SEMINARIO Estandares y barreras cuidado paliativo

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SEMINARIO Estandares y barreras cuidado paliativo

  1. 1. Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente 3er año Medicina Interna UNAB-FOSCAL Julio de 2013
  2. 2. • 2007: España fallecieron 384.442 personas – 82,6% mayores de 64 años – 66% mayores de 74 años – Entre un 50 – 60% lo hace tras recorrer una etapa avanzada y terminal Estándares en cuidado paliativo MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 Importante y heterogenea necesidad asistencial con implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales
  3. 3. • Certificación? • Acreditación? • Entrenamiento? Ausencia de estándares nacionales y requerimientos legales Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal Casi cualquiera podría proveer servicios de cuidado no farmacológico al final de la vida
  4. 4. • USA : legislación nacional exige acreditación • Gente bien intencionada pero no entrenada • Regulación laxa  • 16% personas en Ontario mueren con cuidados insuficientes (financiación y enfermería) Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  5. 5. Lo positivo de un modelo de cuidado paliativo • Reducir costos • Incluso aumentar longevidad Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  6. 6. Consecuencias negativas de un modelo de cuidado paliativo? • Creciente demanda superará proveedores • Adición de otra especialidad, pone en peligro involuntariamente relaciones terapéuticas pre- existentes • Especialistas o generalistas pueden pensar que no es responsabilidad suya (fragmentación) Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  7. 7. NEJM 368;13 . March 28, 2013
  8. 8. DEBE EXISTIR UN MODELO DE ATENCIÓN Saber diferenciar: • Cuidados paliativos primarios (habilidades que todo médico debe tener) • Cuidados paliativos especializados (habilidades en atención a casos difíciles o más complejos) PUEDEN COEXISTIR! Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  9. 9. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  10. 10. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002. Normas o estandares? Normas se refiere a “usualmente” y son menos específicas o rígidas que estándares Los estándares son definidos como condiciones medibles usados para valorar la calidad y la cantidad de un servicio
  11. 11. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  12. 12. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  13. 13. A Model to Guide Hospice Palliative Care Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
  14. 14. HOY En USA: 5000 Médicos especializados en cuidado paliativo La mitad trabajan menos de tiempo completo Estándares en cuidado paliativo CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
  15. 15. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  16. 16. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  17. 17. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 Oferta asistencial Medicina general/de familia Enfermería Geriatría Medicina interna Oncología Tratamiento del dolor Hospital de día Atención sanitaria domiciliaria Unidades de cuidados paliativos Urgencias Hospitales de media y larga estancia
  18. 18. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 •Derechos y garantías •Consentimiento informado •Advertencias y consejos sobre acceso o utilización •Procesos y tratamientos •Directrices anticipadas •Atención a la persona cuidadora
  19. 19. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009 a) La cartera de servicios b) El plan de acogida c) El código ético d) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados e) Los procedimientos escritos de ensayos clínicos f) Las historias clínicas g) Procedimiento sobre instrucciones previas h) Los informes de alta médica y de enfermería i) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los pacientes j) El libro de reclamaciones y sugerencias k) La póliza de seguros. Documentación y procedimientos requeridos
  20. 20. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  21. 21. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
  22. 22. Ausencia de mecanismos de financiamiento estables y explícitos Resistencia americana a lidiar con la muerte PRINCIPAL BARRERA Barreras en cuidado paliativo 2000 Project HOPE–The People-to-PeopleHealth Foundation, Inc H E A L T H A F F A I R S ~ V o l u m e 1 9 , N u m b e r 5
  23. 23. • Falla médica o privar al paciente de esperanzas • Desinformación – National Hospice Foundation – 75% americanos no sabe que el CP puede proveerse en casa – 90% desconocen que un hospicio es 100% financiado por el seguro médico Barreras en cuidado paliativo Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)
  24. 24. Y en ancianos? • Se genera menos “shock” y es más esperable • Apoyo familiar y social limitado • Patología no oncológica (menos remisión a cuidado paliativo) • Dificultad para médicos para “dejar ir” • Se compartimentaliza (manejo de enfermedad crónica y final de la vida) no lográndose un cuidado paliativo continuo Barreras en cuidado paliativo Age and Ageing 2011; 40: 233–238
  25. 25. “En las entrevistas, Grudzen detectó otra barrera percibida para implementar los cuidados paliativos es el temor a las demandas judiciales por no haber hecho lo suficiente como para salvar la vida del paciente, aún cuando hayan respetado sus deseos” Annals of Emergency Medicine, 7 de julio del 2012.
  26. 26. En Julio de 2006, el 85% (44/52) de los países europeos habían respondido al estudio; los autores analizan los resultados de 22/25 países (88%) de países de Europa Occidental Barreras en cuidado paliativo Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
  27. 27. 1.Falta de educación en medicina paliativa y programas docentes. 2. Falta de conocimiento sobre qué son los cuidados paliativos. 3. Limitada disponibilidad y conocimiento sobre analgésicos opioides 4. Falta de financiación. 5. Falta de coordinación entre servicios. 6. Cobertura desigual de cuidados paliativos. SEIS BARRERAS Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
  28. 28. Y LOS OPIOIDES?
  29. 29. OPIOIDES • Opium (poppy tears, lachryma papaveris) • Papaver somniferum • 1805 – F. Sertürner • Morfina: Morfeus – “Dios griego de los sueños” Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung. GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009
  30. 30. Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841) Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit: gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh, Paderborn 1999
  31. 31. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  32. 32. Agonistas puros: alta afinidad Morfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro receptor Pentazocina, butorfanol, nalorfina Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas puros Buprenorfina Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistas Naloxona, naltrexona Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 569-619.
  33. 33. ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
  34. 34. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  35. 35. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  36. 36. • Agonistas delta muestran pobre analgesia y bajo potencial adictivo • Pueden regular la actividad del receptor mu • Analgesia, función endocrina y cambios en el comportamiento RECEPTOR Delta Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  37. 37. • Mu-1 – Localizados fuera de la médula espinal – Responsables de la interpretación central del dolor • Mu-3 – Endotelio: vasodilatación ON • Mu-2 – Localizados en el SNC – Responsables de la depresión respiratoria, dependencia física, bradicardia, miosis, hipotensión,hipotermia, analgesia espinal y euforia RECEPTOR Mu Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  38. 38. • Analgesia leve a moderada • Baja o nula depresión respiratoria • Baja o nula dependencia • Efectos disfóricos RECEPTOR Kappa Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  39. 39. ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
  40. 40. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  41. 41. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  42. 42. RAZONES PARA ROTAR OPIOIDES • Falta de eficacia • Efectos secundarios no tolerables • Factores cambiantes en el paciente • Consideraciones prácticas Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  43. 43. CONVERSIÓN DE OPIOIDES PRINCIPIOS • Valoración integral del paciente • Escala EVA >4 • Evitar IM • Medicamentos por horario • Evitar 2 medicamentos de la misma clase – Opioide de acción corta más acción larga • Acción corta: dolor moderado a severo • Acción larga: una vez se ha controlado el dolor con uno de acción corta Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature. Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
  44. 44. CONVERSIÓN DE OPIOIDES PRINCIPIOS • Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria • Cada : – 60 minutos si es oral – 30 minutos si es SC – 15 minutos si es EV • Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50% • Manejar efectos secundarios agresivamente Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature. Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
  45. 45. Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lento Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  46. 46. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  47. 47. PASOS PARA ROTAR OPIOIDES
  48. 48. Paso 1 • Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que viene recibiendo en 24 horas • Observe la vía de administración Paso 2 • Siempre convierta el opioide a morfina por la misma vía de administración que viene recibiendo de acuerdo a la tabla de equivalencias Paso 3 • Si está indicado, con esta dosis calculada realice el cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a IV o subcutánea Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  49. 49. Paso 4 • Si la rotación se realiza por efectos secundarios, reduzca la dosis en un 25% • Si la rotación se realiza por dolor no controlado, no reduzca la dosis Paso 5 • Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  50. 50. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406
  51. 51. OXICODONA 2 METADONA 3 HIDROMORFONA 5 CODEINA 10 TRAMADOL 10 HIDROCODONA 10 MEPERIDINA 10 Multiplicar Multiplicar Dividir Dividir Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
  52. 52. Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html
  53. 53. Gazelle. J Pall Med 2003; 6(4):620.
  54. 54. Women control the blue earth Gracias !

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