Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
UNAB-FOSCAL
Pallium : “capa”
Enfermedad progresiva, avanzada, incurable

Gaston Boissier. Le traité du manteau de Tertullien en "la Re...
Cuidado activo y total de las enfermedades que
NO tienen respuesta al tratamiento curativo,
siendo el objetivo principal c...
Cicely Saunders, pionera cuidado paliativo
Gran Bretaña – 1987
Reconocida por primera vez como
especialidad médica
EAPC Task Force Development of PC in Europe
Atlas of palliative care in Europe
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EAPC Task Force Development of PC in Europe
Atlas of palliative care in Europe
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CHEST 2008; 133:552–565
• Severa deprivación del sueño
• REM 6% ( Normal 25 %)

Recordar las 5 “D”
Delirium+Distres+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrág...
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Te...
Puede ser de utilidad el empleo de instrumentos
validados para estimar la supervivencia o el
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J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.
Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and
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“Sedare”: Calmar, apaciguar, mitigar, adormecer

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Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable

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Objetivo

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• Secundaria

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• Intermitente
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• Ramsay Score
• Motor Activity Assessment Scale
• Richmond agitación-sedación

• Glasgow Modificado
JAMA: 2000: 284(4): 441-442
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• Midazolam
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• Liposoluble
• Sedación, ansiolisis y amnesia
• Abstinencia : agitación
• Inicio rápido (IM, SC)
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• Rápido inicio
• Antipsicótico
• Oral, EV, SC
• Carga: 12,5-25mg
• Infusión 2-25mg/h
- Rápido inicio de acción
- Antiemético, antipruriginoso, broncodilatador
- Infusion ≥ 5-150mcg/kg/min
- Raro pero fatal

Cardiomiopatía
Falla cardíaca aguda
Miopatía
Acidosis metabólica, K+

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- Rápido inicio de acción
- Propiedades analgésicas, no amnesia
- Carga ≥ 0,5-1mcg/kg en 10 min
- Infusión≥ 0,2-0,7mcg/kg/...
CHEST 2008; 133:552–565
FARMACOS COADYUVANTES

OPIOIDES
POTENTES

AINES
Dolor leve

OPIOIDES
DÉBILES
Dolor Moderado

Dolor Severo
• Morfina
• Fentanyl

• Remifentanil
• Ketamina
• Rápido inicio
• Reduce la taquipnea
• Precaución en falla renal y hepática
• Carga: 2-4mg
• Infusión 10-30mc/k/h

CHEST ...
• Rápido inicio
• Solubilidad
• Precaución en falla renal y hepática
• Menor hipotensión que la morfina
• Carga: 25-50mg

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• Rápido inicio de acción
• Potencia similar al fentanyl
• Puede darse en falla renal y hepática
• Esterasas tisulares
• C...
• Derivado de la Fenciclidina
• Analgesia superficial
• Útil en patología pulmonar, inestabilidad
• Carga: 1-2mg/k
• Infus...
CHEST 2008; 133:552–565
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Te...
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Te...
• Cuidado paliativo no significa “no hay nada más que
hacer”
• El tratamiento del dolor en cáncer no es sólo dar
morfina
•...
• La sedación durante el periodo de agonía (sedación
terminal) es requerida por una cuarta o quinta parte de
los pacientes...
Gracias
SEMINARIO Sedacion y analgesia en cuidado paliativo
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SEMINARIO Sedacion y analgesia en cuidado paliativo

  1. 1. Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB-FOSCAL
  2. 2. Pallium : “capa” Enfermedad progresiva, avanzada, incurable Gaston Boissier. Le traité du manteau de Tertullien en "la Revue des Deux Mondes", 94/5, 1889, pp. 50-78
  3. 3. Cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias OMS - reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990
  4. 4. Cicely Saunders, pionera cuidado paliativo Gran Bretaña – 1987 Reconocida por primera vez como especialidad médica
  5. 5. EAPC Task Force Development of PC in Europe Atlas of palliative care in Europe http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf
  6. 6. EAPC Task Force Development of PC in Europe Atlas of palliative care in Europe http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf
  7. 7. CHEST 2008; 133:552–565
  8. 8. • Severa deprivación del sueño • REM 6% ( Normal 25 %) Recordar las 5 “D” Delirium+Distres+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica CHEST 2008; 133:552–565
  9. 9. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
  10. 10. Puede ser de utilidad el empleo de instrumentos validados para estimar la supervivencia o el estado funcional, como el índice PaP o la escala funcional de Karnofsky, y la presencia de los factores pronósticos J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.
  11. 11. J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.
  12. 12. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer. 1984 May 1;53(9):2002–2007
  13. 13. “Sedare”: Calmar, apaciguar, mitigar, adormecer Administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia y controlar síntomas Intervención terapéutica ó diagnóstica Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20
  14. 14. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable Objetivo de reducir sufrimiento Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento Expectativa de vida 6 meses (sedación en la agonía horas ó días) Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20
  15. 15. Objetivo • Primaria • Secundaria Temporalidad • Intermitente • Contínua Intensidad • Superficial • Profunda Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
  16. 16. Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente. Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38
  17. 17. La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38
  18. 18. Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38
  19. 19. Sedación Eutanasia Intencionalidad Aliviar el sufrimiento refractario Provocar la muerte para liberar el sufrimiento Proceso Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte rápida Resultado Alivio del sufrimiento Muerte Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
  20. 20. • Ramsay Score • Motor Activity Assessment Scale • Richmond agitación-sedación • Glasgow Modificado
  21. 21. JAMA: 2000: 284(4): 441-442
  22. 22. • Lorazepam • Midazolam • Levomepromazina • Propofol • Dexmedetomidina
  23. 23. 90 80 70 60 50 Midazolam Propofol 40 30 20 10 0 Francia Noruega Finlandia Belgica Italia Soliman et al, Brit J Anaesth 2001;87:186-92
  24. 24. • Liposoluble • Sedación, ansiolisis y amnesia • Abstinencia : agitación • Inicio rápido (IM, SC) • Carga 2-5mg • Infusión 0,5-1mg/h
  25. 25. • Rápido inicio • Antipsicótico • Oral, EV, SC • Carga: 12,5-25mg • Infusión 2-25mg/h
  26. 26. - Rápido inicio de acción - Antiemético, antipruriginoso, broncodilatador - Infusion ≥ 5-150mcg/kg/min
  27. 27. - Raro pero fatal Cardiomiopatía Falla cardíaca aguda Miopatía Acidosis metabólica, K+ - 1ra vez descrito en niños - Infusion ≥ 5 mg/kg/hr or ≥ 48 hours Romero CP, Morales RM, Donaire L, Llanos OV, Cornejo RR, Gálvez RA, et al. Acidosis láctica severa asociada a infusión de propofol. Caso clínico. Rev Med Chile 2008;136:88-92.
  28. 28. - Rápido inicio de acción - Propiedades analgésicas, no amnesia - Carga ≥ 0,5-1mcg/kg en 10 min - Infusión≥ 0,2-0,7mcg/kg/h
  29. 29. CHEST 2008; 133:552–565
  30. 30. FARMACOS COADYUVANTES OPIOIDES POTENTES AINES Dolor leve OPIOIDES DÉBILES Dolor Moderado Dolor Severo
  31. 31. • Morfina • Fentanyl • Remifentanil • Ketamina
  32. 32. • Rápido inicio • Reduce la taquipnea • Precaución en falla renal y hepática • Carga: 2-4mg • Infusión 10-30mc/k/h CHEST 2008; 133:552–565
  33. 33. • Rápido inicio • Solubilidad • Precaución en falla renal y hepática • Menor hipotensión que la morfina • Carga: 25-50mg • Infusión 0,7-10mc/k/h CHEST 2008; 133:552–565
  34. 34. • Rápido inicio de acción • Potencia similar al fentanyl • Puede darse en falla renal y hepática • Esterasas tisulares • Carga: 1mcg/k 1 min • Infusión: 0,6-15mcg/k/h CHEST 2008; 133:552–565
  35. 35. • Derivado de la Fenciclidina • Analgesia superficial • Útil en patología pulmonar, inestabilidad • Carga: 1-2mg/k • Infusión: 5-30 mgc/kg/m Anesthesiology. 1982 Feb;56(2):119-36.
  36. 36. CHEST 2008; 133:552–565
  37. 37. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
  38. 38. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
  39. 39. • Cuidado paliativo no significa “no hay nada más que hacer” • El tratamiento del dolor en cáncer no es sólo dar morfina • El cuidado paliativo no posterga ni acelera la muerte
  40. 40. • La sedación durante el periodo de agonía (sedación terminal) es requerida por una cuarta o quinta parte de los pacientes • Las indicaciones más frecuentes de sedación son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico
  41. 41. Gracias

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