“Experiencia en el aprendizaje de
destrezas y habilidades quirúrgicas con
residentes de cirugía general para realizar
cole...
Responsable del proyecto:
Omar Fernando Ramírez de la Roche
Colaboradores:
Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Dr. Raúl Ariza ...
Pregunta de investigación:
¿Qué elementos intervienen en la
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cirugía general (RCG) para ad...
Objetivo general
Conocer la experiencia de los
residentes de cirugía general
(RCG) al adquirir DHQ para realizar
coleciste...
Objetivos específicos
1.- Determinar la forma como la actividad
asistencial de las instituciones de salud, interviene
sobr...
Objetivos específicos (cont.)
3.- Explorar la forma en que las autoridades con
reconocimiento institucional (profesores,
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Objetivos específicos (cont.)
5.- Conocer la manera como los residentes de
CG aprenden los componentes de las HDQ
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HIPÓTESIS
La experiencia que adquieren los RCG para
aprender DHQ y realizar CT está
relacionada con elementos del ámbito
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Enfoque teórico: el constructivismo
En este abordaje metodológico del aprendizaje, es el alumno el
que va a construir el c...
En diciembre 7 de 2010, las
Comisiones de Investigación y Ética de
la División de Investigación de la FM,
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METODOLOGÍA
Estos son resultados preliminares de una
Investigación mas general de corte
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Universo general de investigación
Grupos focales a realizar en el DF
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1. Unidades que atienden pacientes en
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y mayo de 2012. SSa y SSPDF
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La guía de los ejes temáticos para
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(Instrumento)
Guía aplicativa en grupos focales para RCG de 1ero, 2do, 3ero y 4to años
Ejes
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Objetivo Preguntas
Actividad
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Cultura de la
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(CO)
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instituciones de salud
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Autoridades
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institucional
Averiguar la forma
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institucional
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Acceso a
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simuladores
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que tienen los RCG a
quirófanos,
simuladores y otras
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Elementos
propios del
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de HDQ
Conocer los
elementos de
aprendizaje en DHQ
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Estrategias
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alternas
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alternativas a las que
recurren los RCG que
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Análisis
Los seis grupos focales generaron siete
horas de grabación
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Resultados
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los RCG?
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tampoco somos groseros, porque tenemos gente
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El modelo piramidal presenta alguna
desventajas:
1. Los residentes dada su jerarquía se
convierten en “profesores” de otro...
2. Cuando están en un hospital con
mucha carga asistencial, ocurre que si
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3. Cuando están en un hospital con
poca carga, es decir pocos
pacientes quirúrgicos, los R se
reparten el “trabajo”, pero ...
“…un R4 que no ha operado suficientes
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únicamente lo ve, sin desarrollar esa
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1.- Actividad asistencial
Entendida como la atención quirúrgica a
pacientes, tiene dos características que
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1.- Actividad asistencial (AA)
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a. Cuando la cantidad
de pacientes atendidos
es menor en las sedes
b. Cuando la cantidad...
1.- Actividad asistencial (cont.)
a.- Cuando la cantidad de pacientes atendidos
es menor (menor experiencia):
* Ocurre en ...
a.- Cuando la cantidad de pacientes atendidos
es menor (menor experiencia) (cont.)
* Mayor energía para abordar los pacien...
“…en este Instituto creo que la
habilidad la vas adquiriendo en el R4,
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b. Cuando la cantidad de pacientes es excesiva
(mas experiencia):
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(mas experiencia) (cont.)
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Sin embargo, para el aprendizaje de
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El quinto año del INCMN
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2. Cultura en la organización (CO)
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2. Cultura en la organización (CO) (cont.)
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2. Cultura en la organización (cont.)
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En el caso de un IN los pacientes presentan
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Estado de salud de los pacientes (cont.):
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paciente. Es ocasional, encontrar un
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El nivel socioeconómico de los pacientes (cont.)
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Carencias:
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Carencias (cont.):
Carecen de medicamentos y de soluciones.
Este tipo de hospitales son su única opción.
Se establece una ...
“…tenemos que ingeniárnosla y al final de
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con lo que tenemos. Afortunadamente, 80...
Aspecto administrativo
Los procedimientos en los quirófanos, la fuente de
adquisición de experiencia quirúrgica, requieren...
“a veces es frustrante para nosotros, porque la
justificación de ellos es: no es mi trabajo y si
tenemos que hacer nuestro...
3. Autoridades docentes con reconocimiento
institucional.
En la trasmisión de conocimientos y aprendizaje de
práctica quir...
3. Autoridades docentes con reconocimiento (cont.)
Los médicos de base o adscritos
Es el personal con el trabajan más estr...
Los médicos de base o adscritos (cont.)
Es el grupo del que puede adquirir por un lado
conocimientos y por otro HDQ porque...
“…de esa experiencia que nosotros no
manejamos, porque al fin y al cabo el
residente del siguiente año este nada más nos
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Los médicos de base o adscritos (cont.)
Existe otro grupo de médicos adscritos del que
obtienen otros aprendizajes quirúrg...
Los médicos de base o adscritos (cont.)
La trasmisión de la experiencia personal es un
método jerárquico. El cirujano a ad...
Autoridades docentes con reconocimiento (cont.)
Los R de mayor jerarquía:
Es el grupo de pares con el que pasan el mayor
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Autoridades docentes con reconocimiento (cont.)
Otro espacio compartido con los R, del que obtienen
conocimiento son las g...
“…aprendes con los que llevas más
tiempo que es el residente quien te va
a enseñar más, con el vas a adquirir
esa experien...
Autoridades docentes con reconocimiento institucional
(cont.)
Los profesores titulares y algunos invitados
Funcionan en es...
Actividades académicas.
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señalaron contar con un espacio específico
donde realizan ...
4. Quirófano y simuladores (Q y S)
Quirófanos
Son los espacios fundamentales para aprender
viendo y haciendo”, DHQ, sin em...
Quirófanos (cont.)
En un hospital grande generalmente les dan 3 salas
a los R donde arman los equipos quirúrgicos.
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Quirófanos (cont.)
El R mayor propone algún tipo de incisión bajo la tutela
del adscrito y realiza la cirugía.
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Quirófanos (cont.)
Durante las guardias interactúa el mayor numero de R Y
disminuyen los médicos adscritos
Simuladores (S)
En general los R carecen de S en sus sedes académicas,
consideran una gran necesidad para adquirir HDQ.
Lo...
Simuladores (S) (cont.)
Los R del HJM tienen algún acercamiento a S, tienen
un Q de adiestramiento experimental con una to...
5. Destrezas y habilidades quirúrgicas (DHQ)
La adquisición se hace “viendo y haciendo”,
primero observando lo que hacen l...
“…la cirugía es un trabajo de equipo, aunque yo ya
no tenga residentes ni internos aunque esté yo en
mi privada yo voy a e...
Promedio de CT realizadas
Sede Año Promedio de CT
Láparo Abierta
HGM R4 9 5
HGM R3 4 7
HJM R3 7 13
HRL R3 9 14
HGESon R2 5...
5. DHQ (cont.)
Toma de decisiones
Es un proceso acumulativo que requiere de bases
teóricas y de la experiencia que se desp...
“…es una fusión entre la teoría y la experiencia,
todavía no hemos podido ser suplantados por
máquinas. Ya sacaron unos nu...
Toma de decisiones (cont.)
Para los RCG la toma de decisiones se incrementa
durante los dos últimos años cuando se a adqui...
Habilidad manual y coordinación óculo motora
Tienen sus antecedentes en la historia personal de
los R, en experiencias en ...
Cirugía laparoscópica para CT
Es una técnica quirúrgica aceptada mundialmente
por ser de mínima invasión con ventajas en r...
“…tenemos que invertir dinero para
aprender laparoscopía, en las instituciones
la poca que hay son para los R4s, a
nosotro...
Cirugía laparoscópica para CT (cont.)
Los R que adquieren experiencia en cursos a los que
acuden fuera de las sedes, mejor...
Cirugía laparoscópica para CT (cont.)
Su aprendizaje como la mayoría de los
procedimientos quirúrgicos es gradual, por eje...
Cirugía laparoscópica para CT (cont.)
Como lo menciona la literatura revisada requiere
del aprendizaje de nuevas habilidad...
6. Estrategias educativas alternas
Los RCG además de los recursos institucionales que
tienen en sus sedes académicas, recu...
6. Estrategias educativas alternas (cont.)
b. Recursos en internet: principalmente videos de
intervenciones quirúrgicas, l...
6. Estrategias educativas alternas (cont.)
f. Una estrategia para R mayores: las cirugías
privadas que les permiten conoce...
Limitaciones
Hubo dificultad en separar la adquisición de HDQ
en general de aquellas requeridas para CT porque
en los RCG ...
Conclusiones
En la adquisición de experiencia en DHQ para
realizar CT son mas relevantes los elementos
externos mencionado...
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destrezas y habilidades quirurgicas en residentes de cirugia general en hospitales publicos mexico df

  1. 1. “Experiencia en el aprendizaje de destrezas y habilidades quirúrgicas con residentes de cirugía general para realizar colecistectomía” Resultados preliminares Seminario de Investigación Educativa División de Estudios de Posgrado Facultad de Medicina. UNAM Diciembre 13 de 2012
  2. 2. Responsable del proyecto: Omar Fernando Ramírez de la Roche Colaboradores: Dr. José Antonio Carrasco Rojas Dr. Raúl Ariza Andraca Dra. Alicia Hamui Sutton
  3. 3. Pregunta de investigación: ¿Qué elementos intervienen en la experiencia de los residentes de cirugía general (RCG) para adquirir destrezas y habilidades quirúrgicas (DHQ) para realizar colecistectomía (CT)?
  4. 4. Objetivo general Conocer la experiencia de los residentes de cirugía general (RCG) al adquirir DHQ para realizar colecistectomía (CT).
  5. 5. Objetivos específicos 1.- Determinar la forma como la actividad asistencial de las instituciones de salud, interviene sobre los residentes en aprender HDQ y hacer CT 2.- Establecer la manera en que la cultura organizacional de las instituciones de salud públicas, interviene sobre los residentes para aprender HDQ y realizar CT
  6. 6. Objetivos específicos (cont.) 3.- Explorar la forma en que las autoridades con reconocimiento institucional (profesores, adjuntos, tutores, médicos de base, adscritos, jefe de residentes), de las instituciones de salud, influyen en los RCG para aprender HDQ y realizar CT 4.- Indagar el acceso que tienen los RCG a quirófanos, simuladores para aprender HDQ y realizar CT
  7. 7. Objetivos específicos (cont.) 5.- Conocer la manera como los residentes de CG aprenden los componentes de las HDQ (destreza manual, coordinación óculo-motora, concebir tridimensionalmente las estructuras anatómicas, manejo de factores psicológicos, toma de decisiones,) para realizar CT 6.- Sondear las estrategias alternativas de aprendizaje a las que recurren los RCG para aprender DHQ y realizar CT.
  8. 8. HIPÓTESIS La experiencia que adquieren los RCG para aprender DHQ y realizar CT está relacionada con elementos del ámbito académico y de otros externos de las instituciones de salud donde se ubican las sedes académicas.
  9. 9. Enfoque teórico: el constructivismo En este abordaje metodológico del aprendizaje, es el alumno el que va a construir el conocimiento sobre las bases cognitivas que ya posee. El profesor no se limita a suministrar un conocimiento ya elaborado, sino que ha de dirigir al alumno en su proceso autónomo y activo de aprendizaje. El alumno construye su propio conocimiento y la tarea del profesor es tutelar y orientar ese proceso de aprendizaje, frente al papel clásico de transmisor de conocimiento. FRANCES-BOZAL (2009)
  10. 10. En diciembre 7 de 2010, las Comisiones de Investigación y Ética de la División de Investigación de la FM, aprobó éste protocolo, bajo el N° 070- 2010. El protocolo se presentó en este Seminario en febrero de 2011
  11. 11. METODOLOGÍA Estos son resultados preliminares de una Investigación mas general de corte cualitativo con técnica de grupos focales. Se aplicó a seis grupos de RCG, cinco ubicadas en hospitales (H) de la Ciudad de México y uno en el interior del país (Hermosillo, Sonora).
  12. 12. Universo general de investigación Grupos focales a realizar en el DF Institución Unidad Género(s) Año académico Número IMSS UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, DR. BERNARDO SEPÚLVEDA Mujer R-2 8 ISSSTE HOSPITAL REGIONAL GRAL. IGNACIO ZARAGOZA Hombre, mujer R-4 6 Privado CENTRO MEDICO ABC Hombre, mujer R-1 7 SSa HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Hombre R-4 11 SSa HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ Hombre, mujer R-3 6 SSa HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Hombre R-3 9 SSa INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN DR. SALVADOR ZUBIRÁN Hombre, mujer R-1 8 SSaDF HOSPITAL GENERAL DR. RUBÉN LEÑERO Hombre R-3 6 Total 61 Grupos focales a realizar en el interior del país SSa HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO "DR. ERNESTO RAMOS BOURS" Hombre, mujer R-3 6 Total 6
  13. 13. El universo de investigación distingue tres segmentos: RCG que adquieren DHQ en: 1. Unidades que atienden pacientes en instituciones privadas 2. Unidades que atienden pacientes en instituciones para derechohabientes 3. Unidades que atienden pacientes en instituciones para población abierta Esta indagación preliminar se realizó para el tercer grupo
  14. 14. Segmento población abierta. Relación de grupos focales realizados entre abril y mayo de 2012. SSa y SSPDF GF Unidad Sexo Año Total Instit. Hombre Mujer 1 HJM 5 0 R 3 5 SSa 2 HGM 5 1 R 3 6 SSa 3 HGM 5 1 R 4 6 SSa 4 INCMN 6 2 R 1 8 SSa 5 HRL 5 3 R 3 8 SSaDF 6 HGESon 6 0 R 2 6 SSa Total 32 7 39
  15. 15. La guía de los ejes temáticos para los grupos focales (Instrumento)
  16. 16. Guía aplicativa en grupos focales para RCG de 1ero, 2do, 3ero y 4to años Ejes temáticos Objetivo Preguntas Actividad asistencial (AA) Determinar la forma como la actividad asistencial en las instituciones de salud pública o privadas, influye en los RCG para aprender HDQ al realizar colecistectomía Todos ustedes saben que la gran actividad asistencial a la que se ven sometidos los servicios de los hospitales, termina involucrando a todo el personal incluyendo estudiantes, residentes y pasantes. 1.- ¿De qué manera la AA influye en la forma como ustedes aprenden HDQ en general y para realizar colecistectomía en particular? 2.- Tener o no tener demanda en el servicio de cirugía ¿Cómo interviene en el aprendizaje de DHQ en general y para realizar colecistectomía en particular? 3.- En un hospital con mucha o poca AA, ¿cuál es el papel del profesor?
  17. 17. Cultura de la organización (CO) Establecer la manera como la cultura organizacional de las instituciones de salud públicas o privadas, interviene en el aprendizaje de los RCG para aprender HDQ y realizar colecistectomía La cultura organizacional (CO) se define como "una suma determinada de valores y normas que son compartidos por personas y grupos de una organización y que influyen la manera en que interaccionan unos con otros y ellos con el entorno de la organización” 4.- En su experiencia si un hospital es público o privado; si atiende población abierta o derechohabiente, ¿cómo se relaciona con la manera como se aprende DHQ en general y para realizar colecistectomía en particular? 5.- ¿A qué se debe esto? 6.- ustedes creen que el aprendizaje de HDQ o realizar Colecistectomía, ¿debe ser independiente de la CO? ¿Por qué motivos?
  18. 18. Autoridades con reconocimien to institucional Averiguar la forma como las autoridades con reconocimiento institucional (profesores titulares, adjuntos, tutores, médicos de base, adscritos, jefe de residentes), influyen en los RCG para aprender HDQ para realizar colecistectomía En el hospital, hay un grupo de “profesores” (titulares, adjuntos, tutores, médicos de base, adscritos, jefe de residentes) relacionados con la especialización en cirugía. 7¿Quiénes son los profesores y como se pueden enlistar de acuerdo a su importancia para su aprendizaje de HDQ o de cole? 8.- Ustedes ¿de qué manera aprenden de este grupo? 9.- ¿Sus profesores les enseñan fuera del Hospital? ¿Donde? 10.- Además de este grupo de profesores, ¿con quiénes otras personas aprenden HBQ o cole?
  19. 19. Acceso a quirófanos, simuladores Determinar el acceso que tienen los RCG a quirófanos, simuladores y otras técnicas para aprender HDQ para realizar colecistectomía Las HDQ en general y para realizar colecistectomía en particular, se aprende/adquiere, entre otras de dos maneras que vamos a explorar: quirófano y simuladores. 11.- Durante el año académico en curso, con que periodicidad ¿han tenido acceso al quirófano/simuladores para aprender HDQ en general y para realizar colecistectomía en particular? Explicar. 12.- Me pueden explicar cómo Aprendieron/adquirieron en el quirófano, DHQ en general y para realizar colecistectomía en particular? 13.- Me pueden explicar cómo ¿aprendieron/adquirieron con los simuladores, DHQ en general y para realizar colecistectomía en particular? 14.- ¿Cuántas coles han realizado? ¿Creen que son suficientes?
  20. 20. Elementos propios del aprendizaje de HDQ Conocer los elementos de aprendizaje en DHQ de los RCG (destreza manual, coordinación óculo- motora, concebir tridimensionalmente las estructuras anatómicas, manejo de factores psicológicos, toma de decisiones, instrumentos quirúrgicos e instrumentista) Teóricamente las DHQ son: destreza manual, coordinación óculo-motora, concebir tridimensionalmente las estructuras anatómicas, manejo de factores psicológicos, toma de decisiones, instrumentos quirúrgicos e instrumentista. Vamos a hablar de c/u de estas. 15.- ¿Cómo aprendieron destreza manual? 16.- ¿Cómo aprendieron coordinación óculo-motora? 17.- ¿Cómo aprendieron concebir tridimensionalmente las estructuras anatómicas? 18.- ¿Cómo aprendieron el manejo de los factores psicológicos relacionados con el paciente y la familia? 19.- ¿Cómo aprendieron a tomar decisiones? Especificar 20.- ¿Cómo aprendieron a solucionar el problema de los instrumentos/instrumentista?
  21. 21. Estrategias educativas alternas Describir las estrategias alternativas a las que recurren los RCG que aprenden DBQ colecistectomía y llegar a ser cirujanos autónomos Durante la formación en CG, los alumnos emplean diversas estrategias alternativas de aprendizaje muy diversas, platicaremos un poco sobre esto. 21.-Además de los recursos de los que dispone el hospital y los “profesores” para que ustedes aprendan/adquieran DHG en general y colecistectomía en particular, ¿qué estrategias o maneras alternativas han utilizado ustedes? Descríbalas por favor 22.- Para ustedes, cuál sería la manera ideal de aprender HDQ o hacer cole? 23.- ¿Ustedes creen que faltó indagar algún tema(a) importante? ¿Cuál Muchas gracias por sus valiosos comentarios
  22. 22. Análisis Los seis grupos focales generaron siete horas de grabación Se transcribieron textualmente y produjeron 130 páginas con textos Las 6 categorías se vaciaron en matrices cualitativas y se inició el análisis
  23. 23. Resultados
  24. 24. ¿Cuál es el modelo educativo percibido por los RCG? Es “escalonado” o “piramidal“ “paulatino”, en el que se trasmite información y práctica por las figuras docentes (profesores titulares, médicos adscritos y R) que se inician en la realización de procedimientos básicos como sutura de piel o eliminación de lipomas para obtener experiencia y avanzar hacia intervenciones más complejas como CT.
  25. 25. “…no concibo otra manera de aprender: siempre es de lo menos a lo más, en cirugía es muy lógico, no me imagino otra forma que no sea piramidal, no sé si exista”. (HGM R4)
  26. 26. ¿Cuál es el modelo educativo percibido por los residentes? (cont.) La reproducción del aprendizaje en CG es similar a la tradición oral: se trasmite del médico adscrito al R de mayor y de este al de menor jerarquía.
  27. 27. ¿Cuál es el modelo educativo percibido por los residentes? (cont.) Es un modelo donde habría que enfatizar más el rol del profesor que se encarga del otro elemento fundamental: el aspecto teórico, que descansa en las actividades académicas programadas por los H. La práctica quirúrgica es mas importante que lo teórico.
  28. 28. ¿Cuál es el modelo educativo percibido por los residentes? (cont.) Un modelo jerarquizado incluye tener sujetos subordinados que soportan una gran carga de exigencia académica, asistencial y de resistencia física en los hospitales. En la exigencia hacia los sujetos subordinados muchas veces los R incurren en malos tratos o castigos, con el fin de obtener resultados.
  29. 29. “…somos muy exigentes, no castigamos, tampoco somos groseros, porque tenemos gente subordinada, tenemos que serlo. Porque si no lo somos, no vamos a tener el resultado que buscamos, entonces se rompe toda la pirámide y deja de funcionar” (R3 HJM)
  30. 30. El modelo piramidal presenta alguna desventajas: 1. Los residentes dada su jerarquía se convierten en “profesores” de otros con menor status, pero tiene problemas en la forma de transmitir conocimientos porque carecen de herramientas didácticas.
  31. 31. 2. Cuando están en un hospital con mucha carga asistencial, ocurre que si el R de mayor jerarquía no ha realizado ciertos procedimientos o considera que le faltó mas experiencia, les quita a los R menores la oportunidad de realizarlos.
  32. 32. 3. Cuando están en un hospital con poca carga, es decir pocos pacientes quirúrgicos, los R se reparten el “trabajo”, pero la distribución es inequitativa, ya que la jerarquía domina y les quita a los R menores la oportunidad de practicar.
  33. 33. “…un R4 que no ha operado suficientes CT empieza a hacerlo y el de 1er año únicamente lo ve, sin desarrollar esa habilidad, de tal manera que cuando llega al segundo año no operó CT porque su R4 tampoco tenía la habilidad” (HGESon R2)
  34. 34. 1.- Actividad asistencial Entendida como la atención quirúrgica a pacientes, tiene dos características que influyen en el aprendizaje en general de DHQ: a.- Cuando la cantidad de pacientes atendidos es menor en las sedes. b. Cuando la cantidad de pacientes es excesiva en las sedes.
  35. 35. 1.- Actividad asistencial (AA) AA a. Cuando la cantidad de pacientes atendidos es menor en las sedes b. Cuando la cantidad de pacientes es excesiva en las sedes Aprendizaje por rebosamiento
  36. 36. 1.- Actividad asistencial (cont.) a.- Cuando la cantidad de pacientes atendidos es menor (menor experiencia): * Ocurre en hospitales pequeños. * Disminuye la práctica, por lo tanto la adquisición de DHQ. * Disminuye el número de procedimientos que se realizan en pacientes.
  37. 37. a.- Cuando la cantidad de pacientes atendidos es menor (menor experiencia) (cont.) * Mayor energía para abordar los pacientes y mayores recursos para evitar errores diagnósticos. * Se dedica más tiempo al paciente para su atención. * Permite que el enfoque del aprendizaje de una manera teórica. Estas cualidades se mencionaron en el INCMN y en HGESon.
  38. 38. “…en este Instituto creo que la habilidad la vas adquiriendo en el R4, entonces, todavía los R3 no veo que tengan tanta habilidad. Si, cuando, seas R4, o R5”. (INCMN R1)
  39. 39. b. Cuando la cantidad de pacientes es excesiva (mas experiencia): * Realizar mas procedimientos permite adquirir o desarrollar, o mejorar las habilidades para operar. * Los faculta a desarrollar habilidades manuales o cognitivas. * Facilita la resolución de problemas cotidianos y de las complicaciones que pueden llegar a surgir. * Se dedica menos tiempo al paciente para su atención.
  40. 40. b. Cuando la cantidad de pacientes es excesiva (mas experiencia) (cont.) * Obliga algunas veces a R1 a realizar intervenciones (CT, apéndices) apresuradas, sin tener la experiencia necesaria. * Se producen iatrogenias. * Ayuda a completar la curva de aprendizaje. * Estas situaciones se dan porque la cantidad de pacientes rebasan la capacidad del personal médico. Estas cualidades se mencionaron en el resto de sedes
  41. 41. “el residente de primer año ya entra a operar una hernia, una vesícula, un apéndice, entre ellos mismos dicen: no sé que corté, pero lo corté y le amarré aquí y quedó bien” (HJM R3)
  42. 42. Sin embargo, para el aprendizaje de CT, que los H tengan menor o excesiva actividad laboral es relativo, ya que los R de mayor jerarquía (R3 y R4) se apropian en general de las procedimientos, incluido CT, para obtener mayor práctica.
  43. 43. Aprendizaje por “rebosamiento” Asociado a unidades con excesiva actividad asistencial. La gravedad de esta manera de aprendizaje es que en la repetición de los procedimientos quirúrgicos mas frecuentes (CT y apéndice), realizados por los R mayores incluso por los adscritos, repitan una y otra vez, algunos errores adquiridos. En cada grupo focal una parte lo negó y otra lo aceptó como una práctica común.
  44. 44. “Es algo que no puedes evitar…” (HGESon R2) “…eso (rebosamiento) a mi parecer, está fuera de este hospital, ese término que se ocupa es mucho en hospitales de trauma….” (HJM R3)
  45. 45. El quinto año del INCMN El INCMN tiene la particularidad de aumentar un año mas a la RCG, en ese año los médicos rotan por MI y terapia intensiva. Este año les da una visión amplia e integral sobre la manera de abordar al paciente. Les permite también obtener conocimientos teóricos, además de las “habilidades prácticas” que empezaran a realizar de manera rutinaria en el aprendizaje escalonado de la CG. Les habilita a acudir a actividades académicas establecidas de manera periódica y tiempo para razonar los casos clínicos.
  46. 46. “…comparado con otros hospitales, a lo mejor en cuanto a destreza manual y habilidad para CT que pregunta, estamos un poco rezagados, pero el hecho de que operes mucho tampoco quiere decir que operes bien, aquí todo siempre va protocolizado” (INCMN R1)
  47. 47. 2. Cultura en la organización (CO) CO en: R en HFR HGM HJM HGESon R4, R3, R2 R en INS INCMN R1 R en SSPDF HRL R3
  48. 48. 2. Cultura en la organización (CO) (cont.) La experiencia de los R permitió señalar 4 mecanismos que influyen de manera especial en su aprendizaje en DHQ NSE de los pacientes Carencias Estado de salud De los pacientes Aspecto administrativo
  49. 49. 2. Cultura en la organización (cont.) Estado de salud de los pacientes: Practicar CT por las dos vías (abierta y laparoscópica). Durante el R1 y el R2, dependiendo del bajo numero de pacientes, les permite analizar los procedimientos quirúrgicos (incluido CT).
  50. 50. Estado de salud de los pacientes (cont.): En el caso de un IN los pacientes presentan patologías específicas, muchas de estas consideradas “raras” lo que les permite a los R adquirir conocimiento y práctica clínica o quirúrgica. Además de CT, se realizan otras intervenciones quirúrgicas para solucionar muchos problemas médicos.
  51. 51. Estado de salud de los pacientes (cont.): Perciben un tipo de paciente “noble” que solo busca la solución inmediata a la gravedad de su padecimiento. Los R tienen acceso a mayor número de patologías y a complicaciones quirúrgicas, que pueden considerarse por algunos R, como una manera de aumentar su aprendizaje.
  52. 52. “..el paciente normalmente vienen en busca de atención médica, sabe que es un hospital donde se cuenta con múltiples especialidades. Los pacientes lo que notan es que entre más personas lo vean el paciente se siente mejor atendido”. (HGM R4)
  53. 53. Estado de salud de los pacientes (cont.): Tienen una población de pacientes que no llegan de primera instancia, han sido rechazados de varios hospitales por la complejidad de sus patologías. Atiende población que proviene de unidades segundo y tercer nivel, con cuadros de una o de dos semanas de evolución que son referidos para su resolución.
  54. 54. “…todo está mal aquí, sin recursos, el paciente. Es ocasional, encontrar un apéndice que no se haya perforado, o encontrar una vesícula que no tenga ya cambios sistémico, estamos en una situación que, por cultura el paciente te llega mal, eso te marca.” (HRL R3)
  55. 55. El nivel socioeconómico de los pacientes (cont.) Existe mayor dificultad en solucionar sus problemas y requiere de mayor esfuerzo clínico y quirúrgico de los R al intervenir, ya que los pacientes en su mayoría de bajo ingresos, iniciaron sus patologías tiempo atrás. En Instituciones públicas los pacientes acuden en búsqueda de atención médica o quirúrgica, no buscan atención personalizada, demandan un hospital que cuente con diversas especialidades y subespecialidades.
  56. 56. Carencias: Son mas evidentes en los hospitales de la SSP del DF, que cuentan con menos recursos financieros, hay escasez de consumibles, de camas quirúrgicas y de personal. El aprendizaje para adquirir DHQ adquiere otra dimensión. Deben ser mas clínicos, porque carecen de instrumental diagnóstico, por ejemplo de R-X durante las noches. Realizan intervenciones quirúrgicas en condiciones deplorables, a veces deben dejar los pacientes abiertos hasta que los familiares compren las suturas.
  57. 57. Carencias (cont.): Carecen de medicamentos y de soluciones. Este tipo de hospitales son su única opción. Se establece una relación muy especial con el paciente dada su gravedad, cuya posibilidades de vivir a veces son escasas.
  58. 58. “…tenemos que ingeniárnosla y al final de cuentas tenemos que hacer lo que podemos con lo que tenemos. Afortunadamente, 80 o 90% de las ocasiones sale bien, el otro 10% bueno, por la condición del paciente, y a la patología tan avanzada muchas veces ya no llegan, fallecieron.” (HRL R3)
  59. 59. Aspecto administrativo Los procedimientos en los quirófanos, la fuente de adquisición de experiencia quirúrgica, requieren además de la coordinación de un equipo médico, de la combinación de enfermeras, anestesiólogos, camilleros y secretarias. Cuando las tramitología falla, las cirugía no se realizan.
  60. 60. “a veces es frustrante para nosotros, porque la justificación de ellos es: no es mi trabajo y si tenemos que hacer nuestro trabajo, somos enfermeros y si hay que ser intendentes somos intendentes, porque alguien tiene que hacer las cosas que ellos no hacen, pero eso supongo que como ocurre en todos lados” (INCMN R1)
  61. 61. 3. Autoridades docentes con reconocimiento institucional. En la trasmisión de conocimientos y aprendizaje de práctica quirúrgica, los R señalaron 3 figuras importantes Los médicos adscritos o de base Los R mayores Los titulares del curso y algunos invitados
  62. 62. 3. Autoridades docentes con reconocimiento (cont.) Los médicos de base o adscritos Es el personal con el trabajan más estrechamente los R. Muchas veces se convierte en principal guía para el aprendizaje de los procedimientos y en la actividad del pase de visita con los pacientes. Es un grupo muy importante porque son los avales de los R que oficialmente no pueden realizar procedimientos. La mayoría de los hospitales indagados tenían una gran carga asistencial, éste grupo además de ser aval y tutor, se convierte en el coordinador de la actividad asistencial.
  63. 63. Los médicos de base o adscritos (cont.) Es el grupo del que puede adquirir por un lado conocimientos y por otro HDQ porque que tiene mayor experiencia, son de distintas edades, generaciones, escuelas de adiestramiento. Es variado los R interactúan con aquellos interesados en trasmitir habilidades, destrezas y teoría y los que solo cumplen sus horarios.
  64. 64. “…de esa experiencia que nosotros no manejamos, porque al fin y al cabo el residente del siguiente año este nada más nos lleva uno, dos o tres años, en cambio los adscritos nos llevan 10 o 15 años de experiencia. Ellos ya estudiaron, revisaron, fueron a congresos, vivieron…” (HJM R3)
  65. 65. Los médicos de base o adscritos (cont.) Existe otro grupo de médicos adscritos del que obtienen otros aprendizajes quirúrgicos que además de estar formados en el IMSS o el ISSSTE, son los encargados de las rotaciones que realizaron fuera de su servicio, por ejemplo de cirugía bascular y de tórax pediátrica.
  66. 66. Los médicos de base o adscritos (cont.) La trasmisión de la experiencia personal es un método jerárquico. El cirujano a adscrito le trasmite sus conocimientos que requieren de mayor fineza en la cirugía al R de mayor jerarquía (R4 o R5 en el caso del INCMN). En tanto que los aprendizajes mas generales los trasmite en R de mayor a los R menores.
  67. 67. Autoridades docentes con reconocimiento (cont.) Los R de mayor jerarquía: Es el grupo de pares con el que pasan el mayor tiempo del cual reciben el grueso del aprendizaje en tanto que del adscrito, reciben el mas fino y especializado. La adquisición del aprendizaje teórico se obtiene de los R de mayor jerarquía que la mayoría de las veces coordina las actividades académicas, los médicos de base poco acuden a estos espacios.
  68. 68. Autoridades docentes con reconocimiento (cont.) Otro espacio compartido con los R, del que obtienen conocimiento son las guardias en las que se toman las decisiones finales que se hará con los pacientes.
  69. 69. “…aprendes con los que llevas más tiempo que es el residente quien te va a enseñar más, con el vas a adquirir esa experiencia como se dice manual, pero los tips, el dato, el punto el que te dice: oye si haces así o aprieta este botón, esto es con el adscrito siempre”. (HJM R3)
  70. 70. Autoridades docentes con reconocimiento institucional (cont.) Los profesores titulares y algunos invitados Funcionan en espacios establecidos como académicos, principalmente en las actividades teóricas que reciben en horarios establecidos en los H, también funcionan para los aspectos administrativos de la residencia. Es un grupo diverso donde hay quienes están comprometidos con el aprendizaje de los R y aquellos que hacen el menor esfuerzo.
  71. 71. Actividades académicas. Todos los R de los hospitales indagados señalaron contar con un espacio específico donde realizan habitualmente actividades académicas donde exponen casos clínicos, temas de anatomía, fisiología, patologías. La periodicidad es variable, por ejemplo en el INCMN las clases son diarias. En el HJM los días lunes tienen un sesión de MBE donde se exponen investigaciones que se realizan en otros hospitales
  72. 72. 4. Quirófano y simuladores (Q y S) Quirófanos Son los espacios fundamentales para aprender viendo y haciendo”, DHQ, sin embargo esta adquisición de experiencia está definido por la jerarquía. La gran mayoría de los R, exceptuando algunos R1 del INCMN, tuvieron experiencias de aprendizaje significativos en los Q de sus H. Usualmente, los R adquirieron DHQ en los tres turnos: el del día, el de la tarde y de la noche
  73. 73. Quirófanos (cont.) En un hospital grande generalmente les dan 3 salas a los R donde arman los equipos quirúrgicos. En el Q se da un aprendizaje basado en las jerarquías de los participantes: el adscrito, el R 4 o el R3 se convierten en los cirujanos que tienen la facultad de organizar el equipo, mientras que primero y segundo ayudante o instrumentista puede ser el interno o el R1 (menor jerarquía)
  74. 74. Quirófanos (cont.) El R mayor propone algún tipo de incisión bajo la tutela del adscrito y realiza la cirugía. Antes determinar la cirugía, se le permite a un R2 por ejemplo que practique la técnica de cierre de pared abdominal o de piel. Generalmente el que inicia la cirugía la termina, se limpia al paciente, se lleva a piso y se realizan las notas posquirúrgicas, las notas técnicas quirúrgicas y las indicaciones.
  75. 75. Quirófanos (cont.) Durante las guardias interactúa el mayor numero de R Y disminuyen los médicos adscritos
  76. 76. Simuladores (S) En general los R carecen de S en sus sedes académicas, consideran una gran necesidad para adquirir HDQ. Los R 4 del HGM no cuentan con S, excepto la rotación de laparoscopia, donde después de desarrollar ciertas habilidades básicas pasan a un modelo animal. Algunos integrantes de este grupo fueron llevados a la FM a la unidad de posgrado de la UNAM a probar en labores digitales en simuladores para procedimientos laparoscópicos.
  77. 77. Simuladores (S) (cont.) Los R del HJM tienen algún acercamiento a S, tienen un Q de adiestramiento experimental con una torre formal con pantalla y pinzas para hacer procedimientos virtuales para poner vesículas y regresarlas los días jueves y viernes a partir de las 11 de la mañana. El otro espacio mencionado es el departamento de cirugía experimental que tiene tres niveles: el primero inicia con objetos inanimados, ejercicios en general, ya superado van con modelos animales no vivos; al ultimo usan modelos vivos como ratas, conejos y puercos.
  78. 78. 5. Destrezas y habilidades quirúrgicas (DHQ) La adquisición se hace “viendo y haciendo”, primero observando lo que hacen los médicos adscritos y después los R mayores. Posteriormente “haciendo” que es un proceso gradual que requiere de estar presente en muchas CT abiertas o laparoscópicas, familiarizarse con la anatomía, el instrumental, las técnicas con los diversos abordajes para aplicar la teoría previamente adquirida a través de actividades académicas y lecturas en casa.
  79. 79. “…la cirugía es un trabajo de equipo, aunque yo ya no tenga residentes ni internos aunque esté yo en mi privada yo voy a elegir mi equipo, generalmente invitas a alguien al cirujano, una sola persona no puede resolver una cirugía y eso, eso no existe en ningún lugar . Sería increíble que el cirujano separe y que al mismo tiempo opere, al mismo tiempo seque y al mismo tiempo pase los instrumentos…” (HJM R3)
  80. 80. Promedio de CT realizadas Sede Año Promedio de CT Láparo Abierta HGM R4 9 5 HGM R3 4 7 HJM R3 7 13 HRL R3 9 14 HGESon R2 5 3 INCMN R1 0 0 Total 36 (5.6) 42 (7)
  81. 81. 5. DHQ (cont.) Toma de decisiones Es un proceso acumulativo que requiere de bases teóricas y de la experiencia que se desprende de participar en los procedimientos (CT y otros). En el Q las decisiones las toma quien tiene mayor jerarquía que es el médico adscrito o el R 4 que funge como cirujano, pero generalmente se discute al interior las opiniones de todos los integrantes del equipo.
  82. 82. “…es una fusión entre la teoría y la experiencia, todavía no hemos podido ser suplantados por máquinas. Ya sacaron unos nuevos robots Da Vinci que técnicamente son mejores que los humanos, pero lo que no han podido sustituir la toma de decisiones que se basa en las experiencias” (HGESon R2)
  83. 83. Toma de decisiones (cont.) Para los RCG la toma de decisiones se incrementa durante los dos últimos años cuando se a adquirido suficiente experiencia, estos R toman esta posición que corresponde a su estatus jerárquico. El estatus los convierte en los lideres que deben dirigir los roles y las posiciones del equipo quirúrgico, teóricamente supervisados por el médico adscrito o de base.
  84. 84. Habilidad manual y coordinación óculo motora Tienen sus antecedentes en la historia personal de los R, en experiencias en la carrera, en habilidades para tocar instrumentos musicales o la práctica de video juegos. En la literatura revisada algunos autores le atribuyen alguna disposición genética, en general los R que participaron en esta exploración negaron esta posibilidad.
  85. 85. Cirugía laparoscópica para CT Es una técnica quirúrgica aceptada mundialmente por ser de mínima invasión con ventajas en relación a la abierta, sin embargo la aplicación no es muy generalizada en los hospitales de la SSa. Asimismo su aprendizaje por los RCG presenta sus dificultades, a pesar de que en las sedes académicas existen módulos de laparo, rotaciones y centros de enseñanza, los R deben invertir tiempo y dinero fuera del espacio asistencial y académico.
  86. 86. “…tenemos que invertir dinero para aprender laparoscopía, en las instituciones la poca que hay son para los R4s, a nosotros para tocarla es muy difícil, y cuando ya te toca hacerla, no siempre los adscritos nos tienen paciencia porque ellos piensan que, como ya eres R3, ya la sabes” (HRL R3)
  87. 87. Cirugía laparoscópica para CT (cont.) Los R que adquieren experiencia en cursos a los que acuden fuera de las sedes, mejoran sus habilidades y destrezas, en este punto coincide con la literatura consultada. En HRL y en HGESon existe una modalidad basada en contratos o concesiones a empresas particulares que permite a los pacientes, que pueden pagar, realizar la CT laparoscópica. El enfermo paga la renta del equipo al proveedor, los R mayores intervienen en la intervención , los gastos de hospitalización, personal médico y medicamentos lo absorbe el hospital. Pocos R acceden a esta forma de adquirir habilidades
  88. 88. Cirugía laparoscópica para CT (cont.) Su aprendizaje como la mayoría de los procedimientos quirúrgicos es gradual, por ejemplo en el R1 se aprende a diagnosticar, a aplicar el tratamiento médico primario. Luego viene el quirúrgico: en R1 se aprende a manejar la cámara (camarear), aprender a observar las estructuras que se van a disecar, luego el manejo posquirúrgico, identificar las posibles complicaciones tardías y el seguimiento en consulta.
  89. 89. Cirugía laparoscópica para CT (cont.) Como lo menciona la literatura revisada requiere del aprendizaje de nuevas habilidades y destrezas: desplaza la tensión en el quirófano del cuerpo del paciente hacia el monitor(es), las pinzas se convierten en la extensión de las manos, las presión hacia los tejidos es diferente, la visión tridimensional se convierte en bidimensional cambia la profundidad, se puede magnificar la imagen.
  90. 90. 6. Estrategias educativas alternas Los RCG además de los recursos institucionales que tienen en sus sedes académicas, recurren a estrategias alternas que se agrupan en: a. Practicadas en casa: adiestrarse en los 200 tipos de nudos existentes usando hilos; comprarse un simulador para practicar (al alcance de la economía); adiestrar en suturas con piezas biológicas (pollo, cerdo), cortar los dedos de los guantes, etc.
  91. 91. 6. Estrategias educativas alternas (cont.) b. Recursos en internet: principalmente videos de intervenciones quirúrgicas, lectura de artículos recientes sobre nuevas técnicas. C. Asistir a cursos en otros servicios (medicina experimental, módulos laparoscópicos). d. Acudir a congresos donde adquieren tips y trucos durante las cirugías. E. Apoyarse en disección de cadáveres, cada vez mas difícil por los aspectos legales que implica.
  92. 92. 6. Estrategias educativas alternas (cont.) f. Una estrategia para R mayores: las cirugías privadas que les permiten conocer otro medio diametralmente opuesto donde no hay carencias de insumos ni limitaciones presupuestales, se establecen redes laborales y se obtiene habilidades e ingreso extra.
  93. 93. Limitaciones Hubo dificultad en separar la adquisición de HDQ en general de aquellas requeridas para CT porque en los RCG habían realizado pocas. La aplicación de los GF se realizaron después de 2 y 3 meses de haber iniciado los años académicos. La mayoría de las sedes académicas indagadas solo permitieron una hora para realizar el GF
  94. 94. Conclusiones En la adquisición de experiencia en DHQ para realizar CT son mas relevantes los elementos externos mencionados que los componentes académicos.

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