SEMINARIO Dolor toracico en urgencias

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SEMINARIO Dolor toracico en urgencias

  1. 1. Dolor torácico Sandra Acevedo MD Residente Medicina Interna UNAB
  2. 2. Dolor torácico • 5,5 millones de visitas USA • 71% Riesgo bajo • 0,2% Riesgo alto • Aumento de consultas por riesgo bajo • 5% IAM • 2% Son egresados – SCA No fue detectado
  3. 3. Dolor torácico ENFOQUE • Hospitalario ? • Observacion ? • Egreso ?
  4. 4. Dolor torácico Primer paso - Condicion desencadenante de isquemia miocardica? - Eventos recientes ? - Condiciones comorbidas ? - Inestabilidad hemodinamica? - Otros ?
  5. 5. Dolor torácico Baja probabilidad para origen coronario? IAM ST, IAMSST, AI Descartar primero aquellas OTRAS causas cardiacas con riesgo vital PERICARDITIS DISECCION AORTICA ESTENOSIS Y/O INSUFICIENCIA AORTICA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA MIOCARDITIS PROLAPSO VALVULAR MITRAL
  6. 6. Dolor torácico Baja probabilidad para origen coronario? Descartar primero aquellas OTRAS causas NO cardiacas con riesgo vital Embolismo pulmonar Neumotorax Hemotorax Mediastinitis Ulcera peptica perforada
  7. 7. Dolor torácico
  8. 8. Dolor torácico
  9. 9. Dolor torácico DISECCION AORTICA Soplo de insuficiencia aortica 32% Deficit de pulso 15% Taponamiento cardiaco 8% Falla cardiaca Aguda 7% ACV 5% Sintomas neurologicos 30%
  10. 10. Dolor torácico • Inicio : subito o gradual • Factores: agravantes y aliviadores (nitratos -34% mejoria con el dolor y SCA) • Tipo de dolor : opresivo, pleuritico, quemante (ATIPICO no descarta SCA - 13% Pleuritico, 7% Palpacion) • Irradiacion : espalda, hombros • Localizacion : difuso, subesternal • Duracion: Constante, episodico, duracion de los episodios
  11. 11. Dolor torácico • Examen fisico y paraclinicos – Biomarcadores cardiacos (<6 horas varias, >8 horas una suficiente, falsos positivos, mortalidad hospitalaria causas coronarias y no coronarias) – Hemograma – Dimero D – Gases arteriales – Electrocardiograma 10 min - 6% OK(cont: c/30-60 min, sin dolor: c/6-8 horas) – Rx Torax (Anormal 85-90% Diseccion aortica, Normal SCA) – Eco cardiograma , RMN, TAC torax
  12. 12. Dolor torácico ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with symptoms suggesting unstable angina PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO - ALTA PROBABILIDAD ( 85% - 99% ) HC: Antecedente de enfermedad coronaria, IAM. Dolor irradiado, angina previa documentada EF: Hipotension, insuficiencia mitral, diaforesis, edema pumonar, estertores EKG: Desviaciòn ST = + 1 mm. ò Inversion T =+ 2 mm. ENZIMAS: Positivo
  13. 13. Dolor torácico ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with symptoms suggesting unstable angina PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO - INTERMEDIA ( 15 % - 84% ) HC: Dolor irradiado - + 70 AÑOS – Hombres - Diabetes mellitus tipo 2 EF: Vasculopatia extracardiaca
  14. 14. Dolor torácico ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with symptoms suggesting unstable angina PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO - BAJA PROBABILIDAD ( 1 % - 14 % ) HC: Ausencia de sintomas como 2. USO RECIENTE DE COCAINA EKG: Normal u onda T invertida menor a 1 mm. en derivaciones R dominantes ENZIMAS: Normales
  15. 15. Dolor torácico Puntaje de Riesgo TIMI TIMI SCORE Score 0/1 — 4.7 Score 2 — 8.3 Score 3 — 13.2 Score 4 — 19.9 Score 5 — 26.2 Score 6/7 — 40.9 0 a 3 Bajo 3 a 4 Intermedio 5 a 7 Alto
  16. 16. Dolor torácico Riesgo bajo 1,7 a 8,2 % probabilidad de IAM, muerte o revascularizacion a 30 dias Protocolo Diagnostico Acelerado (24 a 72 horas): Prueba de estrés negativa - Salida ! Prueba de estrés con ejercicio: Requiere EKG normal y adecuada capacidad fisica
  17. 17. TRI = (Heart rate x [age/10] squared) ÷ systolic pressure
  18. 18. Dolor torácico PARAMETRO INTERPRETACION Indice de angina No angina 0 Angina 1 Angina que obliga parar 2 Depresion ST Depresion ST en mm Duracion del ejercicio Minutos sobre la banda Indice de DUKE= duracion ejercicio – (indice angina x 4) – (depresion del ST x 5) Puntaje del riesgo con el indice de DUKE Puntaje Riesgo <-11 Alto -10- +4 Intermedio > +4 Bajo
  19. 19. Dolor torácico • EKG seriados • Troponinas cada 6 a 8 horas por 24 horas • Otros biomarcadores como PCR, BNP, Hemograma • Antes de dar alta – Pruebas no invasivas induccion isquemia • Prueba estres ejercicio • Prueba estres farmacologico
  20. 20. Gracias!

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