NEUMONIA ADQUIRIDA COMUNIDAD 2011

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NEUMONIA ADQUIRIDA COMUNIDAD 2011

  1. 1. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Preguntas Clave Carlos Alfonso Machado R Internista Neumólogo Clínica Carlos Ardila Lulle Instituto Neumológico del Oriente Universidad Autónoma de Bucaramanga Agosto 13 de 2011
  2. 2. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Conflicto de intereses Esta conferencia no es patrocinada por la industria farmacéutica
  3. 3. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cual es la justificacion del problema? • 4 millones de casos al ano y aprox. 1 millon de hospitalizaciones anuales • Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos • Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20% NAC hospitalizados, $8 billones al ano Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
  4. 4. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cual es la etiologia de la NAC? • >> Bacterias : ‘Tipicas’ y ‘Atipicas’ • “Tipica“ : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y gram negativos • “Atipica" : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci. • Termino Neumonia atipica : ‘No debe ser utilizado’ Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
  5. 5. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidadComo se establece la severidad de la NAC?(1) •Pneumonia Severity Index (PSI) •CURB-65 score •CRB-65 score •Severe community-acquired pneumonia score  Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
  6. 6. Paso 1 Pacientes con NAC Pneumonia SI Severity Paciente > 50 a Index NO Alguna de estas condiciones Clasificar al (PSI) coexiste? SI paciente como Cancer clase II-V según NO cardiaca Falla el paso 2 Alguna anomalia en el EF ? Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal o hepatica Alteracion estado mental SI Pulso >125 x min NO F Respiratoria >30 Paciente clase I Presion sistolica <90mmhg Temp <35 o >40 gc Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  7. 7. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidadPaso 2 Pneumonia Severity Index (PSI) Factores de riesgo Puntos Factores demograficos Edad para hombres (a) Edad para mujeres (a) - 10 Residente en hogar geriatrico +10 Comorbilidades Cancer activo +30 Enfermedad hepatica cronica +20 Falla cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal cronica +10 Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  8. 8. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Pneumonia Severity Index (PSI)Factores de riesgo PuntosExamen fisicoAlteracion estado de conciencia +20Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20Presion arterial sistolica<90 mmHg +20Temperatura <35°C o ≥40°C +15Pulso ≥125/minuto +10Hallazgos radiologicos y de laboratoriopH <7.35 +30BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20NA <130 mmol/L +20Glucosa≥250 mg/dL +10Hematocrito<30 +10Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10Derrame pleural +10 Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  9. 9. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Pneumonia Severity Index (PSI) Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
  10. 10. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Analisis multivariado de 1068 pacientes encontro factores asociados a mayor mortalidad (CURB 65) Confusion (tiempo, persona, espacio) BUN level > 20 mg/dl RR > 30 breaths/min Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm Hg Age > 65 years Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
  11. 11. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad CURB-65 Puntos Mortalidad 0 0,7% 1 2,1% 2 9,2% 3 14,5% 4 40% 5 57% Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
  12. 12. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidadSevere community-acquired pneumonia score  • Criterios mayores pH arterial <7.30 — 13 puntos Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos • Criterios menores FR>30 breaths/min — 9 puntos PaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntos BUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntos Alteracion del estado de conciencia —5 puntos Edad≥80a — 5 puntos Infiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
  13. 13. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Severe community-acquired pneumonia score  Uno de dos criterios mayores o tres criterios menores UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO Predice mortalidad hospitalaria, necesidad de ventilacion mecanica y riesgo de shock septico Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
  14. 14. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad A quien y donde hospitalizar? Factor mas importante : SEVERIDAD Otros factores : •Via oral •Red de apoyo •Historia de abuso de sustancias •Alteracion cognitiva •Estado funcional Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
  15. 15. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad A quien y donde hospitalizar? CURB-65 CURB-65 score 0 a 1  Ambulatorio CURB-65 score 2  Hospitalizacion CURB-65 score 3 o mas  Cuidado intensivo (4 o 5) CRB-65 CRB-65 1 o mas  Hospitalizar Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
  16. 16. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cual es el momento mas oportuno para empezar terapia AB? Estudio retrospectivo de 13.771 AB dentro de las primeras 4 horas  Reduccion en la mortalidad (6.8 comparado con 7.4 %) y estancia hospitalaria (0,4 dias menos) Estudio retrospectivo de 603 pacientes con NAC no encontro diferencia clinica en pacientes con terapia temprana o tardia Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
  17. 17. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los principios de la terapia antimicrobiana?Patogenos comunesHospitalizacion en salas generales: Streptococcuspneumoniae, virus respiratorios (ej, influenza, parainfluenza,virus syncitial respiratorio) y, menos frecuente, Mycoplasmapneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophilapneumoniae, y Legionella.Hospitalizacion en UCI: S. pneumoniae ES EL MAS COMUN,pero tambien Legionella, bacilos gram negativos, yStaphylococcus aureus Read RC .J Infect. 1999;39(3):171
  18. 18. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los principios de la terapia antimicrobiana?Terapia empiricaDepende deFactores de riesgo para resistenciaCaracteristicas clinicasCaracteristicas radiologicasGram de esputo File TM Jr, et al. Infect Dis Clin North Am. 2004;18(4):993
  19. 19. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los factores asociados a pobre pronostico? Edad > 65 aComorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica, abuso de sustancias) Alteracion del estado de conciencia Inmunosupresion FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C Diastolica <60 o sistolica < 90 PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg BUN (> 20 mg/dl) Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000 Plaquetas< 100,000 cel/mm³ Bacteremia, Neumonia Multilobar ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27
  20. 20. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidadCuales son los factores de riesgo para falla terapeutica? Factores de riesgo : Neumonia multilobar, cavitacion en Rx, derrame pleural, enfermedad hepatica, PSI alto. Factores protectores: Vacunacion contra influenza, EPOC y tratamiento con fluoroquinolona Metlay JP. Curr Opin Infect Dis. 2002;15(2):163
  21. 21. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidadCuales son las Guias de tratamiento vigentes? British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 1. Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1. 2. Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  22. 22. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los Regimenes de tratamiento recomendados?Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1) – Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 h O Azitromicin 500 mg/d) Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  23. 23. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los Regimenes de tratamiento recomendados? Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2. Comorbilidades (CURB 0-1) Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM, alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses – Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg, moxifloxacina, o gemifloxacina) – Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyen Altas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas; Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime, Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa al macrolido Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  24. 24. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los Regimenes de tratamiento recomendados? Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2) Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg, moxifloxacina, o gemifloxacina) oUn beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina) Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  25. 25. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los Regimenes de tratamiento recomendados? Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS azitromicina OB-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) O ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  26. 26. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cuales son los Regimenes de tratamiento recomendados? Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Si se considera PseudomonaAntipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg) O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por B-lactamico de arriba Si considera Meticilinoresistente: AGREGAR Vancomicina o Linezolide Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  27. 27. British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1) Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
  28. 28. British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1) Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
  29. 29. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cual es la duración óptima del tratamiento?Pacientes deberian ser tratados un minimo de 5 dias, si estan AFEBRILES de 48 a 72 horas, y si no hay signos de inestabilidad hemodinamica Duracion mayor terapia puede requerirse si terapia inicial no fue efectiva contra el patogeno identificado o si hay complicaciones extrapumonares, bacteremia o signos de necrosis tisular 1. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
  30. 30. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidadQué es y como se practica la terapia switch? Un estudio prospectivo de 22 meses demostro que de 146 pacientes con bajo riesgo con terapia ‘switch’ a manejo AB oral el dia 4 Sobrevivio el 99,3% Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110
  31. 31. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Como se evalua la respuesta a la terapia? Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo parapasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se definia fase afebril <37,8 gcFIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar.Estdio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la medianapara considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre, FC <100, FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para pacientes sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS 1. JAMA. 1998;279(18):1452. 2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.
  32. 32. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Como se evalua la respuesta a la terapia?Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de finalizado AB Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas en pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de baseEn contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630.
  33. 33. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cual es el enfoque del paciente que no responde ? 72 horas sin mejoria6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial (SALAS GENERALES) Hasta un 40% no responden al manejo inicial (UCI) Menendez R, Chest 2007;132:1348
  34. 34. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Cual es el enfoque del paciente que no responde ? Re – enfocar diagnostico y terapia Considerar: Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicadaNo infeccioso?, Cancer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva?Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infeccion nosocomial? Clostridium difficile? Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta : DM, cancer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIHConsiderar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB Menendez R, Chest 2007;132:1348
  35. 35. Manejo actual de la neumonía adquirida en la comunidad Que es PERFORMANCE MEASURES  ?Grupos que evaluan la calidad del cuidado hospitalario en pacientes con NEUMONIANational Pneumonia Medicare Quality Improvement Project Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/Pneumonia+Core+Measure+Set.htm
  36. 36. Gracias!

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