Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer añoMed...
Agradecimientos
Datos personalesEdad: 74 años Género: MasculinoEstado civil: Separado Natural: Hatillo, BolívarProcedente: San Alberto Res...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaPrimer Ingreso•24 Abril 2011•15 díasSegundo Ingreso•9...
Primer Ingreso : 24 abril 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaCefalea• Global• Intens...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaRevision por sistemasDisuria y tenesmo vesical ocasio...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaAntecedentes personales• PATOLOGICOS- Hipertensión ar...
Antecedentes personales• QUIRURGICOS:Artroscopias (3) por lesión en ligamentos de rodilla izquierda• ALERGICOS:Niega• TOXI...
Antecedentes personales• TRAUMATICOS:Trauma en rodilla al ser embestido por animal (Ternero)• FAMILIARES: HTA inicio tardí...
Examen fisico – Primer ingresoPaciente ingresa a la institución EN AMBULANCIAdesde San Alberto en compañía de su hijaRegul...
Examen fisico – Primer ingresoCABEZA Y CUELLO:Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oralseca, sin lesi...
Examen fisico-Primer ingresoABDOMEN:Sin dolor a la palpación no se palpan masas pulsátiles nide otras características, no ...
Examen fisico-Primer ingresoSNC:Desorientado, somnoliento, pupilas isocóricasnormorreactivas, reflejo fotomotor y consensu...
DIAGNOSTICOS DE TRABAJOMD . UrgenciasCrisis hipertensiva tipo emergenciaÓrgano blanco cerebroInfección de vías urinariasHT...
Conducta Medicina General de Urgencias• Traslado a Observación• SSN 70 cc hora• Fenitoína 750 mg EV en 250 cc SSN en 30 mi...
TAC CEREBRAL SIMPLE
TAC CEREBRAL SIMPLE
TAC CEREBRAL SIMPLE
RxTx: borramiento ángulo costofrénicoizquierdo. Cardiomegalia con prominencia debotón aórtico e hilios pulmonares concefal...
• Uro-análisis CON SONDASangre +++Leucoesterasa 100Leucocitos >20 x campoCélulas epiteliales 0-3 x campoHematíes 15-50 x c...
• Creatinina 1.63mg/dl BUN ?• Na 139meq/l, K 2,6meq/l, Mg 1,57• CK-MB 17, CPK 130 u/l• CH Leu 10730, Neu 82%, Plq 184.000H...
Eco TT: Hipertrofia severa VI. FEVI 55-60%Función diastólica conservada.Dilatación AI severa.Insuficiencia aortica leve.Hi...
• Colesterol total 153mg/dLTriglicéridos 168mg/dLColesterol LDL 95mg/dLColesterol HDL 24,2mg/dL• TSH 1.36 uU/mLCaso Clinic...
. Nitroglicerina 0,25 ug/kg/min. SSN 500 cc + 20 meq Katrol pasar a 40 cc hora. Ceftriaxona 2gr EV cada dia. Fenitoina 100...
020406080100120140160Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 10 Dia 15Presion Arterial Media (PAM) durante la estanciahospitalariaPAM135 127...
00.511.522.533.5Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 15Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria (meq/L)Potasio2,62,83,43,2
Problemas del pacienteMedicina InternaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
• Crisis Hipertensiva tipo Emergencia– Órgano Blanco cerebro (Encefalopatía hipertensiva)• Síndrome Febril ?– Infección de...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaDisnea• Progresiva• Med...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaTA 216/116 FC 88 FR 21 ...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaDiagnósticos de trabajo...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaGlucosa capilar 97mg/dl...
Rx TORAX
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaMedicina InternaNitrogl...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaEspironolactona 100 mg ...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaDificultad respiratoria...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaEcografía renal: quiste...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaInfectólogoSonda vesica...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaECOGRAFIA DE ARTERIAS R...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaCirujano VascularÍndice...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaMedicina interna interr...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaEndocrinólogo1. Mantene...
Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaSalida con:. SS Aldoste...
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020406080100120140160Dia 1 Dia 4 Dia 10 Dia 20 Dia 33Presion Arterial Media (PAM) durante la estanciahospitalaria en el se...
2.52.62.72.82.933.13.23.33.4Dia 1 Dia 10 Dia 20 Dia 33Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria en elsegundo ing...
Problemas del pacienteMedicina InternaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
• Crisis Hipertensiva tipo Emergencia– Órgano blanco corazón (edema pulmonar cardiogénico)• Hipertensión arterial, estadio...
Trae paraclínicos realizadosambulatoriamenteCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaAldostero...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaThe Seventh Report of the Joint National Committee on...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaCrisisHipertensivaUrgenciaSintomas leves noamenazante...
.CerebroEncefalopatía hipertensivaInfarto cerebral aterotrombóticoHemorragia intracerebralHemorragia subaracnoidea.Córazón...
.RenalGlomerulonefritis agudaFalla renal aguda de enfermedad del colágenoHipertensión arterial severa pos-transplante rena...
.Eclampsia.CirugíaHipertensión post operatoriaSangrado post operatorio al suturar línea vascular.Quemaduras corporales ext...
Entidad clínica Fármaco de elección DosisEdema pulmonar agudo ysíndrome coronario agudoNitropusiatoNitroglicerina0.25-10 µ...
Hipertensión arterial resistenteTA 140/90 + 3 antihipertensivos a dosis plenas óTA controlada con 4 o más antihipertensivo...
Factores del estilo de vida reversiblesObesidad, sedentarismo, alcohol, fibra, salSustancias que interfieren con tratamien...
AntihipertensivosDiurético y si es posible: Antagonista Rp mineralocorticoideFármacos con diferentes mecanismos de acciónD...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaHypertension 2008; 51:1403HTASecundaria
Actividad Renina Plasmática (ARP)Concentración Aldosterona Plasmática (CAP)ARPCAPRel. CAP/ARP 10Hipertensión renovascularU...
Factors that may affect the ARR and thus lead to false-positive or false-negative resultsJ Clin Endocrinol Metab. 2008, 93...
Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer añoMed...
Caso clínico HTA secundaria e hiperaldosteronismo
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Caso clínico HTA secundaria e hiperaldosteronismo

  1. 1. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer añoMedicina Interna UNAB
  2. 2. Agradecimientos
  3. 3. Datos personalesEdad: 74 años Género: MasculinoEstado civil: Separado Natural: Hatillo, BolívarProcedente: San Alberto Residente: Piedecuesta - 3 mEscolaridad: Bachillerato Ocupación: VigilanteReligión: Católico Seguridad social: NUEVA EPSInformante: Paciente y 2 hijos Confiabilidad: BuenaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  4. 4. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaPrimer Ingreso•24 Abril 2011•15 díasSegundo Ingreso•9 Junio 2011•34 días
  5. 5. Primer Ingreso : 24 abril 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaCefalea• Global• Intensa• Insidiosa• Pocos minutosConvulsión•Tónico clónica•Generalizada•Desviación de lamirada hacia arriba•Relajación deesfínteres•Segundos•Pos ictal :Desorientación yfiebreMotivoDeConsultaRemitido deSanAlbertoCIFRAS TENSIONALES ALTASEN RANGO DE SEVERIDAD (200/110?)
  6. 6. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaRevision por sistemasDisuria y tenesmo vesical ocasional 1 semanaFiebre no cuantificada semana anterior durante 3diasOleadas de calor desde hace varias semanas
  7. 7. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaAntecedentes personales• PATOLOGICOS- Hipertensión arterial Estadio 2Diagnosticada a los 45 aNo controladaTratamiento irregular- Hiperplasia prostática benigna? En estudioambulatorio
  8. 8. Antecedentes personales• QUIRURGICOS:Artroscopias (3) por lesión en ligamentos de rodilla izquierda• ALERGICOS:Niega• TOXICOS:En promedio 4 tabacos al día desde los 12a hasta los 40a• FARMACOLOGICOS:Captopril 50 mg cada 12 horas y Verapamilo 80 mg cada 12 horasIrregularCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  9. 9. Antecedentes personales• TRAUMATICOS:Trauma en rodilla al ser embestido por animal (Ternero)• FAMILIARES: HTA inicio tardío hermano (65a)Niega enfáticamente otras enfermedades en sufamilia• SOCIOECONOMICOS:Vive (solo) desde hace 27 anos en San AlbertoDesde hace 3 meses Piedecuesta (Ex-esposa e hija)Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  10. 10. Examen fisico – Primer ingresoPaciente ingresa a la institución EN AMBULANCIAdesde San Alberto en compañía de su hijaRegulares condiciones generales, somnoliento,desorientadoTA 179/101, FC 77, FR 24, SAT 96%, FIO2 0.21Peso 94Kg Talla 1,68mts IMC 33,3 kg/m2Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  11. 11. Examen fisico – Primer ingresoCABEZA Y CUELLO:Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oralseca, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas encuello, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular, danzacarotidea, fondo de ojo: opacidad de medios bilateral,difícil evaluación.CARDIOPULMONAR:Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, tóraxsimétrico, sin agregados pulmonares. Sin dificultad respiratoriaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  12. 12. Examen fisico-Primer ingresoABDOMEN:Sin dolor a la palpación no se palpan masas pulsátiles nide otras características, no visceromegalias. Ruidosintestinales normales. No adenopatías inguinales.EXTREMIDADES:Cambios tróficos en miembros inferiores, edemaGrado I/IV, llenado capilar conservado, pulsos simétricosen las 4 extremidadesPIEL: Sin lesionesCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  13. 13. Examen fisico-Primer ingresoSNC:Desorientado, somnoliento, pupilas isocóricasnormorreactivas, reflejo fotomotor y consensualsin alteraciones. No déficit a la exploración de parescraneales, no alteración motora ni sensitiva aparente.GENITOURINARIO:No lesiones ni secrecionesCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  14. 14. DIAGNOSTICOS DE TRABAJOMD . UrgenciasCrisis hipertensiva tipo emergenciaÓrgano blanco cerebroInfección de vías urinariasHTA crónica no controladaHiperplasia prostática benigna?Obesidad Grado 1Catarata Bilateral ?Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  15. 15. Conducta Medicina General de Urgencias• Traslado a Observación• SSN 70 cc hora• Fenitoína 750 mg EV en 250 cc SSN en 30 min yluego 250 mg EV cada 8 horas• Paraclínicos• Con reporte de paraclínicos se solicita valoraciónMedicina InternaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  16. 16. TAC CEREBRAL SIMPLE
  17. 17. TAC CEREBRAL SIMPLE
  18. 18. TAC CEREBRAL SIMPLE
  19. 19. RxTx: borramiento ángulo costofrénicoizquierdo. Cardiomegalia con prominencia debotón aórtico e hilios pulmonares concefalización.Rx TORAX
  20. 20. • Uro-análisis CON SONDASangre +++Leucoesterasa 100Leucocitos >20 x campoCélulas epiteliales 0-3 x campoHematíes 15-50 x campoBacterias escasasSe deja sonda vesical a permanencia por orden deurología por presentar durante la hospitalizaciónretención urinariaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  21. 21. • Creatinina 1.63mg/dl BUN ?• Na 139meq/l, K 2,6meq/l, Mg 1,57• CK-MB 17, CPK 130 u/l• CH Leu 10730, Neu 82%, Plq 184.000Hb 13, Hto 39%• Glucosa capilar 117 mg/dlCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  22. 22. Eco TT: Hipertrofia severa VI. FEVI 55-60%Función diastólica conservada.Dilatación AI severa.Insuficiencia aortica leve.Hipertensión pulmonar leve.Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  23. 23. • Colesterol total 153mg/dLTriglicéridos 168mg/dLColesterol LDL 95mg/dLColesterol HDL 24,2mg/dL• TSH 1.36 uU/mLCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  24. 24. . Nitroglicerina 0,25 ug/kg/min. SSN 500 cc + 20 meq Katrol pasar a 40 cc hora. Ceftriaxona 2gr EV cada dia. Fenitoina 100 mg vo cada 8 horas. Metoprolol 100 mg vo cada 12 horas. Clonidina 150 mcg cada 8 horas. Enalapril 20 mg vo cada 12 horas. Heparina 20 mg sc dia. Omeprazol 20 mg vo dia. Acetaminofen 1 gr cada 8 horas según dolorCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  25. 25. 020406080100120140160Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 10 Dia 15Presion Arterial Media (PAM) durante la estanciahospitalariaPAM135 127 128108100
  26. 26. 00.511.522.533.5Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 15Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria (meq/L)Potasio2,62,83,43,2
  27. 27. Problemas del pacienteMedicina InternaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  28. 28. • Crisis Hipertensiva tipo Emergencia– Órgano Blanco cerebro (Encefalopatía hipertensiva)• Síndrome Febril ?– Infección de vías urinarias ?• HTA estadío 2 (JNC 7)– No controlada en tratamiento irregular• Hipokalemia moderada• Cardiopatía hipertensiva Clase funcional II/IV (NYHA)• ERC Estadio 3a (NICE 2008) – TFG (CKD-EPI) 48 mL/min (P 94k, Cr1,63ml/min, ASC 2,03 m2)• Hiperplasia prostática benigna ? (Con Sonda Vesical a permanencia)• Dislipidemia HDL bajo• Obesidad Grado 1 (OMS)• Catarata bilateral ?Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  29. 29. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaDisnea• Progresiva• Medianos apequeñosesfuerzos• 5 díasEdema• Miembrosinferiores• VesperalHTA s• Cifras altas• En rango deseveridad(216/116)MotivoDeConsultaRemitido deConsultaExterna
  30. 30. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaTA 216/116 FC 88 FR 21 SAT 97%Peso 85 Talla 1,68 IMC 30,11 kg/m2Buen estado general, orientadoRsCsRs, no soplos, crepitos finos bibasalesAbdomen blando, sin masas ni dolorEdema grado II de miembros inferioresCon sonda vesical in situ (desde hospitalización previa)Neurológico sin focalización
  31. 31. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaDiagnósticos de trabajoMD. UrgenciasCrisis hipertensiva tipo UrgenciaHTA crónica no controladaHiperplasia prostática benignaObesidad grado 1
  32. 32. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaGlucosa capilar 97mg/dlCreatinina 1.13mg/dl BUN 12mg/dlNa 143meq/L K 2,9meq/L Mg 1,55meq/LGASA Ph 7.43 pCO2 40.2 p02 65.3HCO3 26.2 EBv 1.8Gram Orina sin centrifugar: nocontaminado, Bacilos Gram (-)
  33. 33. Rx TORAX
  34. 34. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaMedicina InternaNitroglicerina, pasar 0.25 mcg/kg/minutoMetoprolol tab 100 mg cada 12 horasEnalapril Tab 20 mg cada 12 horasClonidina Tab 150mcg cada 12 horas.Katrol poner 1 ampolla en 500 cc SSN, pasar a 100 cc horaIon K oral
  35. 35. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaEspironolactona 100 mg cada 12 horasMinoxidilo 10 mg cada 12 horasHBPM 40 mg SC DIAPiperazilina tazobactam 2,25 gr EV cada 8 horasSS/ Renina, Aldosterona, K en orina 24horas, Mg, Urocultivo, eco renal, eco de arterias renales
  36. 36. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaDificultad respiratoria aumenta, asociada a cifrastensionales que persisten elevadas, crepitos bilaterales.Signos incipientes de edema pulmonar y se traslada a UCIintermediaSe estabiliza y regresa a piso
  37. 37. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaEcografía renal: quistes caliciales riñón derechoUrocultivo: Klebsiella Penumonie BLEA positivoresistente a Piperazilina tazobactamSe solicita valoración por infectología
  38. 38. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaInfectólogoSonda vesical 2 meses por HPB,1 pico febril, bacteriuria por germen resistente a pip/taz,no volvió a presentar fiebre, ni leucocitosis, ni neutrofilia.Bacteriuria asintomática por germen multiresistenteno se beneficia de manejo antibiótico.La bacteriuria asintomática se tratará sólosi va a ser llevado a procedimiento urológico.
  39. 39. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaECOGRAFIA DE ARTERIAS RENALESAumento índice resistenciaen relación a arterioesclerosis o nefropatíaSe solicita concepto de Cirugía Vascular
  40. 40. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaCirujano VascularÍndices aorto renales normales, por lo anterior y loshallazgos negativos de placas ateromatosas, sin aumentoademás de VPS en arterias renales se concluye que no hayestenosis de las arterias renales.Por tal razón se cerró interconsulta
  41. 41. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaMedicina interna interroga como probable causa dehipertensión arterial secundaria, la presencia dehiperaldosteronismoSe solicita valoración por Endocrinología
  42. 42. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaEndocrinólogo1. Mantener normokalemia2. Suspender espironolactona al menos 3 semanas3. Suspender IECA y ARA II4. Suspender clonidina (evitar suspensión abrupta)5. Manejo de hipertensión converapamilo, minoxidilo, prazosin6. En tres semanas tomar niveles hormonales
  43. 43. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaSalida con:. SS Aldosterona sérica, ARP, potasio en orina 24 horas. Control por urología. Control por endocrinología. Sonda vesical a permanencia
  44. 44. Segundo Ingreso : 9 julio 2011Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaFórmula de salida:Prazosin 1 mg cada 8 horasClonidina 150 mcg cada 8 horasVerapamilo 120 mg cada 12 horasFurosemida 40 mg diaMinoxidil 10 mg cada 8 horas
  45. 45. 020406080100120140160Dia 1 Dia 4 Dia 10 Dia 20 Dia 33Presion Arterial Media (PAM) durante la estanciahospitalaria en el segundo ingresoPAM149 14813010994
  46. 46. 2.52.62.72.82.933.13.23.33.4Dia 1 Dia 10 Dia 20 Dia 33Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria en elsegundo ingreso (meq/L)Potasio2,92,83,33,1
  47. 47. Problemas del pacienteMedicina InternaCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  48. 48. • Crisis Hipertensiva tipo Emergencia– Órgano blanco corazón (edema pulmonar cardiogénico)• Hipertensión arterial, estadio 2 (JNC 7), no controlada a pesar detratamiento regular• Hipokalemia moderada• Cardiopatía hipertensiva CF II/IV (NYHA)• Hiperplasia prostática benigna? (con sonda vesical a permanencia)• Bacteriuria Asintomática por klebsiella pneumoniae BLEE Positivo• ERC Estadio 2 (NICE) - TFG 69mL/min (CKD-EPI)(P 85k, Cr 1,13mg/dl)• Obesidad Grado 1 (OMS)• Dislipidemia HDL bajo• Catarata Bilateral ?Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  49. 49. Trae paraclínicos realizadosambulatoriamenteCaso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaAldosterona: 427,80pg/ml (40-130pg/ml)Nivel de renina basal: 7,0pg/ml (3,5-65,6pg/ml)K en orina 24 H: 21,87mEq/l (25-120mEq/l )
  50. 50. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaThe Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressureJAMA 2003;289:2560–71
  51. 51. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina Interna
  52. 52. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaCrisisHipertensivaUrgenciaSintomas leves noamenazantesEmergencia180/120Órgano BlancoAguda, Grave, potencialmenteletalJAMA 2003;289:2560–71Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
  53. 53. .CerebroEncefalopatía hipertensivaInfarto cerebral aterotrombóticoHemorragia intracerebralHemorragia subaracnoidea.CórazónDisección aórticaFalla ventricular izquierdaInfarto agudo de miocardioPos BY PASS coronarioLancet 1994; 344:1335Emergencia Hipertensiva
  54. 54. .RenalGlomerulonefritis agudaFalla renal aguda de enfermedad del colágenoHipertensión arterial severa pos-transplante renal.Exceso de catecolaminas circulantesCrisis del feocromocitomaComidas o medicamentos que interactúen coninhibidores de la monoaminoxidasaUso de drogas simpaticomimétias (cocaina)Hipertensión de rebote luego de suspensiónabrupta de antihipertensivos oralesLancet 1994; 344:1335Emergencia Hipertensiva
  55. 55. .Eclampsia.CirugíaHipertensión post operatoriaSangrado post operatorio al suturar línea vascular.Quemaduras corporales extensas.Epistaxis severaLancet 1994; 344:1335Emergencia Hipertensiva
  56. 56. Entidad clínica Fármaco de elección DosisEdema pulmonar agudo ysíndrome coronario agudoNitropusiatoNitroglicerina0.25-10 µg/kg/min5-100 µg/minDisección aorticaNitropusiatomas labetalol0.25-10 µg/kg/min20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/minFeocromocitomaFentolaminaNitropusiato5 -10 mg cada 5-15m0.25-10 µg/kg/minEclampsiaHidralacinaLabetalol10 mg, max 20 mg20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/minEncefalopatíahipertensivaNitropusiatoLabetalolFenoldopan0.25-10 µg/kg/min20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min0.1-0.3 µg/kgEnfermedad RenalparenquimatosaFenoldopanNicardipina0.1-0.3 µg/kg5 mg/h, max 15mg/hLancet 1994; 344:1335Lancet. 2000;356(9227):411
  57. 57. Hipertensión arterial resistenteTA 140/90 + 3 antihipertensivos a dosis plenas óTA controlada con 4 o más antihipertensivosPseudohipertensión arterialAdherencia ? Hipertensión de bata blanca?Hypertension 2008; 51:1403
  58. 58. Factores del estilo de vida reversiblesObesidad, sedentarismo, alcohol, fibra, salSustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivoAINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivosCausas de hipertensión arterial secundariaComunes y no comunesHypertension 2008; 51:1403
  59. 59. AntihipertensivosDiurético y si es posible: Antagonista Rp mineralocorticoideFármacos con diferentes mecanismos de acciónDiurético de asa si ERC ó vasodilatadores potentesSustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivoAINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivosReferir al especialistaSospecha o hallazgo de hipertensión arterial secundaria óFalla terapéutica despues de 6 mesesHypertension 2008; 51:1403
  60. 60. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaHypertension 2008; 51:1403HTASecundaria
  61. 61. Actividad Renina Plasmática (ARP)Concentración Aldosterona Plasmática (CAP)ARPCAPRel. CAP/ARP 10Hipertensión renovascularUso de diuréticosTumor secretor de reninaCoartación aórticaHipertensión malignaARPCAPRel. CAP/ARP 20HiperaldosteronismoprimarioARPCAPHiperplasia adrenal congénitaTumor productor DOCSíndrome de CushingDéficit 11 B HidroxilasaMineralocorticoide exógenoTrends Endocrinol Metab 1994; 5:97
  62. 62. Factors that may affect the ARR and thus lead to false-positive or false-negative resultsJ Clin Endocrinol Metab. 2008, 93(9):3266–3281
  63. 63. Caso ClinicoServicio de Urgencias CALDepartamento de Medicina InternaSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer añoMedicina Interna UNAB

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