitación, ilusiones•   Ach endógena              desorientación             ...
Alteración de la Atención         • Problemas para seguir la           conversación con el           evaluador.         • ...
Alteración de la Atención  Normal              deliriumAmbiente            Ambiente
Alteraciones de Memoria• Hay afectación  memoria reciente y a  corto plazo.• Se le dice al paciente 3  palabras que luego ...
Desorientación- En el tiempo: fecha, día, mes, año, estación del año.- Espacio: Nombre del hospital, piso, ciudad, país.- ...
Alteraciones del LenguajeSe le pide al paciente que:   • Nombre objetos (ej un     lápiz, un reloj).   • Repita una frase....
Alteraciones de la Percepción• Ilusiones.• Alucinaciones  – visuales  – táctiles  – olfatorias  – auditivas.
Alteraciones PsicomotorasRetardo: Hipoactivo: somnolencia,  apatía,confusión   – Inactividad; el paciente se mueve o habla...
Alteraciones del Pensamiento– Tangencial– Circunstancial– Incoherente– Desorganizado– Delirios:   • Ideas delirantes de ti...
Alteraciones   Emocionales• Labilidad afectiva:  – se pueden presentar    oscilaciones rápidas en    su estado emocional  ...
Características ClínicasAnomalías psicomotorasAlteración de la memoria  – Gravemente alterada la capacidad de registrar nu...
Características ClínicasAlteraciones neurológicas  – Agrafia: indicador más sensible de delirium  – Temblor  – Mioclonías ...
MMSE• La prueba más ampliamente  usada.• Puntaje: 0-30.• Puntaje < ó = 24  falla  cognitiva:   – Delirium.   – Demencia.•...
Diagnóstico Diferencial               DELIRIUM     Demencia      Depresión      EsquizofreniaInicio         Agudo        I...
Etiología• Con mucha frecuencia es multifactorial.• Se identifica al menos una causa en el 80  a 95% de los casos.• En un ...
Etiologíainfeccionesabstinenciaalteraciones metabólicas agudastraumatismospatología del SNChipoxiadéficitsendocrinopatíasa...
Más frecuentesFármacos   – Empleo usual.   – Intoxicación.   – Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.Post quirúrgicoAlteraci...
Causas  Neurológicas   Cardiopulmonares   Gastrointestinales• Demencia       • IAM              • Encefalopatía• Ictus    ...
Causas    Genitourinarias         Infecciosas        Metabólicas• Uremia               • Potencialmente   • Trastornos• In...
Actitud DiagnósticaHistoria  – Obtenerla del paciente y los    cuidadores  – Revisar uso de medicamentos,    alcohol…  – B...
Exámenes de Laboratorio• Hemograma• Bioquímica función hepática, renal.• Análisis de orina, sedimento, tóxicos.• Electroli...
Exámenes de Laboratorio• Examen del LCR• Gases.• Hormonas tiroideas.• B12, folato.• VIH, hemocultivos.
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.          El tratamiento del           delirium es el de                las causas              s...
Tratamiento• Manejo sintomático• Haloperidol  – Joven:       leve   2 mg                 mod     5 mg                 grav...
Tratamiento• En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan  posibilidades para su uso     neurolépticos atípic...
TratamientoManejo ambientalEstrategias de reorientación:   – Uso de reloj y calendario en habitaciones   – Objetos familia...
Tratamiento–No juntar dos pacientes condelirium o confusionales.–Utilizar cuartosindependientes.–Evitar sobreestímulos ode...
Curso y Pronóstico•   mortalidad (10 a 65%)• Prolongación de la hospitalización• Mayor institucionalización• Declinamiento...
Curso y Pronóstico• Posibilidades:   – Recuperación total   – Progresión a estupor y coma   – Convulsiones   – Sd. cerebra...
Curso y Pronóstico• Paciente con delirium emplea 4 veces más tiempo en recuperarse luego del alta• A futuro más propenso a...
Los síntomas cardinales del delirium son:a) Alucinaciones visuales y compromiso de   concienciab) Agitación, oscuridad de ...
El tratamiento más adecuado en la agitación en          un paciente con delirium es:a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4...
El tratamiento del delirium debe               apuntar a:a) Controlar la agitación, lograr la orientación   del pacienteb)...
La etiología más frecuente de los           cuadros de delirium esa)   Infeccionesb)   Intoxicacionesc)   Multicausald)   ...
El delirium se caracteriza por:a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y   acentuación matinal.b) Inicio agudo, comp...
¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos cursa con alteración de conciencia?a)   Esquizofrenia hebefrénicab)   Maníac)   E...
El fármaco de elección en eltratamiento inicial del delirium es:a)   Clorpromazinab)   Amitriptilinac)   Lorazepamd)    ha...
Referencias- Marta Moreno, Javier. Abordaje práctico del delirium, Editorial  Masson, 2004.- Mingote Adán, José Carlos. De...
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Delirium Psiquiatría 2011

  1. 1. Rolando Sepúlveda CortésInterno MedicinaServicio Psiquiatría13 de junio de 2011
  2. 2. HipócratesAforismos, IV, L
  3. 3. “Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivoglobal, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar a fluctuar en su sintomatología dentro de un mismo día”“Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y demostrable” Lipowski, 1990
  4. 4. - Estado confusional agudo. - Insuficiencia cerebral aguda.- Psicosis postoperatoria. - Encefalopatía.
  5. 5. Generalidades• Síndrome psiquiátrico más frecuente en hospitales generales.• 25% muere en plazo breve.• A pesar de la alta morbimortalidad se ha estudiado poco.• Con frecuencia NO es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).
  6. 6. DefiniciónAfección frecuentemente reversible ytransitoria del metabolismo cerebral,de inicio agudo o subagudo, que semanifiesta por un amplio número deanomalías neuropsiquiátricas.
  7. 7. Criterios diagnósticos DSM IV TR• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.• B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.• C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.• D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.
  8. 8. Epidemiología• 10-15% de pacientes hospitalizados en servicios de medicina y cirugía.• 60% de los pacientes en UCI 65 años.• Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento de la hospitalización.
  9. 9. Epidemiología• 25% de los ancianos con cirugía ocular.• Post quirúrgicos la incidencia es entre 10 y 52% (cirugías de cadera y procedimientos de urgencia). A mayor edad mayor delirium.
  10. 10. Factores predisponentes Edad avanzada (> 60 años) SIDA niños pequeños Abstinencia de Intervenciones sustancias cardíacas Potencialmentecualquier patología Lesión cerebral Quemadospodría producirlo. previa
  11. 11. Factores precipitantes Cirugía Deficiencias visuales o Traumatismos. auditivas. Restricciones Infecciones. físicas.
  12. 12. Factores precipitantes Medicamentos Suspensión de Inmovilidad estimulantes Enfermedades Restricciones agudas físicas
  13. 13. Factores precipitantes• Medicamentos • Factores ambientales• Inmovilidad • Hipoxemia• Restricciones físicas • Alteraciones• Enfermedades agudas metabólicas• Suspensión de • Anestesia general y estimulantes prolongada
  14. 14. FisiopatologíaModelo Reserva Cerebral:- Capacidad de adaptación del SNC frente a la agresión externa.- La respuesta depende de las condiciones individuales (edad, nutrición, comorbilidad, genética)
  15. 15. Neurotransmisores• dopamina endógena agitación, ilusiones• Ach endógena desorientación déficit de memoria alucinaciones• Serotonina, histamina, glutamato, GABA.• Triptófano, citokinas, endorfinas.
  16. 16. Alteración de la Atención • Problemas para seguir la conversación con el evaluador. • Es necesario repetir o reformular las preguntas al paciente. • El paciente se distrae con estímulos irrelevantes. • El paciente está centrado en una tarea y no le presta atención al entrevistador. • Prueba: Contar de 7 en 7.
  17. 17. Alteración de la Atención Normal deliriumAmbiente Ambiente
  18. 18. Alteraciones de Memoria• Hay afectación memoria reciente y a corto plazo.• Se le dice al paciente 3 palabras que luego de 5 minutos debe repetir.• Dificultad para recordar las instrucciones que se le da o eventos ocurridos en el hospital.
  19. 19. Desorientación- En el tiempo: fecha, día, mes, año, estación del año.- Espacio: Nombre del hospital, piso, ciudad, país.- Persona: su nombre.
  20. 20. Alteraciones del LenguajeSe le pide al paciente que: • Nombre objetos (ej un lápiz, un reloj). • Repita una frase. • Siga instrucciones: “Tome un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa”. • Lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan en un papel: “Cierre los ojos”. • Que escriba una oración que el paciente quiera.
  21. 21. Alteraciones de la Percepción• Ilusiones.• Alucinaciones – visuales – táctiles – olfatorias – auditivas.
  22. 22. Alteraciones PsicomotorasRetardo: Hipoactivo: somnolencia, apatía,confusión – Inactividad; el paciente se mueve o habla muy lentamente, permanece el una misma posición por largo rato. Agitación: Hiperactivo: agitación, hipervigilancia, hiperactividad motora Inquietud, se aferra a las sábanas, mueve las manos, cambia frecuentemente de postura, reacción exagerada ante los estímulos, necesidad de vigilancia o contención mecánica.
  23. 23. Alteraciones del Pensamiento– Tangencial– Circunstancial– Incoherente– Desorganizado– Delirios: • Ideas delirantes de tipo paranoide no sistematizadas y poco congruentes con el humor.
  24. 24. Alteraciones Emocionales• Labilidad afectiva: – se pueden presentar oscilaciones rápidas en su estado emocional – Personal se suele fijar más en esto que en cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el delirium. – 20% pacientes cuyo motivo de consulta era depresión
  25. 25. Características ClínicasAnomalías psicomotorasAlteración de la memoria – Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva información
  26. 26. Características ClínicasAlteraciones neurológicas – Agrafia: indicador más sensible de delirium – Temblor – Mioclonías – Asterixis – Alteración de reflejos – Alteración del tono muscular
  27. 27. MMSE• La prueba más ampliamente usada.• Puntaje: 0-30.• Puntaje < ó = 24  falla cognitiva: – Delirium. – Demencia.• Puntaje puede resultar deficiente en individuos de inteligencia limitada o bajo grado de instrucción.
  28. 28. Diagnóstico Diferencial DELIRIUM Demencia Depresión EsquizofreniaInicio Agudo Insidioso Variable VariableCurso Fluctuante Progresivo Variación Variable diurnaConciencia y Alteradas Conservadas Generalmente Normales,orientación hasta normales aunque podrían estadios alterarse en avanzados estado agudoMemoria Afectada Afectada Normal NormalAtención Afectada No muy Afectada Afectada afectadaPsicosis Común Menos Poco frecuente Frecuente comúnEEG Anormal en Anormal en Normal, Normal, 80-90% 80-90% generalmente generalmente
  29. 29. Etiología• Con mucha frecuencia es multifactorial.• Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos.• En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6 factores que lo favorecen.• Aunque parezca clara determinada etiología, es necesario seguir buscando otras posibles causas.
  30. 30. Etiologíainfeccionesabstinenciaalteraciones metabólicas agudastraumatismospatología del SNChipoxiadéficitsendocrinopatíasavetóxicos o fármacosmetales pesados
  31. 31. Más frecuentesFármacos – Empleo usual. – Intoxicación. – Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.Post quirúrgicoAlteraciones bioquímicas y metabólicasEnfermedades intercurrentes: – Infecciones – Fiebre.Enfermedades auto inmunes.
  32. 32. Causas Neurológicas Cardiopulmonares Gastrointestinales• Demencia • IAM • Encefalopatía• Ictus • ICC hepática• TEC • TEP • Impactación• Infecciones • Neumonía fecal • EPOC
  33. 33. Causas Genitourinarias Infecciosas Metabólicas• Uremia • Potencialmente • Trastornos• Infección cualquiera electrolíticos• Retención urinaria • Malnutrición severa • Deshidratación • Hiper/hipotiroidismo • Hiper/hipoglucemia
  34. 34. Actitud DiagnósticaHistoria – Obtenerla del paciente y los cuidadores – Revisar uso de medicamentos, alcohol… – Buscar precipitantes/predisponentesExploración – Valorar el estado mental – Exploración física y neurológica cuidadosa – Buscar signos de causas frecuentes
  35. 35. Exámenes de Laboratorio• Hemograma• Bioquímica función hepática, renal.• Análisis de orina, sedimento, tóxicos.• Electrolitos• EKG. Rx tórax. EEG. TC o RNM craneal.
  36. 36. Exámenes de Laboratorio• Examen del LCR• Gases.• Hormonas tiroideas.• B12, folato.• VIH, hemocultivos.
  37. 37. TRATAMIENTO DEL DELIRIUM. El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes.
  38. 38. Tratamiento• Manejo sintomático• Haloperidol – Joven: leve 2 mg mod 5 mg grave 10 mg – Adulto Mayor: leve 0.5 mg mod 1 mg grave 2 mg
  39. 39. Tratamiento• En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan posibilidades para su uso neurolépticos atípicos • Risperidona 0.5 4.5mg por noche • Quetiapina 25 a 100mg por noche • Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche• BZD NO son recomendadas a excepción de abstinencia de alcohol, efecto paradojal en el anciano, de ser necesarias, preferir lorazepam 4.0mg IM o EV
  40. 40. TratamientoManejo ambientalEstrategias de reorientación: – Uso de reloj y calendario en habitaciones – Objetos familiares del paciente – Iluminación nocturna – Lentes , audífonos
  41. 41. Tratamiento–No juntar dos pacientes condelirium o confusionales.–Utilizar cuartosindependientes.–Evitar sobreestímulos odeprivación.–Ventana en la habitación.–Orientación día / noche.–Retirar objetos innecesarios–Educar al personal y/ocuidadores
  42. 42. Curso y Pronóstico• mortalidad (10 a 65%)• Prolongación de la hospitalización• Mayor institucionalización• Declinamiento funcional y cognoscitivo.
  43. 43. Curso y Pronóstico• Posibilidades: – Recuperación total – Progresión a estupor y coma – Convulsiones – Sd. cerebrales crónicos – Muerte – Morbilidad asociada • Fracturas • Hematomas subdurales
  44. 44. Curso y Pronóstico• Paciente con delirium emplea 4 veces más tiempo en recuperarse luego del alta• A futuro más propenso a: – Fallecer – Perder la independencia – Deterioro cognitivo
  45. 45. Los síntomas cardinales del delirium son:a) Alucinaciones visuales y compromiso de concienciab) Agitación, oscuridad de conciencia y delirio poranoidec) Alucinaciones y deliriosd) Compromiso de concienciae) Hiperactividad autonómica y desorientación
  46. 46. El tratamiento más adecuado en la agitación en un paciente con delirium es:a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4.0mg IMb) Haloperidol 2.5 mg IM y Lorazepam 2.0mg IMc) Haloperidol 5.0mg EV y diazepam 10mg EVd) Clorpromazina 50mg IMe) Haloperidol 10mg IM
  47. 47. El tratamiento del delirium debe apuntar a:a) Controlar la agitación, lograr la orientación del pacienteb) Identificar y tratar la causa de basec) Tratar la causa de base y manejar las alteraciones conductualesd) Referir precozmente a un servicio de psiquiatríae) Identificar el estresor ambiental o familiar que lo provocó
  48. 48. La etiología más frecuente de los cuadros de delirium esa) Infeccionesb) Intoxicacionesc) Multicausald) Traumatismose) Enfermedades metabólicas
  49. 49. El delirium se caracteriza por:a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y acentuación matinal.b) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación matinalc) Inicio agudo, lucidez de la conciencia, acentuación nocturnad) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y alucinaciones visuales.e) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación nocturna.
  50. 50. ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos cursa con alteración de conciencia?a) Esquizofrenia hebefrénicab) Maníac) Esquizofrenia paranoided) Esquizofrenia simplee) Delirium
  51. 51. El fármaco de elección en eltratamiento inicial del delirium es:a) Clorpromazinab) Amitriptilinac) Lorazepamd) haloperidole) clonazepam
  52. 52. Referencias- Marta Moreno, Javier. Abordaje práctico del delirium, Editorial Masson, 2004.- Mingote Adán, José Carlos. Delirium, asistencia clínica, Guía práctica de psiquiatría clínica, Editorial Díaz de Santos, 2002.- Gutiérrez, Ma. José, Delirium, Clase Psiquiatría, Medicina UFRO 2010.- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesis in Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A Biol Med Sci, 2008.- González, Matías, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005

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