Enfermedad Carotídea
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente - Medicina Interna UNAB
Enfermedad carotídea
15-20% de los pacientes con AIT o ACV
isquémico tienen estenosis significativa a nivel
de la bifurcac...
Enfermedad cerebro-vascular
1. Asintomática
2. Enfermedad cerebrovascular focal
2.1 Ataque Isquémico Transitorio (AIT)
2.2...
Accidente Isquémico Transitorio
AIT
“Angina cerebral”
• Episodio breve de disfunción neurológica
• Isquemia cerebral focal...
Enfermedad carotídea
• Luego de AIT
Mayor riesgo ACV primer año

Primeros 30 días : 4,4% al 11,5%
Primeras 48 horas !

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Historia
• 370 AD - Hipócrates : parálisis brazo derecho
con pérdida del habla (afasia)
• 100 DA – Carótida: Karos - Karot...
Historia
• Apoplejía – plesso (Término griego)
– “Golpeado con violencia“

• Galeno (131 dC): hemiplejía como resultado
de...
Historia
• Vesalio en 1543, con la publicación de su
magnífico De Humani Corporis Fabrica , tiró
por la borda las tradicio...
Historia
• El siglo 17 - Thomas Willis y Richard Bajo
describieron el círculo de las arterias
base del cerebro (polígono d...
Historia
• Jean Louis Petit en el siglo 18
– Cerebro sobrevive privado
de la contribución de una carótida
• Paciente: aneu...
Historia
• Hebenstreit de Alemania, en una
traducción en 1793, menciona un caso en el
que se lesionó la arteria carótida d...
Historia
• John Abernethy de Londres -discípulo de John
Hunter- en 1798 reporta caso de ligadura de
carótida de un hombre ...
Historia
• El éxito de la primera ligadura de la arteria
carótida fue realizada por David Fleming el 17
de octubre de 1803...
Historia
• Mark Jackson, un criado, intentó suicidarse
cortándose la garganta el 9 de octubre de 1803.
– Ocho días después...
Historia
• El éxito de la primera ligadura de la arteria
carótida en los Estados Unidos se llevó a cabo
por el Dr. Amos Tw...
Stroke, August 1, 1996, vol 27 N 81
Historia
Abraham Lechter
Padre cirugia vascular Colombia
Profesor de cirugía vascular
Universidad del Valle
50% configuración variable
Debido a calcificaciones, tortuosidad, estenosis
arterial intracraneal, aneurismas,
malformacio...
The most common aortic arch branching pattern found in humans has separate origins for
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The second most common pattern of human aortic arch branching has a common origin for the
innominate and left common carot...
In this variant of aortic arch branching, the left common carotid artery originates
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The aortic arch branching pattern found in cattle has a single brachiocephalic trunk originating
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Accidente Isquémico Transitorio AIT
• Acumulación de lipoproteinas LDL a nivel de la
intima
• Surge modificación oxidativa...
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consecuencia de una acumulacion de
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Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2
Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2
Accidente Isquémico Transitorio AIT
• Mayores factores predictores de riesgo:
1. Sintomatología del déficit
2. Coexistenci...
Accidente Isquémico Transitorio AIT

2. Coexistencia de factores
–
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Edad 60 años
Diabetes Mellitus
Estenosis car...
ABCD2 Stroke Risk Score
A:
B:
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Edad mayor a 60 años
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Características clínicas
Lenguaje :...
Enfermedad carotídea
• Proceso ateroestenótico ocurre en bifurcación
de la carótida extracraneal
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Edad
Masculino
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Hipertension
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Tabaquismo
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estenosis carotídea (>50%) en adultos
mayores
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Estudios en Intervención en
enfermedad carotídea
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Carotid Endarterectomy Trial)
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Estudios en Intervención en
enfermedad carotídea
• Estos beneficios se mantuvieron en el 10-años
de seguimiento.
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Estudios en Intervención en
enfermedad carotídea
• ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):
– Reducción de stroke 60-99% ...
Para la medición de estenosis:

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El numerador es el menor diámetro de la
estenosis y el denominador el d...
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
La "batería" ideal :
Dúplex de vasos extracraneales
Doppler Transcraneal
Angiografía por RNM de vasos extra e
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J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94;
Tratamiento en
Enfermedad carotídea sintomática
Estenosis >70-90%
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Estenosis <70-90%
• NASCET: Beneficio en el subgrupo de los que tenían un 50 a 69% de
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• El beneficio se confirmó...
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• En los pacientes con una estenosis menor al 50%,
el tratamiento médico fue superior al quirúrgico.
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Tratamiento en
Enfermedad Carotídea Asintomática
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narrowing operation versus aspirin)
• Limitaciones de un protocolo complic...
• Clínica Mayo (MACE) fue terminado en forma
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• El estudio del Hospital de Veteranos liderado
por Hobson, incluyó 444 hombres -233 en el
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Consideraciones especiales
• La cirugía no está indicada en los trombos
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Consideraciones especiales
• Hasta no tener los resultados finales de
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Nivel de evidencia
Ia:

La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados,
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Grado de recomendación
A:

Basada en una categoría de evidencia I.
Extremadamente recomendable

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Tratamiento médico
y quirúrgico
RECOMENDACIONES
CLASE I
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RECOMENDACIONES
CLASE I
1. El tratamiento con estatinas está recomendado en pacientes con aterosclerosis
vertebral o carot...
RECOMENDACIONES
Clase IIa
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RECOMENDACIONES
CLASE I
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para pacientes con aterosclerosi...
RECOMENDACIONES
CLASE I
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RECOMENDACIONES
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RECOMENDACIONES
CLASE IIa
2. En pacientes con contraindicación para ASA,
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CONCLUSIONES
• Cirugía luego de un estricto diagnóstico no-invasivo o
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SEMINARIO Enfermedad carotídea

  1. 1. Enfermedad Carotídea Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente - Medicina Interna UNAB
  2. 2. Enfermedad carotídea 15-20% de los pacientes con AIT o ACV isquémico tienen estenosis significativa a nivel de la bifurcación de la carótida ipsilateral 5-10% de los adultos mayores 65 a asintomáticos, tienen estenosis de al menos una de las carótidas JAMA. 1995;273:1421–1428
  3. 3. Enfermedad cerebro-vascular 1. Asintomática 2. Enfermedad cerebrovascular focal 2.1 Ataque Isquémico Transitorio (AIT) 2.2 Ictus (Accidente cerebrovascular) 2.2.1 Infarto cerebral 2.2.2 Hemorragia intraparenquimatosa 2.2.3 Hemorragia subaracnoidea 3. Encefalopatía hipertensiva 4. Demencia vascular
  4. 4. Accidente Isquémico Transitorio AIT “Angina cerebral” • Episodio breve de disfunción neurológica • Isquemia cerebral focal o retinal • Síntomas menores <1 hora duración • Sin evidencia de infarto agudo Aviso de una catástrofe médica que se avecina N Engl J Med. 2002;347: 1713–6. Stroke. 2006;37:577– 617. Resumed 2000;13(4):159-69
  5. 5. Enfermedad carotídea • Luego de AIT Mayor riesgo ACV primer año Primeros 30 días : 4,4% al 11,5% Primeras 48 horas ! JAMA 2000; 284: 2901
  6. 6. Historia • 370 AD - Hipócrates : parálisis brazo derecho con pérdida del habla (afasia) • 100 DA – Carótida: Karos - Karotide • “Quedar estupefacto o entrar en sueño profundo”
  7. 7. Historia • Apoplejía – plesso (Término griego) – “Golpeado con violencia“ • Galeno (131 dC): hemiplejía como resultado de una lesión en el lado opuesto del cerebro acumulación de flema en las arterias del cerebro
  8. 8. Historia • Vesalio en 1543, con la publicación de su magnífico De Humani Corporis Fabrica , tiró por la borda las tradiciones galénicas
  9. 9. Historia • El siglo 17 - Thomas Willis y Richard Bajo describieron el círculo de las arterias base del cerebro (polígono de Willis) • Johann Jakob Wepfer (médico suizo) 1658 – describió la trombosis carotídea, un paciente con una oclusión completa de la arteria carótida interna derecha.
  10. 10. Historia • Jean Louis Petit en el siglo 18 – Cerebro sobrevive privado de la contribución de una carótida • Paciente: aneurisma de la bifurcación de la arteria carótida común derecha que resolvió de forma espontánea y siete años más tarde, la autopsia mostró la luz del vaso totalmente ocluída por un trombo organizado
  11. 11. Historia • Hebenstreit de Alemania, en una traducción en 1793, menciona un caso en el que se lesionó la arteria carótida durante la remoción de un tumor en cuello. • El paciente vivió durante muchos años. • Esto se cree que es el primer caso en el expediente de la ligadura de la arteria carótida
  12. 12. Historia • John Abernethy de Londres -discípulo de John Hunter- en 1798 reporta caso de ligadura de carótida de un hombre corneado por una vaca con hemorragia profusa • "En un intento de asegurar la arteria carótida que pasa detrás de él.... Coloqué un gancho romo tras haber introducido una ligadura, me retiré del instrumento y quedó cerrada la arteria" 
  13. 13. Historia • El éxito de la primera ligadura de la arteria carótida fue realizada por David Fleming el 17 de octubre de 1803. • Fleming era un joven cirujano naval a bordo del barco Tonnant , el más grande de dos pisos en la marina británica, que llevaba 80 armas de fuego en la costa española durante la época napoleónica.
  14. 14. Historia • Mark Jackson, un criado, intentó suicidarse cortándose la garganta el 9 de octubre de 1803. – Ocho días después, el 17 de octubre, la carótida estalló. • Fleming No había hecho esto antes, ni había oído hablar del caso de Abernethy. • El paciente sobrevivió y se recuperó totalmente. El caso fue publicado en 1817 por el Dr. Richard Warren Coley, cirujano asistente en el Tonnant . • Primer caso auténtico exitoso de la ligadura de la arteria carótida en el expediente.
  15. 15. Historia • El éxito de la primera ligadura de la arteria carótida en los Estados Unidos se llevó a cabo por el Dr. Amos Twitchell de Keene, New Hampshire, el 18 de octubre de 1807 • 1842, New England Journal – Trimestral de Medicina y Cirugía
  16. 16. Stroke, August 1, 1996, vol 27 N 81
  17. 17. Historia Abraham Lechter Padre cirugia vascular Colombia Profesor de cirugía vascular Universidad del Valle
  18. 18. 50% configuración variable Debido a calcificaciones, tortuosidad, estenosis arterial intracraneal, aneurismas, malformaciones arteriovenosas
  19. 19. The most common aortic arch branching pattern found in humans has separate origins for the innominate, left common carotid, and left subclavian arteries
  20. 20. The second most common pattern of human aortic arch branching has a common origin for the innominate and left common carotid arteries. This pattern has erroneously been referred to as a “bovine arch.”
  21. 21. In this variant of aortic arch branching, the left common carotid artery originates separately from the innominate artery. This pattern has also been erroneously referred to as a “bovine arch.”
  22. 22. The aortic arch branching pattern found in cattle has a single brachiocephalic trunk originating from the aortic arch that eventually splits into the bilateral subclavian arteries and a bicarotid trunk. a indicates artery.
  23. 23. Accidente Isquémico Transitorio AIT • Acumulación de lipoproteinas LDL a nivel de la intima • Surge modificación oxidativa • Liberar citokinas • Expresión de moleculas de adhesión quimioatrayentes que facilitan el reclutamiento y migración de monocitos
  24. 24. Accidente Isquémico Transitorio AIT • Monocitos -- celulas espumosas como consecuencia de una acumulacion de lipoproteinas modificadas y liberacion de citokinas adicionales, componentes oxidativos y metaloproteinasas • La intima prolifera y elabora la matrix extracelular en un centro rodeado por tejido conectivo, fibroso y muchas placas pueden calcificarse mas tarde
  25. 25. Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2
  26. 26. Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Núm Supl.2
  27. 27. Accidente Isquémico Transitorio AIT • Mayores factores predictores de riesgo: 1. Sintomatología del déficit 2. Coexistencia de factores 1. Déficit 1. 2. 3. 4. Duración del AIT m. 10 minutos (9), historia de múltiples episodios en las últimas dos semanas Déficit motor o síntomas corticales como afasia, hemianopsia AIT hemisférico frente a retiniano Patrones in crescendo Neurology 1988; 38: 198-201
  28. 28. Accidente Isquémico Transitorio AIT 2. Coexistencia de factores – – – – – – Edad 60 años Diabetes Mellitus Estenosis carotídea crítica sintomática Embolia asintomática detectada por doppler transcraneal Enfermedad ateromatosa intracraneal Enfermedad cardiaca (coronariopatía o insuficiencia cardiaca) Neurology 1988; 38: 198-201
  29. 29. ABCD2 Stroke Risk Score A: B: C: Edad mayor a 60 años Tension arterial 140-90 2 punto Características clínicas Lenguaje : 1 punto Alteración motora: 1 punto D: Bajo riesgo 0-3 Riesgo moderado 4-5 Alto riesgo 6 o mas Duración de los síntomas 10m – 59 min: 1 punto 60 min o más: 2 puntos D2: Diabetes: 1 punto Stroke. 2008: Nov, 39 (11): 3096-8
  30. 30. Enfermedad carotídea • Proceso ateroestenótico ocurre en bifurcación de la carótida extracraneal – Dentro de los primeros 2 cm Carotida interna J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  31. 31. Enfermedad carotídea • • • • • • • • Edad Masculino HTA Tabaquismo Diabetes Hiperlipidemia Sedentarismo Heredado J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  32. 32. Hipertension • Comparado con normotensos, los sujetos hipertensos tienen un odds ratio 4.8 para desarrollo de enfermedad tipo estenosis carotídea J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  33. 33. Tabaquismo • Cardiovascular Health Study : prevalencia de estenosis carotídea (>50%) en adultos mayores – 4.4% NUNCA FUMARON – 7.3% FUMARON ALGUNA VEZ – 9.5% FUMAN ACTUALMENTE • Factor de riesgo independiente y el más fuerte!
  34. 34. Estudios en Intervención en enfermedad carotídea • NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) • ECST (European Carotid Surgery Trial) • Reducción 5 años cualquier ACV o muerte 5,7% (IC 95%, de 0 a 11,6) en pacientes con un 50% a 69% de estenosis y un 21,2% (95% IC, 12,9 a 29,4) en pacientes con estenosis del 70% al 99% sin "oclusión Stroke 1998;29:286 cercana" (n = 429, P<0,0001). JAMA. 1995;273:1421–1428
  35. 35. Estudios en Intervención en enfermedad carotídea • Estos beneficios se mantuvieron en el 10-años de seguimiento. • Sin embargo, la cirugía fue de ningún beneficio en los pacientes (n = 125) con oclusión cercana. • La cirugía fue perjudicial en pacientes con estenosis <30% (n = 1,321, P= 0,007) y no ofrece ningún beneficio en pacientes con estenosis del 30% al 49% (n = 478, P = 0,6). Stroke 1998;29:286 JAMA. 1995;273:1421–1428
  36. 36. Estudios en Intervención en enfermedad carotídea • ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study): – Reducción de stroke 60-99% estenosis asintomática – Reducción global de stroke y muerte 1.1 - 5.1% Stroke 1998;29:286 JAMA. 1995;273:1421–1428
  37. 37. Para la medición de estenosis: D est / D nl x 100 El numerador es el menor diámetro de la estenosis y el denominador el diámetro de un segmento arterial normal distal al bulbo carotídeo J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  38. 38. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  39. 39. La "batería" ideal : Dúplex de vasos extracraneales Doppler Transcraneal Angiografía por RNM de vasos extra e intracraneales *En los pacientes que los datos de la evaluación no-invasiva fuesen contradictorios, se justificaría obtener una angiografía por catéter **La angiografía con técnica espiral de tomografía se ha agregado en los últimos años al armamentario diagnóstico no invasivo de la patología arterial. Esta metodología sólo requiere de cinco minutos adicionales al estudio de TAC convencional y por lo tanto es ideal para pacientes en estado grave o confusos Stroke 1998;29:935-938.
  40. 40. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94;
  41. 41. Tratamiento en Enfermedad carotídea sintomática
  42. 42. Estenosis >70-90% • NASCET : 659 pacientes EC sintomática mayor al 70% recibieron tratamiento médico y la otra mitad endarterectomía carotídea. • Los síntomas incluyeron fenómenos isquémicos transitorios o eventos cerebrovasculares no incapacitantes, ocurridos en los 120 días previos a la randomización. • El estudio fue suspendido cuando un análisis durante el curso del estudio mostró un beneficio significativo a favor de la cirugía. • Reducción del riesgo de evento cerebrovascular a 2 años de 26% en los pacientes del grupo médico versus 9% en los del grupo quirúrgico .N Engl J Med 1991;325:445-53.
  43. 43. Estenosis <70-90% • NASCET: Beneficio en el subgrupo de los que tenían un 50 a 69% de estenosis • El beneficio se confirmó para eventos hemisféricos pero no retineal, en pacientes que no sufrieran diabetes y que estuviesen tratados con aspirina. • El riesgo relativo de un evento cerebrovascular a 5 años en pacientes con estenosis entre 50 y 69% es de 6,5 % comparado con el riesgo del 13% que tienen pacientes con una estenosis entre 70 y 99% y con el 3,8% de pacientes con una estenosis carotídea menor al 50%. Por lo tanto, la respuesta con respecto al tratamiento de pacientes con estenosis entre el 50 y 69% es sólo parcial, debiéndose considerar en cada caso individual los pro y contras de indicar una cirugía.
  44. 44. Estenosis <70-90% • En los pacientes con una estenosis menor al 50%, el tratamiento médico fue superior al quirúrgico. • El ECST reportó resultado negativo para la cirugía en pacientes con estenosis moderada (30-69%) • El ECST sostiene los hallazgos de beneficio del tratamiento médico sobre el quirúrgico en pacientes con estenosis menor del 50% por criterios de medición del tipo NASCET. The Lancet 1996;347:1591-93
  45. 45. Tratamiento en Enfermedad Carotídea Asintomática
  46. 46. • CASANOVA (carotid artery surgery asymptomatic narrowing operation versus aspirin) • Limitaciones de un protocolo complicado que excluía las estenosis mayores del 90% y un número pequeño de pacientes • Los resultados no mostraron diferencias entre los pacientes en los grupos médico y quirúrgico. Stroke 1991;22:1229-1235.
  47. 47. • Clínica Mayo (MACE) fue terminado en forma anticipada luego de que se incluyeran sólo 71 pacientes debido a una alta incidencia de eventos cerebrovasculares y de infartos de miocardio en los pacientes intervenidos quirúrgicamente Mayo Clinic Proc 1992;67:513-518.
  48. 48. • El estudio del Hospital de Veteranos liderado por Hobson, incluyó 444 hombres -233 en el grupo médico- mostró un beneficio de la cirugía para los "end points" de ataque isquémico transitorio y ceguera monocular transitoria • Al evaluar ACV y muerte, no hubo diferencia en la incidencia de eventos entre los grupos quirúrgico y médico. N Engl J Med 1993;328:221-227
  49. 49. ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study): • Luego de un seguimiento de 2,7 años, el análisis de datos mostró que el riesgo acumulado a 5 años de infarto cerebral ipsilateral o de cualquier infarto o muerte perioperatoria era de 5,1% para los pacientes quirúrgicos y 11% para los pacientes que sólo recibían tratamiento médico
  50. 50. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  51. 51. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  52. 52. Consideraciones especiales • En pacientes con angina inestable que requieren una cirugía de by-pass, sólo se indica cirugía simultánea cuando también hay estenosis carotídea sintomática, una arteria carótida ocluída y la contralateral con estenosis mayor al 70% o cuando la estenosis es mayor al 90%. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  53. 53. Consideraciones especiales • La cirugía no está indicada en los trombos intraluminales (se opera la estenosis asociada luego del tratamiento médico del trombo) y en la displasia fibromuscular. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  54. 54. Consideraciones especiales • Hasta no tener los resultados finales de estudios randomizados, las técnicas endovasculares sólo se deberán reservar para lesiones carotídeas sintomáticas de la bifurcación en pacientes con contraindicación absoluta para cirugía, o en aquellos con lesiones sintomáticas inaccesibles quirúrgicamente. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  55. 55. Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
  56. 56. Grado de recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
  57. 57. Tratamiento médico y quirúrgico
  58. 58. RECOMENDACIONES CLASE I 1. Tratamiento antihipertensivo es recomendado en individuos on hipertension y aterosclerosis vertebral o carotídea asintomatica para mantener presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg (Nivel de Evidencia: A) CLASE IIa 1. Excepto durante el episodio hiperagudo, el tratamiento antihipertensivo es probablemente indicado en pacientes con hipertension arterial y aterosclerosis vertebral o carotídea. Individualizar cada paciente y establecer el manejo en relación al riesgo de exacerbación de isquemia cerebral (Nivel de evidencia: C) J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  59. 59. RECOMENDACIONES CLASE I 1. El tratamiento con estatinas está recomendado en pacientes con aterosclerosis vertebral o carotídea para reducir la concentración de LDL por debajo de 100 mg/dL (Nivel de evidencia : B) CLASE IIa 1. El tratamiento con estatinas es razonable en todos los pacientes con aterosclerosis vertebral o carotídea que presentan accidente cerebrovascular sostenido para llevar niveles de LDL por debajo de 70 mg/dL (Nivel de evidencia B) 2. Si el tratamiento con estatinas no es lo suficientemente efectivo, puede intensificarse la reduccion de LDL con terapia adicional como niacina o secuestrantes de acidos biliares (Nivel de evidencia: B) 3. En pacientes que no toleren estatinas, la terapia de reduccion de LDL puede realizarse razonablemente con niacina y/ó secuestrantes de acidos biliares (Nivel de evidencia B) J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  60. 60. RECOMENDACIONES Clase IIa DM 1. Dieta, ejercicio y reducción de niveles de glucosa sérica con medicamentos pueden ser útiles en pacientes con DM y aterosclerosis arterial vertebral y carotídea extracraneal. 2. Sin embargo el beneficio en prevención de stroke NO ha establecida cuando los niveles de HBA1c son inferiores a 7.0% (Nivel de Evidencia: A) 3. La administración de estatinas en dosis adecuadas para reduccion de LDL cerca o por debajo de 70 mg dl es razonable en pacientes con DM y aterosclerosis vertebral y carotídea extracraneal para la prevencion de ACV u otros eventos cerebrovasculares (Nivel de evidencia B) J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  61. 61. RECOMENDACIONES CLASE I 1. Terapia antiplaquetaria con ASA 75 a 325 mg dia, se recomienda para pacientes con aterosclerosis obstructiva o no obstructiva que comprometa arteria vertebral y o carotida extracraneal, para prevenir IAM y ACV, AUNQUE el beneficio no se ha establecido en pacientes asintomaticos (Nivel de Evidencia A) 2. En pacientes con aterosclerosis vertebral o carotidea obstructiva o no obstructiva que hayan tenido ACV o AIT, la terapia con ASA sola (75 a 325 mg), clopidogrel solo (75 mg dia) o la combinacion de ASA mas dipiridamol (25 a 200 mg dia) esta recomendado (Nivel de Evidencia B) y se prefiere sobre la combinacion de ASA (75 mg a 325 mg dia) y clopidogrel (75 mg dia) (Nivel de Evidencia B). La terapia del antiplaquetaria debe ser individualizada en base a los factores de riesgo del paciente, tolerancia y costo. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  62. 62. RECOMENDACIONES CLASE I Mejor ! Antiplaquetarios que la terapia anticoagulante para pacientes con aterosclerosis carotídea o vertebral extracraneal con o sin sítomas isquémicos cerebrales (Level of Evidence: C) J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  63. 63. RECOMENDACIONES CLASE IIa 1. En pacientes con aterosclerosis carotidea o vertebral extracraneal que tengan indicación para anticoagulación como FA o válvula protésica puede ser benefica la admon de antagonistas de vitamina k como warfarina para prevenir eventos isquémicos por enfermedad carotidea J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  64. 64. RECOMENDACIONES CLASE IIa 2. En pacientes con contraindicación para ASA, incluído alergia, la administración de ticlopidina 250mg dos veces al día o clopidogrel 75 mg día es razonable (Level of Evidence: C) J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  65. 65. RECOMENDACIONES CLASE III: NO BENÉFICO 1. Anticoagulación plena con heparina de bajo peso molecular no está recomendada para aquellos que hayan presentado ACV o AIT en el momento AGUDO (Level of Evidence: B) 2. Dar clopidogrel mas ASA NO ES recomendado en los primeros 3 meses del ACV o AIT (Level of Evidence: B) J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  66. 66. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  67. 67. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  68. 68. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  69. 69. CLASE IIa
  70. 70. CLASE IIb
  71. 71. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  72. 72. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  73. 73. CONCLUSIONES • Cirugía luego de un estricto diagnóstico no-invasivo o invasivo, de acuerdo a las posibilidades de cada centro, en pacientes con síntomas de territorio carotídeo y que tengan una estenosis 70% • En pacientes con estenosis sintomática <50% el tratamiento médico es superior al quirúrgico. • Los pacientes que tengan una estenosis sintomática entre el 50 y 69% deberán ser evaluados estrictamente en forma individual para definir si podrán o no beneficiarse con cirugía. J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
  74. 74. Woman Power Gracias !
  75. 75. Enfermedad Carotídea Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente - Medicina Interna UNAB

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