1. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad (NAC)
Preguntas
Clave
Carlos Alfonso Machado R
Internista Neumólogo
Clínica Carlos Ardila Lulle
Instituto Neumológico del Oriente
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Agosto 13 de 2011

2. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Conflicto de intereses
Esta conferencia no es patrocinada
por la industria farmacéutica

6. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cual es la justificacion del problema?
• 4 millones de casos al ano y aprox. 1 millon de
hospitalizaciones anuales
• Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las
complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos
• Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20%
NAC hospitalizados, $8 billones al ano
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int
Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis
2007;38:489

7. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cual es la etiologia de la NAC?
• >> Bacterias : ‘Tipicas’ y ‘Atipicas’
• “Tipica“ : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y
gram negativos
• “Atipica" : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci.
• Termino Neumonia atipica : ‘No debe ser utilizado’
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson
ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489

8. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Como se establece la severidad de la NAC?(1)
•Pneumonia Severity Index (PSI)
•CURB-65 score
•CRB-65 score
•Severe community-acquired pneumonia score
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int
Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis
2007;38:489

9. Paso 1 Pacientes con NAC Pneumonia
SI Severity
Paciente > 50 a Index
NO
Alguna de estas condiciones
Clasificar al
(PSI)
coexiste? SI
paciente como
Cancer clase II-V según
NO cardiaca
Falla el paso 2
Alguna anomalia en el EF ?
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal o hepatica
Alteracion estado mental SI
Pulso >125 x min
NO
F Respiratoria >30
Paciente clase I
Presion sistolica <90mmhg
Temp <35 o >40 gc
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.

10. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Paso 2 Pneumonia Severity Index (PSI)
Factores de riesgo Puntos
Factores demograficos
Edad para hombres (a)
Edad para mujeres (a) - 10
Residente en hogar geriatrico +10
Comorbilidades
Cancer activo +30
Enfermedad hepatica cronica +20
Falla cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal cronica +10
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.

11. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Pneumonia Severity Index (PSI)
Factores de riesgo Puntos
Examen fisico
Alteracion estado de conciencia +20
Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20
Presion arterial sistolica<90 mmHg +20
Temperatura <35°C o ≥40°C +15
Pulso ≥125/minuto +10
Hallazgos radiologicos y de laboratorio
pH <7.35 +30
BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20
NA <130 mmol/L +20
Glucosa≥250 mg/dL +10
Hematocrito<30 +10
Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.

12. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.

13. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Analisis multivariado de 1068 pacientes encontro factores
asociados a mayor mortalidad (CURB 65)
Confusion (tiempo, persona, espacio)
BUN level > 20 mg/dl
RR > 30 breaths/min
Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm Hg
Age > 65 years
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.

14. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
CURB-65
Puntos Mortalidad
0 0,7%
1 2,1%
2 9,2%
3 14,5%
4 40%
5 57%
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.

15. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Severe community-acquired pneumonia score
• Criterios mayores
pH arterial <7.30 — 13 puntos
Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos
• Criterios menores
FR>30 breaths/min — 9 puntos
PaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntos
BUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntos
Alteracion del estado de conciencia —5
puntos
Edad≥80a — 5 puntos
Infiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.

16. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Severe community-acquired
pneumonia score
Uno de dos criterios mayores o tres criterios menores
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
Predice mortalidad hospitalaria, necesidad de ventilacion
mecanica y riesgo de shock septico
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.

17. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
A quien y donde hospitalizar?
Factor mas importante : SEVERIDAD
Otros factores :
•Via oral
•Red de apoyo
•Historia de abuso de sustancias
•Alteracion cognitiva
•Estado funcional
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.

18. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
A quien y donde hospitalizar?
CURB-65
CURB-65 score 0 a 1  Ambulatorio
CURB-65 score 2  Hospitalizacion
CURB-65 score 3 o mas  Cuidado intensivo (4 o
5)
CRB-65
CRB-65 1 o mas  Hospitalizar
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.

19. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cual es el momento mas oportuno para
empezar terapia AB?
Estudio retrospectivo de 13.771
AB dentro de las primeras 4 horas  Reduccion en la mortalidad (6.8
comparado con 7.4 %) y estancia hospitalaria (0,4 dias menos)
Estudio retrospectivo de 603 pacientes con NAC no encontro diferencia
clinica en pacientes con terapia temprana o tardia
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.

20. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los principios de la terapia
antimicrobiana?
Patogenos comunes
Hospitalizacion en salas generales: Streptococcus
pneumoniae, virus respiratorios (ej, influenza, parainfluenza,
virus syncitial respiratorio) y, menos frecuente, Mycoplasma
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila
pneumoniae, y Legionella.
Hospitalizacion en UCI: S. pneumoniae ES EL MAS COMUN,
pero tambien Legionella, bacilos gram negativos, y
Staphylococcus aureus
Read RC .J Infect. 1999;39(3):171

21. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los principios de la terapia
antimicrobiana?
Terapia empirica
Depende de
Factores de riesgo para resistencia
Caracteristicas clinicas
Caracteristicas radiologicas
Gram de esputo
File TM Jr, et al. Infect Dis Clin North Am. 2004;18(4):993

22. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los factores asociados a pobre
pronostico?
Edad > 65 a
Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica, abuso
de sustancias)
Alteracion del estado de conciencia
Inmunosupresion
FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C
Diastolica <60 o sistolica < 90
PO2 < 60 mm Hg
PCO2 > 50 mm Hg
BUN (> 20 mg/dl)
Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000
Plaquetas< 100,000 cel/mm³
Bacteremia, Neumonia Multilobar
ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27

23. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los factores de riesgo para falla
terapeutica?
Factores de riesgo :
Neumonia multilobar, cavitacion en Rx, derrame pleural,
enfermedad hepatica, PSI alto.
Factores protectores:
Vacunacion contra influenza, EPOC y tratamiento con
fluoroquinolona
Metlay JP. Curr Opin Infect Dis. 2002;15(2):163

24. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son las Guias de tratamiento vigentes?
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment
regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults
Infectious Disease Society of America and the American
Thoracic Society (IDSA/ATS)
1. Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
2. Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

25. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los Regimenes de tratamiento
recomendados?
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS)
1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1)
– Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 h
O Azitromicin 500 mg/d)
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

26. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los Regimenes de tratamiento
recomendados?
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS)
2. Comorbilidades (CURB 0-1)
Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM,
alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses
– Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,
moxifloxacina, o gemifloxacina)
– Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyen
Altas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas;
Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime,
Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa
al macrolido
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

27. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los Regimenes de tratamiento
recomendados?
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS)
Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2)
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,
moxifloxacina, o gemifloxacina)
o
Un beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or
ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un
macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina)
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

28. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los Regimenes de tratamiento
recomendados?
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS)
Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)
Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS
azitromicina
O
B-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS una
fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
O
ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

29. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cuales son los Regimenes de tratamiento
recomendados?
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society
(IDSA/ATS)
Si se considera Pseudomona
Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o
meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
O
B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina
O
B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por
B-lactamico de arriba
Si considera Meticilinoresistente:
AGREGAR Vancomicina o Linezolide
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

30. British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for
community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.

31. British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for
community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.

32. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cual es la duración óptima del tratamiento?
Pacientes deberian ser tratados un minimo de 5 dias, si estan
AFEBRILES de 48 a 72 horas, y si no hay signos de
inestabilidad hemodinamica
Duracion mayor terapia puede requerirse si terapia inicial
no fue efectiva contra el patogeno identificado
o si hay complicaciones extrapumonares,
bacteremia o signos de necrosis tisular
1. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27

33. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Qué es y como se practica la terapia switch?
Un estudio prospectivo de 22 meses
demostro que de 146 pacientes con bajo
riesgo con terapia ‘switch’ a manejo AB oral
el dia 4
Sobrevivio el 99,3%
Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110

34. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Como se evalua la respuesta a la terapia?
Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para
pasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se
definia fase afebril <37,8 gc
FIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar.
Estdio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la mediana
para considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre, FC <100,
FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para pacientes
sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS
1. JAMA. 1998;279(18):1452.
2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.

35. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Como se evalua la respuesta a la terapia?
Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de
finalizado AB
Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax
La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas
en pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de base
En contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de
base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos
Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630.

36. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cual es el enfoque del paciente que no
responde ?
72 horas sin mejoria
6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial
(SALAS GENERALES)
Hasta un 40% no responden al manejo inicial (UCI)
Menendez R, Chest 2007;132:1348

37. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Cual es el enfoque del paciente que no
responde ?
Re – enfocar diagnostico y terapia
Considerar:
Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada
No infeccioso?, Cancer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva?
Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infeccion nosocomial? Clostridium
difficile?
Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta :
DM, cancer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIH
Considerar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB
Menendez R, Chest 2007;132:1348

38. Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Que es PERFORMANCE MEASURES ?
Grupos que evaluan la calidad del cuidado hospitalario
en pacientes con NEUMONIA
National Pneumonia Medicare Quality Improvement Project
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)
http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/Pneumonia+Core+Measure+Set.htm

39. Gracias!