Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
UNAB - FOSCAL
Introducción
• Expectativa de vida al nacer incrementa desde los 47
años en 1900 a los 78 años en el 2008
• Se espera que ...
• Las muertes por cardiopatías, cáncer y ACV
• Muertes por infección disminuyen día a día
• 80% de adultos tienen condició...
Mangin, D. et al. BMJ 2007;335:285-287
Cardiovascular outcomes, all cause mortality, and cancer outcomes in the PROSPER
st...
• The Assessing Care of Vulnerable Elders project
(ACOVE-3)
– Identificó los indicadores de calidad de vida en el paciente...
Interacciones farmacológicas
I – FARMACÉUTICAS
O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES QUÍMICAS
ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A...
SINDROMES MAYORES POR FARMACOS
• DETERIORO CONGINITIVO Y SINDROME CONFUSIONAL
(benzodiazepinas, barbitúricos, opiodes, cor...
ANTIARRITMICOS
• Clase Ia -
quinidina, procainamida, disopiramida.
• Clase Ic – encainida
• Clase III – sotalol, amiodaron...
EFECTOS ANTICOLINERGICOS
• ANTIPARKINSONIANOS
ANTICOLINERGICOS
– BIPERIDENO
• ANTIHISTAMINICOS H1 CLASICOS
– CLORFENIRAMIN...
• CUMPLIMIENTO USO CORRECTO.
• NO CUMPLIMIENTO
MODIFICA LA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
- ABUSO
- OMISIÓN
- USO ERRATICO
DISM...
MALA ADHERENCIA O NO ADHERENCIA
• Es no iniciar la indicación, cumplirla parcial y/o
irregularmente o abandono prematuro d...
CONSECUENCIAS DEL
INCUMPLIMIENTO
• Fracasos terapéuticos.
• Progresión y/o descompensación de la enfermedad.
• Reacciones ...
MAL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
FACTORES DEL TRATAMIENTO FACTORES DELPACIENTE
POLIFARMACIA DETERIORO COGNITIVO
DOSIS DIARIAS ...
Promoción a la salud y Medicina Preventiva
(Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria):
– Educación y Capacitación
– Exa...
Apoyo Social y Comunitario
– Favorecer accesos a sistemas sociosanitarios
– Medios de transporte accesibles y adecuados
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Examen periódico de salud
Adulto Mayor “Sano”
– 60 a 75 años: 1 vez al año
– Mayores de 75 años: 2+ veces al año
– Formato...
Examen periódico de salud
• Visita 1
– CC, Hx clínica
• Visita 2
– Labs
• Visit 3
– Evaluación Cognitiva/Funcional
• Visit...
Examen periódico de salud
• Citas médicas
– 8:AM
– 1:PM
• Ausencias
American Geriatric Soc 2008
U.S. Preventive Services T...
Primaria:
Inmunizaciones, estilo de vida (actividad
fisica, cigarrillo), quimioprofilaxis (ASA)
Secundaria :
Pacientes asi...
Evaluación Geriátrica Integral
• Funcionalidad
• Estado Mental (Tamizaje demencia)
• Estado Anímico (Tamizaje depresión)
•...
Inmunizaciones
– Anti-influenza
• Una vez al año
– Anti-neumococcica
• Por lo menos 1 vez en la vida
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Estado cognitivo
Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
MMSE
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Estado cognitivo
Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
MMSE
24-30 Correcto No alteracion cognitiva Imp.
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Clock Drawing Test
• Diversas versiones
• 4 Puntos la más usada
– 1 Circulo
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Escala de Depresión
Número de preguntas
Version Larga = 30
Version Corta = 15
Administrar en 5 minutos
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Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, Leirer VO:Development and validation of a geriatric
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Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
Integridad ósea
• Factores de riesgo
• DXA
• Riesgo de caídas
1200 mg calcio
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Hendrich AL, Bender, PS, Nyhuis A.Validation of the Hendrich II Fall Risk Model: A large concurrent
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Adapted with permission from: Lipsitz, LA. An 85-year-old woman with a
history of falls. JAMA 1996; 276:59. Copyright ©200...
Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
Fuerza/Sarcopenia
• Disminución fuerza
• Inmovilización
Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
Continencia
• Mayor causa de
morbilidad
• Incontinencia urinaria
y fecal
Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
• Alcohol y tabaquismo
– CAGE
– Consejería
• Actividad sexual
– Mejor calidad d...
Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
Su medio ambiente
• Vive solo?
• Quien lo atiende
funcionalmente?
• Atención do...
Gerontologist 1970: 10; 20
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Bañarse
Vestirse
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Caminar sólo
Control esfínteres
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Actividades básicas de la vida diaria
Parámetro Situación del paciente Puntuación
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Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of
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Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)
ACTIVIDAD FÍSICA
Actividad aerobica 3 a 5 veces por semna
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Inmunizaciones
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– 24% Ortostatismo
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Tamizaje
– Cáncer:
• CCV: Cada 3 años hasta los 70 años.
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Tamizaje
– Pruebas de función tiroidea
• Realizarlas por lo menos en la primer consulta y posteriormente según
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Tamizaje
– Audición
• Examen audiológico anual
– Cavidad bucal
• Examen anual
– Tuberculosis
• PPD dos pasos: Cuidados pro...
American Geriatric Soc 2008
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
Algunas medidas de prevenció...
RECOMENDACIONES
• Lista De problemas
• Listado de medicamentos
• Prescripción (explicación)
• Revisar antes de salir
Cente...
Disminución de la
función y pérdida de
la independencia NO
son consecuencias
inevitables del
paciente adulto
mayor
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SEMINARIO Paciente adulto mayor

  1. 1. Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB - FOSCAL
  2. 2. Introducción • Expectativa de vida al nacer incrementa desde los 47 años en 1900 a los 78 años en el 2008 • Se espera que para el 2030 el % de población mayor a 60 años será del 20% o más de 70 millones de personas Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.
  3. 3. • Las muertes por cardiopatías, cáncer y ACV • Muertes por infección disminuyen día a día • 80% de adultos tienen condición crónica, 50% al menos dos condiciones crónicas • Fuerte asociación entre síndromes geriátricos y dependencia en las actividades de la vida cotidiana (RR2.1 para una condición y 6,6 para tres o más condiciones ) TI Geriatric conditions and disability: the Health and Retirement Study. AU Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, Tian Z, Blaum CS SO Ann Intern Med. 2007;147(3)
  4. 4. Mangin, D. et al. BMJ 2007;335:285-287 Cardiovascular outcomes, all cause mortality, and cancer outcomes in the PROSPER study
  5. 5. • The Assessing Care of Vulnerable Elders project (ACOVE-3) – Identificó los indicadores de calidad de vida en el paciente adulto mayor incluyendo recomendaciones para el mantenimiento de la salud de rutina Gnanadesigan N, Fung CH. Quality indicators for screening and prevention in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55 Suppl 2:S417.
  6. 6. Interacciones farmacológicas I – FARMACÉUTICAS O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES QUÍMICAS ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A SU ADMINISTRACION. II – FARMACOCINÉTICAS: SE PUEDEN DAR: ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO: inductores o inhibidores enzimáticos ELIMINACION III – FARMACODINÁMICAS: SUMA O POTENCIACIÓN ANTAGONISMO Gnanadesigan N, Fung CH. Quality indicators for screening and prevention in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55 Suppl 2:S417.
  7. 7. SINDROMES MAYORES POR FARMACOS • DETERIORO CONGINITIVO Y SINDROME CONFUSIONAL (benzodiazepinas, barbitúricos, opiodes, corticoides, anticonvulsivantes, antiparkinson ianos, B bloqueantes, anticolinérgicos,digoxina) • DEPRESIÓN (neurolépticos, anti-hipertensivos de acción central, ansiolíticos, B bloqueantes liposolubles). • MOVIMIENTOS ANORMALES (antipsicóticos) • CAIDAS (antipsicóticos, antidepresivos, benzodiazepinas, antihipertensivos, diurétic os, anticolinérgicos)
  8. 8. ANTIARRITMICOS • Clase Ia - quinidina, procainamida, disopiramida. • Clase Ic – encainida • Clase III – sotalol, amiodarona ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS (de uso frecuente) • Macrólidos • Trimetropin-sulfametoxazol • Ketoconazol • Algunas quinolonas • Pentamidina • Cloroquina • Amantadina ANTIHISTAMINICOS (anti H1) • Astemizol • Terfenadina PROCINETICOS • Cisaprida PSICOFARMACOS • Triciclícos • Haloperidol • Fenotiazinas RIESGO DETAQUICARDIAVENTRICULAR POLIMORFATORSADES DE POINTES FARMACOS
  9. 9. EFECTOS ANTICOLINERGICOS • ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINERGICOS – BIPERIDENO • ANTIHISTAMINICOS H1 CLASICOS – CLORFENIRAMINA – DIFENHIDRAMINA • ANTIPSICOTICOS – CLORPROMAZINA – TIORIDAZINA – HALOPERIDOL • CARDIOVASCULARES – QUINIDINA – PROCAINAMIDA – DISOPIRAMIDA • ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS – IMIPRAMINA – CLORIMIPRAMINA – NORTRIPTILINA – MAPROTILINA • ANTIESPASMODICOS
  10. 10. • CUMPLIMIENTO USO CORRECTO. • NO CUMPLIMIENTO MODIFICA LA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO - ABUSO - OMISIÓN - USO ERRATICO DISMINUYE LA PROBABILIDAD DEL BENEFICIO TERAPEUTICO: - OMISIÓN - USO ERRÁTICO EL 85 % DE LOS ANCIANOS SE AUTOADMINISTRAN LA MEDICACIÓN. EL NO CUMPLIMIENTO ES SUPERIOR AL 50 % EN ANCIANOS.
  11. 11. MALA ADHERENCIA O NO ADHERENCIA • Es no iniciar la indicación, cumplirla parcial y/o irregularmente o abandono prematuro de la misma. • En la población geriátrica se estima alrededor del 50 %. • Los médicos, en general, subestiman este problema.
  12. 12. CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO • Fracasos terapéuticos. • Progresión y/o descompensación de la enfermedad. • Reacciones adversas medicamentosas. • Diagnósticos incorrectos. • Tratamientos innecesarios. • Incremento en los costos asistenciales.
  13. 13. MAL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO FACTORES DEL TRATAMIENTO FACTORES DELPACIENTE POLIFARMACIA DETERIORO COGNITIVO DOSIS DIARIAS MULTIPLES ALTERACIONES SENSORIALES TRATAMIENTO LARGA DURACION PROBLEMAS SOCIO-ECONOMICOS EFICACIA NO EVIDENTE A CORTO NIVEL CULTURAL PLAZO VARIOS PRESCRIPTORES AUTOMEDICACION CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA FALTA DE INFORMACION MEDICACION RELACION MEDICO-PACIENTE VIVIR SOLO EVITAR LA PRESCRIPCION ENVASES EN DIAS ALTERNOS EVALUAR PERIODICAMENTE EL ESTADO COGNITIVO, LA AUDICION Y LA AGUDEZA VISUAL
  14. 14. Promoción a la salud y Medicina Preventiva (Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria): – Educación y Capacitación – Examen Periódico de Salud – Evaluación Geriátrica Integral – Inmunizaciones – Tamizaje (Screening) – Apoyo social y comunitario Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.
  15. 15. Apoyo Social y Comunitario – Favorecer accesos a sistemas sociosanitarios – Medios de transporte accesibles y adecuados – Medidas de apoyo domiciliario • Consulta domiciliaria • Cuidados de enfermería – Creación de grupos de apoyo American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  16. 16. Examen periódico de salud Adulto Mayor “Sano” – 60 a 75 años: 1 vez al año – Mayores de 75 años: 2+ veces al año – Formato de historia clínica del AM – Evaluación geriátrica integral – Exámenes de laboratorio pertinentes – Tamizaje – Consejo individual American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services 2007
  17. 17. Examen periódico de salud • Visita 1 – CC, Hx clínica • Visita 2 – Labs • Visit 3 – Evaluación Cognitiva/Funcional • Visita 4 – Social, QOL, y plan American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services 2007
  18. 18. Examen periódico de salud • Citas médicas – 8:AM – 1:PM • Ausencias American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  19. 19. Primaria: Inmunizaciones, estilo de vida (actividad fisica, cigarrillo), quimioprofilaxis (ASA) Secundaria : Pacientes asintomáticos – screening para cáncer, tx visuales, tx auditivos, osteoporosis, aneurisma aortico, etc Terciaria: Condiciones establecidas para prevenir morbilidad como trastornos cognitivos, perdida de peso o ganancia inadecuada, desnutrición e incontinencia urinaria son algunos ejemplos American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services 2007
  20. 20. Evaluación Geriátrica Integral • Funcionalidad • Estado Mental (Tamizaje demencia) • Estado Anímico (Tamizaje depresión) • Marcha y Balance (Prevención de caídas) • Polifarmacia • Estado Nutricional • Abuso y maltrato • Finanzas • Sociofamiliar American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services 2007
  21. 21. Inmunizaciones – Anti-influenza • Una vez al año – Anti-neumococcica • Por lo menos 1 vez en la vida – Td Toxoide tetánico y diftérico • No inmunizado: 2 dosis (1 mes de intervalo) • Cada 10 años • 1 dosis si herida contaminada y última dosis > 5años American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  22. 22. Estado cognitivo Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) MINI MENTAL STATE EXAMINATION MMSE • Orientación/Tiempo 5 points • Orientación/Espacio 5 points • Persona 3 points • Atención/Calculo 5 points • Repetir 3 palabras 3 points • Lenguaje 8 points • Visual 1 point
  23. 23. Estado cognitivo Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) MMSE 24-30 Correcto No alteracion cognitiva Imp. 18-23 Correcto Leve alteración cognitiva 0-17Correcto Severa alteración cognitiva
  24. 24. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Clock Drawing Test • Diversas versiones • 4 Puntos la más usada – 1 Circulo – 1 Números – 1 Flechas – 1 Hora correcta
  25. 25. Escala de Depresión Número de preguntas Version Larga = 30 Version Corta = 15 Administrar en 5 minutos Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, Leirer VO:Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17:37-49, 1983
  26. 26. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, Leirer VO:Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17:37-49, 1983 0-5: Normal 6-9: Depresión leve >10: Depresión establecida
  27. 27. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Integridad ósea • Factores de riesgo • DXA • Riesgo de caídas 1200 mg calcio elemental (dieta o suplemento) , 800 de Vitamina D
  28. 28. Hendrich AL, Bender, PS, Nyhuis A.Validation of the Hendrich II Fall Risk Model: A large concurrent case/control study of hospitalized patients. Applied Nursing Research. 2003;16(1):9-21
  29. 29. Adapted with permission from: Lipsitz, LA. An 85-year-old woman with a history of falls. JAMA 1996; 276:59. Copyright ©2006 American Medical Association.
  30. 30. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Fuerza/Sarcopenia • Disminución fuerza • Inmovilización
  31. 31. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Continencia • Mayor causa de morbilidad • Incontinencia urinaria y fecal
  32. 32. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) • Alcohol y tabaquismo – CAGE – Consejería • Actividad sexual – Mejor calidad de vida
  33. 33. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Su medio ambiente • Vive solo? • Quien lo atiende funcionalmente? • Atención domiciliaria si es necesario
  34. 34. Gerontologist 1970: 10; 20 KATZ Bañarse Vestirse Ir al baño Caminar sólo Control esfínteres Comer solo
  35. 35. Actividades básicas de la vida diaria Parámetro Situación del paciente Puntuación Total: Comer - Totalmente independiente 10 - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5 - Dependiente 0 Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5 - Dependiente 0 Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos 10 - Necesita ayuda 5 - Dependiente 0 Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc . 5 - Dependiente 0 Deposiciones (valórese la semana previa) - Continencia normal 10 - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas 5 - Incontinencia 0 Micción (valórese la semana previa) - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10 - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda 5 - Incontinencia 0 Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly.Lancet 1974;2:207-210.
  36. 36. Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10 - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5 - Dependiente 0 Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15 - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10 - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5 - Dependiente 0 Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15 - Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10 - Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5 - Dependiente 0 Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10 - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5 - Dependiente 0 Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly.Lancet 1974;2:207-210.
  37. 37. Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly.Lancet 1974;2:207-210. Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) Resultado Grado de dependencia < 20 Total 20-35 Grave 40-55 Moderado ≥ 60 Leve 100 Independiente
  38. 38. Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) ACTIVIDAD FÍSICA Actividad aerobica 3 a 5 veces por semna Ejercicios de resistencia para conservar fuerza Actividades de flexibilidad para mantener angulosde movimiento Entrenamiento balance para mejorar estabilidad y prevenir caídas
  39. 39. Inmunizaciones • Tensión arterial – 24% Ortostatismo – Pseudohipertension – Hipertensos todos? • 25% Normotensos American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  40. 40. Tamizaje – Cáncer: • CCV: Cada 3 años hasta los 70 años. Examen mamario por el personal de salud: anualmente • Autoexploración de mama: una vez al mes. • Mamografía: Cada 2 años hasta los 75 años de edad, posteriormente cada 3 años (si sobrevida mayor a 4 años) • Sangre oculta en heces/colonoscopía: Cada 10 años • Tacto rectal: Anual >50 años (Si sobrevida > 10 años) American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  41. 41. Tamizaje – Pruebas de función tiroidea • Realizarlas por lo menos en la primer consulta y posteriormente según condiciones de cada paciente – Hipertensión y Diabetes • Toma anual de TA • Glucemia cada 3 años > 45 años – Visión • Examen oftalmológico anual American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  42. 42. Tamizaje – Audición • Examen audiológico anual – Cavidad bucal • Examen anual – Tuberculosis • PPD dos pasos: Cuidados prolongados • BAAR en tosedores crónicos American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive
  43. 43. American Geriatric Soc 2008 U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive Algunas medidas de prevención específicas • Fibrilación auricular • Post IAM • Enf CV • Alto riesgo Ca mama • Anticoagulantes • Aspirina • Estatinas • Quimioprofilaxis Ca mama
  44. 44. RECOMENDACIONES • Lista De problemas • Listado de medicamentos • Prescripción (explicación) • Revisar antes de salir Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.
  45. 45. Disminución de la función y pérdida de la independencia NO son consecuencias inevitables del paciente adulto mayor Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.

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