2. MAYORES MENORES
- Dolor abdominal inferior - Temperatura >38ºC
- Dolor a la movilización cervical en la - Leucocitosis superior a 10.500
exploración - VSG elevada
- Dolor anexial a la exploración - Gram de exudado intracervical con
- Historia de actividad sexual reciente (2 diplococos intracelulares sugestivos de
últimos meses) gonococo, cultivo positivo para Neisseria
- Ecografía no sugestiva de otra patología gonorrheae o cultivo positivo u
observación en el examen directo de C.
trachomatis
5. PROPEDEUTICA OBSTETRICA
Objetivo: aplicar los distintos medios de exploración para fundar el diagnostico durante el embarazo, el parto y el
puerperio,
De una buena exploración se puede derivar un buen diagnostico. Toda atención medica fluye a través de la relación
medico y paciente.
La historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge, consta de dos componentes primarios: el
interrogatorio y el examen físico.
CONTENIDO DEL INTERROGATORIO
1.- Ficha clínica
2.- Motivo de la consulta
3.- Antecedentes heredo familiares
4.- Antecedentes personales patológicos
5.- Antecedentes personales no patológicos o psicosociales
6.- Padecimiento actual
7.- interrogatorio por aparatos y sistemas
MOTIVO DE LA CONSULTA
Se pregunta y consigna solo la sintomatología que trae al paciente a consulta es decir las manifestaciones clínicas.
Los síntomas principales son: Dolor (abdominopelviano o perineal), Flujo genital, Hemorragia genital, Trastornos
menstruales
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
o Actitud
o Decubito
o Facies
o Estado general
o Coloracion de piel y mucosas
o Conformacion corporal (pícnico, atletico, normotipo)
o Examen del abdomen (inspección, palpación, percución, auscultación)
6. EXPLORACIÓN MAMARIA
Si la paciente ha notado cualquier masa, dolor, secreción u otros cambios en las glándulas mamarias.
En posición vertical: simetría de los pezones y el pliegue inframamario.
Paciente eleva ambos brazos sobre la cabeza, se inclina al frente y luego contrae los músculos pectorales con las manos
en las caderas observar: elevación del pezón, aplanamiento de alguna de las mamas, formación de hoyuelos en la piel o
asimetría
Palpar todos los cuadrantes de cada glándula con la parte plana de las falanges, también palpar el área subareolar.
Se comprimen los pezones y el tejido areolar para descartar la salida de algún liquido por el pezón.
EXPLORACIÓN DE GENITALES
Genitales externos: color y pigmentación, forma y simetría, secreciones y lesiones.
Estructuras vaginales: integridad de la piel, posición y forma del cuello, color, características del orificio cervical,
lesiones o secreciones del cuello, tono muscular vaginal.
Útero: posición, forma y consistencia, movilidad, masas, dolor o molestias a la palpación.
Anexos: tamaño, contorno y consistencia de los ovarios, masas y molestias a la palpación.
GENITALES EXTERNOS
Podemos detectar desde el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es muy joven, hasta la presencia de
malformaciones congénitas o de algún otro proceso no detectado anteriormente.
Debe observar la presencia y la disposición del vello, el grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, la
presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de
prolapso.
EXPLORACIÓN VAGINAL
Se realiza con la ayuda de un espejo vaginal
- Primero: relajar los músculos de la abertura vaginal con la presión suave hacia abajo con uno o dos dedos.
- El especulo puede humedecerse con agua tibia antes de colocarlo
- Las hojas del espejo deben estar en posición oblicua en relación con el introito.
- Se rota de inmediato en un plano horizontal y luego se abre con lentitud después de llegar a la cúpula vaginal.
- Se examina: paredes vaginales y cuello uterino
Se valora: volumen, color, consistencia y olor de la secreción vaginal
Se revisa el moco endocervical
Se obtienen muestras para citología cervical o vaginal, cultivos.
Antes de retirar el especulo se evalúa cuello uterino en busca de: erosiones, infección, secreción, laceraciones, pólipos,
ulceraciones
7. Mientras se extrae el especulo: se valora el grado de relajación de la pared vaginal.
Examen bimanual
Se introducen con suavidad los dedos índice y medio a lo largo de la pared posterior de la vagina.
Coloca la otra mano en la línea media del abdomen.Permite palpar el cuello y fondo uterino
Reconocer: posición, tamaño, forma, consistencia y grado de movilidad.
La otra mano sobre el abdomen se coloca en uno de los cuadrantes inferiores y se mueve despacio hacia abajo y en
dirección de la línea media para encontrarse con los dedos que exploran dentro de la vagina
Se valora: crecimiento, consistencia, y posición de ovarios y trompas de Falopio
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (Síndrome de Stein- Leventhal)
Es un estado de anovulación crónica asociado a una esteroidogénesis anormal y a una secreción inadecuada de
gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH.
Tras la gestación, es la forma más frecuente de amenorrea secundaria.
Su etiología es desconocida aunque se postulan varias teorías patogénicas:
- La disfunción hipotalámica permite la liberación de pulsos rápidos de GnRH produciéndose secundariamente un
aumento de LH que estimula a las células de la teca (hiperplasia tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de
andrógenos ováricos y también suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa periférica. La FSH se
encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular.
- Las teorías más recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es
ésta la causante de la anovulación, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que
convierte los andrógenos en estrógenos) y el resto del espectro clínico del SOP.
Anatomía patológica
Microscópicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones.
Microscópicamente lo más característico es la hiperplasia de la teca interna, también se observa un engrosamiento de la
albugínea, folículos atrésicos subcapsulares, ausencia de cuerpo lúteo y aumento de la zona medular ovárica.
Clínica
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
“MENORES” “MAYORES”
- Amenorrea - Esterilidad (75%) por anovulación
- Menstruación irregular (curva de temperatura monofásica)
8. (oligomenorrea) (Manifestación más frecuente
- Hirsutismo clínico de SOP)
- Alopecia - Aumento de CA endometrio
- Acné - Dudoso aumento de CA mama
- Obesidad - Enfermedad cardiovascular por
dislipemia
- Diabetes Mellitus tipo 2
Diagnóstico
- Clínico: no existe ningún síntoma o signo constante ni patognomónico.
- Hormonal: aumento de la relación LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una disminución de la FSH. Se produce
un aumento de la relación andrógenos/estrógenos ya que, aunque los estrógenos aumenten, principalmente la estrona
por la conversión en grasa periférica, es mayor el incremento de andrógenos. También se produce una hipersecreción de
prolactina y de inhibina (estimulada por los andrógenos de la teca), que inhibe la secreción de FSH.
La progesterona está ausente en la segunda fase del ciclo por lo que no se produce aumento de la temperatura en la
segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofásica). El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las
pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el síndrome
X: hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular).
Ecográfico: aumento del tamaño ovárico con 10 o más folículos de tamaño inferior a 10 mm.
Laparoscópico: nos permite una visión directa y la posibilidad de toma de biopsias para anatomía patológica.
- Anatomía patológica: da el diagnóstico de certeza.
Ovarios grandes, polimicroquísticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna.
Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios:
1. Aspecto ecográfico de SOP: en uno o ambos ovarios.
2. Hiperandrogenismo bioquímico o clínico.
3. Oligo o amenorrea.
Tratamiento
- Dieta: con ello podemos normalizar la ovulación.
- Metformina: es un antidiabético oral aumenta la captación de glucosa en tejidos periféricos y por tanto disminuye la
insulinorresistencia.
- Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminución de los esteroides ováricos y suprarrenales.
9. - Esterilidad:
• Inducción de la ovulación: clomifeno es el tratamiento de primera elección. Es un agonista estrogénico que produce
aumento de la FSH.
• Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del déficit de FSH endógena.
• Cirugía: se utiliza si falla el tratamiento médico. Destrucción parcial del ovario con láser o coagulador por vía
laparoscópica o resección en cuña del ovario. Nunca se
debe realizar ovariectomía.
- Si se asocia a:
• Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina.
• Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina.
• Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona.
En resumen: para el tratamiento de la esterilidad en el SOP se utiliza el clomifeno como primer tratamiento, las
gonadotropinas en segunda instancia y si fallan ambos se utiliza la cirugía.
METODOS DIAGNOSTICOS
PAPANICOLAU (CITOLOGIA CERVICAL)
Es una prueba o examen que se hace a las mujeres, cuyo fin es detectar en forma temprana alteraciones del cuello del
útero, que posteriormente pueden llegar a convertirse en cáncer.
Este test detecta el 95% de cánceres cervicales en un estado en que todavía no se ven a simple vista.
Estudia fundamentalmente:
Estado hormonal de la paciente ----- citología hormonal, con % de células: Parabasales, Intermedias, Superficiales.
Flora vaginal: tipo de gérmenes, posibles causantes de flujo vaginal, prurito, etc.
Alteraciones celulares: procesos inflamatorios, infecciosos, displásicos u oncológicos.
Deberá hacerse cuando se tenga la primera relación sexual o a la edad de 18 años.
Se recomienda hacerse una tinción 1 vez al año hasta que se haya tenido por lo menos 3 tinciones normales después de
esto hacerse una cada 3 años a menos que el medico determine lo contrario.
Seguirse asiendo TODA la vida. Incluso después de la menopausia.
ALTERACIONES
Las células pueden sufrir alteraciones debido a:
– Inflamación –Tricomonas
10. – Gardnerella o Vaginosis –Herpes simple
bacteriana
–Actinomyces –Candida (hongo)
–Clamydias –V.P.H
–Leptotrix –DIU entre otros.
Si algunas de estas alteraciones no son tratadas a tiempo pueden producir enfermedades de alto riesgo
como: Adenocarcinoma y Carcinoma.
ECOGRAFIA GINECOLOGICA
Técnica de diagnóstico por imagen basada en el uso de ultrasonidos.
Modos:
Bidimensional o escala de Grises
Sonohisterografía
Tridimensional
Doppler: Pulsado, Color, Power
Es la prueba gold estándar para el diagnóstico precoz del cáncer de ovario.
MAMOGRAFÍA
La mamografía es una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos
denominados mamógrafos.
1.- Para resolver un síntoma clínico particular relacionada con la mama: Dolor, Secreción por el pezón, Hinchazón,
Aparición de cambios en la piel de la mama o en el pezón asimetrías o aparición de “bulto”.
2. Para buscar, en mujeres a partir de los 40 años y sin síntomas, signos precoces de cáncer de mama, es lo que
se conoce como cribado.
3.- La mamografía debe realizarse, además, en mujeres con una historia familiar de cáncer de mama.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
También llamada uterosalpingografía, es un examen de rayos X de las trompas de Falopio y el útero de una mujer
que utiliza una forma especial de rayos X llamada fluoroscopía y un medio de contraste.
11. Se utiliza principalmente para examinar a las mujeres que tienen dificultad para quedar embarazadas permitiéndole al
radiólogo evaluar la forma y estructura del útero, la abertura de las trompas de Falopio, y cualquier fibrosis dentro de
la cavidad uterina peritoneal (abdominal).
Indicaciones: Estudio permeabilidad tubárica y estudio malformaciones uterinas.
ECOGRAFÍA MAMARIA
Uso de ondas sonoras ultrasónicas para producir imagen de tejido mamario
Usa para diagnostico y manejo de lesiones mamarias tanto benignas como malignas
Aumenta la especificidad de mamografía y sirve para determinar si una lesión es solida o quística
Indicaciones:
Estudio de masas no palpables vistas en mamografía
Masas palpables no vistas en mamografía
Pacientes menores de 30 años
En pacientes embarazadas
Guía en el control de punciones de mama
Hombres con ginecomastia
COLPOSCOPIA
Consiste en la observación microscópica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales así como entrada a la vagina, que
permite identificar lesiones precancerosas con gran precisión.
Deben realizarse el estudio:
1. Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales.
2. Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal
3. Control de pacientes con antecedentes de infección por virus de papiloma humano o cáncer
4. Pacientes con sangrado transvaginal anormal.
5. Presencia de lesiones externas (verrugas, condilomas , úlceras, excoriaciones )
VULVOSCOPIA
Observación de la vulva con el Colposcopio tras la aplicación de una solución de ácido acético. Resulta de gran utilidad
para el diagnóstico de diversas enfermedades vulvares.
Indicaciones:
12. Debe realizarse a cualquier mujer que acuda a consulta ginecológica
Es obligatoria cuando la mujer presenta lesiones en otras localizaciones de TGI o ante presencia de sintomatología
EXAMEN DE FLUJO VAGINAL
El flujo vaginal es una secreción normal de la vagina y se considera anormal cuando éste cambia
de color, consistencia, u olor y se acompaña de prurito, ardor y dolor
vaginal
ULTRASONIDO DOPPLER
Técnica especial de ultrasonido que evalúa la circulación de la sangre a través de los vasos sanguíneos, incluyendo las
arterias y venas más importantes del organismo que se encuentran en el abdomen, brazos, piernas y cuello.
Permite acceder al estudio de la vascularización de los órganos o tumores de la pelvis femenina
Doppler en ginecología…
Se pueden estudiar prácticamente todos los vasos pelvianos.
La evaluación morfológica ecográfica sumada al Doppler, mejora la especificidad y sensibilidad en la identificación
de los diferentes hallazgos patológicos dentro de los cuales se cuentan los diferentes tipos de Tumores.
Aplicaciones: Afecciones vasculares uterinas, Afecciones de cérvix (carcinomas), Afecciones de cuerpo uterino
(adenomiosis, miomas, adenocarcinoma), Neoplasias benignas y malignas de ovario
DENSITOMETRIA OSEA
Forma mejorada de tecnología de rayos x que se utiliza para medir la perdida ósea
Se realiza en la cadera y zona inferior de la columna vertebral
Indicacions:
Mujer post-menopaúsica no ingiere estrógeno
Antecedentes maternales o personales de tabaquismo o fractura de cadera
Medicamentos que generan perdida ósea, como corticoides, barbitúricos, anticonvulsivos
Enfermedad de tiroides o paratiroides
Mujer post-menopaúsica que es delgada (menos de 56 kilos) o alta (mas de 1.70 m)
13. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Enfermedades que se caracterizan por ulceras genitales:
HERPES SIFILIS CHANCRO GRANULOMA LINFOGRANULOMA
INGUINAL VENÉREO
PREVALENCIA Alta Va a la baja Normalmente Rara ves Desconocida
brotes
indiferenciados
PRESENTACIÓN Muchas mujeres Primaria: ulcera o Combinación de Lesiones rojas Vesícula o ulcera que
con infección por chancro ulcera genital elevadas que remite
VHS-1 o VHS-2 Sec. Exantema dolorosa y sangran fácilmente espontáneamente en el
están cutáneo, adenopatía lugar de la infección.
asintomáticas. linfadenopatia, inguinal supurativa Linfadenectomia
Las recidivas son lesiones dolorosa a la inguinal o femoral.
menos frecuentes mucocutaneas palpación
en el VHS-1 Terciaria:
manifestaciones
cardiaca u
oftálmicas
Latente: ausencia
de síntomas
DIAGNOSTICO Aislamiento de Microscopia de Medios de cultivo y Sospecha clínica Sospecha clínica
VHS en el cultivo campo oscuro y las la PCR no están Frotis teñido con Exclusión de otras
celular es la pruebas directas fácilmente tinción de Wright o causas
prueba virológica de anticuerpos disponibles Giemsa o biopsia Pruebas positivas para
de preferencia fluorescentes de de tejido de bacterias patógenas
exudado o tejido de granulación
la lesión son los
métodos definitivos
para el diagnostico
de la sífilis precoz
Causantes de Vulvovaginitis:
14. GARDNERELLA CANDIDA TRICHOMONAS
SINTOMAS Asintomática Prurito intenso Leucorrea abundante
Leucorrea Leucorrea con burbujas
maloliente blanquecina en Eritema
Prurito leve grumos vulvovaginal
No inflamación Eritema Cuello con colpitis
vulva-vagina Vulvovaginal en fresa
PH VAGINAL >4.5 < 4.5 >4.5
DIAGNOSTICO Cocobacilos Fresco: Protozoos
Clue cells hifas y esporas en fresco
Olor a aminas Polimorfonucleares
("pescado en
descomposición")
con KOH
TRATAMIENTO Metronidazol o Azoles Metronidazol
clindamicina oral o vaginal
Ampicilina Tinidazol
en gestación
Se caracterizan por producir cervicitis y uretritis
CLAMIDIAS GONORREA
PRESENTACION Asintomática es muy común Frecuentemente asintomatica
Otras: cervicitis mucopurulenta, flujo
vaginal anómalo, hemorragia vaginal
intermentrual
EVALUACION Mujeres sexualmente activas de 25 años Las purebas son apropiadas en px con
o menos deben someterse a cribado alto riesgo de contraer ETS
anual Se recomieda cribado anual en
Puede diagnosticarse mediante análisis adolescentes sexualmete activas
de orina o muestra endocervicales o
vaginales
CODICIONES ESPECIALES Ya que tiene un alto índice de reinfección Las px deben recibir tratamiento
15. se debe de volver a hacer la prueba sistemáticamente por infecion por
aproximadamente 3 meses después del clamidia.
tratamiento volver a hacer la prueba
aproximadamente 3 meses después del
tratamiento
ANTICONCEPTIVOS
16. MALFORMACIONES CONGENITAS DEL APARATO SEXUAL FEMENINO
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA VIRILIZANTE:
O síndrome adrenogenital, se la describe bajo el nombre de hiperplasia de la corteza suprarrenal y es causada por una
deficiencia de enzimas de la corteza suprarrenal, genéticamente determinadas, necesarias para la síntesis de diversas
hormonas esteroideas. La disminución en la producción hormonal da por resultado un incremento en la liberación de
ACTH por la pars distalis de la adenohipófisis en cantidades inadecuadas. En niñas, durante el período fetal, suele ser
causa más frecuente de pseudohermafroditismo femenino, mientras que en varones ocasiona un desarrollo sexual
precoz.
HERMAFRODITISMO:
Implica una discrepancia entre la morfología de las gónadas y los genitales externos. Las condiciones intersexuales se
clasifican según el aspecto histológico de las gónadas.
Los pacientes hermafroditas verdaderos tienen tanto tejido ovárico como testicular. Entonces Se denomina
pseudohermafrodita masculino a aquellos que tienen tejido testicular pero genitales externos femeninos.
RESTOS PARAMESONEFRICOS EN MUJERES:
Parte del extremo craneal del conducto paramesonéfrico que no contribuye al infundíbulo de la trompa de Falopio puede
persistir como un apéndice vesicular denominado: hidátide de Morgagni.
Alteraciones en los ovarios
La patología congénita ovárica es poco frecuente en comparación con la de las gónadas masculinas. La agenesia de
ovario es una rara afección que suele ir asociada a la agenesia renal, acompañada a veces de agenesia de la trompa y
del ligamento ancho. Normalmente la mujer con un solo ovario es fértil y genotípicamente normal. La agenesia bilateral
de ovarios es muy rara.
Alteraciones en el tracto reproductivo
La agenesia total útero-vaginal conocida como síndrome de Mayer-Rokitansky- Kuster-Hauser es consecuencia de un
fallo en el desarrollo y fusión de los extremos distales de los conductos de Müller antes de la 8ª semana del desarrollo
embrionario.
ÚTERO SEPTADO: Es la malformación uterovaginal más frecuente (representa el 50% de todas las MUV). Existe fusión
lateral completa de los dos conductos de Müller y fallo en la reabsorción del septo central, con el resultado de dos
cavidades uterinas separadas por un septo.
UTERO DIDELFO: −Poco frecuente (representa el 5% de las MUV). No existe fusión lateral de los conductos de Müller.
Cada conducto se desarrolla de forma independiente, con lo cual hay dos cavidades uterinas no comunicantes y dos
cérvix. Clínicamente se presenta como dismenorrea –si existe hematocolpos- y endometriosis –si existe mentruación
17. retrógrada. ÚTERO ARCUATO (clase VI): Indentación suave del miometrio en la cavidad endometrial a nivel de fundus.
El contorno externo es normal (convexo).
UTERO UNICORNE: Representa el 20% de las MUV. Se produce por un fallo en el crecimiento de uno de los conductos
de Müller. Se presenta como útero unicorne aislado (35 %) o asociado a un útero rudimentario. Es frecuente la asociación
con alguna malformación renal (agenesia generalmente), siempre ipsilateral al útero rudimentario.
DIAGNOSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS
Dentro del diagnóstico de las malformaciones congénitas se han realizado grandes avances en los últimos años y en el
mismo tendríamos que distinguir entre diagnóstico prenatal y diagnóstico clínico.
Diagnóstico prenatal
Puede llevarse a cabo mediante pruebas invasivas o no invasivas.
Técnicas no invasivas:
Tamizaje Bioquímico de cromosomopatias:
§ Triple marcador (S. Down): Alfa feto proteina, Gonadotrofina coriónica humana, Estriol no conjugado.
Tamizaje ecográfico de cromosopatias y defectos estructurales:
§ Ecografia 10-14 semanas § Ecografía 18-22 semanas Ecografía tridimensional.
Técnicas invasivas:
Biopsia de vellosidad corial, Embriofetoscopia, Amnioscentesis
INFERTILIDAD
La esterilidad se produce en, aproximadamente, el 10-15% de las parejas, siendo el 40% de origen femenino, el 40%
masculino y el 20% mixtas.
La esterilidad primaria es la ausencia de fertilidad desde el inicio de las relaciones sexuales y la secundaria es aquella en
la que ha existido embarazo previo con hijo vivo y no se consigue nuevo embarazo tras 2-3 años de búsqueda.
Se denomina infertilidad a la consecución de gestaciones pero sin fetos viables.
Causas de esterilidad
Masculinas
El factor masculino está aumentando en los últimos años; entre las causas más frecuentes está el varicocele,
criptorquidia, azoospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idiopático.
Mixtas o de origen desconocido
Son el 20% de los casos; idiopáticas o por reacción inmunológica al semen.
Femeninas
18. Podemos distinguir varias causas: - Tubáricas o peritoneales (35-40%: las más frecuentes): endometriosis, infecciones
(TBC, EPI), procesos que produzcan adherencias tubáricas, alteraciones en su motilidad u obstrucción.
- Ováricas: insuficiencia del cuerpo lúteo, síndrome de ovario poliquístico, endometriosis, anomalías congénitas.
- Uterinas: anomalías congénitas (útero doble, unicorne), alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, Sd.
de Asherman (sinequias postlegrado).
- Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatómicas, alteraciones en el moco cervical.
- Vaginales: poco frecuentes; himen íntegro, agenesia de vagina.
- Psicológicas: vaginismo, dispareunia.
- Idiopáticas.
- Inmunológicas: anticuerpos antifosfolípidicos, anticuerpos antiespermáticos.
Estudio de la esterilidad
Se inicia cuando una pareja lleva 2 años de relaciones sexuales habituales sin hijos.
En todo estudio de esterilidad se debe realizar:
- Anamnesis y exploración: historia clínica general, ginecológica y sexual de la pareja; citologías seriadas y estudio
analítico con hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación, grupo, Rh, orina y serología.
- Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, número, movilidad y morfología de los espermatozoides.
- Valoración de la ovulación: determinación de LH, FSH y estrógenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la
fase lútea para ver si se ha producido ovulación.
- Ecografía transvaginal: para visualizar ovarios, útero y posibles alteraciones morfológicas, SOP.
- Histerosalpingografía (HSG): valora la permeabilidad tubárica y la morfología de la cavidad uterina.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado.
Inducción de la ovulación
Cuando las trompas y el semen son normales, se comienza induciendo la ovulación con FSH subcutánea (primera
elección) seguida de HCG (imita los efectos de la LH). El clomifeno se reserva para la inducción, para casos de SOP.
Inseminación artificial
Cuando el semen es de baja calidad o existe impotencia masculina se realiza inseminación artificial con semen de la
pareja, y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas deben estar permeables.
Fecundación In Vitro (FIV)
Se realiza cuando existe una obstrucción tubárica bilateral, insuficiente número de espermatozoides para realizar
la inseminación artificial, o cuando ésta ha fallado en 6 ocasiones. Consiste en la extracción de ovocitos guiada
por ecografía transvaginal y la posterior fecundación en el laboratorio; una vez fecundados se transfieren a la cavidad
19. endometrial en un número máximo de 3-4 para evitar gestaciones múltiples que es la complicación más frecuente. La
complicación más grave es el síndrome de hiperestimulación ovárica.
Riesgos
- Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO): se presenta en el 25% de los casos y es la complicación más grave.
El ovario responde de una manera excesiva a la inducción de la ovulación provocando salida de líquido del
compartimiento intravascular a la cavidad peritoneal. Como también se pierden proteínas, la presión coloidosmótica baja
y puede dar como resultado anasarca generalizada al formarse un tercer espacio.
La clínica ayuda en el diagnóstico: aumento del perímetro abdominal, dolor, vómitos y ascitis. En casos graves puede
producirse oliguria por fracaso renal, distrés respiratorio, y tromboembolismo. Los ovarios ecográficamente se ven llenos
de folículos. Suele resolverse en 1-2 semanas.
El tratamiento fundamentalmente se realiza con analgésicos, reposo y control de constantes y diuresis. En casos graves:
paracentesis evacuadora o laparotomía.
- Gestaciones múltiples: es la complicación más frecuente.
- Abortos: su riesgo se reduce si se transfieren los embriones 24-48 horas tras la fecundación.
- Del procedimiento quirúrgico: infecciones, lesión postpunción.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Consiste en inyectar un único espermatozoide dentro del ovocito. Esté indicada cuando existe una oligospermia severa,
fallo de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad.
Donación de ovocitos
Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo. Está indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovárico
de cualquier etiología.
Las técnicas de reproducción asistida no aumentan la tasa de malformaciones ni cromosomopatías salvo la ICSI, puesto
que se escoge un espermatozoide de un seminograma patológico.
MIOMAS UTERINOS
Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Son los tumores genitales
más frecuentes con una incidencia del 20-25%.
Aparecen en mujeres entre los 30 y 50 años y son más frecuentes en nulíparas y en la raza negra (50%).
Etiopatogenia
Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al desequilibrio
20. hormonal estrógenos-gestágenos con un disbalance a favor de los estrógenos. Se dan con menor frecuencia en
fumadoras, multíparas y tomadoras de AO. Existe cierta influencia genética.
Anatomía patológica
Según la localización se clasifican en:
- Miomas subserosos (40%): debajo del peritoneo visceral del útero. Pueden crecer mucho produciendo sintomatología
por compresión.
- Miomas intramurales (55%): son los más frecuentes. Proliferan en el miometrio.
Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sintomatología producen al penetrar en la cavidad uterina. Son
causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el orificio cervical se denominan "mioma parido".
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a alteraciones vasculares o infecciones:
- Degeneración hialina: es la más frecuente y ocurre con mayor frecuencia en miomas subserosos.
- Degeneración quística.
- Degeneración calcificada.
- Degeneración roja, por necrosis; es la más frecuente en el embarazo.
- Degeneración maligna o sarcomatosa (rara).
Clínica
Alrededor del 50% de los miomas son asintomáticos. Cuando dan síntomas la manifestación clínica más frecuente es la
hemorragia uterina, siendo más intensas si los miomas son submucosos. También pueden producir dolor (debido a
torsión, degeneración miomatosa, mioma parido), síntomas de compresión vesical, rectal o nerviosa, distensión
abdominal y anemia ferropénica.
Mioma y embarazo
Durante el embarazo suelen aumentar de tamaño (acción estrógenos), pueden sufrir necrosis (degeneración roja),
torsión. El riesgo de abortos está aumentado debido a que pueden dificultar la implantación. La incidencia de partos
pretérmino, de abruptio placentae, retenciones placentarias y anomalías en la presentación está aumentada. Se debe
realizar control ecográfico de los miomas durante el embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por
interponerse en el cérvix (mioma previo). Si se comprueba que el mioma es previo, se debe realizar una cesárea. No se
debe extirpar el mioma en el transcurso de esta intervención por un riesgo muy elevado de hemorragia incoercible.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante palpación bimanual y ecografía transvaginal o abdominal. La histeroscopia es útil para
el diagnóstico y tratamiento de miomas submucosos, así como la histerosalpingografía.
Tratamiento
21. Consiste solamente en observación si es asintomático y de pequeño tamaño. En mujeres que deseen conservar la
fertilidad con miomas que den clínica se realiza una miomectomía. Si son de gran tamaño, sintomáticos o falla el
tratamiento conservador se realiza una histerectomía abdominal simple.
El tratamiento médico consiste en la administración de análogos de la GnRH si está contraindicada la cirugía o como
tratamiento previo a la misma, ya que disminuye el tamaño y vascularización
de los miomas. Durante el embarazo realizar observación de los mismos.
CANCER DE CUELLO DE ÚTERO
Procesos pre-malignos y malignos de cérvix
Etiología de los procesos pre malignos y malignos del cérvix
A diferencia de la mayoría de las neoplasias que se tratan en oncología, el cáncer de cervix y su constelación de lesiones
precursoras, tienen un agente etiológico identificado: el virus del papiloma humano. Es causa necesaria para que una
mujer desarrolle cáncer de cérvix.
Etiopatogenia
EL HPV (human papilloma virus) es un ADN virus epiteliotrofo que tiende a invadir las células epiteliales del cuello uterino
situadas en la zona de transformación, que es la zona más activa en cuanto a replicación celular. No todas las cepas de
HPV son oncogénicas. Las cepas oncogénicas más prevalentes entre la población general son la 16 y la 18.Las cepas no
oncogénicas o de bajo riesgo (como la 6 y la 11) son las causantes de otras patologías no malignas como los condilomas
acuminados del periné (lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de máxima fricción durante el coito sin capacidad
de progresión hacia la malignización).
Factores de riesgo
En la población de mujeres en edad fértil que mantienen relaciones sexuales se han llegado a objetivar tasas de
prevalencia de HPV de hasta el 30%. Sin embargo, es obvio que la prevalencia del cáncer de cervix entre estas mujeres
dista mucho de estas cifras. Esto es porque el HPV es causa necesaria, pero no suficiente para producir un cáncer de
cuello uterino. La mayoría de las mujeres infectadas por el HPV eliminan esta infección por medio de su sistemea
inmune. Sin embargo, existen unos cofactores que “ayudan” al HPV en su proceso carcinogénico. Cofactores de
adquisición (“ayudan” al HPV a llegar hasta elepitelio cervical)
- Conducta sexual de riesgo: edad joven al primer coito, promiscuidad sexual, no utilización de métodos barrera.
- Tener como pareja a una “varón de riesgo elevado”: promiscuo sexual, no circuncidado, malos hábitos higiénicos.
Cofactores de progresión (“ayudan” al HPV que ya está infectando el epitelio cervical a desarrollar una neoplasia)
- Virales: infección por cepas oncogénicas (HPV 16 y 18), carga viral elevada.
- Genéticos: respuesta inmune de cada individuo, susceptibilidad genética a la infección.
22. - Medio-ambientales (de mucha importancia porque son los únicos factores de riesgo modificables): tabaquismo, uso de
anticonceptivos orales, inmunosupresión (en especial coinfección de HPV y VIH), coexistencia de otras ETS (Chlamydia
trachomatis, VHS etc.).
La vacuna del papilomavirus es una vacuna tetravalente recombinante no infecciosa, preparada a partir de partículas
similares a proteínas de los virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18. Ha demostrado proteger frente a la aparición
de lesiones preneoplásicas (CIN 2 y 3) asociadas a los tipos incluidos en la vacuna.
Cribado de lesiones premalignas y malignas del cérvix
La técnica validada como cribado poblacional es la citología. Se debe iniciar el cribado a los 3 años del primer coito
vaginal o a la edad de 25 años. En mujeres menores de 30 años se aconseja una citología anual. Tras tres citologías
anuales negativas puede considerarse su repetición cada 3 años (salvo que existan factores concomitantes de riesgo
como ser VIH positivo, promiscuidad sexual, etc.). El grupo diana de este screening son las mujeres de edades
comprendidas entre los 25 y los 64 años.
La técnica citológica más conocida es el test de Papanicolau o la citología de triple toma que obtiene muestra citológica
de endocérvix, exocérvix y fondos de saco vaginales. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 99%,
aunque ésta es menor para lesiones precursoras del adenocarcinoma.
Diagnóstico de lesiones de cérvix: colposcopia
La colposcopia es una técnica que permite el visionado del cérvix bajo lente de gran aumento y toma de biopsia de las
zonas sospechosas.
Las zonas sospechosas se pueden ver a simple vista (mosaicos, punteados basófilos, ulceraciones, leucoplasias etc.),
con el test de Schiller o tinción del cuello con lugol (son sospechosas
las lesiones yodonegativas) o con tinción del cuello con ácido acético (las lesiones sospechosas son las acetoblancas).
Una colposcopia es satisfactoria si se ha conseguido el visionado de la unión escamo-columnar. No es satisfactoria si no
se ve esta unión por estar dentro del canal endocervical. En el caso de que no sea satisfactoria y dado que esta unión es
una zona de máxima replicación celular y muy susceptible a la infección por HPV, se realizará un legrado endocervical
para tener un estudio citológico de la zona.
Tratamiento
Si en la anatomía patológica que hemos obtenido de la biopsia tomada en colposcopia observamos una lesión
premaligna de bajo riesgo (CIN I), la actitud terapéutica va a ser la escisión de las misma (asa de diatermia,
criocoagulación o láser). Si la lesión es de alto riesgo para desarrollar un cáncer (CIN II, CIN III), se deberá practicar una
conización, cuidando que los márgenes de la misma queden libres. Si no quedaran libres se practicará
una reconización.
Si la lesión es maligna y es un cáncer in situ, es suficiente con una conización con bordes libres.
23. El tratamiento del cáncer invasor de cervix está recogido en el siguiente apartado.
Carcinoma invasor de cuello
Epidemiología
Supone el 25% de los tumores ginecológicos. La máxima incidencia se da entre los 40-55 años, aunque la edad media de
aparición y la mortalidad está disminuyendo debido al diagnóstico precoz y al aumento en la incidencia de las formas
preinvasivas (SIL). Actualmente es menos frecuente que el carcinoma de endometrio y que el de ovario.
Tipos histológicos
- Cáncer escamoso o epidermoide: es el más frecuente (90%). Se originan del epitelio plano poliestratificado.
- Adenocarcinoma (10%): se origina a partir de epitelio cilíndrico.
- Otros (muy raros): sarcoma, melanoma, linfoma.
Clínica
Generalmente son asintomáticos. En estadios avanzados, la metrorragia en agua de lavar carne es el síntoma más
frecuente. También puede aparecer leucorrea serosa o purulenta y dolor tardíamente.
Propagación
- Por contigüidad: es la vía más frecuente. Se extiende a vagina de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales,
su tercio superior y finalmente su tercio inferior, parametrios (ligamentos uterosacros y cardinales) y recto. Si todo el
espacio parametrial está invadido se denomina "pelvis congelada".
- Linfática: frecuente.
- Hemática (5%): metástasis pulmonares, hígado...
Estadiaje prequirúrgico
Clasificación del cáncer de cérvix (FIGO)
- Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
- Estadio I: limitado al cuello.
• IA: carcinoma microinvasivo. Carcinoma preclínico que sólo se diagnostica con biopsia.
- Ia1: lesión de menos de 3 mm de invasión en profundidad y 7 mm de longitud (3x7mm).
- Ia2: lesión de 3-5 mm de invasión en profundidad y 7mm de longitud (3-5x 7 mm).
• IB: lesiones mayores de las medidas anteriores.
- Estadio II: extensión más allá del cérvix sin llegar a la pared pélvica y/o vagina sin llegar a 1/3 inferior.
• IIA: afecta 2/3 superiores de vagina sin afectar parametrios.
• IIB: afectación de parametrios.
- Estadio III: llega a la pared pélvica y/o tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o anulación funcional de un
riñón.
24. • IIIA: extensión a tercio inferior de vagina.
• IIIB: extensión a pared pélvica, riñón hidronefrótico o no funcionante (secundario a compresión).
- Estadio IV: sobrepasa la pelvis, o afectación de mucosa rectal o vesical.
• IVA: afectación de órganos vecinos, mucosa rectal o vesical.
• IVB: metástasis a distancia.
Tratamiento
La histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs (histerectomía con extirpación de parametrios y rodete de cúpula vaginal
junto a linfadenectomía pélvica y paraaórtica) y la radioterapia externa/braquiterapia (radioterapia intravaginal) son el
tratamiento fundamental del cáncer de cérvix. La diferencia entre la histerectomía radical del Wertheim-Meigs y la
histerectomía total, es que la total no incluye la resección de la cúpula vaginal, por eso no se realiza en un cáncer de
cuello. La quimioterapia (cisplatino, bleomicina, 5-fluoracilo) se emplea en estadios avanzados (III y IV) para reducir las
metástasis y previa a la cirugía o radioterapia en tumores grandes para disminuir el tamaño tumoral; parece que aumenta
la supervivencia.
- Estadio IA: conización en caso de mujer joven con deseo genésico o histerectomía simple con/sin doble anexectomía
dependiendo de la edad.
- Estadio IB y IIA: histerectomía radical (Wertheim-Meigs) + linfadectomía pélvica + radioterapia.
- Estadio IIB: no se realiza tratamiento quirúrgico. Radioterapia externa y endocavitaria.
- Estadio III y IVA: radioterapia y braquiterapia. Quimioterapia.
- Estadio IVB: Radioterapia +/- quimioterapia si la enfermedad está diseminada.
AMENORREA
Amenorrea primaria
Se define como la ausencia de menstruación cuando la mujer ha cumplido los 16 años sin desarrollo de caracteres
sexuales secundarios, o a los 18 si ya tiene desarrollados los caracteres sexuales secundarios. La causa más frecuente
de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (y de entre ellas, el síndrome de Turner); le siguen lasalteraciones
mullerianas e himenales y en tercer lugar el síndrome de Morris.
Anomalías del aparato genital
Disgenesia gonadal
25. En esta alteración no se observan elementos germinales en las gónadas, siendo los ovarios dos cintillas fibrosas. Los
genitales externos son femeninos pero infantiles. Los niveles de gonadotropinas son elevados porque no se produce el
feedback negativo de los estrógenos, que son bajos. Existen varios cuadros:
Síndrome de Turner:
Es un trastorno debido a la ausencia del cromosoma Y. El cariotipo característico es 45X0. Son muy frecuentes los
mosaicismos 45X0-46XX. Se caracterizan por talla baja, ausencia de desarrollo puberal, amenorrea primaria (causa más
frecuente), trompas y útero presentes pero hipoplásicos y gónadas fibrosas. Otras alteraciones: cuello alado (pterigion
colli), cubitus valgus, coartación de aorta (cariotipos 45X0), linfedema periférico, aumento de la incidencia de diabetes y
alteraciones renales.
- Síndrome de Swyer: Es una disgenesia gonadal pura. El cariotipo característico es 46XY. Existe cromosoma Y pero no
se expresa funcionando como un 45X0 pero sin malformaciones ni talla baja. El fenotipo es femenino con genitales
externos femeninos e infantiles y útero y trompas hipoplásicas. Se asocian a cánceres de ovario siendo el más frecuente
(20%) el gonadoblastoma.
- Disgenesia gonadal mixta:
El cariotipo más común es 45X0-46XY. Poseen fenotipo femenino con gónada rudimentaria a un
lado y testículo al otro. En ocasiones los genitales están parcialmente masculinizados. Presentan también talla baja.
Síndrome de Rokitansky
Es debido a una alteración en la permeabilización de los conductos de Müller. El fenotipo es femenino y normal. El
cariotipo es femenino normal (46XX). Se caracteriza por una agenesia parcial o total de la vagina, con útero rudimentario
y ovarios normales. Asocia malformaciones renales o urinarias.
Himen imperforado
Se produce acúmulo menstrual que puede producir dolor. El tratamiento es quirúrgico mediante apertura del himen.
Pseudohermafroditismo masculino, feminización testicular o síndrome de Morris
Gónadas y cariotipo masculino (46XY), genitales externos más o menos femenizados. Se produce una alteración en la
proteína receptora citoplásmica se la dehidrotestosterona lo que hace que no actúen los andrógenos y tengan un fenotipo
femenino, ausencia de útero y trompas, ausencia de vello corporal, las gónadas son testículos aunque suelen ser
intraabdominales y deben extirparse por el riesgo de degeneración a disgerminoma.
Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino
Cariotipo femenino normal (46XX). Virilización de los genitales externos debido a una elevación de los andrógenos en la
mujer. Según el déficit enzimático puede variar la clínica. El déficit de 21-hidroxilasa es el más frecuente; puede
comprometer la vida del recién nacido por déficit de aldosterona y cortisol. El déficit de 11 ß hidroxilasa y 17 hidroxilasa
cursan con HTA.
26. Anomalías centrales
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Lesiones hipotálamo-hipofisarias: tumores, traumatismos.
- Pubertad retrasada.
- Síndrome de Kallman: trastorno autosómico dominante que se debe a la ausencia de migración de las neuronas
productoras de GnRH del hipotálamo y de los axones del bulbo olfatorio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las
gonadotropinas están disminuidas.
- Amenorrea psíquica: anorexia nerviosa, estrés, ejercicio,
Amenorreas secundarias
Falta de menstruación durante al menos 6 meses en una mujer que previamente había tenido la regla. La causa más
frecuente de amenorrea secundaria es la gestación. Otras causas son:
- De origen uterino: síndrome de Asherman (sinequias entre las hojas endometriales, normalmente causadas por
legrados de repetición).
- Insuficiencia ovárica, fallo ovárico precoz o menopausia precoz.
- Tumores ováricos.
- Hiperprolactinemia: de causa orgánica (prolactinomas), o no tumoral.
- Fármacos (después de la supresión de anticonceptivos hormonales).
- De origen suprarrenal (síndrome de Cushing) o tiroideo (hipo o hipertiroidismo).
- Amenorrea psíquica (anorexia nerviosa, ansiedad, depresión).
- Anovulación: sobre todo producida por el síndrome de ovario poliquístico. Es la causa más frecuente de amenorrea
secundaria tras la gestación.
ALUMNA: RENDÓN ARAUJO GABY
GRUPO: IX - 2