Evaluación de la Vía Aérea.
Dr. Salvador Filippo chimento vilaró
Residente anestesiología y reanimación
Universidad metrop...
Introducción
Uno de los aspectos mas olvidados en la practica anestésica, a pesar de
su importancia es:
1) La valoración d...
Introducción
Depende de muchos factores:
- Observación interindividual ( historia clínica).
- Experiencia del anestesiólog...
Definiciones:
• Via aérea Dificil:
La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como vía aérea
difícil a la exist...
• La ventilación difícil:
se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para
mantener la saturación de oxíge...
• Laringoscopia difícil:
no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la
clasificación de lar...
• Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos puede
atribuirse a una vía aérea difícil.
Miller RD. Anestesia. España: Edic...
Evaluación de via aérea dificil
QUE VALORA?.
- Historia clínica
- Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación...
Historia clínica
• Detectar Antecedentes anestésicos de intubación difícil.
(siempre que nos encontremos con esta situació...
• Enfermedades asociadas que se relacionan con
vía aérea difícil.
- Diabetes de larga evolución; el signo del
predicador, ...
• TEST DEL PREDICADOR.
1) Útil en pacientes diabéticos insulino - dependientes, en quienes la
glucooxidación de las proteí...
• Prueba de impresión palmar o de Reysell y
Orko:
• Se impregna de tinta la cara palmar de la
mano dominante y se imprime ...
Historia clínica
• Acromegalia; la hipertrofia de lengua y úvula y/o estrechez del cricoides están
relacionados con dificu...
Signos clínicos predictivos de dificultad de
ventilación.
• No existe ningún test especifico para predecir una dificultad ...
Signos clínicos predictivos de dificultad de
ventilación.
En 2006, Kheterpal y Col., en un estudio de 22.660 pacientes, co...
Signos clínicos predictivos de dificultad de
intubación
• Debemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar ...
TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFICIL
TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL
Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea ca...
TESTS CLINICOS:
- Son sencillos los realizamos preoperatoriamente y lo mas significativos.
- deben hacerse de forma sistem...
TESTS CLINICOS, PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DÍFICIL
LOS TESTS CLINICOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA ACTUAL SON:
1) Test de M...
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
• Mallampati (1985) III grados – Samsoon y Young (1987) IV Grados.
• Relacion entre ...
TECNICA:
Paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, sin efectuar
fonación y con la lengua afuera d...
Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
Clasificación de Mallampati
Grado I:
Paladar blando
úvula
Pilares
MALLAMPATY
GRADO I
Clasificación de Mallampati
Grado II
Pared faríngea posterior visible
por detrás del paladar blando
pero la base de la len...
MALLAMPATY
GRADO II
Clasificación de Mallampati
Grado III
Exclusivamente se
ve el paladar blando
MALLAMPATY
GRADO III
Clasificación de Mallampati
Grado IV
No se logra ver el
paladar blando
MALLAMPATY
GRADO IV
• Problemas con la Prueba de Mallampati
1. No considera la movilidad del cuello
2. No considera el tamaño del espacio mand...
• El valor clínico del Mallampati como herramienta única de valoración de la
vía aérea resulta insuficiente.
• La correlac...
Tests de la mordida del labio superior.
• Es el test más moderno, publicado en el 2003.
• Se basa en la importancia que ti...
• CLASE I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la
mucosa del labio superior totalmente invisible
T...
• Clase II: visión parcial de la mucosa.
Tests de la mordida del labio superior.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aér...
• Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.
Una mordida clase III se relaciona con ID.
Tests...
Tests de subluxación mandibular.
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178
Bes t Practice & Research Clinica l Ana...
• CLASE > 0; los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de
los superiores.
Tests de subluxación mandibular.
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• CLASE = 0; los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura
de los superiores.
Tests de subluxación mandibular...
• CLASE < 0; los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.
Tests de subluxación mandibular.
Journal of Cli...
Tests de subluxación mandibular Y Tests de la
mordida del labio superior.
• CONCLUIMOS
Protrusión mandibular Mordida labio...
Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.
Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides ( escotadura s...
Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti.
• Grado I: > 6.5cm
• Grado II: 6.0 – 6.5cm
• Grado III: < 6.0cm
* Grado I...
Distancia esternomentoniana.
Valora la movilidad cervical, con el paciente en posición sentada cabeza
en completa extensió...
Apertura ORAL o Distancia interincisivos.
Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el
paciente ...
clasificación de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las
estructu...
Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de
la articulación atlanto-occipital).
Valora movilidad del cuello c...
• ALINIAMIENTO DE LOS TRES EJES: Posicion de olfateo matutino.
Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de
la...
Circunfenrencia del cuello.
• Se mide a nivel del cartílago tiroides
• Importancia en obesos
Circunferencia cervical >43 c...
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Valoracion de la via aerea, predictores.

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VALORACION DE LA VIA AEREA, PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL, VENTILACION DIFICIL, INTUBACION DIFICIL, VIA AEREA DIFICIL

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  • Valoración de la ventilación:
    – El paciente lleva barba desde la juventud.
    – Es roncador aunque no ha sido diagnosticado de SAOS, ni utiliza CPAP para dormir.
    – IMC: 50 Kg/m2
    – Edad de 58 años.
    Es decir presenta 5 factores de predicción de DIFICULTAD de VENTILACION.
    Valoración de intubación:
    – Mallampati: III/IV.
    – DID(distancia interdentaria): 5 cm
    – DTM(distancia tiromentoniana):8,5 cm
    – DEM(distancia esternomentoniana): 13 cm
    – Test Mordida: I/IV
    – Circunferencia Cuello: 49 cm.
    Figura 1.- Circunferencia del cuello.
    Presenta 2 factores de predicción de DIFICULTAD de INTUBACIÓN.
    Por tanto, nos encontramos ante un paciente con una DIFICULTAD DE VENTILACIÓN y PROBABLE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN.
    Al paciente se le indica que debe afeitarse la barba desde la consulta, único factor modificable.
    Figura 2.- Paciente con barba y sin ella, para la cirugía (circunferencia del cuello sin barba).
    Se le posiciona en Antitrendelemburg de 20º y se  preoxigena de forma convencional aproximadamente 2 minutos, hasta conseguir una ETO2 > 90%.
    Se induce con una técnica intravenosa habitual para obeso mórbido, utilizando como bloqueante neuromuscular Rocuronio.
    La secuencia del manejo de la VA, es la siguiente:
    Inicialmente presenta una dificultad de ventilación grado III de Han (uso de cánula oral y ayuda) (Figura 3).
    Como el paciente comenzaba a desaturarse y la ventilación manual no era efectiva, se decide intubar conLaringoscopia Macintosh, presentándose un Cormack-Lehane de III/IV (Figura 4).
    Se ventila de nuevo, haciéndose ésta imposible y observándose una Saturación de O2 del 78%, por lo que se pide ayuda y se introduce un Airtraq (Figura 5).
    La introducción del Airtraq se “rectifica” (primero dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca), introduciéndolo posteriormente en posición invertida sin éxito.
    Ante la grave desaturación de 48%, se introduce una Fastrach con éxito consiguiendo ventilar adecuadamente al paciente e intubando a su través (Figura 6).
    ¿Qué debemos aprender y mejorar?
    Si hacemos una crítica del manejo de este paciente, podríamos modificar varias cosas:
    – Colocar al paciente en “posición de rampa”, alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo.
    – Intentar realizar una Preoxigenación con CPAP a 10 cm H2O, si la tenemos en nuestro hospital (porque es un paciente con 6 predictores de dificultad de ventilación).
    – Es discutido si realizar la intubación despierto con Fibroscopia o dormido, nuestro grupo en la mayoría de las ocasiones dormimos al paciente (como ya hemos explicado en las generalidades).
    – Desde el momento que hay dificultad de la ventilación se debería pedir ayuda (en este caso no lo hicimos), incluso la ayuda puede estar desde el inicio, porque se sospechaba una dificultad de ventilación.
    – Al intubar sería aconsejable realizar este primer intento con un Laringoscopio McCoy con mango corto e introductor. Al fracasar éste podríamos haber usado en un segundo intento una Mascarilla Fastrach, dado que solventa la ventilación y se puede intubar a su través y continuar la cirugía (nuestra experiencia es amplia en Fastrach y OM, consiguiendo el éxito en un gran porcentaje 97-98%).
    – Creemos que el utilizar el Airtraq, con dificultad de ventilación y desaturación del paciente, fue un error porque se retrasó la ventilación.
    – También pensamos, cuando valoramos este caso “a posteriori” (para sacar una crítica constructiva), que cuando se comenzó a desaturar el paciente y no se conseguía una ventilación adecuada se debería haber pensado en la preparación de una coniotomía. Ante la posibilidad de dificultad de su relización por ser obeso mórbido y presentar un cuello grueso, deberiamos  haber llamado a un otorrino, porque en caso de fallo con la Fastrach el siguiente paso es la coniotomía y ellos son los profesionales con más experiencia y la realizarían de la forma más adecuada.
    Figura 7.- McCoy con Frova.                           Figura 8.- Mascarilla Laríngea Fastrach.
    Figura 9.- Dispositivos más usados en VAD de OM.
    Conclusiones
    1.- Los pacientes obesos mórbidos suelen ser de difícil ventilación manual con mascarilla facial, pero no todos presentan dificultad de intubación.
    2.- Debemos preparar al paciente en las mejores condiciones para el manejo correcto de la VA, preoxigenación adecuada, posición  de la mesa en rampa, retirar barba si presenta, etc.
    3.- Tener dispositivos alternativos a la laringoscopia directa, para la ventilación e intubación: McCoy, Frova, ML Fastrach, videolaringoscopio, Fibroscopio para intubación despierto, etc.
  • Valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas y la lengua, con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. A medida que aumenta el tamaño de la lengua menor número de estructuras se visualizan y la laringoscopia se hace más difícil.
    Implicaciones del tamaño de la lengua para una laringoscopia exitosa.
    Estimar el tamaño de la lengua relativo a la cavidad oral.
    Posición neutra. Abrir la boca y protruir la lengua tanto como sea posible. Sin fonación.
    M 3- CL II (IC=0.94)
    M 4 – CL III –IV (IC= 0.84 – 0.80)
    Aunque hay correlación entre la cavidad orofaríngea y la intubación difícil, la puntuación de Mallampati por sí mismo es insuficiente para predecir la intubación endotraqueal difícil. Aisladamente no modifica manejo anestésico
    Mallampati 1985: 3 categorías
    Samsoon y Young 1987: 4 categorías
    Tiene una sensibilidad reconocida de alrededor del 50%, especificidad del 75% y valor predictivo positivo de un 10-20%.
    LR pacientes cirugía general 1.5-6
    - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
    - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula.
    - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
    - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.
     
    Problemas: Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador, confusión entre clases. No considera la movilidad del cuello. No considera el tamaño del espacio mandibular
     
    En el 2006 Mashour publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test.
    La poca correlacion del mallampati y el grado de laringoscopia se evidencia en la laringoscopia grado 2 y 3 y sobretodo en la laringoscopia 2b incidencia de un 2 a un 27 % de estos pacientes son clasificados como laringoscopia grado 2 subdiagnosticando el riesgo de dificultad para la elaboración de la laringoscopia.
    Mallampati clase III sólo tiene VPP 21% para laringoscopias grado 3-4 y 4.7% para laringoscopia grado 4
    El grado Mallampati aumenta durante el embarazo
    Extremos tienen mejor correlación con dificultad o facilidad laringoscopia. Clases II y III pobre correlación
     
  • Debe formar sólo una parte de la evaluación general de la vía aérea.
    Meta análisis de Mallampati para predecir VA difícil en pacientes sometidos a cirugía general: Mallampati fue comparado con tasa de VAD (laringoscopia difícil, intubación difícil, ventilación difícil)
    34513 pacientes en 42 estudios
    Ambas versiones de Mallampati (simple y modificada) mostraron buena precisión para predecir laringoscopia difícil.
    Para predecir intubación difícil la versión modificada mostró mejor precisión pero la precisión de la versión original fue pobre
    El Mallampati fue pobre predictor de ventilación difícil
    Usado sólo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil. Debe formar sólo una parte de la evaluación general de la vía aérea.
    La escala de mallampati modificado tiene mayor sensibilidad que el mallampati original para dx de intubación difícil
    En pacientes embarazadas se aumenta en 5 veces la sensibilidad a predecir una laringoscopia difícil, el 34 % embarazadas mallampti 4 riesgo 8 veces mayor de tener intubación difícil que la población quirúrgica general asociado a la distorsión de tejidos blandos
    La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre
    Poca utilidad como prueba de tamizaje
    Laringoscopia Difícil: 2-26% S: 55% E: 84%
    Intubación Difícil 2-30% S: 76% E: 77%
     
    Meta análisis de estudios publicados para evaluar Mallampati como prueba pronóstica. 55 estudios: 177088 pacientes
    Frecuencia de intubación difícil: 6.8%. Sólo 35% de los pacientes con intubación difícil fueron identificados correctamente con Mallampati
    OR intubación difícil de Mallampati modificado III-IV fue de 5.89, E=0.91, S=0.35
    Valor pronóstico peor que identificado previamente
    Inadecuado como única prueba para laringoscopia difícil o intubación pero puede hacer parte del análisis multivariado pra predecir intubación traqueal difícil
    No útil como prueba de tamizaje

  • La poca correlacion del mallampaty y el grado de laringoscopia se evidencia cin la laringoscopia grado 2 y 3 y sobretodo en la laringoscopia 2b incidencia de un 2 a un 27 % de estos pacientes son clasificados como laringoscopia grado 2 subdiagnosticando el riesgo de dificultad para la elaboracion de la laringoscopia.
    De igual manera la tecnica influye para la adecuada valoracion de la cia aera la valoracion del mallampaty debe hacerse con el paciente sentado con cuello extendido en su totalidad y sin fonacion lengua afuera.
    La escala de mallampty modificado tiene mayor sensibilidad que el malllampaty original para dx de intubacion difcil
    En pacientes embarzadas se aumenta en 5 veces la sensibildad a predecir una laringoscopia dificil , el 34 % embarzadas mallampty 4 riesgo 8 veces amyor de tener intubacion difcil que la poblacion quirurgica general asociado a la distorsion de tejidso blando
  • Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.
    Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.
    Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.
    Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca cerrada. Sensibilidad alrededor de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo positivo de un 15%.
    Normal > 3 traveses de dedos (>6cm)
    Línea media del mentón y prominencia del cartílago tiroides.
    Determina facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital.
    Una distancia corta (<6 cm.) predice un difícil alineamiento de ejes y menor espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
    - Clase I. Más de 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad).
    - Clase II. De 6 a 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad).
    - Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).




  • ES la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Si es menor de 13.5 cm se relaciona con I.D. A este test, en un estudio en maternas, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati, dándole una gran especificidad
    Maternas: 523 pacientes, prevalencia cormack grado 3-4 fue de 3.5%. Valor predictivo de valor ≤13.5 fue S=67%, E=71%, LR=2
  • Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta y ligera extensión cefálica. Determina el espacio para la colocación y manipulación del laringoscopio.
    Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.
    Es de especial importancia en pacientes con trauma maxilofacial por el posible bloqueo mecánico de la articulación temporomandibular debido a fracturas del cóndilo mandibular o el arco cigomático y que pueden ser peligrosamente subestimadas al ser atribuidas erróneamente solo al dolor en las fases agudas. Si el paciente se halla inconsciente haga usted la apertura oral y evalúe esta.
     
    Una distancia interincisivos < 3-5 cm o 2-3 dedos puede indicar una laringoscopia directa difícil y menor de 1.5 la inserción de una ML y laringoscopio. Se requiere una distancia de 2 cm para insertar una ML de intubación.
    Es influenciada por el grado de extensión atlanto-occipital
     
    Medida inter-incisivos.
    Normal = 3-5 cms. (3 dedos o 40-60 mm): Suficiente para la intubación. Evalúa la función de la ATM
    Distancia Inter Incisivos.
    < 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil.
    < 1.5 – 1.0 cm = Inserción ML difícil.
    Mínimo 2 cm= ML de Intubación.
    Se valora en 3 grados:
    Grado I: ≥ 5 cm
    Grado 2: 3,5 - 5 cm
    Grado 3: < 3,5 cm

    Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores (Fig. 7); si ésta es < 2 cm es posiblemente ID. Para algunos autores esa distancia debe ser de 4 cm Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de VAD. (ML, Fastrach...) En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos17 nos ayudará a predecir la ID.
  • Laringoscopia difícil: no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la clasificación de laringoscopia de Cormack y Lehane). ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos con laringoscopia convencional.
    Incidencia: 1-5% (muy variable)
    Puntaje Cormack: Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
    - Grado 1. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
    - Grado 2. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad).
    - Grado 3. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible).
    - Grado 4 Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas Especiales
    Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con laringoscopia
     
    Estratifica el aumento de la dificultad de intubación. Vista laringoscópica fácil (E): la entrada laríngea es visible, es restringida (R) cuando las estructuras de la glotis posterior (comisura posterior y aritenoides) son visibles o la epiglotis es visible y se puede elevar, esto incluye algunas de las vistas grado 2 y algunas grado 3 de la clasificación de cormack. Una vista difícil (D) se presenta cuando la epiglotis no puede ser elevada o cuando las estructuras laríngeas no son visibles.
     
    En este estudio se evaluaron 500 pacientes. Si las cuerdas vocales no eran visibles se usaba un bougie para ayudar a la intubación.
    Se encontró mayor sensibilidad y especificidad que la clasificación de Cormack para predecir intubación difícil y también la fácil.
     Para comparar se subdividió clasificación de cormack: grado 2a: se ven parte de las cuerdas vocales y grado 2b: no se ven las cuerdas. Grado 3a: la epiglotis puede ser vista y elevada, grado 3b: no se puede elevar epiglotis: no se puede usar Bougie
     Vista grado 1: predijo intubación fácil con sensibilidad 80.3%, especificidad 87.3%, VPP: 95.5%. En esta clasificación la vista fácil (E) predijo intubación fácil con S=96.2%, especificidad 70.1% y VPP: 92.7%.


  • Normal: 35 grados
    Limitada: Extensión <30º limita la intubación y la visión laringoscópica.
    Artritis, espondilitis, fracturas cervicales
    Más común en pacientes con distancias interincisivos cortas

    Grados de BellHouse Doré: Disminución de la extensión como fracción de la normal
    Grade 1 = no appreciable reduction of extension; grade 2 = approximately one-third reduction; grade 3 = approximately two-thirds reduction; grade 4 = no appreciable extension. Junto con la clasificación de Mallampati aumenta probabilidad de intubación difícil.

    Se ha considerado tradicionalmente a la posición de olfateo como la optima para la laringoscopia directa, sin embargo se ha cuestionado en la última década. Definición estándar: 35 grados flexión cervical y 15 grados de extensión de la cabeza. Aunque se puede requerir elevación de la cabeza para lograr la flexión cervical deseada esta puede variar de paciente a paciente dependiendo de la anatomía de cabeza y cuello y el tamaño del tórax (en niños pequeños no se requiere elevacion de la cabeza porque el tamaño y la forma de su cabeza permiten aproximación de los ejes en esa posición.
    En obesos y no obesos: posición apropiada se indica con alineamiento del conducto auditivo externo con el esternón
    La posición de olfateo en pacientes obesos se logra con la posición de Rampa
    La posición de olfateo no garantiza una adecuada exposición en todos los pacientes, debido a que otros factores anatómicos controlan el grado final de visualización. Sin embargo, esta debe ser la posición de la cabeza inicial para la LD, ya que proporciona la mejor oportunidad para una exposición adecuada.
    La “posición de olfateo” (PO) es la posición universalmente recomendada para la IOT. La PO es una flexión del cuello (de 35º generalmente) y extensión de la cabeza (15º generalmente), lo que se conseguiría en la mayoría de los casos simplemente elevando la cabeza más de 5,5 cm (idealmente 7 a 9 cm). La posición puede ser verificada externamente buscando el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón (esto fue evaluado en un estudio por Greenland et al. en 42 voluntarios sanos con imágenes de RMN: encontraron reducción del área entre la línea de visión y la curva de la VA en posicion de olfateo comparado con posición neutra BJA 2010). La PO se fundamenta en la teoría del alineamiento de tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo), sin embargo esto se logra completamente al realizar la laringoscopía y no con la PO por si sola. A pesar de que no sería mejor que la simple extensión del cuello en todos los pacientes, sí entrega un beneficio en pacientes obesos o con vía aérea difícil anticipada.
     
    Actualmente existe evidencia que la PO es efectiva. Mejora la visualización de la glotis y reduce la fuerza necesaria para la laringoscopia. Una exageración de la maniobra (levantando aún más la cabeza) mejora la visualización de la glotis si la PO clásica no fue suficiente. La elevación de la espalda del paciente en 25º también ha mostrado mejorar la visualización de la glotis, en pacientes obesos y no obesos.
    En obesos se recomienda levantar el tórax y los hombros (“posición en rampa”), con almohadas o el respaldo de la cama. Buscar el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón. La elevación sólo de la cabeza no logra una buena visualización de la glotis, probablemente porque no alcanza los 35º de flexión del cuello.
    En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza, porque el mayor tamaño de la cabeza alcanza la flexión del cuello espontáneamente en decúbito supino. Si la cabeza es demasiado grande (por ejemplo en caso de hidrocefalia), podría ser necesario elevar los hombros del paciente. Los niños mayores podrían requerir PO (no hay una recomendación clara sobre desde qué edad).
    Las recomendaciones finales:
    Levante la cabeza 7 a 9 cm (con objetos no compresibles) y extienda la articulación atlantoocciptal (manualmente).
    El objetivo es el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón.
    Si no logra visualizar la glotis, levante aún más la cabeza con respecto al tórax. Si aún así no lo logra: cambie el tipo y tamaño del laringoscopio, levántelo con más fuerza, consiga un operador con más experiencia, despierte al paciente, utilice un dispositivo supraglótico y/o una vía aérea quirúrgica. No olvide volver a ventilar al paciente con la máscara entre cada intento para evitar la hipoxia.
    En paciente obesos eleve 25º el tórax, los hombros, el cuello y la cabeza; utilizar almohadas, cojines o levantar el respaldo de la cama.
    En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza (sin levantarla).
     
    Estudios que cuestionan: Un estudio de rayos X por Adnet et al (Anesthesiology 1999) que mostró no alineamiento de los ejes durante la posición de olfateo: este estudio fue criticado porque no se colocó la cabeza en una posición adecuada, el ángulo de flexión de la cabeza en rayos X fue solo 5 grados
    Los mismos autores realizaron otro estudio (Anesthesiology 2001) de imágenes de RMN en 8 voluntarios sanos con la cabeza en posición neutra, extensión simple o posición de olfateo: no pudieron alinear los ejes en ninguna de las posiciones y concluyeron que el alineamiento de los ejes es anatomicamente imposible: este estudio fue criticado porque los voluntarios estaban despiertos y no se realizó laringoscopia. Se requiren flexión del cuello, extensión de la cabeza y laringoscopia para alineamiento completo
    Los mismos autores realizaron otro estudio (Anesthesiology 2001) para comparar la visión de LD en pacientes anestesiados con la cabeza en extensión simple o en posición de olfateo para la laringoscopia directa. No encontraron ventaja sinificativa de la posición de olfateo comparada con extensión simple, sin embargo la posición de olfateo fue benéfica en pacientes obesos o en aquellos con extensión de la cabeza limitada. Este estudio de nuevo fue criticado por el diseño que llevó a que los resultados fueran inconclusos. (falla para colocar la cabeza en posición de olfateo, no uso de relajantes que afectaran la vista laringoscópica, naturaleza no ciega). Los autores no probaron la inferioridad de la posición de olfateo.
    Posición cabeza más relevante en pacientes con VAD, en los demás leve extensión puede ser suficiente
  • Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25º-30º) y la articulación atlanto-occipital se extiende, los ejes oral, faríngeo y laríngeo se alínean ("posición de olfateo matutino")
    Una persona normal puede extender su articulación atlanto-occipital hasta 35º
    Grados de Bellhouse-Doré (Anaes Intensive Care 16: 329-337, 1988):

    Se ha considerado tradicionalmente a la posición de olfateo como la optima para la laringoscopia directa, sin embargo se ha cuestionado en la última década. Definición estándar: 35 grados flexión cervical y 15 grados de extensión de la cabeza. Aunque se puede requerir elevación de la cabeza para lograr la flexión cervical deseada esta puede variar de paciente a paciente dependiendo de la anatomía de cabeza y cuello y el tamaño del tórax (en niños pequeños no se requiere elevacion de la cabeza porque el tamaño y la forma de su cabeza permiten aproximación de los ejes en esa posición.
    En obesos y no obesos: posición apropiada se indica con alineamiento del conducto auditivo externo con el esternón
    La posición de olfateo en pacientes obesos se logra con la posición de Rampa
    La posición de olfateo no garantiza una adecuada exposición en todos los pacientes, debido a que otros factores anatómicos controlan el grado final de visualización. Sin embargo, esta debe ser la posición de la cabeza inicial para la LD, ya que proporciona la mejor oportunidad para una exposición adecuada.
    La “posición de olfateo” (PO) es la posición universalmente recomendada para la IOT. La PO es una flexión del cuello (de 35º generalmente) y extensión de la cabeza (15º generalmente), lo que se conseguiría en la mayoría de los casos simplemente elevando la cabeza más de 5,5 cm (idealmente 7 a 9 cm). La posición puede ser verificada externamente buscando el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón (esto fue evaluado en un estudio por Greenland et al. en 42 voluntarios sanos con imágenes de RMN: encontraron reducción del área entre la línea de visión y la curva de la VA en posicion de olfateo comparado con posición neutra BJA 2010). La PO se fundamenta en la teoría del alineamiento de tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo), sin embargo esto se logra completamente al realizar la laringoscopía y no con la PO por si sola. A pesar de que no sería mejor que la simple extensión del cuello en todos los pacientes, sí entrega un beneficio en pacientes obesos o con vía aérea difícil anticipada.
     
    Actualmente existe evidencia que la PO es efectiva. Mejora la visualización de la glotis y reduce la fuerza necesaria para la laringoscopia. Una exageración de la maniobra (levantando aún más la cabeza) mejora la visualización de la glotis si la PO clásica no fue suficiente. La elevación de la espalda del paciente en 25º también ha mostrado mejorar la visualización de la glotis, en pacientes obesos y no obesos.
    En obesos se recomienda levantar el tórax y los hombros (“posición en rampa”), con almohadas o el respaldo de la cama. Buscar el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón. La elevación sólo de la cabeza no logra una buena visualización de la glotis, probablemente porque no alcanza los 35º de flexión del cuello.
    En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza, porque el mayor tamaño de la cabeza alcanza la flexión del cuello espontáneamente en decúbito supino. Si la cabeza es demasiado grande (por ejemplo en caso de hidrocefalia), podría ser necesario elevar los hombros del paciente. Los niños mayores podrían requerir PO (no hay una recomendación clara sobre desde qué edad).
    Las recomendaciones finales:
    Levante la cabeza 7 a 9 cm (con objetos no compresibles) y extienda la articulación atlantoocciptal (manualmente).
    El objetivo es el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón.
    Si no logra visualizar la glotis, levante aún más la cabeza con respecto al tórax. Si aún así no lo logra: cambie el tipo y tamaño del laringoscopio, levántelo con más fuerza, consiga un operador con más experiencia, despierte al paciente, utilice un dispositivo supraglótico y/o una vía aérea quirúrgica. No olvide volver a ventilar al paciente con la máscara entre cada intento para evitar la hipoxia.
    En paciente obesos eleve 25º el tórax, los hombros, el cuello y la cabeza; utilizar almohadas, cojines o levantar el respaldo de la cama.
    En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza (sin levantarla).
     
    Estudios que cuestionan: Un estudio de rayos X por Adnet et al (Anesthesiology 1999) que mostró no alineamiento de los ejes durante la posición de olfateo: este estudio fue criticado porque no se colocó la cabeza en una posición adecuada, el ángulo de flexión de la cabeza en rayos X fue solo 5 grados
    Los mismos autores realizaron otro estudio (Anesthesiology 2001) de imágenes de RMN en 8 voluntarios sanos con la cabeza en posición neutra, extensión simple o posición de olfateo: no pudieron alinear los ejes en ninguna de las posiciones y concluyeron que el alineamiento de los ejes es anatomicamente imposible: este estudio fue criticado porque los voluntarios estaban despiertos y no se realizó laringoscopia. Se requiren flexión del cuello, extensión de la cabeza y laringoscopia para alineamiento completo
    Los mismos autores realizaron otro estudio (Anesthesiology 2001) para comparar la visión de LD en pacientes anestesiados con la cabeza en extensión simple o en posición de olfateo para la laringoscopia directa. No encontraron ventaja sinificativa de la posición de olfateo comparada con extensión simple, sin embargo la posición de olfateo fue benéfica en pacientes obesos o en aquellos con extensión de la cabeza limitada. Este estudio de nuevo fue criticado por el diseño que llevó a que los resultados fueran inconclusos. (falla para colocar la cabeza en posición de olfateo, no uso de relajantes que afectaran la vista laringoscópica, naturaleza no ciega). Los autores no probaron la inferioridad de la posición de olfateo.
    Posición cabeza más relevante en pacientes con VAD, en los demás leve extensión puede ser suficiente.


  • Se evaluaron prospectivamente 70 pacientes obesos (IMC >30) y 61 delgados (IMC <30) para comparar la incidencia de intubación difícil. Se utilzó la escala de intubación dificil, considerando >5 como dificil de intubar.
    Se tomaron medidas preOP: IMC, circunferencia del cuello a nivel del tiroides, apertura oral, distancia esternomentoniana y tiromentoniana, historia de SAOS y diferentes puntajes (Mallampati, Wilson). Se encontró incidencia de intubación difícil en 14.3% de los obesos vs 3% de los delgados. En pacientes con intubación difícil la distancia tiromentoniana, IMC, aumento de la circunferencia cervical y más alto Mallampati fueron los predictores de problemas con la intubación.
    Circunferencia >43 cm tiene S=92%, E=84%, VPP=37, VPN=99% para predecir intubación difícil

    La circunferencia cervical se midió a nivel del cartílago cricoides
    Nuevo índice: circunferencia cervical /distancia tiromentoniana para predecir intubación difícil en obesos.
    123 pacientes obesos (IMC>27.5), 125 no obesos
    Escala de intubación difícil
    Varios predictores: Mallampati, IMC, Wilson, circunferencia cervical, apertura oral. Distancia esternomentoniana, tiromentoniana, historia previa de intubación difícil.
    La intubación difícil fue más frecuente en obesos que en no obesos (13.8% vs 4.8%). Incidencia de Cormack 3-4 fue similar en ambos (8.1 O vs 7.2 NO)
    El Mallampati, Wilson y circunferencia cervical /DTM fueron factores predictores independientes para intubación difícil. El índice NC/DTM mostró la más alta sensibilidad y el más alto VPN
     


  • BARRANQUILLA COLOMBIA UNIVERSIDAD METROPOLITANA ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION.
  • Valoracion de la via aerea, predictores.

    1. 1. Evaluación de la Vía Aérea. Dr. Salvador Filippo chimento vilaró Residente anestesiología y reanimación Universidad metropolitana 1 año. Barranquilla 2015.
    2. 2. Introducción Uno de los aspectos mas olvidados en la practica anestésica, a pesar de su importancia es: 1) La valoración de la vía aérea 2) Predicción de la vía aérea difícil.
    3. 3. Introducción Depende de muchos factores: - Observación interindividual ( historia clínica). - Experiencia del anestesiólogo - Habilidad del anestesiólogo. OBJETIVO: - Aprender a valorar la vía aérea. - saber identificar que es una intubación difícil, ventilación difícil y laringoscopia difícil.
    4. 4. Definiciones: • Via aérea Dificil: La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como vía aérea difícil a la existencia de factores clínicos que complican la ventilación administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una persona experimentada. ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force On Management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
    5. 5. • La ventilación difícil: se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%. • La intubación difícil: se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia general. Definiciones: ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2010; 96: 485-496.
    6. 6. • Laringoscopia difícil: no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la clasificación de laringoscopia de Cormack y Lehane). ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos con laringoscopia convencional. Definiciones: Benumof's Airway Management.
    7. 7. • Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos puede atribuirse a una vía aérea difícil. Miller RD. Anestesia. España: Ediciones elsevier, 2010;1:729-743.
    8. 8. Evaluación de via aérea dificil QUE VALORA?. - Historia clínica - Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. - Signos clínicos predictivos de dificultad en la intubación. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579
    9. 9. Historia clínica • Detectar Antecedentes anestésicos de intubación difícil. (siempre que nos encontremos con esta situación debe hacerse un informe de posibles causas y del manejo de la misma). Macintosh Airtraq. Fashtrach Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579
    10. 10. • Enfermedades asociadas que se relacionan con vía aérea difícil. - Diabetes de larga evolución; el signo del predicador, ( no poder juntar las manos por rigidez articular, se asocia con intubación difícil, ralacionado con la articulación temporomandibular. Historia clínica Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579
    11. 11. • TEST DEL PREDICADOR. 1) Útil en pacientes diabéticos insulino - dependientes, en quienes la glucooxidación de las proteínas en los cartílagos articulares puede producir dificultad en el abordaje de la vía aérea. 2) El test consiste en unir ambas manos y hacer coincidir las falanges. Su graduación corresponde con el grado de posibilidad de unirlas o no. Historia clínica
    12. 12. • Prueba de impresión palmar o de Reysell y Orko: • Se impregna de tinta la cara palmar de la mano dominante y se imprime sobre un papel blanco, determinándose 4 grados: • Grado 0: cuando son visibles todas las áreas falángicas. • Grado I: áreas visibles en parte, ausencia de impresión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas del cuarto y quinto dedo. • Grado ll: las alteraciones de la impresión palmar incluyendo el segundo y tercer dedo. • Grado lll: solo se visualizó la punta de los dedos. Historia clínica M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    13. 13. Historia clínica • Acromegalia; la hipertrofia de lengua y úvula y/o estrechez del cricoides están relacionados con dificultad en ventilación/intubación. • Síndrome de Down: macroglosia • Artritis reumatoide: alteración de la articulación atlanto-axoidea. • Enfermedades infecciosas o neoplásicas de la vía aérea superior. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    14. 14. Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. • No existe ningún test especifico para predecir una dificultad en la ventilación., pero si existen FACTORES de riesgos: (publica LANGERON en el año 2000). 1. Presencia de barba 2. Índice de masa corporal > 26 km./m2. 3. Falta de dientes. 4. Edad > 55 años. 5. Historia de roncador. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21 NEMOTECNIA VENTILACION DIFICIL O = INDICE DE MASA CORPORAL > 26 B = BARBA E = EDAD > 55 AÑOS. S = SAOS ( HISTORIA DE RONCADOR) E = EDENTULO.
    15. 15. Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. En 2006, Kheterpal y Col., en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes. - consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. - Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    16. 16. Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación • Debemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible intubación difícil entre ellos: 1) Cuello corto, grueso o musculoso. 2) Retracción mandibular. 3) Paladar arqueado, largo u ojival. 4) Cicatrices faciales o cervicales. 5) Estado dental. 6) Tamaño de la lengua. Todos estos signos nos orientan hacia la posibilidad de una intubación difícil, tras la sospecha realizaremos TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    17. 17. TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFICIL
    18. 18. TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID. TESTS RADIOLOGICO: A diferencia de los tests clínicos; - no se pueden hacer de forma rutinaria. - Son caros dependen de otro servicio - no aportan un beneficio importante - En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, = Epiglotis o laringe anterior. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    19. 19. TESTS CLINICOS: - Son sencillos los realizamos preoperatoriamente y lo mas significativos. - deben hacerse de forma sistematica. Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la via aérea. 1) La proximidad de la base de la lengua a la glotis. 2) El grado de aliniación de los éjes que se puede conseguir. TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL
    20. 20. TESTS CLINICOS, PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DÍFICIL LOS TESTS CLINICOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA ACTUAL SON: 1) Test de Mallampati, Samsoon y Young. 2) Test de la mordida del labio superior. 3) Test de subluxación mandibular. 4) Distancia tiromentoniana o de Patil. 5) Distancia esternomentoniana. 6) Apertura oral o distancia interincisivos. 7) clasificación de CormackLehane. 8) Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital). 9) Circunfenrencia del cuello.
    21. 21. Tests de Mallampati, Samsoon y Young. • Mallampati (1985) III grados – Samsoon y Young (1987) IV Grados. • Relacion entre la Lengua – Cavidad orofaríngea. • A medida que aumenta el tamaño de la lengua, menor numero de estructuras se visualizan y la laringoscopia se hace mas difícil. • Este tests es estándar con el que se comparan casi todos los estudios. • El grado de mallampati aumenta durante el embarazo. PROBLEMA: Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. • Sensibilidad 50 %, especifidad 75% VPP 10-20%. Usado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil . Esta relacionado con Laringoscopia difícil y intubación difícil. Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
    22. 22. TECNICA: Paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, sin efectuar fonación y con la lengua afuera de la boca. • - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. • - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula. • - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. • - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando. Tests de Mallampati, Samsoon y Young. Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
    23. 23. Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
    24. 24. Clasificación de Mallampati Grado I: Paladar blando úvula Pilares
    25. 25. MALLAMPATY GRADO I
    26. 26. Clasificación de Mallampati Grado II Pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares
    27. 27. MALLAMPATY GRADO II
    28. 28. Clasificación de Mallampati Grado III Exclusivamente se ve el paladar blando
    29. 29. MALLAMPATY GRADO III
    30. 30. Clasificación de Mallampati Grado IV No se logra ver el paladar blando
    31. 31. MALLAMPATY GRADO IV
    32. 32. • Problemas con la Prueba de Mallampati 1. No considera la movilidad del cuello 2. No considera el tamaño del espacio mandibular 3. Variabilidad de observador a observador Tests de Mallampati, Samsoon y Young.
    33. 33. • El valor clínico del Mallampati como herramienta única de valoración de la vía aérea resulta insuficiente. • La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre. • Relación Mallampati y ventilación con mascara es mala . • embarzadas se aumenta en 5 veces la sensibildad a predecir una laringoscopia difícil. • el 34 % embarzadas es mallampty 4, riesgo 8 veces mayor de tener intubacion difcil que la poblacion quirurgica general asociado a la distorsion de tejidos blandos. Tests de Mallampati, Samsoon y Young. CONCLUIMOS.
    34. 34. Tests de la mordida del labio superior. • Es el test más moderno, publicado en el 2003. • Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. • Parece que este test depende menos de la valoración del observador. • Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases: - CLASE I - CLASE II - CLASE III. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    35. 35. • CLASE I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible Tests de la mordida del labio superior. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    36. 36. • Clase II: visión parcial de la mucosa. Tests de la mordida del labio superior. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    37. 37. • Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con ID. Tests de la mordida del labio superior. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
    38. 38. Tests de subluxación mandibular. Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178 Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
    39. 39. • CLASE > 0; los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores. Tests de subluxación mandibular. Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178
    40. 40. • CLASE = 0; los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura de los superiores. Tests de subluxación mandibular. Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178
    41. 41. • CLASE < 0; los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores. Tests de subluxación mandibular. Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178
    42. 42. Tests de subluxación mandibular Y Tests de la mordida del labio superior. • CONCLUIMOS Protrusión mandibular Mordida labio superior Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa bermellón labio superior Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores. Alcanza hasta el bermellón Superior Clase C No alcanza la borde de Incisivos Superiores No alcanza labio superior Sensibilidad 76% Especificidad 85% VPP: 9% Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579
    43. 43. Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti. Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides ( escotadura superior ) y el borde inferior del mentón en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca cerrada. Determina: La facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital, y menor espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia. Normal > 3 traveses de dedos (>6.5cm) British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)
    44. 44. Distancia tiromentoniana o escala Patil alfreti. • Grado I: > 6.5cm • Grado II: 6.0 – 6.5cm • Grado III: < 6.0cm * Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. • Sensibilidad 60%, • especificidad 65%, • VPP 15%. British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)
    45. 45. Distancia esternomentoniana. Valora la movilidad cervical, con el paciente en posición sentada cabeza en completa extensión y boca cerrada, se realiza con una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón. CLASE I: > 13.5 CM. CLASE II: 12- 13 CM CLASE III: 11-12 CM CLASE IV: < 11CM. Sensibilidad de 67% Especificidad 71% British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626
    46. 46. Apertura ORAL o Distancia interincisivos. Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encia superior e inferior a nivel de la línea media, Determina el espacio para la colocación y manipulación del laringoscopio. S: 65% E: 75%. Se valora en 4 Clases: • Clase I: ≥ 3 cm – 4cm • Clase II: 2.6 - 3cm • Clase III: 2 - 2.5cm • Clase IV: < 2cm. Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
    47. 47. clasificación de Cormack-Lehane. Valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Tecnica: Se realiza mediante laringoscopia directa. Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad. ( muy fácil). Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. (difícil). Grado III: solo se observa la epiglotis sin orificio glótico. ( muy difícil) GradoIV: imposibilidad de visualizar la epiglotiso. ( técnicas especiales). Sensibilidad 96.2% Especifidad 70.1% Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559– 579
    48. 48. Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital). Valora movilidad del cuello con la reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35° de normalidad. Tecnica: paciente en posición sentada con cabeza en extensión completa. Grado I: ninguna limitante Grado II: 1/3 de limitación Grado III: 2/3 limitación. Grado IV: completa limitante. S: 13 % E: 99%. > 35º Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, )
    49. 49. • ALINIAMIENTO DE LOS TRES EJES: Posicion de olfateo matutino. Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital). • Posición olfateo: 35º flexión cervical • 15º extensión cabeza • Alineamiento conducto auditivo externo con esternón. Anesth Analg 2011;113:103–9
    50. 50. Circunfenrencia del cuello. • Se mide a nivel del cartílago tiroides • Importancia en obesos Circunferencia cervical >43 cm S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil Anesth Analg 2008;106:1132–6
    51. 51. GRACIAS.

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