DR ULISES REYES GOMEZ
Academia Mexicana de Pediatría
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soluciones parenterales
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FISIOPATOLOGIA
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Distribución del agua corporal a distintas
edades
Pérdidas insensibles de agua
El liquido de sostén es la cantidad que necesita el cuerpo para restituir las
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cuenta:
La presión oncótica de la sustancia a infundir, ya qu...
CRISTALOIDES - COLOIDES
CRISTALOIDES
Son todas las soluciones para uso intravenoso que
contengan distintas concentraciones de glucosa y
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COLOIDES
Tienen todos un peso molecular
superior a 40 000 Dalton hasta
450 000Dalton existen dos tipos:
◦ Naturales o prot...
Albumina
Solución estéril obtenida a partir de un pool de sangre venosa
◦ PM es de 69 000 Dalton
◦ Tiene carga eléctrica n...
Dextranos
Son polímeros de glucosa con distinto PM 40000 y 70000 Dalton, que consiguen
una expansión de volumen ligeramen...
Solución “Fisiológica” SALINA .9%
Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g
Agua inyectable 100 ml
Osmolaridad 308 mOs...
Solución Hartman
Cada envase de 1000 ml contiene:
Sodio 3 000 mg
Potasio 157 mg
Calcio 54.5 mg
Cloruro 3 880 mg
Lactato 2 ...
Solución Mixta
Cada 100 ml contienen:
Cloruro de sodio 0.9 g
Glucosa anhidra 5.0 g
Agua inyectable 100 ml
SIGNOS CLINICOS EN EL SHOCK ESTABLECIDO
Piel fría
Piel marmórea con
cianosis acra.
Oliguria cada vez mas
marcada pudiendo ...
DIAGNOSTICO DE SHOCK HIPOVOLEMICO Y
VALORACION DE GRAVEDAD
El shock hipovolémico no hemorrágico puede pasar mas desapercib...
La taquicardia constituye el mecanismo de
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En el shock hemorrágico existe una correlación entre la intensidad de los signos clínicos y la
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Datos clínicos según perdidas estimadas
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Causas de shock hipovolemico
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• Vomito
• Diarrea
• Trastornos endocrinos
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INDICACIONES DE REPOSICION HIDRICA
En todas aquellas situaciones en que se ha producido una perdida, absoluta o
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COLOIDES O CRISTALOIDES EN EL NIÑO
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ADMINISTRACION
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Tratamiento de la deshidratación en lactantes
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TRATAMIENTO INICIAL
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Medidas terapéuticas de Shock hipovolémico
VALORACION DE LA DESHIDRATACION
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En caso de deshidratación hipernatrémica conforme se pierde agua en
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¿Existe un trastorno acido-base?
Acompañantes de la deshidratación diarreica (acidosis metabólica simple aguda).
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¿Existe un trastorno del metabolismo del
potasio?
El déficit de K en lactantes con deshidratación isotónica moderada, varí...
¿Cuál es el estado de función renal?
Los lactantes experimentan deshidratación diarreica manifiestada por oliguria
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TRATAMIENTO
¿Qué clase de solución debe administrarse?
¿Con que rapidez debe restituirse el déficit?
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¿Qué clase de solución?
1. Los volúmenes iguales de solución salina 0.9% y de solución salina a 0.33% (con 5% de
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CONCLUSIONES DE ESTE ESTUDIO
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GRACIAS
CONTACTO reyesgu_10@Hotmail.com
Clínica Diana de especialidades, Oaxaca
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  1. 1. DR ULISES REYES GOMEZ Academia Mexicana de Pediatría
  2. 2. 2 indicaciones frecuentes para usar soluciones parenterales PACIENTE QUE ESTA PROGRAMADO PARA UNA CIRUGIA ¿selectiva o patología de fondo? ¿goteo o carga rápida? ¿Sol glucosa o sol mixta? Cirugía de labio y paladar hendido, hernioplastia Hipertrofia congénita de píloro, apendicitis, ESTADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO carga rápida SECUNDARIO A GASTROENTERITIS INFECCIOSA POLITRAUMATIZADO DIABETES Y SU COMORBILIDAD otros (meningitis, encefalitis, neumonía, asma, cáncer, Quimioterápicos, síndrome nefrótico, cirrosis, ICCV, hipoaldosteronismo, hipoalbuminemia, tumores, etc)
  3. 3. FISIOPATOLOGIA Las fuerzas que determinan la distribución de los líquidos entre los compartimientos vascular e intersticial fueron formulados por Starling en 1986 la presión final de filtración es de 10-15mmHg. las paredes de los capilares, solo permeables a sustancias con peso molecular menor a 40000 Dalton, impiden la libre salida de proteínas se produzca el paso de liquido intersticial al espacio vascular. ARTERIOLA VENULA CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  4. 4. ESTIMACION DE LAS NECESIDADES DE LIQUIDOS PARENTERALES La estimación de las necesidades de líquidos parenterales se basa en las pérdidas ordinarias de agua y electrolítos que se producen bajo condiciones normales Los cambios de los compartimientos de agua se producen conforme crece el niño. Ocurre una disminución rápida del agua corporal total como porcentaje del peso del cuerpo durante el primer año de la vida:  75% al nacer  70% a los seis meses  60% al año de edad. Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
  5. 5. Distribución del agua corporal a distintas edades
  6. 6. Pérdidas insensibles de agua El liquido de sostén es la cantidad que necesita el cuerpo para restituir las perdidas diarias ordinarias a causa de las funciones normales de aparato respiratorio, piel y vías urinarias digestivas. Cerca de dos terceras partes de perdidas insensibles diarias de agua del lactante ocurren por la piel, y la tercera parte ocurre en el aparato respiratorio. Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de Norteamérica
  7. 7. Cuando sea preciso aumentar el volumen vascular se tener en cuenta: La presión oncótica de la sustancia a infundir, ya que va a determinar la filtración. El peso molecular para que no se escape al espacio extravascular y pueda ejercer efecto osmótico vascular. En circunstancias normales, no pasan al espacio intersticial las sustancias con PM por encima de 40 000 Dalton, pero en la sepsis esta alterada la pared endotelial por efecto de los mediadores por vasodilatación y contracción celular, pudiendo pasar al espacio intersticial sustancias con mayor PM, y esa alteración va aumentando conforme progresa el shock. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  8. 8. CRISTALOIDES - COLOIDES
  9. 9. CRISTALOIDES Son todas las soluciones para uso intravenoso que contengan distintas concentraciones de glucosa y electrolitos, caracterizándose todas ellas por tener un peso molecular inferior a 40 000 Dalton. Tanto el suero salino como el Ringer lactato, usados como expansores, poseen un factor de equivalencia volémica de 4. se precisa 4 veces mas volumen de suero salino que de albumina para un determinado efecto expansor. Los cristaloides no requieren especial conservación y tiene bajo precio CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  10. 10. COLOIDES Tienen todos un peso molecular superior a 40 000 Dalton hasta 450 000Dalton existen dos tipos: ◦ Naturales o proteicos de origen humano (Albumina) ◦ Sintetícos o no proteicos (dextranos, gelatinas y almidones hidroxietilados) CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  11. 11. Albumina Solución estéril obtenida a partir de un pool de sangre venosa ◦ PM es de 69 000 Dalton ◦ Tiene carga eléctrica negativa y pH fisiológico. ◦ Es el expansor natural, responsable en un 80% de la presión oncótica plasmática. Existe en presentaciones al 5 y 20% pudiendo esta ultima diluirse en glucosa. Ambas preparaciones contienen 130-160 mmol/L de Na y menos de 2 mmol/L de K (diluyendo la albumina al 20% se reduce esa proporción de Na) ◦ Vida media de 15-17 dias. ◦ Inconveniente: Necesidad de conservación en frigorífico para la albumina al 20%, la posibilidad aunque remota de transmisión infecciosa y su elevado costo CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2013
  12. 12. Dextranos Son polímeros de glucosa con distinto PM 40000 y 70000 Dalton, que consiguen una expansión de volumen ligeramente superior al infundido, con un máximo volumen plasmático alcanzando tras unos minutos, volumen que con función renal normal disminuye rápidamente durante la primera hora y luego mas lentamente hasta eliminarse el 70% en 24 hrs. Pueden producir alteraciones hematológicas, reacciones urticariantes y mas raramente anafilaxia. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2013
  13. 13. Solución “Fisiológica” SALINA .9% Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g Agua inyectable 100 ml Osmolaridad 308 mOsm/Kg Osmolaridad plasmatica 280-295 mOsm/kg
  14. 14. Solución Hartman Cada envase de 1000 ml contiene: Sodio 3 000 mg Potasio 157 mg Calcio 54.5 mg Cloruro 3 880 mg Lactato 2 460 mg Agua inyectable 1 000 ml
  15. 15. Solución Mixta Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g Glucosa anhidra 5.0 g Agua inyectable 100 ml
  16. 16. SIGNOS CLINICOS EN EL SHOCK ESTABLECIDO Piel fría Piel marmórea con cianosis acra. Oliguria cada vez mas marcada pudiendo llegar a la anuria. Disminución del sensorio, oscilando desde estupor o coma. Taquicardia Pulsos débiles o filiformes, existiendo ya hipotensión arterial Taquipnea e hipernea. Insuficiencia renal aguda, disfunción hepática, ileo paralitico, hemorragia digestiva. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2013
  17. 17. DIAGNOSTICO DE SHOCK HIPOVOLEMICO Y VALORACION DE GRAVEDAD El shock hipovolémico no hemorrágico puede pasar mas desapercibido en la fase inicial, siendo muy importante detectarlo y tratarlo cuanto antes ya que ello mejorara el pronostico. Para realizar un diagnostico precoz se debe: Vigilar la aparición de signos de shock en las situaciones que pueden producirlo: deshidratación, cetoacidosis diabética, traumatismos graves. Exploracion cuidadosa de los signos clínicos mencionados de shock Control de la diuresis horaria; una diuresis <1ml/kg/h es indicativa de hipoperfusion renal. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2013
  18. 18. La taquicardia constituye el mecanismo de compensación mas importante para mejorar el gasto cardiaco en niños: la FC superior a 180 lpm son anormales a cualquier edad y superiores a 140-160 lpm en los niños mayores, siendo en este contexto indicativo de shock. El shock establecido es mas fácil de diagnosticar ya que hay una mayor expresión de los signos de hipoperfusión periférica, existe hipotensión arterial, pulsos débiles y taquicardia muy importante. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  19. 19. En el shock hemorrágico existe una correlación entre la intensidad de los signos clínicos y la cuantificación de las perdidas del volumen sanguíneo, que pueden ser estimadas por la valoración clínica. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  20. 20. Datos clínicos según perdidas estimadas de volumen sanguíneo
  21. 21. Causas de shock hipovolemico Shock por perdida de fluidos y electrolitos • Vomito • Diarrea • Trastornos endocrinos • Cetoacidosis diabética, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal Shock por perdida de proteínas y fluidos • Quemaduras • Peritonitis, pancreatitis. Shock hemorragico • Traumatismos • Cirugia • Hemorragia gastrointestinal
  22. 22. INDICACIONES DE REPOSICION HIDRICA En todas aquellas situaciones en que se ha producido una perdida, absoluta o relativa, del volumen intravascular Se debe asegurar una buena perfusión tisular y adecuado aporte de O2 a los tejidos, lo que puede en principio realizarse con cristaloides o con coloides. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  23. 23. Solo un reciente metaanalisis encuentra un aumento de la mortalidad asociado al uso de la albumina en enfermos traumatizados, probablemente en relación a hipertensión intracraneal; por el contrario, se halla una tendencia a la reducción de mortalidad en paciente sépticos con su utilización. En adultos, se acepta la utilización de cristaloides en un primer escalon terapéutico en todas las situaciones de hipovolemia (salvo en el shock hemorrágico en que se utiliza sangre), posteriormente coloides no proteicos; en la mayoría de las guías se recomienda almidón hidroetilado. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  24. 24. COLOIDES O CRISTALOIDES EN EL NIÑO Las condiciones generales sobre la consecuencia del objetivo de restaurar un volumen plasmático con la mayor eficacia posible en tiempo, volumen y costo en lo posible sin efectos secundarios indeseables como el edema pulmonar. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  25. 25. ADMINISTRACION Se debe realizar punción intraosea o venotomia en casos de difícil acceso. La guía de la perfusión debe ser  la normalización de frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y acido láctico circulante.  Una PVC de 12-15mmHg una presión capilar pulmonar entre 7-10mmHg  GC >3.3L/min **se consideran objetivos adecuados para una buena perfusión y oxigenación tisular, minimizando el riesgo de edema pulmonar, La pauta generalmente aceptada supone la utilización primeramente de cristaloides, y si tras la transfusión de 20-50ml/kg de ellos no se produce mejoría, administrar coloides. Si es posible albumina. CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  26. 26. El objetivo de una expansión volumétrica en una reanimación es conseguirla en el menos tiempo posible CASADO FLORES-URGENCIAS Y TRATAMIENTO DE NIÑO GRAVE. 2007
  27. 27. Tratamiento de la deshidratación en lactantes por medio de líquidos parenterales El factor único de mayor importancia que dispone a la deshidratación del lactante es el recambio proporcional y elevado de liquido corporal, en especial el liquido extracelular. Kooh y Metcoff decían que el recambio de líquidos (ingestión y perdida diaria de líquidos), como proporción del liquido extracelular, es del doble que el del adulto. Salvo en el caso de una forma secretoria fulminante de diarrea, como el cólera. Finberg L. Am J Dis Child
  28. 28. Se desarrollan signos de deshidratación cuando el efecto acumulativo del equilibrio negativo de líquidos, durante varios dias, empieza a pasar 5% del peso corporal inicial. Finberg L. Am J Dis Child
  29. 29. TRATAMIENTO INICIAL Antes de proceder, se supone que se ha elaborado una historia clínica cuidadosa con insistencia especial Frecuencia, consistencia y volumen estimado de las evacuaciones diarreicas Composición y volumen de la ingestión oral Presencia o ausencia de fiebre Frecuencia de vómitos Medición reciente del peso corporal Frecuencia de la micción Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
  30. 30. Medidas terapéuticas de Shock hipovolémico
  31. 31. VALORACION DE LA DESHIDRATACION ¿Existe un déficit importante del volumen, y cual es la magnitud del mismo? ¿Existe un trastorno osmolar de los liquidos corporales? ¿Existe una alteración acido-base? ¿Existe un trastorno del metabolismo del potasio? ¿Cuál es el estado del funcionamiento renal?
  32. 32. ¿Existe un déficit de volumen? Algunos de los signos clásicos empleados para llegar a la estimación de lo grave que era la deshidratación, como ojos hundidos, boca seca y ausencia de lagrimas no fueron tan dignos de confianza como la observación de perfusión periférica y turgencia cutánea disminuida Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
  33. 33. Deshidratación hiponatrémica. <130 mEq por litro (5%) Deshidratación isonatrémica: 130-150 mEq por litro (80%) Deshidratación hipernatrémica: >150mEq por litro (15%) SHOCK HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
  34. 34. En caso de deshidratación hipernatrémica conforme se pierde agua en cantidades desproporcionalmente mayores que los solutos, la hipertonicidad de los liquidos corporales en los tejidos subcutáneos altera la retractilidad de la piel, lo que le produce la consistencia pastosa característica. HIPERTROFICOS QUE HAN TOMADO LIQUIDOS HIPERTONICOS O THO Los lactantes que experimentan deshidratación hiponatrémica tiene perdidas desproporcionalmente mayores de solutos con relación al agua. El impacto inmediato de la perdida de iones extracelulares es alteración grave del volumen intravascular, puesto que pasa liquido hacia el compartimiento intracelular para conservar el equilibrio osmotico EUTROFICOS HIPOTROFICOS QUE HAN RECIBIDO LIQUIDOS HIPOTONICOS (Agua, tes, agua de arroz, sopas, caldos) Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
  35. 35. ¿Existe un trastorno acido-base? Acompañantes de la deshidratación diarreica (acidosis metabólica simple aguda). El efecto puro de la perdida de bicarbonato en el excremento diarreico en acidosis metabólica con intervalo aniónico normal. (8-16 mEq/L), relacionado de manera típica con la hipercloremia. DATO CLINICO PIVOTE POLIPNEA, descartar broncoaspiración. Mas aun, en caso de la deshidratación grave e hipoperfusion renal complicara mas aun la acidosis la hiposecreción de acido con acumulación de aniones ácidos. Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
  36. 36. ¿Existe un trastorno del metabolismo del potasio? El déficit de K en lactantes con deshidratación isotónica moderada, varían entre 8-10 mEq por Kg. Por que el excremento diarreico contiene cantidades importantes de K (en diarrea coleretica, por e. coli hipersecretora) La acidosis metabólica puede oscurecer la hipopotasemia franca, que de otra manera habría reflejado la deficiencia corporal de K. En el momento del ingreso al hospital si la concentración sérica de K esta elevada, brindara información anticipada sobre la posibilidad de insuficiencia renal aguda y la necesidad de proceder con precaución al restituir el potasio. Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
  37. 37. ¿Cuál es el estado de función renal? Los lactantes experimentan deshidratación diarreica manifiestada por oliguria en el momento del ingreso. Este fenómeno se refleja a menudo por micción disminuida. EGO: puede medirse su densidad, es posible examinar una gota de orina para investigar la presencia o ausencia de cilindros de células tubulares renales en el sedimento. La creatinina sérica de 0.8 mg/dL en un lactante indicara una filtración glomerular que es cerca de la mitad de los normal. Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
  38. 38. TRATAMIENTO ¿Qué clase de solución debe administrarse? ¿Con que rapidez debe restituirse el déficit? ¿Qué cantidad de solución se requiere? Finberg L. Too Little wáter has become to much. Am J Dis Child
  39. 39. ¿Qué clase de solución? 1. Los volúmenes iguales de solución salina 0.9% y de solución salina a 0.33% (con 5% de glucosa) ofrecen concentración final de Na de 105 mEq/L en 2.5% de glucosa. 1. Añada 23 ml de solución de bicarbonato 1.0 molar (8.4%) a 1000ml de solución salina a 0.45%, co glucosa para lograr una solución que contenga cerca de 1000 mEq de Na por litro, a 77 mEq de cloruro por litro y 23 mEq de bicarbonato por litro. Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
  40. 40. Aunque los déficit de K varían, según la duración, la gravedad y el tipo de deshidratación, son tres los principios que deben guiar la administración de K. 1. No debe iniciarse la administración de K hasta que el lactante haya orinado, y lo demás se cuente con garantías de que la función renal es suficiente. 2. La restitución de K debe efectuarse de manera gradual durante dos días por lo menos 1. La magnitud de la administración intravenosa de K no debe pasar de 4 mEq por Kg dia, ni exceder la captación celular de K limitada, y por tanto debe evitarse la hiperpotasemia. Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
  41. 41. ¿Con que rapidez debe restituirse? El ritmo de restitución debe ser mas gradual en lactantes con deshidratación hipertónica, según la recomendación e Finberg. El raciocinio para el tratamiento de restitución mas gradual en caso de deshidratación hipertónica consiste en reducir los cambios indebidos de líquidos hacia las celular del SNC (intoxicación relativa con agua) si disminuye con mucha rapidez la concentración de Na extracelular. La guía de referencia ordinaria consiste en lograr un decremento del Na sérico de cerca de 0.5 mEq/l por hora, 12-15mEq/l/dia. Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clinicas pediátricas de pediatria
  42. 42. ¿Qué solución necesita? El componente de ingestión que cubre la necesidad del liquido de sostén suele ser de 100ml por Kg por día para los lactantes que pesan menos de 10kg. Esta cifra de 100ml/Kg/día, se deriva de los siguientes componentes separados de las necesidades totales de sostén: pérdida insensible de agua (30ml/kg/día), perdidas renales de agua (60 ml/kg/dia) y perdidas por el excremento (10 ml/kg/día) Tratamiento de líquidos y electrolitos-Clínicas pediátricas de pediatría
  43. 43. ESTUDIO SOBRE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CDE oSe realizo un estudio con 220 niños del 1º de enero de 2009 al 31 de diciembre 2013 de los cuales o  Con una edad promedio de 2 años 3 meses (28 meses)  Un mínimo de edad de 3 días y un máximo de 18 años  Se realizo determinación de Na, K y Cl séricos a su ingreso Se les inicio posteriormente terapia de restitución hídrica con Solución Hartman a 100ml/kg distribuidos de la siguiente manera 99 mujeres (45%) 121 hombres (55%) 50% en la 1ª hora 50% en las siguientes 2 horas
  44. 44. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sodio Potasio 89.56%, (197) 77.7% (171) 7.72% (17) 20.9% (46) 2.72% (6) 1.4% (3) ALTERACIONES DEL Na Y K SERICO AL INGRESO Alto Bajo Normal
  45. 45. CONCLUSIONES DE ESTE ESTUDIO LA ALTERACION HIDROELECTROLITICA MAS FRECUENTE ES LA HIPOKALEMIA Y NO LA HIPONATREMIA COMO SE DESCRIBE EN TODA LA GRAN MAYORIA DE PUBLICACIONES ANTERIORES NINGUNO CURSO CON ANURIA, Y EL POTASIO SE CORRIGIO O SE MANTUVO EN LOS 220 PACIENTES (100%) EL LACTATO DE RINGER O SOL HARTMAN ES LA SOLUCION IDEAL PARA EL MANEJO DE LOS NIÑOS CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO MODERADO O SEVERO INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE DESHIDRATACION. LA HIDRATACION RAPIDA ES SEGURA, Y EN LOS CASOS DE HIPERNATREMIA ESTA SE LOGRA EN NO MAS DE 6 HORAS LA HIDRATACION RAPIDA PERMITE RAPIDAMENTE RECOBRAR LA HOMEOSTASIS, LA TOLERANCIA ORAL Y EL MENOR NUMERO DE COMPLICACIONES
  46. 46. GRACIAS CONTACTO reyesgu_10@Hotmail.com Clínica Diana de especialidades, Oaxaca

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