MENINGITIS VIRALRolando Sepúlveda CortésBecado Medicina InternaUniversidad de La Frontera - HHHA16 de junio de 2013
Infecciones agudas sistemanervioso• Meningitis bacteriana aguda• Meningitis vírica• Encefalitis• Infecciones focales:• Abs...
Definiciones• Meningitis Aguda: Inflamación de las leptomeninges,aracnoides y piamadre.• Encefalitis: proceso inflamatorio...
Meningitis aséptica• Síndrome clínico caracterizado por:• Cefalea, fiebre, signos meningeos.• Líquido cefalorraquídeo (LCR...
Meningitis aséptica• Virus: enterovirus, virus parotiditis,ADV, virus Epstein-barr,arbovirus,VHS-1 y 2• Parásitos: toxopla...
Epidemiología• En USA se reportan más de 10.00 casos al año,aunque se estiman en más de 75.000.• 25.000 a 50.000 pacientes...
Epidemiología• Edad presentacion:• Incidencia disminuye con la edad, 20 veces más deincidencia en el primer año de vida.• ...
Epidemiología• Distribución por sexo:• Depende del agente.• Enterovirus:• 1,3 - 1,5 :1 entre hombres y mujeres.• Paperas:•...
Epidemiología• Morbimortalidad:• Pocas secuelas neurológicas a largo plazo.• Edema cerebral e hidrocefalia en el período a...
Pronóstico• Muy buen pronóstico.• Resolución entre 7 a 10 días.• Encefalitis complicación lleva a desenlace adverso.• Peri...
Cuadro clínico• Fiebre• Cefalea• Signos de irritación meníngea• Mialgas• Anorexia• Náuseas• Vómitos y dolor abdominalTunke...
Cuadro clínico• Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonoliencia.• Si se encuentra compromiso de conciencia, con...
Diagnóstico diferencial• Es importante realizar un diganóstico diferencial conpatologías potencialmente mortales.Myung NS,...
Diagnóstico diferencial
MENINGITISVIRAL• ENTEROVIRUS• ARBOVIRUS• VIRUS HERPES• VIH• VIRUS PAROTIDITS
Enterovirus• Predominan como agente etiológico 85 - 95 %• Picornavirus:• Poliovirus (tipo 1, 2 y 3)• No poliovirus (coxsac...
Enterovirus• Cada temporada es dominada solo por unas cepas de EV.• El ciclo de un serotipo dominante varía periódicamente...
Enterovirus• Inflamación del plexo coroideo lateral y del cuarto ventrículo.• Fibrosis de la pared vascular con destrucció...
Manifestaciones clinicas• Es variada, depende de:• Edad, estado inmunológico, virulencia del agente y condicionesasociadas...
ENTEROVIRUS• El período de incubación es variable (2 a 14 días)• Generalmente,los síntomas aparecen 3 a 6 días después de ...
enterovirus• Existen signos clínicos que nospueden orientar a un tipoespecífico de enterovirus.• Síndrome Pié-Mano-Boca: E...
Estudio LCR• Hallazgos inespecíficos.• La pleocitosis casi siempre presente, en rangos de 100-1000cel/mm3.• PMN pueden pre...
Diagnóstico• Aislamiento en LCR con un cultivo celular.• Técnica altamente especifica pero técnicamente compleja, dealto c...
Diagnóstico• Un método de mayor rendimiento y de utilidad en la prácticaclínica es el estudio de la PCR.• Sensibilidad de ...
Tratamiento• Fundamentalmente sintomático.• Se debe tratar la cefalea y la fiebre.• Adecuado balance hídrico.• Atención al...
Tratamiento• Pleconaril: inhibe replicación viral interactuando con sitioshidrofóbicos de la cápside viral.• Disminuye la ...
Arbovirus• Son virus patógenos transmitido por vectores (artrópodos)• Mosquitos y aves.• Tienen una distribución mundial y...
Arbovirus• Manifestación predominante: Encefalitis.• Pueden causar MA y meningoencefalitis.• Algunos de los virus son:• Vi...
Arbovirus "Encephalitis", book edited by Sergey Tkachev, ISBN 978-953-51-0925-9, Published: January 9, 2013 under CC BY 3.0
Encefalitis de st. Louis• Flavovirus.• qgente causal del mayor número de MA transmitida por unvector.• Identificado por pr...
Encefalitis de st. Louis• La MA es la única manifestación de este virus en un 15% de loscasos.• En los niños esta presenta...
Virus del Nilo del Oeste• La transmisión se debe usualmente a la picada de un mosquito.• Evidencias de la transmisión por ...
Virus del Nilo del Oeste• Período de incubación de 2 a 6 días.• Fiebre con síntomas inespecíficos tales como: mialgias,art...
VIRUS HERPES• Son responsables de un 0.5 a 3% de los casos de MA.• Corresponde a un virus DNA e incluye a los virus: Herpe...
VIRUS HERPES• En adultos la infección por Herpes Simple tipo 2 puede causaruna MA, habitualmente en relación con una infec...
Estudio LCR• Pleocitosis de hasta 500 cel/mm3, con predominio delinfocitos.• En ocasiones puede observarse eritrocitos y x...
PCR virus herpes• Permite detectar el ADN viral en el LCR en 12 a 24 horas.• Su sensibilidad y especificidad supera el 95%...
Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in seru...
Virus de la inmunodeficienciahumana• El VIH puede infectar las meninges tempranamente y persistiren el SNC después de la i...
Virus de la inmunodeficienciahumana• Clínicamente puede presentarse como una MA típica en elcontexto del síndrome retrovir...
LCR• Leve pleocitosis de predominio linfocítario (menos de 200cel/mm3).• Proteínas ligeramente elevadas y glucosa normal o...
Virus Parotiditis• En población no inmunizada, el virus de la parotiditis es la causamás frecuente de MA.• Familia de los ...
Virus Parotidits• Manifestación neurológica más frecuente es la MA.• Tríada de: fiebre, vómitos y cefalea.• La fiebre usua...
Virus Parotidits• Pilar de su prevención ha sido la inmunización activa• Se logrado reducir la incidencia de parotiditis y...
MENINGITIS VIRALRolando Sepúlveda CortésBecado Medicina InternaUniversidad de La Frontera - HHHA16 de junio de 2013
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PRESENTACIÓN Y REVISIÓN MENINGITIS VIRAL

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  • Pacientes jóvenes y ancianos es frecuente no encontrar síntomas típicos. Alto grado de sospecha.
  • Más de 71 serotipos
  • Los individuos suelen infectarse por vía de contaminación fecal-oral, y menos frecuentemente por vía respiratoria. La superficie celular del tracto gastrointestinal sirve como receptor viral, observándose que la replicación viral inicial se desarrolla en el tejido linfático local. Aproximadamente al tercer día de la infección, el virus penetra al sistema circulatorio causando la primera viremia e invadiendo diferentes órganos, viremias sucesivas durante la primera semana, se asocian a una mayor replicación y se correlacionan con los síntomas y signos de la infección viral, en esta etapa inicial ocurre la invasión del SNC (1,2,3). No existe variación por raza ni sexo, la población de lactantes y niños es la más susceptible a la infección (4).
  • Las alteraciones neurológicas focales son infrecuentes, su presencia debe hacer plantear una encefalitis o una mielitis
  • lo que es determinado por modelos biológicos particulares del vector y del reservorio animal (2).
  • La patogénesis comienza por la inoculación del arbovirus por un vector en la piel del individuo, posteriormente ocurre la replicación linfática, la viremia y finalmente la invasión de órganos profundos. Así como muchos otros virus neurotrópicos, la ruta exacta a las meninges y encéfalo no está establecida, siendo una posible vía la diseminación hematógena. Las infecciones en humanos son principalmente en épocas tardías de primavera y principios de otoño
  • lo que refleja la naturaleza hemorrágica de las lesiones
  • Meningitis viral

    1. 1. MENINGITIS VIRALRolando Sepúlveda CortésBecado Medicina InternaUniversidad de La Frontera - HHHA16 de junio de 2013
    2. 2. Infecciones agudas sistemanervioso• Meningitis bacteriana aguda• Meningitis vírica• Encefalitis• Infecciones focales:• Abscesos - empiema subdural
    3. 3. Definiciones• Meningitis Aguda: Inflamación de las leptomeninges,aracnoides y piamadre.• Encefalitis: proceso inflamatorio SNC asociado adisfunción cerebral.Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92.
    4. 4. Meningitis aséptica• Síndrome clínico caracterizado por:• Cefalea, fiebre, signos meningeos.• Líquido cefalorraquídeo (LCR) deaspecto claro pero con pleocitosislinfocitaria.• Inflamación de las leptomeninges(aracnoides y piamadre).Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92.
    5. 5. Meningitis aséptica• Virus: enterovirus, virus parotiditis,ADV, virus Epstein-barr,arbovirus,VHS-1 y 2• Parásitos: toxoplasmosis, amebas, triquinosis.• Hongos: Criptoccocus neoformans.• Bacterias: Mycobacterias, Mycoplasmaneumoniae.• Causas no infecciosas: drogas, traumatismos,intoxicaciones, tumores.
    6. 6. Epidemiología• En USA se reportan más de 10.00 casos al año,aunque se estiman en más de 75.000.• 25.000 a 50.000 pacientes hospitalizados anualmentepor esta causa.• Incidencia anual 11 por 100.000 habitantes.Weekly Epidemiological Record. World Health Organization. January 19, 2007;No. 3, 2007, 82:18-22.
    7. 7. Epidemiología• Edad presentacion:• Incidencia disminuye con la edad, 20 veces más deincidencia en el primer año de vida.• Depende de etiología, arbovirus y virus de St. Lous enextremos de la vida.• Enterovirus en niños menores de un año.• Aparición de vacunas ha disminuído la aparición depaperas, sarampión y poliomilelitis.Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):932-44.[Medline].
    8. 8. Epidemiología• Distribución por sexo:• Depende del agente.• Enterovirus:• 1,3 - 1,5 :1 entre hombres y mujeres.• Paperas:• 3 veces más a hombres que a mujeresWeekly Epidemiological Record. World Health Organization. January 19, 2007;No. 3, 2007, 82:18-22.
    9. 9. Epidemiología• Morbimortalidad:• Pocas secuelas neurológicas a largo plazo.• Edema cerebral e hidrocefalia en el período agudo.• OMS informó la sepsis por Enterovirus como la quintacausa de mortalidad neonatal.• Excluyendo el período neonatal, mortalidad menor a 1%.Desmond RA, Accortt NA, Talley L, Villano SA, Soong SJ, Whitley RJ. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of pleconaril therapy. Antimicrob Agents Chemother. J2006;50(7):2409-14.
    10. 10. Pronóstico• Muy buen pronóstico.• Resolución entre 7 a 10 días.• Encefalitis complicación lleva a desenlace adverso.• Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico.Desmond RA, Accortt NA, Talley L, Villano SA, Soong SJ, Whitley RJ. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of pleconaril therapy. Antimicrob Agents Chemother. J2006;50(7):2409-14.
    11. 11. Cuadro clínico• Fiebre• Cefalea• Signos de irritación meníngea• Mialgas• Anorexia• Náuseas• Vómitos y dolor abdominalTunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone.2000
    12. 12. Cuadro clínico• Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonoliencia.• Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones,compromiso pares craneanos o déficit focal lesionparénquima.• Cefalea frontal o retroorbitaria.• Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular.• Rigidez de nuca leve - moderada.• Ausencia de signos de irritación meníngea.Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):932-44.[Medline].
    13. 13. Diagnóstico diferencial• Es importante realizar un diganóstico diferencial conpatologías potencialmente mortales.Myung NS, Kim YJ, Kim YJ, Koo SK. Complicated mumps viral infection: An unusual presentation affecting only submandibular gland. Am J Otolaryngol. Apr 3 2013
    14. 14. Diagnóstico diferencial
    15. 15. MENINGITISVIRAL• ENTEROVIRUS• ARBOVIRUS• VIRUS HERPES• VIH• VIRUS PAROTIDITS
    16. 16. Enterovirus• Predominan como agente etiológico 85 - 95 %• Picornavirus:• Poliovirus (tipo 1, 2 y 3)• No poliovirus (coxsackie, echovirus, EV no clasificados).• Ser humano único reservorioNigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 89-94.
    17. 17. Enterovirus• Cada temporada es dominada solo por unas cepas de EV.• El ciclo de un serotipo dominante varía periódicamente y reflejala susceptibilidad de nuevos grupos.• Mayor prevalencia en meses de verano y comienzos del otoño.Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89:1016-28
    18. 18. Enterovirus• Inflamación del plexo coroideo lateral y del cuarto ventrículo.• Fibrosis de la pared vascular con destrucción focal del tejidoependimario.• Fibrosis basal de las leptomeninges.Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the centralnervous system. Philadelphia, Lippincott —Raven. 1997: 23-46.
    19. 19. Manifestaciones clinicas• Es variada, depende de:• Edad, estado inmunológico, virulencia del agente y condicionesasociadas al huésped.• Más del 90% de las infecciones por EV presentan:• Fiebre inespecífica.• Pródromo viral.• Síntomas gastrointestinales.
    20. 20. ENTEROVIRUS• El período de incubación es variable (2 a 14 días)• Generalmente,los síntomas aparecen 3 a 6 días después de laexposición.• El cuadro es autolimitado• Cefalea está casi siempre presente en niños mayores y adultos,junto con fotofobia.• Las alteraciones neurológicas focales son infrecuentes.
    21. 21. enterovirus• Existen signos clínicos que nospueden orientar a un tipoespecífico de enterovirus.• Síndrome Pié-Mano-Boca: EV71.• Exantema corporal noespecifico: EV 9.Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York.Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.
    22. 22. Estudio LCR• Hallazgos inespecíficos.• La pleocitosis casi siempre presente, en rangos de 100-1000cel/mm3.• PMN pueden predominar en primera instancia dando paso a unperfil linfocitario dentro de 8 a 48 horas.• Puede presentar una leve hipoglucorraquia y un leve aumentodel nivel de proteínas.Nigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 89-94.
    23. 23. Diagnóstico• Aislamiento en LCR con un cultivo celular.• Técnica altamente especifica pero técnicamente compleja, dealto costo y baja sensibilidad (65%-75%)• Título de EV en el LCR de una meningitis viral esbajo, da unlento crecimiento, resultados en 3.7 a 8.2 días.Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the central nervous system. Philadelphia,Lippincott —Raven. 1997: 23-46
    24. 24. Diagnóstico• Un método de mayor rendimiento y de utilidad en la prácticaclínica es el estudio de la PCR.• Sensibilidad de hasta un 100% y una especificidad de 94%Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in serum for the diagnosis of enteroviralmeningitis.]. Arch Pediatr. Apr 26 2013
    25. 25. Tratamiento• Fundamentalmente sintomático.• Se debe tratar la cefalea y la fiebre.• Adecuado balance hídrico.• Atención al SSIADH
    26. 26. Tratamiento• Pleconaril: inhibe replicación viral interactuando con sitioshidrofóbicos de la cápside viral.• Disminuye la duración de la intensidad y severidad de lossíntomas en infecciones potencialmente mortales.• Disminuendo incluso la carga virológica (PCR negativa enLCR).Rotbart HA, Webster AD. Treatment of potentially life-threatening enterovirus infections with pleconaril. Clin Infect Dis. 2001; 32:228-35
    27. 27. Arbovirus• Son virus patógenos transmitido por vectores (artrópodos)• Mosquitos y aves.• Tienen una distribución mundial y se asocian a diferenteestacionalidad y característica geográfica, "Encephalitis", book edited by Sergey Tkachev, ISBN 978-953-51-0925-9, Published: January 9, 2013 under CC BY 3.0
    28. 28. Arbovirus• Manifestación predominante: Encefalitis.• Pueden causar MA y meningoencefalitis.• Algunos de los virus son:• Virus de la Encefalitis Equina del Este, Encefalitis Equina delOeste, Encefalitis de St. Louis, encefalitis Japonesa, encefalitisde California y West NileVirus.Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000:959-89: 1016-28.
    29. 29. Arbovirus "Encephalitis", book edited by Sergey Tkachev, ISBN 978-953-51-0925-9, Published: January 9, 2013 under CC BY 3.0
    30. 30. Encefalitis de st. Louis• Flavovirus.• qgente causal del mayor número de MA transmitida por unvector.• Identificado por primera vez en 1930 en los alrededores de St.Louis (USA).• Las aves son su reservorio y los mosquitos su vector.Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13.
    31. 31. Encefalitis de st. Louis• La MA es la única manifestación de este virus en un 15% de loscasos.• En los niños esta presentación es más frecuente (35%-60%).• En mayores de 65 años, el 85% se presenta como unaencefalitis.Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13.
    32. 32. Virus del Nilo del Oeste• La transmisión se debe usualmente a la picada de un mosquito.• Evidencias de la transmisión por transfusión de sangre, donaciónde órganos, vía transplacentaria.• La mayoría de las infecciones son asintomáticas.• Uno de cada 5 personas desarrollará fiebre y sólo uno de cada150 tendrá una infección del SNC.Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326:865-9.
    33. 33. Virus del Nilo del Oeste• Período de incubación de 2 a 6 días.• Fiebre con síntomas inespecíficos tales como: mialgias,artralgias, cefalea, lumbalgia, náuseas, vómito, diarrea yexantema máculo papular.• Meningitis, encefalitis, mielitis y sus asociaciones.Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326:865-9.
    34. 34. VIRUS HERPES• Son responsables de un 0.5 a 3% de los casos de MA.• Corresponde a un virus DNA e incluye a los virus: HerpesSimple tipo 1 y 2,Varicela Zoster, Citomegalovirus, Epstein BarryVirus Herpes Humano tipo 6, 7 y 8.• TODOS pueden afectar al SNC, siendo el virus Herpes Simpletipo 1 el que presenta las complicaciones más severas.Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología.2002: 735-67.
    35. 35. VIRUS HERPES• En adultos la infección por Herpes Simple tipo 2 puede causaruna MA, habitualmente en relación con una infección genitalreciente• En ocasiones puede asociarse a una polirradiculitis o mielitis.Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología.2002: 735-67.
    36. 36. Estudio LCR• Pleocitosis de hasta 500 cel/mm3, con predominio delinfocitos.• En ocasiones puede observarse eritrocitos y xantocromía.• El contenido de proteínas se incrementa en la mayoría de loscasos y la concentración de glucosa rara vez es menor a 40mg/dl.Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología. 2002: 735-67
    37. 37. PCR virus herpes• Permite detectar el ADN viral en el LCR en 12 a 24 horas.• Su sensibilidad y especificidad supera el 95%.• La sensibilidad del PCR para detectar el ADN del virusdisminuye con el tiempo (100% los primeros 10 días, 30% entrelos días 11-20).Lakeman FD, Whitley RJ. NIAID-collaborative antiviral study group. Diagnosis of Herpes simplex encephalitis: application ofpolimerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis. 1995
    38. 38. Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in serum for the diagnosis ofenteroviral meningitis.]. Arch Pediatr. Apr 26 2013;
    39. 39. Virus de la inmunodeficienciahumana• El VIH puede infectar las meninges tempranamente y persistiren el SNC después de la infección inicial.• Puede ocurrir como parte de la primo infección o en pacientesya infectados.• La meningoencefalitis aguda se ha observado en un 5-10% delos pacientes infectados por HIV durante la primo infección osíndrome retroviral agudo.Junkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.
    40. 40. Virus de la inmunodeficienciahumana• Clínicamente puede presentarse como una MA típica en elcontexto del síndrome retroviral agudo.• Algunos pacientes pueden presentar una MA atípica queusualmente se hace crónica.Junkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.
    41. 41. LCR• Leve pleocitosis de predominio linfocítario (menos de 200cel/mm3).• Proteínas ligeramente elevadas y glucosa normal o levementebaja.• Estos parámetros se resuelven habitualmente dentro de dossemanas.• En algunos pacientes puede existir un leve aumento de célulasde predominio monocítico.
    42. 42. Virus Parotiditis• En población no inmunizada, el virus de la parotiditis es la causamás frecuente de MA.• Familia de los paramixiviridae, existiendo un solo serotipo.• La mayor incidencia se observa en los meses de invierno yprimavera, niños en edad escolar los más afectados.• El virus se adhiere al epitelio de la vía respiratoria alta,posteriormente invasión local de la glándula parótida.Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344:1807-14.
    43. 43. Virus Parotidits• Manifestación neurológica más frecuente es la MA.• Tríada de: fiebre, vómitos y cefalea.• La fiebre usualmente es alta y dura de 72 a 96 hrs.• Hipertrofia parotídea sólo se observa en un 50% de los casos.• La evolución del cuadro es benigno, con una duración de 7 a 10días.Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344:1807-14.
    44. 44. Virus Parotidits• Pilar de su prevención ha sido la inmunización activa• Se logrado reducir la incidencia de parotiditis y MA causada poresta etiología.• Tresvírica al año de vida.Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344:1807-14.
    45. 45. MENINGITIS VIRALRolando Sepúlveda CortésBecado Medicina InternaUniversidad de La Frontera - HHHA16 de junio de 2013

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