PEDIATRIA UTM: Patologias quirurgicas

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PEDIATRIA UTM: Patologias quirurgicas

  1. 1. Universidad tecnica de Manabí Facultad Ciencias de la Salud Carrera de Medicina INTEGRANTES María Gabriela Mejìa Màrquez Angi Nataly Mieles Andrade Holger Neptali Mecias Manzaba Galo Andrés Basurto Bazurto Jonathan Menendez Saltos Marco Giler Menendez Ruth Flores Moreno PEDIATRIA Tema: PATOLOGÍAS QUIRURGICAS DE LA REGIÓN INGUINOESCROTAL Docente: Dra. Betzabhé Pico Curso : OCTAVO “C” 2014 - 2015
  2. 2. El testículo se forma a nivel de la cresta gonadal en relación con el mesonefros fetal
  3. 3. 3er MES DE LA GESTACIÓN, la cavidad celómica desarrolla una evaginación de su serosa que avanza hacia el escroto, denominada: proceso vaginal o conducto Peritoneovaginal.
  4. 4. En la semana 28 el testículo desciende en un lapso relativamente breve Algunos días, sobre la base de:  La guía y retracción del gubernaculum  De la presión intraabdominal y  De la acción de la dihidrotestosterona sobre los tejidos en el canal de descenso.
  5. 5. Se entiende por hernia inguinal a la salida del contenido abdominal (intestino, epiplón, ovario, útero, etc.) por el conducto inguinal, fuera de la pared abdominal Protruyen por el anillo inguinal profundo.5 EN LOS NIÑOS SON INDIRECTAS. PATOLOGÍA DEL PROCESO VAGINAL Se deben a la persistencia del proceso vaginal
  6. 6. En ocasiones, la persistencia del conducto es parcial, a nivel de: menos frecuentes cordón espermático escroto por lo común presenta una comunicación fina hacia el abdomen no hay comunicación alguna reciben el nombre de HIDROCELE
  7. 7. 98% de las hernias inguinales en el niño se deben a la persistencia del proceso vaginal. Un 2% de las hernias inguinales son directas o crurales. HERNIA DIRECTA Déficit de la pared posterior del conducto inguinal, a nivel de la fascia transversalis Deficit está a nivel del anillo crural medial a la vena femoral. HERNIA CRURAL Tanto la hernia directa como la crural pueden recidivar, igual que en el adulto, porque constituyen déficit de pared la hernia indirecta con saco herniario no recidiva, ya que la operación consiste en la resección completa del saco herniario o proceso vaginal persistente.
  8. 8. LA FRECUENCIA DE LA HERNIA INGUINAL ES ALTA  1 ,5% de los niños  Más común en el hombre y del lado derecho (65%)  15% de las hernias son bilaterales  Hernia es izquierda, hay una mayor frecuencia de hernia derecha inaparente en el momento de la operación  2 a 3 veces más frecuente en el niño prematuro
  9. 9. DIAGNÓSTICO  Aumento de volumen inguinal que aparece y desaparece con los esfuerzos tales como el llanto o la posición de pie Aparecen tardíamente en relación con episodios bronquiales obstructivos, de constipación, o simplemente cuando el niño empieza a caminar y utiliza más la prensa abdominal Los padres comentan que el niño está más inquieto, llora a menudo y duerme mal. EXAMEN, se palpa un contenido que la mayoría de las veces se puede reducir a la cavidad abdominal, en forma espontánea o por maniobras de taxis. En ocasiones, no se palpa el contenido herniario
  10. 10. MANIOBRAS PARA QUE APAREZCA:  HIPEREXTENSIÓN DE LA COLUMNA  POSICIÓN DE PIE  CONTRACCIÓN DE LA PRENSA ABDOMINAL  PALPACIÓN DURANTE EL LLANTO  HACER TOSER AL NIÑO. Si nada de ello es efectivo, hay que tratar de palpar el saco, lo que se hace con el índice en un movimiento de deslizamiento lateromedial, a nivel del anillo inguinal superficial. Se sentirá el frote de seda de las paredes del saco y se apreciará una separación del deferente con los vasos espermáticos, por el saco herniario, a nivel del cordón espermático Este último se encuentra engrosado en comparación con el contralateral. En la mujer se palpa el ligamento redondo engrosado, el que llega al labio mayor.
  11. 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  TESTÍCULOS EN ASCENSOR  CRIPTORQUÍDEA  GANGLIOS INGUINALES.
  12. 12. HERNIA INGUINAL DIRECTA Y HERNIA CRURAL hernia directa se palpa en un origen medial que el anillo inguinal profundo, solevantando la pared inguinal por encima de la arcada crural y en el trayecto habitualmente más corto. la hernia crural se palpa bajo la arcada crural en posición bastante medial y habitualmente en las mujeres
  13. 13. HERNIA INGUINAL COMPLICADA  5% DE TODAS LAS HERNIAS INGUINALES  MAS FRECUENTE EN PRIMER AÑO DE VIDA Se debe a una estrechez relativa de conducto inguinal para permitir el regreso del elemento herniado al abdomen Porque este ha aumentado de volumen con deposiciones, aire o edema Debido a cierta dificultad en el retorno venoso por la compresión a nivel del anillo herniario
  14. 14. Esta terminología sirve para diferenciarla de hernia estrangulada, en la que hay un compromiso vascular del elemento herniario. Si el contenido herniario no se puede reducir al abdomen, utilizamos la denominación de hernia atascada cuando no hay elementos objetivos de compromiso inflamatorio. Depende de la experiencia y arte del cirujano determinar cuándo lo atascado se convierte en estrangulado
  15. 15. Los elementos objetivos del compromiso vascular del contenido herniario son Dolor espontaneo La sensibilidad importante al tacto suave El enrojecimiento Edema de los tejidos circundantes Si se sospecha de que la hernia esta estrangulada lo mejor es operarla de inmediato, abrir el saco herniario y visualizar directamente el grado de compromiso vascular Toda hernia atascada por más de 6 horas debe considerarse estrangulada
  16. 16. El testículo no tolera más de 4 horas de isquemia, luego se inicia un proceso irreversible a la atrofia, por ello la reducción u operación debe hacerse lo antes posible En el caso de que haya que operar, el cirujano debe verificar el estado circulatorio del testículo y consignarlo. De lo contrario se expone a que una atrofia testicular en la evolución posterior se atribuya a empírica quirúrgica
  17. 17. La hernia complicada con contenido intestinal produce una obstrucción intestinal. En las obstrucciones intestinales del lactante es imprescindible hacer una buena exploración clínica de la región inguinal, ya que la hernia es muchas veces inaparente al examen visual y puede estar constituida por apenas un pellizcamiento del asa intestinal que se acoda y obstruye (hernia de Ritcher)
  18. 18. TRATAMIENTO La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, pero es preciso hacer una adecuada valoración preoperatoria Si se presenta en medio de un cuadro pulmonar agudo o en un prematuro menor de 2 kilos es aconsejable mantener una vigilancia y operar en cuanto las condiciones sean favorables. No se debe olvidar que esta patología se puede operar con anestesia regional y sedación, sobre todo en los niños pequeños.
  19. 19. La operación consiste en resecar el saco herniario, liberándolo del cordón espermático sin producir daño, En manos de especialistas esto puede hacerse a cualquier edad. En los casos de hernia directa o crural hay que reforzar el defecto de la pared. se practica habitualmente durante el día, con alta del enfermo a las pocas hora, pero en el caso de los niños prematuros o con antecedentes de apneas, es necesario mantenerlos internados durante por lo menos 24 horas.
  20. 20. Es aconsejable explorar el lado contralateral en los niños pequeños para evitar dar anestesia por la aparición posterior de una hernia contralateral Entre ellos están el neumoperitoneo intraoperatorio con palpación externa de la región inguinal y en los últimos años se está usando la videolaparoscopia transperitoneal
  21. 21. es una acumulación de líquido en la túnica vaginal (Quiste del cordón en el hombre, quiste de Nuck en la mujer) hidrocele del testículo hidrocele del cordón
  22. 22. el cierre proximal del Conducto peritoneo vaginal A nivel del anillo profundo y su persistencia en sentido distal se explican embriológicamente por:
  23. 23. Si el conducto está abierto alrededor del testículo Si persiste un segmento previo al testículo, en el cordón espermático o en el ligamento redondo hablamos de hidrocele del testículo hablamos de hidrocele del cordón. Estas patologías presentan habitualmente una comunicación fina con el abdomen por donde pasa líquido en ambos sentidos.
  24. 24. El 1-2% de los recién nacidos varones presentan un hidrocele. En la mayoría de los casos se trata de un hidrocele no comunicante En tales casos,el líquido desaparece del hidrocele hacia el año de edad. Una variante rara del hidrocele es el hidrocele abdominoescrotal, voluminoso y a tensión. En estos casos hablamos de hidrocele comunicante o quiste comunicante No es infrecuente que un hidrocele o quiste aparezca en forma aguda y se confunda con una hernia complicada En estos casos, se ha producido atrapamiento agudo de líquido a nivel del saco por un fenómeno valvulares. De ahí que fluctúen en su tamaño siendo más pequeños al despertar, por el paso de líquido al abdomen durante el reposo y mas grandes durante el día por el paso de líquido desde el abdomen
  25. 25. En algunos niños mayores puede producirse un hidrocele no comunicante como consecuencia de:  un proceso inflamatorio en el interior del escroto,  como una torsión testicular  una torsión del apéndice del testículo,  una epididimitis o  un tumor testicular
  26. 26.  El riesgo a largo plazo de un hidrocele comunicante es la posible aparición de una hernia inguinal.  En algunos casos se presenta de forma aguda tras un traumatismo escrotal o un episodio de orquitis- epididimitis, mientras que en otras ocasiones se desarrolla más lentamente  El hidrocele también puede presentarse en algunos niños mayores y algunos adolescentes.
  27. 27. EN LA EXPLORACIÓN, los hidroceles son uniformes y no dolorosos a la palpación LA TRANSILUMINACIÓN del escroto confirma las características de la masa llena de líquido Es importante palpar el testículo, ya que en algunos varones jóvenes el hidrocele se presenta asociado a un tumor testicular Si la compresión de la masa llena de líquido reduce por completo el hidrocele, el diagnóstico probable es el de hidrocele/ hernia inguinal. HC
  28. 28. EXPLORACIÓN
  29. 29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumor testicular Hernia inguinoescrotal OrquitisepididimitisEspermatocele
  30. 30.  La mayoría de los hidroceles congénitos se resuelve hacia los 12 meses de edad tras la reabsorción del líquido.  Sin embargo, cuando se trata de un hidrocele voluminoso y a tensión, se debe considerar su reparación quirúrgica temprana, puesto que es difícil determinar si el niño tiene también una hernia, y porque los hidroceles de gran tamaño no suelen desaparecer espontáneamente  Los hidroceles que persisten por encima de los 12-18 meses son habitualmente comunicantes y deben repararse
  31. 31. . A través de una incisión inguinal, se identifica el cordón espermático, se drena el líquido del hidrocele y se efectúa una ligadura alta del proceso vaginal. La corrección quirúrgica es similar a una herniorrafia
  32. 32. Criptorquidia La imposibilidad de encontrar el testículo en el escroto puede indicar que se trata de un testículo criptorquitico , ausente o retráctil
  33. 33. Epidemiologia trastorno de la diferenciación sexual más frecuente en niños varones Al nacer, aproximadamente el 4,5% de los niños presenta una criptorquidia unilateral el 30% de los lactantes varones prematuros presentan una criptorquidia unilateral la incidencia en los recién nacidos a término es del 3,4%
  34. 34. epidemiologia La mayoría de los testículos critorquídicos descienden espontáneamente durante los primeros 3 meses de vida y a los 6 meses la incidencia de criptorquidia se reduce a un 0,8% Si el testículo no ha descendido a los 4 meses, ya no lo hará Típicamente, estos niños poseen un testículo escrotal que asciende hacia una posición inguinal baja, y por tanto se hace necesaria la orquidopexia
  35. 35. Algunos niños presentan una criptorquidia secundaria a la reparación de una hernia inguinal. Esta complicación de la reparación de una hernia es más frecuente en recién nacidos y lactantes pequeños, y afecta al 1-2% de los pacientes.
  36. 36. Etiopatogenia El descenso testicular está regulado por la interacción de una serie de factores endocrinos y mecánicos como: 1. la testosterona 2. dihidrotestosterona 3. el factor de inhibición mulleriano, 4. el gubermaculum, 5. la presión intraabdominal 6. el nervio genitofmoral
  37. 37. Etiopatogenia El testículo inicia su desarrollo a las 7-8 semanas de gestación A las 10- 11 semanas, las células de Leydig ya producen testosterona, que da luga 1. al epidídimo, 2. conducto deferente 3. vesícula seminal 4. conducto eyaculador A las 32- 36 semanas, el testículo, que está anclado por el gubernaculum distiende el conducto inguinal y orienta el testículo hacia el interior del escroto. Tras el descenso testicular, el proceso vaginal abierto normalmente involuciona
  38. 38. Manifestaciones clínicas Los testículos criptorquidicos pueden clasificarse como: • Abdominales ( no palpables) • Escondidos (abdominales, pero pueden ser descendidos hasta la porción superior del conducto inguinal ) • Inguinales ( que pueden descender hasta el escroto,pero se retraen inmediatamente hasta al tubérculo pélvico ) • deslizantes • ectópico. La mayor parte de los testículos criptorquidicos se encuentran se encuentran en el conductos inguinal o inmediatamente distales al mismo
  39. 39. Aproximadamente el 10% de los niños criptorquidios presentan un testículo no palpable; en ellos el testículo está en una ubicación abdominal o inguinal en el 50% de los casos y en el otro 50% está ausente como consecuencia de una torsión testicular perinatal. Cuando en un recién nacido no se palpa ninguno de los testículos, debe sospecharse que pueda tratarse de una niña con virilizacion debida a una hiperplasia adrenal congénita
  40. 40. En un niño con criptorquidia e hipospadia proximal o en la parte medial del pene se debe sospechar un estado intersexual consecuencias de la criptorquidia • infertilidad • tumor testicular malignos • hernias asociadas • torsión del testículo criptorquidico • posibles efectos psicológicos de un escroto vacío.
  41. 41. El testículo criptorquidico es histológicamente normal al nacer, pero pueden demostrarse cambios patológicos a los 6-12 meses un retraso en la maduración de las células reproductoras y un menor número de estas, hialinizacion de los túbulos seminíferos y reducción del número de células de leydig se observa Al cabo de 4-7 años se observan cambios similares, aunque menos graves, en el testículo contralateral no criptorquidico Después del tratamiento de la criptorquidia unilateral, el 85% de los pacientes son fértiles .Por el contrario, tras la orquidopexia bilateral, solo el 50- 65% de los pacientes son fertiles.
  42. 42. El riesgo de tumor maligno de células germinales en un testículo criptorquidico es 4 a 10 veces superior al existente en la población general 1 por cada 80 casos de criptorquidia unilateral 1 por cada 40 a 50 casos de criptorquidia bilateral La edad de mayor incidencia de esta neoplasia es entre 15 y 45 años El tumor que se desarrolla con mayor frecuencia en un testículo critorquidico es el siminoma es poco frecuente que aparezca un tumor testicular si la orquidopexia se realiza antes de los 2 años de edad
  43. 43. Por consiguiente la aparición de un cuadro de inflamación y/ dolor inguinal en un niño con critorquidia debe alertar acerca de la posibilidad de una incarcerada o la torsión testicular criptorquidico. Las hernias inguinales indirectas suelen acompañar a los testículos criptorquidicos congénitos, pero raramente provocan síntomas La torsión y el infarto de los testículos criptorquidicos también son infrecuentes, pero pueden producirse como consecuencia de su excesiva movilidad
  44. 44. Criptorquidia adquirida o ascenso testicular se observa cada vez con mayor frecuencia el testículo al nacer está en el escroto, pero durante la infancia, normalmente entre los 4-10 años, el testículo desaparece del escroto En la exploración física de los niños con ascenso testicular, el testículo puede ser llevado a veces hasta el escroto, pero existe una tensión manifiesta del cordón espermático Se cree que este trastorno se debe a una desaparición incompleta del proceso vaginal, que limita el alargamiento del cordón espermático
  45. 45. Testículo retractiles Debe explorarse al niño con las piernas relajadas en postura de rana; si el testículo puede ser llevado con facilidad hasta el escroto, se trata probablemente de un testículo retráctil Debe efectuase una exploración física de control cada 6- 12 meses, puesto que podría tratarse de una criptorquidia adquirida. En conjunto, al menos un tercio de los niños con un testículo retráctil desarrollara una criptorquidia adquirida La mayor parte de los autores opina que los niños que presentan un testículo retráctil no tienen un mayor riesgo de infertilidad o neoplasia maligna en ocasiones se diagnostican erróneamente como criptorquidicos
  46. 46. Durante la exploración física del escroto, es importante que el niño se encuentre totalmente desnudo para ayudarle a que se relaje. Si es difícil palpar el testículo, a menudo resulta útil la prueba del jabón, para la que se aplica jabón en el conducto inguinal y en la mano del explorador, lo que reduce significativamente la fricción y facilita la identificación del testículo inguinal. Un signo indirecto de la ausencia de un testículo es la hipertrofia testicular contralateral, aunque este hallazgo no es siempre diagnóstico Exploración física
  47. 47. Tratamiento La criptorquidia congénita debe tratarse quirúrgicamente antes de los 9- 15 meses de edad . La corrección quirúrgica, con la asistencia de un anestesista pediátrico, está indicada a los 6 meses, ya que el descenso espontaneo del testículo no se produce pasado los 44 meses de edad. La mayoría de los testículos puede llevar llevarse hasta el escroto mediante orquidopexia. Esta operación requiere una incisión inguinal, la movilización del testículo y del cordón espermático y la corrección de la hernia inguinal indirecta
  48. 48. En algunos niños con testículo próximo al escroto puede realizarse una intervención de Bianchi u orquidopexia preescrotal En esta intervención, toda la cirugía se realiza a través de una incisión practicada a lo largo del borde del escroto. A menudo, la hernia inguinal asociada también puede corregirse a través de una incisión. Las ventajas de esa sobre la técnica inguinal incluyen el menor tiempo quirúrgico y las menores molestias posoperatorias
  49. 49. Tratamiento hormonal se emplea en épocas ocasiones Se parte de la teoría de que como el descenso testicular está sometido a regulación androgénica, la gonadotropina coriónica humana o la hormona liberadora de hormona luteinizante puede estimular el descenso testicular . Aunque en Europa se ha empleado el tratamiento hormonal, los ensayos aleatorios controlaos no han demostrado que una u otra hormona sean muy eficaces para estimular el descenso testicular
  50. 50. Aproximadamente el 50% de los niños en los que el testículo no es palpable tiene un testículo intraabdominal o un testículo localizado en una ubicación alta del conducto inguinal. En el 50% de los niños restantes el testículo está ausente, secundario a una torsión testicular perinatal. A esta gónada se las ha denominado testículos desvanecidos Se ha comprobado que la ecografía es ineficaz para localizar un testículo no palpable. Sin embargo, la TC es relativamente precisa, pero la desventaja es la necesidad de emplear una sedación profunda en la mayoría de los niños Como no se ha demostrado que las técnicas de imagen sean capases de diagnosticar siempre la presencia del testículo, en la mayoría de los centros se practica un laparoscopia diagnostica
  51. 51. laparoscopia diagnostica Este procedimiento permite realizar una valoración rápida y segura de la existencia de un testículo intraabdominal En la mayoría de los casos, la orquidopexia del testículo intraabdominal, ubicado inmediatamente por dentro del anillo inguinal interno, resulta exitosa, pero debe plantearse una orquiectomia en los casos difíciles, o cuando el testículo tiene un aspecto atrófico
  52. 52. Existen prótesis testiculares para para niños mayores y adolescentes, para cuando la ausencia de la gónada en el escroto pueda ocasionar efectos psicológicos indeseables. En los niños con anorquia se recomienda el implante de prótesis testicular en los primeros años de la infancia Silicona Solución salina
  53. 53. HIPOSPADIAS El hipospadias consiste en la desembocadura del meato uretral en la superficie ventral del pene. Afecta a 1 de cada 250 recién nacidos varones. Existe un desarrollo incompleto del prepucio, que aparece en las caras laterales y dorsal del pene, pero no en su superficie ventral, y constituye lo que se denomina un capuchón dorsal. Algunos niños, particularmente aquellos con un hipospadias proximal, presentan un encordamiento o incurvación ventral del pene durante la erección. Se ha especulado que la incidencia de hipospadias está aumentando, debido posiblemente a la exposición intraútero a compuestos químicos estrogénicos o antiandrogénicos que causan perturbaciones endocrinas (p. ej., policlorobifenilos, fitoestrógenos).
  54. 54. Los hipospadias se clasifican según la posición del meato uretral teniendo en cuenta la presencia o ausencia de encordamiento. La deformidad se describe como glandulal (en el glande), coronal, subcoronal, en la parte media del pene, penoescrotal, escrotal o perineal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Aproximadamente el 60% de los casos es distal, el 25% subcoronal o en la parte media del pene, y el 15% es proximal. También existe una variante con megameato en la que el prepucio se ha desarrollado normalmente, pero aparece un hipospadias distal o subcoronal con un meato en «boca de pez”.
  55. 55. A, HIPOSPADIAS GLANDULAL. B, HIPOSPADIAS SUBCORONAL. OBSERVE EL CAPUCHÓN DORSAL DEL PREPUCIO. C, HIPOSPADIAS PENOESCROTAL CON ENCORDAMIENTO. D, HIPOSPADIAS PERINEAL CON ENCORDAMIENTO Y TRANSPOSICIÓN PENOESCROTAL PARCIAL. E, VARIANTE MEGAMEATAL DE HIPOSPADIAS SECUNDARIA A CIRCUNCISIÓN; OBSERVE LA AUSENCIA DE CAPUCHÓN DORSAL.
  56. 56. Los niños con un hipospadias penoescrotal se deben someter a una cistouretrografía miccional, puesto que el 5-10% de los mismos presenta un utrículo prostático dilatado, remanente del sistema mülleriano. Aproximadamente el 10% de los niños con hipospadias presenta una criptorquidia, y son también frecuentes las hernias inguinales.  Las complicaciones de un hipospadias no tratado incluyen: 1) deformidad del chorro de orina con desviación ventral o dispersión marcada; 2) disfunción sexual secundaria a la incurvación del pene; 3) infertilidad cuando el meato uretral está en posición proximal, y 4) estenosis meatal (congénita), extremadamente rara. Se recomienda la reparación quirúrgica en los niños con un hipospadias proximal o en la parte media del pene, pero no es necesaria en algunos niños con un hipospadias distal y que no presentan anomalías funcionales.
  57. 57. En un lactante sano la reparación debe efectuarse idealmente a los 6-12 meses,  ya que a esta edad el riesgo debido a la anestesia general no es mayor que el que existe a los 2-3 años, el crecimiento del pene durante los años siguientes es lento, TRATAMIENT O  el niño no recuerda el procedimiento quirúrgico y las necesidades de analgesia son menores que en el niño mayor.
  58. 58. Los casos más proximales a menudo requieren ser intervenidos en dos tiempos. La tasa de complicaciones es reducida: menos del 5% en los hipospadias distales, 10% en los de la parte media del pene y 15- 20% en los proximales. Las complicaciones más frecuentes incluyen las fístulas uretrocutáneas y la estenosis meatal. Otras posibles complicaciones son las deformidades uretrales y del chorro miccional. El tratamiento de estas complicaciones suele ser sencillo.
  59. 59.  La fimosis consiste en la incapacidad para retraer el prepucio. Al nacer, la fimosis es fisiológica.  Con el tiempo, las adherencias entre el prepucio y el glande desaparecen y el anillo distal fimótico se afloja.  En el 90% de los niños no circuncidados el prepucio puede ya retraerse a los tres años de edad. FIMOSIS  La acumulación de residuos epiteliales bajo el prepucio del lactante es fisiológica y no requiere ser tratada mediante circuncisión. En los niños mayores la fimosis puede ser fisiológica o patológica, como consecuencia de la inflamación y la formación de cicatrices en la punta del prepucio, o puede producirse después de la circuncisión
  60. 60. En los niños con una fimosis fisiológica persistente o patológica, la aplicación en el prepucio de una crema de corticosteroides, tres veces al día durante un mes, afloja el anillo fimótico en las dos terceras partes de los casos. Se recomienda la circuncisión cuando el prepucio se hincha durante la micción o si persiste la fimosis después de los 10 años de edad y el tratamiento con corticosteroides tópicos resulta ineficaz. La parafimosis se produce cuando se retrae el prepucio por detrás del surco coronal y no puede ser arrastrado de nuevo por encima del glande.
  61. 61. Cuando se realice una circuncisión en un recién nacido se recomienda el empleo de analgesia local mediante el bloqueo del nervio dorsal o la aplicación de una crema anestésica de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5% (EMLA). Es objeto de discusión la conveniencia, o no, de circuncidar a los recién nacidos. CIRCUNCISIÓN Los argumentos a favor de la circuncisión son la reducción del riesgo de infecciones urinarias (ITU) y enfermedades de transmisión sexual, y la prevención del cáncer de pene, la fimosis, la infección por el VIH y la balanitis.
  62. 62. Las complicaciones posteriores a una circuncisión neonatal incluyen la hemorragia, la infección de la herida, la estenosis meatal, la fimosis secundaria, la extirpación insuficiente del prepucio y la aparición de adherencias peneanas densas; el 0,2-3% de los pacientes requiere una intervención posterior. Las ITU son entre 10 y 15 veces más frecuentes en los lactantes no circuncidados, dado que los patógenos urinarios surgen de la colonización bacteriana del espacio comprendido entre el prepucio y el glande. CIRCUNCISIÓN  Muchos autores recomiendan la circuncisión en los lactantes predispuestos a tener ITU, como los afectados por una hidronefrosis congénita o un reflujo vesicoureteral.  Los niños que presentan una gran hidrocele o una hernia tienen un riesgo especial de fimosis secundaria.
  63. 63. Entre las complicaciones potencialmente graves se incluyen la sepsis, la amputación distal del glande, la extirpación de una excesiva cantidad de prepucio y las fístulas uretrocutáneas. CIRCUNCISIÓN No debe realizarse la circuncisión en los recién nacidos con hipospadias, encordamiento sin hipospadias o deformidad en capuchón dorsal (contraindicación relativa), o en aquellos que presentan un pene pequeño.
  64. 64. Las patologías de mayor incidencia son diferentes en distintas edades La infancia las vulvovaginitis En la adolescencia, los trastornos menstruales y la dismenorrea Además una misma patología tiene etiopatogenia y características distintas según la edad de la paciente.
  65. 65. Patología ginecológica más frecuente en este grupo etario Factores predisponentes Genitales poco desarrollados, desprotegidos por ausencia de grasa vulvar y vello pubiano. Labios menores poco desarrollados, dejando el introito abierto. Rafe perineal corto, con gran cercanía entre la zona genital y la zona anal Ambiente hormonal hipoestrogénico (epitelio vaginal de tipo atrófico) . Ausencia de pH ácido vaginal, que es un factor protector en Ia mujer adulta. La vagina en la infancia tiene un pH entre 6 y 7 . Es habitual una mala técnica de limpieza anal, lo que favorece Ia presentación de esta patología.
  66. 66. Se ha encontrado asociación de las vulvovaginitis con Constipación crónica en el 30% Infestación por oxiuros en el 20% Infección urinaria concomitante en un 5% El antecedente de infecciones urinarias a repetición está presente en el 16% de estas pacientes Se debe tener presente la aparición de leucorrea fisiológica desde los inicios del desarrollo puberal para hacer el diagnóstico diferencial, ya que este cuadro no requiere tratamiento.
  67. 67. La vagina está colonizada por una gran variedad de bacterias potencialmente patógenas No se ha determinado cuál es la flora vaginal normal en la infancia. Tienen un germen predominante que se desarrolla de una infección mixta El agente etiológico de este tipo de vaginitis generalmente proviene de otros focos de infección presentes en la niña Llegando a los genitales por autoinoculación o por cercanía, como sucede con los gérmenes de la zona rectoanal.
  68. 68. Los gérmenes pueden provenir de las siguientes localizaciones: Gérmenes del tracto gastrointestinal: Escherichia coli, Shigella sp., Salmonella typhi. Gérmenes del tracto respiratorio superior, orofaringe y oídos: Haemophilus influenzae tipo B, Pneumococcus sp, Streptococos grupo A y Streptococcus betahemolítico, Meningococcus sp. Gérmenes provenientes de infecciones de la piel: Staphylococcus aureus. Streptococcus betahemolítico. Proteus mirabilis.
  69. 69. Otros agentes etiológicos CÁNDIDA ALBICANS Más frecuente en niñas mayores Se asocia a factores precipitantes como el uso de antibióticos antes de la aparición de la infección. Pueden ser severas y recidivantes en diabéticas juveniles o en pacientes inmunodeprimidas NEISSERIA GONORRHOEAE Se presenta como una vaginitis con secreción purulenta y vulvitis secundaria Generalmente es consecuencia de abuso sexual. En el diagnóstico la tinción de Gram y el cultivo en el medio de Thayer Martin Es considerada una infección por contacto sexual Deben tomarse cultivos de orofaringe y zona anal al sospechar abuso sexual Test serológico pura diagnóstico de sífilis (VDRL)
  70. 70. TRICHOMONA VAGINALES Puede dar desde una ligera secreción vaginal a una gran secreción purulenta de mal olor La vagina de la recién nacida puede ser receptiva a la colonización durante el paso por el canal del parto Puede adquirirse por contacto sexual o físico estrecho Es rara en la infancia. INFECCIONES VIRALES. Varias enfermedades virales tienen localización vulvar y vaginal dando síntomas y signos de vulvovaginitis Varicela Sarampión Mononucleosis infecciosa Herpes simple genital primario
  71. 71. Son infecciones vaginales bacterianas mixtas No se encuentra un germen predominante Es frecuente encontrar una mezcla de microorganismos aerobios A veces están presentes también Gardnerella vaginalis y gérmenes anaerobios Son las más frecuentes en la infancia
  72. 72. SINTOMATOLOGÍA Ambos tipos de vaginitis se presentan como una secreción vaginal de variadas características en cuanto a color (blanco, amarillo, verdoso, hemático) viscosidad y olor, siendo el tiempo de aparición muy variable Se encuentra una vulvitis secundaria a la secreción, la que da prurito, ardor y dolor vulvar. Al examen se manifiesta como eritema que puede comprometer labios mayores, ninfas, horquilla y zona perianal No confundir con el color rojo intenso que normalmente tiene el introito o vestíbulo vulvar en la infancia
  73. 73. La sintomatología urinaria habitualmente presente puede deberse al contacto de la orina con una vulva inflamada o a una infección urinaria concomitante El prurito anal debe hacer pensar en Ia presencia de oxiuros. Las vaginitis que dan flujo hemático se relacionan con un inóculo de gran tamaño de cualquier microorganismo entérico, especialmente E. coli y Shigella Si el flujo vaginal es persistente o recidivante después de un tratamiento adecuado, o es hemático de mal olor, es obligatorio descartar la presencia de un cuerpo extraño vaginal.
  74. 74. Historia clínica detallada acerca de: De enfermedades previas o concomitantes Del uso de antibióticos Los hábitos intestinales Presencia de parasitosis El examen físico general completo determinará probables focos a distancia que podrían constituir el origen de la vulvovaginitis Un examen suave y exhaustivo de los genitales externos con exposición del introito permitirá observar si hay secreción vaginal y cuáles son sus características. Se pueden producir fisuras y mucho dolor si no se examina con extrema suavidad
  75. 75. Los estudios a solicitar dependerán de las características de Ia secreción genital y de los antecedentes obtenidos en Ia historia clínica VDRL Reacción para HIV.
  76. 76. Los tratamientos consistentes en lavados genitales externos con sustancias acidificantes, alcalinizantes o antisépticos, Rara vez mejoran una vaginitis, por el contrario, en los genitales infantiles atróficos e inflamados producen mayor irritación local Tampoco se corrige nada con aplicaciones externas en la vulva de cremas antibióticas y antimicóticas. deben recibir un tratamiento local por el médico especialista con cremas de antibióticos, antimicóticos o mezclas de éstas según el resultado de los cultivos y del antibiograma. Estas cremas deben ser aplicadas intravaginalmente con el mismo sistema utilizado pura la toma de flujo vaginal, consistente en una jeringa desechable y una sonda Nelaton En la mayoría de las vulvovaginitis se realiza en total de 6 aplicaciones día por medio obteniendo 12 días de cobertura antibiótica con buenos resultados En infecciones por Cándida albicans se hacen 8 aplicaciones día por medio y a veces más, en pacientes diabéticas o inmunodeprimidas.
  77. 77. Es importante durante el tratamiento suspender los baños de inmersión para evitar que el antibiótico sea removido de la vagina Sólo en contadas ocasiones se indican antibióticos orales asociados al tratamiento intravaginal Por ejemplo cuando hay coexistencia de algún otro foco infeccioso distante, o si se trata de vaginitis por Neisseria gonorrhoeae, Shigella o candidiasis. El uso de antibióticos orales sin tratamiento intravaginal local asociado da origen a muchas recidivas y a la aparición de resistencia bacteriana Lo que habitualmente vemos es que la vaginitis mejora durante la terapia oral, pero al suspender el antibiótico el problema reaparece, por lo que no se recomienda su uso. Las vulvovaginitis virales se manejan bien indicando aseo genital con un antiséptico que no provoque irritación ni dolor, tratando así de evitar sobreinfección bacteriana de las lesiones vulvovaginales.
  78. 78.  Penicilina G procaína 100.000 Ul/kg IM.  Amoxicilina 50 mg/kg más Probenecid 25 mg/kg en una dosis única. Cuando existe alergia a la penicilina se puede usar: Espectinomicina 40 mg/kg IM por una vez. Eritromicina 40 mg/kg cada 6 horas durante 7 días.
  79. 79. Amoxicilina 3g mas probenecid 1 g por vía oral, dosis única. Penicilina G procaína IM 4.800.000 UI por una vez. Doxiciclina 100 mg c /8 horas durante 7 días. Espectinomicina 2 g IM por una vez. Eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 7 días Debido a la frecuente asociación de infección con Chlamydia trachomatis, algunos recomiendan un tratamiento asociado de Penicilina G procaína más eritromicina oral durante 7 días. Repetir los cultivos 7 y 14 días después del tratamiento y el VDRL 6 semanas después.
  80. 80. Se trata con metronidazol 15 mg/kg por día cada 8 horas durante 7 días. Benzoilmetronidazol suspensión de 200 mg en 5 mL, 15 a 35 mg por kg al día durante 7 a 10 días
  81. 81. El médico se debe plantear la posibilidad de un cuerpo extraño vaginal si la paciente presenta sangrado vaginal o un flujo vaginal persistente, generalmente hemático y de olor fétido. Se manifiesta como una zona lineal eritematocostrosa o hiperpigmentada en la porción más baja de los labios mayores. En la mayoría de las pacientes está presente una vulvitis irritativa secundaria al flujo vaginal crónico La mayoría de los cuerpos extraños encontrados en la vagina son blandos y corresponden a trozos de papel higiénico Con menos frecuencia se encuentran pinzas de pelo, tapas de lápices, juguetes pequeños
  82. 82. Si luego de haber estudiado y tratado correctamente una vulvovaginitis persiste un flujo de las características descritas, es necesaria una exploración vaginal por el especialista que consta de varias etapas sucesivas. TACTO RECTAL Palpando el trayecto vaginal se palpan sólo los cuerpos extraños grandes y duros, como tapas de lápices, pinches o juguetes Pueden extraerse si la niña coopera aumentando la presión intraabdominal y el médico empuja el objeto hacia el exterior con el dedo rectal. EXPLORACIÓN VAGINAL CON ANESTESIA LOCAL EN EL INTROITO Y ZONA PERIHÍMENAL Se puede realizar un lavado vaginal con sonda de goma fina y jeringa de 30 o 50 mL que por arrastre elimina cuerpos extraños pequeños y blandos También podemos introducir un estilete de punta roma para extraer objetos blandos.
  83. 83. EXPLORACIÓN CON ANESTESIA GENERAL Permite una tranquila y exhaustiva exploración El especialista debe seleccionar las pacientes para uno u otro procedimiento. No se recomiendan los estudios radiográficos, ya que no detectan la mayor parte de los cuerpos extraños Los que son sólidos tienden a incluirse en la mucosa vaginal atrófica y debe tenerse cuidado al removerlos para evitar lesiones La mucosa vaginal carente de estrógenos responde a la inflamación y traumatismos crónicos con una papilosis Consiste en un engrosamiento de la pared vaginal con pequeñas prolongaciones de 1 a 2 mm
  84. 84. FUSIÓN O SINEQUIA DE LOS LABIOS MENORES se produce secundariamente a una inflamación vulvar (vulvitis) en una paciente hipoestrogénica que carece de un buen trofismo en los epitelios de Ia zona genital Generalmente evoluciona en forma asintomática El grado de fusión es variable y puede ser parcial o completa.
  85. 85. FUSIÓN COMPLETA parece no haber abertura a través de la cual pueda orinar Ia paciente, pero siempre existe un pequeño orificio en cualquier ubicación de la zona fusionada que permite la salida lenta de orina Se forma una cavidad donde ésta se acumula, un seudoseno urogenital que se vacía en forma intermitente, manteniéndose la vulva constantemente húmeda DX: himen imperforado y genitales ambiguos
  86. 86. TRATAMIENTO •Todas las sustancias irritantes que puedan producir vulvitis. •Masajes en la zona de fusión con crema de estradiol o estrógenos conjugado. Suficiente con un masaje diario de unos 2 a 3 minutos; éstos no deben provocar dolor ni sangrado de la zona, ni deben prolongarse más de 10 a 12 díasLa mejor manera es enseñar la técnica a la madre y que el médico realice masajes de refuerzo cada dos dias debe evitarse el uso prolongado de estrogenos por los efectos secundarios derivados como Ia hiperpigmentación de la piel genital, desarrollo mamario y un posible efecto cancerígeno a largo plazo a nivel endometrial No deben usarse aplicadores con punta de algodón ni otros instrumentos para los masajes. No es recomendable forzar manualmente Ia separación La separación quirúrgica= sinequias gruesas que se han prolongado hasta la pubertad
  87. 87. Se deben investigar y tratar patologías asociadas como vulvovnginitis , IVU y oxiurinsis, que favorecen la aparición de una recidiva.. Siempre debe pedirse un examen de flujo vaginal, test. de Grahmn, examen de orina completo, urocultivo y antibiograma. •Mantener lubricación •Evitar humedad, el calor y el lavado genital frecuente •Controles cada 3 meses hasta la pubertad
  88. 88. Se deben indicar a la madre algunas medidas de prevención de una recidiva en Ia fusión: • Evitar los lavados genitales muy frecuentes que eliminan la capa grasa superficial de la epidermis que tiene una función protectora, dejándola expuesta a irritaciones y vulvitis. • Para el aseo genital usar con preferencia jabones neutros y No usar sustancias cosméticas en Jos genitales como talco, colonia y cremas con aromas. • Evitar el lavado de la ropa interior con detergentes usados en máquinas automáticas, ya que los residuos de éstos provocan vulvitis por contacto de intensidad variable. Se debe récomendar el uso de jabón de lavar y enjuagues repetidos para la ropa interior.
  89. 89. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  MENENGHELLO QUINTA EDICIÓN, Patología de la región inguineoescrotal. Capítulo 450 pág. 2545.  Hidrocele-Nelson cap. 545 pág. 2264 y menenghello pág. 2548  Criptorquidia Nelson cap. 545 pág. 2260  Capítulo 544 Nelson hipospadia y fimosis pág. 2253-2256  CAPÍTULO 45 Patología Ginecológica En La Infancia Y La Adolescencia. vulvovaginitis pág. 425

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