Ponencia en Congreso de los Diputados

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Ponencia presentada en Congreso de los Diputados en jornada sobre seguridad aérea.

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    1. 2. Dos preguntas <ul><li>¿Cuál ha sido el motor del aprendizaje? </li></ul><ul><li>The accident rate for commercial aviation declined dramatically between 1950 and 1970… </li></ul><ul><li>¿Por qué el aprendizaje parece haberse detenido? </li></ul><ul><li>… . But, over the last two decades, that rate has remained low, but flat. </li></ul>
    2. 3. Posible respuesta <ul><li>El nivel de seguridad actual es muy elevado. </li></ul><ul><li>El coste de la mejora marginal es creciente. </li></ul><ul><li>Hay una guerra de precios y se evita incurrir en este coste. </li></ul>
    3. 4. Previsiones contrarias a esta respuesta: <ul><li>Manteniendo los niveles de seguridad actuales y con los aumentos de tráfico previstos es esperable un gran accidente aéreo cada semana en 2015 (Boeing). </li></ul><ul><ul><li>Unless that rate is reduced, the actual number of accidents will grow as traffic increases. Given the international nature of aviation, cutting the accident rate is an imperative not just for the United States, but for all countries involved in aviation. Accident rates in some areas of the world exceed those in the U.S. by a factor of ten or more. Boeing projects that unless the global accident rate is reduced, by the year 2015, an airliner will crash somewhere in the world almost weekly. </li></ul></ul><ul><li>Es imperativo mejorar los niveles actuales de seguridad en un factor de cinco (Comisión de la Casa Blanca, 1997). </li></ul><ul><li>Focusing on the accident rate is critical because of the projected increases in traffic. </li></ul>
    4. 5. En síntesis… <ul><li>Se requiere un importante aumento en los niveles de seguridad. </li></ul><ul><li>Los recursos en que suelen apoyarse las mejoras de seguridad (normativa y tecnología) han avanzado a un ritmo muy elevado. </li></ul><ul><li>Los niveles de seguridad parecen haberse detenido. </li></ul><ul><li>¿POR QUÉ? </li></ul>
    5. 6. La forma clásica del aprendizaje <ul><li>Ensayo y error. </li></ul><ul><li>Recogida de información: </li></ul><ul><ul><li>Objetivo: Evitar ocultación. </li></ul></ul><ul><li>Trazabilidad: </li></ul><ul><ul><li>Grabaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Documentación. </li></ul></ul><ul><li>Acumulación de nuevo conocimiento: </li></ul><ul><ul><li>Nuevas normas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nueva tecnología. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuevo entrenamiento. </li></ul></ul>
    6. 7. Situación actual y sus efectos sobre el aprendizaje <ul><li>Evitación: </li></ul><ul><ul><li>Los accidentes salen muy caros. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se puede permitir el error. </li></ul></ul><ul><li>Paternalismo de cara al pasajero: </li></ul><ul><ul><li>La aviación es segura. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se compite en seguridad. </li></ul></ul><ul><li>Aumento de la complejidad: </li></ul><ul><ul><li>Normativa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tecnológica. </li></ul></ul><ul><li>Aparición de eventos autogenerados. </li></ul><ul><li>Accidentes sistémicos. </li></ul>
    7. 8. <ul><li>(MD-11 Swissair) El avión cubría la ruta desde JFK hasta Ginebra. </li></ul><ul><li>En la zona de Nova Scotia (Canadá) la tripulación informó de humo en cabina y solicitó aterrizaje de emergencia. </li></ul><ul><li>El avión se estrelló cercano al aeropuerto en el que iba a aterrizar. </li></ul><ul><li>Cumpliendo normas internacionales ....habían estado arrojando combustible para cumplir con los máximos autorizados en aterrizaje y perdiendo en ese proceso un tiempo que fue vital. </li></ul><ul><li>(DC-10 American Airlines) El avión estaba despegando del aeropuerto de Chicago. </li></ul><ul><li>Por un fallo de mantenimiento, el avión perdió un motor. </li></ul><ul><li>Por un fallo de diseño, las superficies hipersustentadoras del lado de ese motor se retrajeron. </li></ul><ul><li>Los pilotos desconocían que el motor se había perdido y con la información disponible entendieron que se había parado. </li></ul><ul><li>Siguiendo normas del fabricante para situación de parada de motor en despegue redujeron la velocidad con intención de volver a aterrizar. </li></ul><ul><li>Como las superficies hipersustentadoras se habían retraído, el avión quedó por debajo de la velocidad de pérdida estrellándose y pereciendo todos sus ocupantes. </li></ul><ul><li>(Concorde Air France) El avión estaba despegando del aeropuerto CDG en París. </li></ul><ul><li>Un reventón de un neumático arrojó caucho a un depósito y a dos de los motores. </li></ul><ul><li>El combustible derramado se incendió y los motores comenzaron a fallar. </li></ul><ul><li>Siguiendo normas de aviación el piloto despegó porque habían superado la velocidad de decisión. </li></ul><ul><li>Además del incendio, el fallo simultáneo de dos motores del mismo lado impidió cualquier acción. </li></ul><ul><li>El avión se estrelló pereciendo todos sus ocupantes y algunos más en el suelo. </li></ul>CASOS DE COMPLEJIDAD NORMATIVA:
    8. 9. COMPLEJIDAD NORMATIVA Y VISIBILIDAD DIFERENCIAL: Hechos reales <ul><li>Concorde París 25-7-99: </li></ul><ul><ul><li>Fallo de motor e incendio tras V1. </li></ul></ul><ul><ul><li>El piloto, conforme a normas , despega (en las condiciones que muestra la imagen). </li></ul></ul><ul><ul><li>El avión se estrella matando a todos sus ocupantes y algunos más. </li></ul></ul><ul><ul><li>El comportamiento de la tripulación se considera perfecto. </li></ul></ul><ul><li>Spantax Málaga 13-9-82: </li></ul><ul><ul><li>Después de V1 aparece una vibración extrema. </li></ul></ul><ul><ul><li>El piloto, contrario a normas , decide no despegar. </li></ul></ul><ul><ul><li>El avión sale de la pista y es evacuado. </li></ul></ul><ul><ul><li>La gente vuelve a entrar en el avión y se produce un incendio con 48 víctimas. </li></ul></ul><ul><ul><li>El piloto es considerado culpable. </li></ul></ul>
    9. 10. COMPLEJIDAD NORMATIVA Y VISIBILIDAD DIFERENCIAL ¿Qué habría pasado si…? <ul><li>Concorde París 25-7-99: </li></ul><ul><ul><li>Fallo de motor e incendio tras V1. </li></ul></ul><ul><ul><li>El piloto, contrario a normas , no despega (en las condiciones que muestra la imagen). </li></ul></ul><ul><ul><li>El avión se sale de la pista y en el accidente perecen 48 personas. </li></ul></ul><ul><ul><li>¿El comportamiento de la tripulación se considera…? </li></ul></ul><ul><li>Spantax Málaga 13-9-82: </li></ul><ul><ul><li>Después de V1 aparece una vibración extrema. </li></ul></ul><ul><ul><li>El piloto, conforme a normas , despega. </li></ul></ul><ul><ul><li>El avión queda fuera de control pereciendo todos sus ocupantes en el accidente.** </li></ul></ul><ul><ul><li>¿El comportamiento de la tripulación se considera...? </li></ul></ul>**La investigación posterior mostró que la decisión de despegar habría sido correcta. No obstante, la información disponible en ese momento hizo que el comandante considerase como escenario más probable el señalado.
    10. 11. EJEMPLO DE ACCIDENTE SISTÉMICO POR COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA: UNITED 232 19-7-1989 <ul><li>En nivel de vuelo 370 (11.100 metros de altitud) se produjo una explosión en el motor de cola del DC-10 que cubría la ruta. </li></ul><ul><li>La explosión rompió los conductos de los tres sistemas hidráulicos (probabilidad estimada: < 1 en 1.000.000.000). </li></ul><ul><li>La carencia completa de control convencional dejó al avión en condiciones de un accidente inevitable. </li></ul><ul><li>A los pilotos se les ocurrió algo no previsto ni por el constructor ni entre las técnicas de vuelo estándar: </li></ul><ul><li>Intentar controlar el avión utilizando diferencialmente el empuje de los dos motores restantes. </li></ul><ul><li>Resultado: 111 víctimas y 172 supervivientes . </li></ul>
    11. 12. COMPLEJIDAD TECNOLÓGICA: CUADROS DE INSTRUMENTOS ANTIGUO Y ACTUAL
    12. 13. Problema: Paradoja de la automatización. <ul><li>La formación dirigida exclusivamente a la operativa reduce costes: </li></ul><ul><ul><li>Personas menos cualificadas pueden servir como operadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>El coste de formación es menor. </li></ul></ul><ul><ul><li>A cambio, la capacidad de respuesta a contingencias disminuye. </li></ul></ul><ul><li>Adicionalmente, los fabricantes no suelen revelar el funcionamiento real de sus sistemas sino metáforas sobre el mismo. </li></ul>
    13. 14. Algunos indicadores de riesgo sistémico a considerar <ul><li>La experiencia no sirve o es contraproducente: Aprende mejor alguien recién entrado que alguien con experiencia. </li></ul><ul><li>El operador no es capaz de correr cognitivamente el proceso que ejecuta sino una metáfora del mismo. </li></ul><ul><li>Existen numerosas soluciones que el operador ha aprendido por ensayo y error y sabe que funcionan pero no sabe por qué funcionan. </li></ul><ul><li>Ha disminuido el número de incidencias pero las que se producen son más difíciles de resolver que antes. </li></ul><ul><li>Los sistemas de prevención de fallos interfieren con el funcionamiento normal. </li></ul><ul><li>Los sistemas de prevención de fallos impiden en ocasiones la actuación adecuada por el operador humano. </li></ul><ul><li>Se producen incidencias que no son susceptibles de trazabilidad con los propios recursos. </li></ul>
    14. 15. ¿Cómo reducir el riesgo sistémico? Soluciones contracorriente <ul><li>Introduciendo al pasajero: </li></ul><ul><ul><li>Informando de niveles diferenciales de seguridad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Directamente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con el asesoramiento de organizaciones profesionales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A través de organizaciones de consumidores especializadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Creando listas blancas y/o listas negras. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cambiando el enfoque tecnológico: </li></ul><ul><ul><li>La lógica interna de los sistemas tiene que ser comprendida por las personas que los operan. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suboptimización del diseño de los sistemas para hacerlos comprensibles. </li></ul></ul><ul><li>Aumentando la capacidad del recurso alternativo: </li></ul><ul><ul><li>Formación en la lógica de los sistemas más que en su manejo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de niveles de automatización. </li></ul></ul>
    15. 16. ¿Por qué aplicar este tipo de soluciones? <ul><li>Las situaciones de alto riesgo se entienden como producto de gravedad * probabilidad pero... </li></ul><ul><li>¿Estamos en condiciones de evaluar correctamente la probabilidad en un entorno de riesgo sistémico? </li></ul><ul><li>Algunos ejemplos: </li></ul><ul><ul><li>Caso United 232 donde se presentó algo no previsto en el diseño del avión. </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Por qué se cayó el vuelo TWA-800? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Por qué se cayó un avión de El-Al en Schipol? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Por qué se cayeron las Torres Gemelas si estaban preparadas para soportar el impacto de un avión? </li></ul></ul><ul><li>Lo propio del saber del experto no es únicamente desconocer lo que escapa al cálculo, también es ignorar las interacciones entre los campos parcelarios del conocimiento especializado y ser incapaz de responder al desafío del evento imprevisto, puesto que su experiencia está consagrada a resolver los problemas que se plantean en términos ya conocidos. (Edgar Morin, 2001). </li></ul>

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