Presentación de Eduard Portella en el

1. Sostenibilidad del sistema sanitario: Las
medidas estructurales para afrontar las
causas del crecimiento del gasto
Eduard Portella
Mayo 2011
Jornada sobre gestión sanitaria en
la crisis económica: 20 años
después del Informe Abril
Antares Consulting
Políticas de salud y hospitales
© 2011

2. 2

3. ¡Crisis!, ¿pero de qué crisis estamos hablando?
1. Crisis económica actual.
2. Crisis derivada de la evolución
del gasto sanitario y del
crecimiento del PIB.
3. Crisis de modelo asistencial.
3

4. El crecimiento del gasto sanitario supera el crecimiento
del PIB; el crecimiento general de la riqueza de los
países…
4

5. El modelo de hospital que hoy conocemos fue diseñado a
principios del siglo XX
Conocimientos-avances
técnicos
Unidades organizativas
del hospital
Sociedades científicas
Un ciclo que se retroalimenta constantemente … y que ha favorecido
el desarrollo del conocimiento y de la especialización de la oferta
5

6. El modelo de hospital que hoy conocemos fue diseñado a
principios del siglo XX
Medicina interna Cirugía
Evolución de la especialización médica
Neumo- Reumato- Endocrino-
Neurología Nefrología
logía logía logía
Onco- Cuidado Gastroenter
Cardiología Geriatría
hematología intensivo ología
Cardiología Cuidados
Proctología Hepatología
intervencionista Coronarios
Oncología
Arritmia Eco cardiografía Endoscopia
digestiva
6

7. Lo urgente es la crisis actual…, ¡pero lo importante es la
crisis del modelo!
1. Crisis económica actual.
2. Crisis derivada de la evolución
del gasto sanitario y del
crecimiento del PIB.
3. Crisis de modelo asistencial.
7

8. Numerosas recetas … con muchas propuestas puntuales y
pocos replanteamientos estructurales
8

9. 1
Los modelos
2
Tres medidas
de eficiencia estructurales
9

10. La contención indiscriminada del gasto no aporta nada,
salvo problemas …
€
Evolución en el tiempo
El “efecto rebote” es sobradamente conocido en el mundo de las
ciencias de la vida
10

11. Una amplia serie de 40 años ilustra muy bien el limitado
efecto de los planes de choque, por el “efecto rebote”
11

12. En nuestros país también tenemos amplia experiencia en
iniciativas que NO han aportado nada, especialmente en
el ámbito de la atención farmacéutica
The impact of repeated cost
En 15 años (1996-2010) se han containment policies on pharmaceutical
expenditure: experience in Spain.
aprobado 27 medidas para la
Moreno-Torres I, Puig-Junoy J, Raya JM.
contención del gasto farmacéutico,
afectando toda la cadena del Eur J Health Econ. 2010 Sep 1.
medicamento: industria,
distribución y oficinas de farmacia.
• Evaluación de 16 medidas
• Exclusión de productos • Tan sólo 4 han tenido efecto (las
• Precios 4 eran medidas sobre los precios)
y siempre fue a corto plazo.
• Márgenes comerciales
• Las medidas más efectivas
• Aportaciones al sistema provocaron un descenso del 3%
en el gasto farmacéutico en el
primer año; y después este
efecto desapareció.
12

13. Los programas de mejora de la eficiencia tienen un
rendimiento decreciente
Mejora en la
eficiencia
C
B
A
Nivel de
esfuerzo
13

14. Todo planteamiento para la mejora de la eficiencia del
sistema sanitario debe seguir unas premisas básicas
1. El conocimiento de las causas del problema
2. Recoger la evidencia científica que exista sobre las
posibles propuestas
3. Modelizar cuantitativamente las propuestas para
identificar su impacto potencial
4. Evaluar riesgos e implicaciones
5. Decidir e implantar (con todas sus consecuencias)
14

15. Cualquier propuesta tiene que empezar por reconocer las
principales causas del aumento del gasto sanitario
1. La introducción de nuevas tecnologías sanitarias
2. Un incremento de la inflación sanitaria por encima de la general:
Mayor coste de las nuevas tecnologías
Mayor coste de la carga laboral
3. Mayor utilización de los servicios de salud, a causa de:
Patrón de morbilidad, envejecimiento y cronicidad
Hábitos de vida menos saludables y menor tolerancia a la enfermedad
Mayor calidad de vida y percibir de la salud como un bien de consumo
4. Ineficiencia del modelo asistencial
Escasa integración de los niveles asistenciales
Variabilidad de la práctica clínica
Costes de administración y coordinación crecientes
15

16. Tres propuestas estructurales
1. Los servicios compartidos
2. Repensando el profesionalismo
3. Un nuevo modelo asistencial
16

17. 1
Servicios compartidos
17

18. Esta es una manera un tanto heterodoxa de
descomponer un hospital...
Servicios
corporativos
Servicios
clínicos
Finanzas
Recursos Humanos
S.I.
…
Servicios de
Laboratorio Imagen Farmacia Esterilización … soporte
18

19. Algunas preguntas clave…
1. Estructuras directivas, ¿podemos mantener el mismo modelo
ante un contexto de autonomía de centros que ante la
integración en servicios regionales?
2. ¿Hay economías de escala en servicios generales?
3. ¿Y en los servicios de soporte clínico en back office?
4. ¿Disponemos de tecnologías que también nos permiten
obtener economías de escala?
5. ¿Saben que en Europa los normas de actividad mínima
provocan el compartir servicios clínicos entre los hospitales?
6. Etc.
19

20. Generalizar los servicios compartidos entre los
centros asistenciales
20

21. Diversas experiencias internacionales nos fijan el límite
de la capacidad de los laboratorios hospitalarios en más
de 35 millones de muestras…
• Laboratorio con 2 core lab, 4 laboratorios periféricos et 70
Karolinska University laboratorios ambulatorios.
Laboratory • Volume de actividad : 30.000.000 de análisis
• Actividad hospitalaria total: 240.000 admisiones.
• Joint venture entre los hospitales St Thomas’, King’s College Guy’s
KingsPath y Serco plc.
• Volumen de actividad: 30.000.000 de análisis
• Laboratorio con 2 core lab centrales (fusión previstas a corto
Labor Berlin plazo) y 10 laboratorios de urgencias
• Volumen de actividad : 30.000.000 de análisis
21

22. 2
Repensar el
profesionalismo
22

23. ¿Qué es un profesional? Un profesional es ...
… alguien que ha adquirido un expertise cognitivo y unas habilidades
especializadas, mediante una formación exigente;
… alguien que puede justificar racionalmente sus prácticas;
… alguien que tiene la legitimidad de que trabaja para el bienestar de
los demás;
… alguien que forma parte de una comunidad basada en el
conocimiento, las prácticas profesionales y la ética.
Y una organización profesional ha sido creada para poner en
práctica el expertise y los valores profesionales para la resolución de
problemas complejos.
23

24. Desde el punto de vista institucional, el resultado de la suma
de la efectividad individual puede llegar a ser marginal…
La suma de la efectividad individual tan sólo es altamente
positiva cuando está garantizado el alineamiento con las
políticas institucionales
24

25. ¡Todos hablan de participación, pero la clave está en
el compromiso!
25

26. Tasa estandarizada de intervenciones de cáncer de
pulmón por áreas de salud y Comunidades Autónomas
Fuente: Variaciones en hospitalizaciones por cirugía oncológica en el SNS. Gloria Oliva, et al.
Revista VPM Atlas, 2009; Vol. 1, Núm. 1 pág. 250
www.atlasvpm.org/avpm
26

27. Tasa estandarizada de intervenciones de cáncer de
próstata por áreas de salud y Comunidades Autónomas
Fuente: Variaciones en hospitalizaciones por cirugía oncológica en el SNS. Gloria Oliva, et al.
Revista VPM Atlas, 2009; Vol. 1, Núm. 1 pág. 250
www.atlasvpm.org/avpm
27

28. Tasa estandarizada de ingresos hospitalarios por
áreas de salud agrupadas por Comunidades Autónomas
(2006) en mayores de 80 años
Fuente: Variabilidad en las hospitalizaciones de las personas mayores en el Sistema Nacional de Salud.
Suárez García FMª, et al. Revista VPM Atlas, 2010; Vol. 4, Núm. 1 pág. 304
www.atlasvpm.org/avpm
28

29. Tasa de sustitución ambulatoria
Fuente: Agencia Valenciana de Salud 2011
29

30. Tasa de hospitalización a domicilio
Fuente: Agencia Valenciana de Salud 2011
30

31. 3
Un nuevo modelo
asistencial
31

32. La demanda y el consumo de recursos originados por la
enfermedad crónica suponen la mayor carga asistencial
para los sistemas de salud (1/2)
Gráfico 1. Distribución del porcentaje de ingresos hospitalarios
según el porcentaje acumulado de días de hospitalización (UK, 2002)
• En la Unión Europea (UE), entre un 20 y un 40 % de
la población > 40 años tiene alguna enfermedad
crónica y 2/3 de los mayores de 65 años sufren al
menos dos patologías crónicas.
• En España, por ejemplo en el País Vasco, 76% de la
población >65 años tiene una o más enfermedades
crónicas y esta proporción aumenta en el transcurso
de los años.
• Impacto de los enfermos crónicos:
− En UK 80% de las consultas de AP y 66% de las
urgencias hospitalarias .
Gráfico 2. Evolución de la tasa de morbilidad hospitalaria (por mil
habitantes). 1991-2006
− 10% de los pacientes ocasionan 55% de las Fuentes: INE,
estancias hospitalarias y la mitad (5%) 42% de INEBASE;
Encuesta de
éstas (Gráfico 1). morbilidad
hospitalaria
2006. INE,
Fuente: Chris Ham. University of Birmingham. 2002. International Approach to Chronic Disease INEBASE;
with particular reference to England. Revisión del
Ellen Nolte. European Observatory on Health Services and Policies. Managing Chronic Padrón
Conditions. 2008
Municipal de
Depto. de Salud Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi.
Habitantes a 1 de
2010.
enero de 2006.
INE.
32

33. La demanda y el consumo de recursos originados por la
enfermedad crónica suponen la mayor carga asistencial
para los sistemas de salud (2/2)
Gráfico 1. Ingresos por motivos susceptibles de control extrahospitalario
• A medida que se añaden por 1000 beneficiarios de Medicare > 65 años (EEUU, 2007)
condiciones crónicas a los
Número de ingresoso por motivos
enfermos, tiende a crecer
susceptibles de atención
extrahospitalaria
exponencialmente el riesgo
de ingresos por causas
susceptibles de atención Fuente: Medicare Standard
Analytic File, 2007
ambulatoria (Gráfico 1)
• 85% de las personas con
Gráfico 2. Distribución de la enfermedad crónica y la dependencia
alguna limitación de las (EEUU, 2005)
actividades de la vida diaria
tienen además al menos una
patología crónica (Gráfico 2)
Fuentes: Chris Ham. University of Birmingham. 2002. International Approach to Chronic
Disease with particular reference to England.
Ellen Nolte. European Observatory on Health Services and Policies. Managing Fuente: Medical Expenditure
Chronic Conditions. 2008 Panel Survey, 2005.
Departamento de Salud Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en http//www.meps.ahrq.gov
Euskadi. 2010.
33

34. El modelo asistencial actual sufre un grave desajuste por
no haberse adaptado al cambio de paradigma
epidemiológico
• El sistema asistencial
HOY MAÑANA
actual y la cultura
Curar Curar y cuidar profesional están
• El paciente aparece
• El paciente es tratado
• El paciente aparece
• El paciente es tratado por equipo
diseñados pensando
• El paciente es dado de alta multidisciplinario
• El paciente es dado de alta con un
en el paciente agudo.
• El paciente desaparece de la
pantalla del radar plan preventivo y de tratamiento
• El paciente es activo y recibe
apoyo continuo del sistema
• En la realidad de los
• El paciente es sociosanitario servicios predomina
• El paciente continúa en la pantalla
• El paciente continúa en la pantalla la actividad con
del radar con monotorización
remota e historia clínica
electrónica
pacientes crónicos
Fuente: Modelos en transición. Bengoa, 2008 (Observatorio Kroniker).
34

35. El número de pacientes crónicos en el sistema tiene una
tendencia creciente constante
Number of People With Chronic Conditions (in millions)
• La proporción de
pacientes crónicos en
la población tiene una
tendencia a un rápido
incremento.
Source: Wu, Shin-Yi and Green, Anthony. Projection of Chronic Illness
Prevalence and Cost Inflation. RAND Corporation, October 2000.
35

36. Los pacientes crónicos son actualmente la parte más
prevalente de la actividad asistencial
• Pequeños volúmenes de
100%
90% pacientes generan grandes
80%
70% volúmenes de utilización
60%
50%
asistencial:
40%
30%
20% 46% En hospitalización generan
10%
0%
un 50% de los ingresos y un
Admisiones Estancias 60% de estancias
En AP un 10% de los
pacientes generan un 40%
de visitas
36

37. La aplicación de un modelo de agudos a los pacientes
crónicos genera un fracaso terapéutico
Adherencia al tratamiento en 7 enfermedades crónicas
de pacientes con gestión de la enfermedad comparada
con el tratamiento tradicional
• En los pacientes crónicos
predomina el
incumplimiento
terapéutico.
• Los modelos
innovadores están
centrados precisamente
en conseguir la
adherencia del paciente.
Fuente: Horninghs KK, Hoehn JD, Doucette WR. Adherence to Clinical Practice Guidelines for 7
chronic condition in long term care patients who received Disease Management services versus
traditional Drug Review Regime. Journal of Managed Care Pharmacy 2007; 13:1.
37

38. En el modelo de Kaiser Permanente, la segmentación de
la población es una herramienta esencial para conseguir
una intervención proactiva.
Modelo de segmentación de pacientes crónicos de Kaiser Permanente
Nivel 3
Gestión Pacientes crónicos de alta complejidad
de (5%)
casos
Nivel 2
Gestión de la Pacientes crónicos de alto riesgo (15%)
enfermedad
Nivel 1
Pacientes crónicos de riesgo limitado
Atención primaria y (70-80%)
auto-gestión
38

39. El desafíos que supone la atención integral de los
enfermos crónicos se sintetiza en el “circulo virtuoso de la
atención a la enfermedad crónica”
Las enfermedades
crónicas y sus
complicaciones son
prevenibles
Activación de los Identificación y
ciudadanos en el segmentación de
cuidado de su salud pacientes
Acercamiento Acompañamiento
multifactorial del proactivo de
“sistema” al pacientes y
ciudadano / paciente ciudadanos
Tendencia hacia la
Evolución hacia los
integración de
cuidados integrales
dispositivos
Fuente: Antares Consulting, Modelo de atención al paciente crónico
39

40. Impacto potencial de un programa de gestión de casos en
ICC
Resultados “ex-post” sobre el uso de servicios
hospitalarios de una cohorte de pacientes crónicos • Reducciones del uso
sometidos a gestión de casos.
de camas
hospitalarias en
pacientes crónicos
complejos del orden
del 50-80%.
• En una población de
unos 300.000 hbs,
sólo los crónicos
complejos evitan el
uso del equivalente a
Fuente: Valdivieso B. Hospital Universitario La Fe.
tres unidades de
hospitalización
40

41. Un ejercicio hipotético, se ha estimado el impacto que la
gestión inadecuada de los enfermos crónicos puede estar
suponiendo en la Comunidad Valenciana
• Elementos de cálculo:
• Datos de CMBD reportados por la Comunidad Valenciana y disponibles on
line (ver fuentes).
• Se han seleccionado los 42 GRDs que con mayor frecuencia se derivan a
“nursing homes” en Estados Unidos (1,2).
• Se ha comparado la estancia media 2009 de Valencia para éstos respecto
a la EM de los mismos en Medicare (EEUU) para el mismo año.
• Porcentaje de ocupación: %85
• Coste medio por estancia: 657€
Fuente: http://pestadistico.msc.es
Sostenibilidad financiera del sistema, Antares Consulting (2010)
(1)Center for Medicare and medical Services. FY 2010MS-LTC-DRG File (Effective 10/1/2009-9/30/2010).
(2)Center for Medicare and Medical Services, 2010. 41

42. Aunque se trata de un ejercicio puramente ilustrativo, sus
implicaciones para el escenario en la Comunidad
Valenciana son relevantes
EM Número de Diferencia
Estancias Nº camas AHORRO
GRD Valencia altas Valencia EM con
evitables "liberables" POTENCIAL
2009 2009 Medicare
12-TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE SISTEMA NERVIOSO 7,00 955 1,50 1.428,50 4,60 938.524,50
76-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE APARATO RESPIRATORIO CON CC 11,21 243 0,91 221,10 0,71 145.262,70
77-OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE APARATO RESPIRATORIO SIN CC 6,08 285 1,48 421,00 1,36 276.597,00
78-EMBOLISMO PULMONAR 9,78 668 9,78 6.533,00 21,06 4.292.181,00
79-INFECCIONES & INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EDAD>17 CON CC 10,58 590 2,58 1.523,00 4,91 1.000.611,00
80-INFECCIONES & INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EDAD>17 SIN CC 8,21 510 3,01 1.534,00 4,94 1.007.838,00
87-EDEMA PULMONAR & INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 6,93 2.898 0,93 2.686,00 8,66 1.764.702,00
88-ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA 5,95 4.287 1,25 5.360,10 17,28 3.521.585,70
89-NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 CON CC 7,74 3.822 2,24 8.564,00 27,60 5.626.548,00
90-NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 SIN CC 5,75 2.822 1,85 5.225,20 16,84 3.432.956,40
126-ENDOCARDITIS AGUDA & SUBAGUDA 19,07 105 7,27 763,00 2,46 501.291,00
127-INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 6,47 7.278 1,47 10.687,00 34,45 7.021.359,00
130-TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS CON CC 7,59 770 2,19 1.685,00 5,43 1.107.045,00
131-TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS SIN CC 4,72 1.140 1,12 1.278,00 4,12 839.646,00
144-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO CIRCULATORIO CON CC 7,17 478 1,07 511,20 1,65 335.858,40
145-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO CIRCULATORIO SIN CC 5,71 629 3,01 1.891,70 6,10 1.242.846,90
182-ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS & TRAST.DIGEST. MISCELANEOS EDAD>17 CON CC 7,44 1.099 -0,16 -175,40 -0,57 -115.237,80
183-ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS & TRAST.DIGEST. MISCELANEOS EDAD>17 SIN CC 5,90 2.142 1,10 2.354,40 7,59 1.546.840,80
188-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO DIGESTIVO EDAD>17 CON CC 6,88 1.124 1,48 1.658,40 5,35 1.089.568,80
189-OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO DIGESTIVO EDAD>17 SIN CC 5,03 1.392 1,83 2.548,60 8,21 1.674.430,20
238-OSTEOMIELITIS 14,49 77 6,59 507,70 1,64 333.558,90
249-CUIDADOS POSTERIORES, SISTEMA MUSCULOESQUELETICO & TEJIDO CONECTIVO 7,55 468 3,35 1.569,40 5,06 1.031.095,80
263-INJERTO PIEL &/O DESBRID. POR ULCERA CUTANEA, CELULITIS CON CC 15,35 83 4,75 394,20 1,27 258.989,40
264-INJERTO PIEL &/O DESBRID. POR ULCERA CUTANEA, CELULITIS SIN CC 8,95 132 3,35 441,80 1,42 290.262,60
271-ULCERAS CUTANEAS 10,86 234 4,06 950,80 3,06 624.675,60
277-CELULITIS EDAD>17 CON CC 7,89 374 0,99 368,40 1,19 242.038,80
278-CELULITIS EDAD>17 SIN CC 5,88 651 1,28 830,40 2,68 545.572,80
294-DIABETES EDAD>35 4,87 1.587 0,67 1.055,60 3,40 693.529,20
296-TRASTORNOS NUTRICIONALES & METABOLICOS MISCELANEOS EDAD>17 CON CC 6,96 672 1,86 1.250,80 4,03 821.775,60
297-TRASTORNOS NUTRICIONALES & METABOLICOS MISCELANEOS EDAD>17 SIN CC 6,18 606 2,48 1.503,80 4,85 987.996,60
316-INSUFICIENCIA RENAL 7,53 1.637 1,83 2.996,10 9,66 1.968.437,70
320-INFECCIONES DE RIÑON & TRACTO URINARIO EDAD>17 CON CC 5,79 1.582 -0,21 -331,00 -1,07 -217.467,00
321-INFECCIONES DE RIÑON & TRACTO URINARIO EDAD>17 SIN CC 4,25 2.718 0,05 142,40 0,46 93.556,80
415-PROC.QUIRURGICO POR ENFERMEDADES INFECCIOSAS & PARASITARIAS 13,65 442 -1,65 -730,60 -2,35 -480.004,20
416-SEPTICEMIA EDAD>17 7,98 955 0,58 555,00 1,79 364.635,00
418-INFECCIONES POSTOPERATORIAS & POSTRAUMATICAS 8,77 627 2,87 1.801,70 5,81 1.183.716,90
430-PSICOSIS 15,41 3.957 7,91 31.283,50 100,83 20.553.259,50
452-COMPLICACIONES DE TRATAMIENTO CON CC 7,44 361 2,34 844,90 2,72 555.099,30
453-COMPLICACIONES DE TRATAMIENTO SIN CC 4,47 742 1,67 1.240,40 4,00 814.942,80
462-REHABILITACION 7,56 16 -1,74 -27,80 -0,09 -18.264,60
465-CUIDADOS POSTERIORES CON HISTORIA DE NEO.MALIGNA COMO DIAG.SECUNDARIO 2,26 50 -2,54 -127,00 -0,41 -83.439,00
466-CUIDADOS POSTERIORES SIN HISTORIA DE NEO.MALIGNA COMO DIAG.SECUNDARIO 3,71 588 0,31 183,80 0,59 120.756,60
468-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSIVO SIN RELACIÓN CON DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 13,39 343 1,79 613,20 1,98 402.872,40
42

43. Aunque se trata de un ejercicio puramente ilustrativo y
con hipótesis conservadoras, los resultados son muy
relevantes para la Comunidad Valenciana
• Si los pacientes en 2009, se hubiesen tratado con la EM de Medicare, en el
marco de un modelo de gestión de crónicos desarrollado a nivel general:
Estancias Nº camas AHORRO
evitables "liberables" POTENCIAL
104.015,30 335,26 68.338.052,10
• Estancias 2009 en Valencia por los 42 GRDS seleccionados: 381.105
• % de mejora relativa: 27,3 %
Fuente: http://pestadistico.msc.es
Sostenibilidad financiera del sistema, Antares Consulting (2010)
43

44. Tres propuestas estructurales con implicaciones y
riesgos; pero con resultados potenciales que justifican su
análisis
1. Los servicios compartidos
2. Repensando el profesionalismo
3. Un nuevo modelo asistencial
Hay otras medidas estructurales bien documentadas…
44

45. Las medidas estructurales requieren un tiempo de
maduración, y esto permite evolucionar los rendimientos
decrecientes de las medidas de eficiencia ...
Impacto
Profesionalismo
Modelo
Servicios asistencial
compartidos
≈3-4 %
Evolución en el tiempo
45

46. Conclusiones
46

47. No debemos olvidar que …
• Si
el problema de fondo es estructural, se deben adoptar
medidas estructurales que incidan sobre las causas que lo
provocan.
• Siestamos en un contexto científico-técnico y pedimos aplicar la
MBE a los profesionales … una muestra de coherencia sería
utilizar también la evidencia científica para defender las
propuestas a implantar.
• La disminución de los costes no mejora la eficiencia del
sistema sanitario, al contrario la mejora de la eficiencia
sí consigue bajar los costes.
47

48. Muchas gracias
Eduard Portella
eportella@antares-consulting.com
Antares Consulting, S.A.
Políticas de salud y hospitales
48

49. ¡Crisis!, ¿pero de qué crisis estamos hablando?
1. Crisis económica actual.
2. Crisis derivada de la evolución
del gasto sanitario y del
crecimiento del PIB.
3. Crisis de modelo asistencial.
49