DEFINICIÓN DEDEFINICIÓN DE
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ICRU 29/50/62/83ICRU 29/50/62/83
PhD. Sandra Guzmán C.
Físico Médico
Perú
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IMAGENES
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PLANIFICACIÓN
DELIMITACIÓN DEL
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Caso (2): Tratamient...
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Ahora bien, si se considera que los límites de la tolerancia nominal son suficientemente
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Cálculo de la incertidumbre de la medida obtenida mediante un instrumento
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Fuentes de incertidumbres
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Cuantificación de las perturbaciones producidas por la prótesis en la distribución de las dosis abs.
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Cuantificación de las perturbaciones producidas por la prótesis en la distribución de las dosis abs.
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Errores sistemáticos
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INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS
Errores sistemáticos
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Debería tenerse en cuenta que estas cifras se dan asumiendo que se utiliza la mejor imagen, planeación y
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 Los detalles de tales programas están frecuentemente
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BASES (Fijadores)
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BASES (Fijadores)
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Soportes de cuello estándar prefabricados
Los soportes pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas diferentes...
Cierre al vacío
El sistema de cierre al vacío es muy eficaz cuando se requiere inmovilización de cabeza y hombros.
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Cintas sujetadoras
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
Tornillos laterales
Fijación de la línea media
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Bloque de mordida: un molde hecho de material de impresión dental en el que el paciente muerde. Una
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Registro de posicionamiento
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Máscaras termoplásticas
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Máscaras termoplásticas
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INMOBILIZADORES: TRONCO
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INMOBILIZADORES: PELVIS
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El objetivo principal de la radioterapia es entregar dosis en la región tumoral y reducir al mínimo los
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Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad)
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técnicas en tiempo real de ...
Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad)
La fase de calibración del sistema se lleva a cabo a través de una placa espe...
El sistema Calypso 4D localización (Calypso Medical Technologies, Seattle, WA) utiliza
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 El mecanismo de la respiración
La función principal del pulmón es facilitar gas (O2 y CO2) intercambiando entre la sangr...
AAPM-TG 76
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2 años después de los escáneres de TC.
Volumen blanco:
Contiene aquellos tejidos que van a ser irradiado a una dosis absor...
ICRU 50 (1993)
J Purdy, 2004
Gross Target Volume
Demonstrable extent of malignant growth
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Microscopi...
El Volumen Tumor Macroscópico (GTV) es la extensión y localización
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Representación grafica de la
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GROSS TUMOR VOLUME ( GTV )
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CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV )
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INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
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PLANNING TARGET VOLUME ( PTV )
El volumen blanco de planificación es un concepto geométrico
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PLANNING TARGET VOLUME ( PTV )
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VOLUMEN IRRADIADO( IrV )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDR...
ORGANOS DE RIESGO (OR )
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ICRU 50
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INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELET...
CONFORMITY INDEX ( CI )
Se define como el cociente del volumen tratado y el volumen de PTV.
Puede ser empleado cuando el P...
ORGANOS EN RIESGO
Según los modelos funcionales con el propósito de evaluar el volumen-fraccionamiento-
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PLANNING ORGAN AT RISK VOLUME ( PRV )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA...
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GRAFICOS
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
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DISTRIBUCIÓN DE DOSIS ABSORBIDA
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD...
DOSIS MÁXIMA( Dmax )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GU...
Antes de la planificación del tratamiento es preciso definir dos tipos de
volúmenes:
•
“Gross Tumour Volume” (GTV) o “Volu...
Durante el proceso de planificación
deben determinarse otros volúmenes:
•
“Planning Target Volume” (PTV) o “Volumen Tumora...
Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e
informe de dosis absorbida en IMRT
• El punto de referencia ICRU ...
Problemas del punto ICRU en IMRT:
•La distribución de dosis absorbida en el PTV en tratamientos de IMRT puede ser menos
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El informe 83 de la ICRU (ICRU 2010)
propone recomendaciones particulares
para el caso de IMRT
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Así por ejemplo, hace par...
En la terapia conformal 3D, ICRU-50 recomienda
Dosis uniforme a PTV (-5% a + 7%)
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IMRT represen...
-simple
-No hay necesidad de volumen y OAR
-cálculo directo
-Da lo que desea volumen blanco
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3DCRT & IMRT
ICRU-83, 2010
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1. Definición de volúmenes
• Volumen tumor macroscópico (GTV)
• Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e ...
1. Definición de volúmenes
• Volumen blanco clínico (CTV)
• Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e
infl...
1. Definición de volúmenes
• Volumen blanco de planificación (PTV)
• Concepto geométrico para asegurar la administración d...
1. Definición de volúmenes
• Órgano de riesgo (OAR)
• Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e influencia...
1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
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1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
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1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• Recomendaciones en prescr...
• Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3
• Homogeneidad de dosis absorbida: índice de homogeneidad (IH)
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1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
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1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
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• Se comentan y discuten en este apartado unas cuantas situaciones concretas que justifican
el uso de los objetivos de pla...
Apéndice A: Aspectos físicos de la IMRT
• Cálculo de dosis absorbida en IMRT
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Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)
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Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)
• Órganos de riesgo:
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Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)
Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 2: Adenocarcinoma de próstata (T1cN0M0)
• Posicionamiento del paciente: Colchón de vacío...
Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 2: Adenocarcinoma de próstata (T1cN0M0)
Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 3: Carcinoma escamoso de pulmón (T3N2M0)
• Posicionamiento del paciente: Colchón de vací...
Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 3: Carcinoma escamoso de pulmón (T3N2M0)
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¡GRACIAS!
fis_guzman@yahoo.com
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DEFINICION DE VOLUMENES ICRU 29/50/62/83

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DEFINICIÓN DE VOLUMENES
ICRU 29/50/62/83

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  • Existen varios sistemas que utilizan las teorías y tecnologías descritos anteriormente están disponibles comercialmente para la localización y seguimiento en tiempo real y el seguimiento de pacientes en radioterapia
    En algunas situaciones, los sistemas comerciales puede utilizarse en combinación con radiográfica o imágenes por ultrasonido. Además, algunos sistemas de localización proporcionan una integración con sistemas de administración de radiación, por ejemplo, a la puerta del haz de tratamiento o seguimiento de un tumor con un movimiento MLC o una camilla . Los físicos deben ser conscientes de cómo estos sistemas se integran con el fin de desarrollar un programa de control de calidad exhaustivo.
  • El sistema AlignRT actual puede ser interconectado con algunas máquinas de tratamiento. Una interfaz proporcionada por el proveedor del acelerador lineal permite que las traducciones de la mesa del sistema de localización remota para ser enviado a la camilla de tratamiento por el control remoto. La correcta aplicación de estas traducciones se puede comprobar con el sistema AlignRT. Una interfaz de puerta para detener el haz de tratamiento, si el paciente se mueve más allá de un límite, como se determina por AlignRT, también está disponible, y también envía la señal a una interfaz proporcionada por el vendedor acelerador lineal. Para cada instalación, el usuario tendrá que verificar con su proveedor de acelerador lineal y su proveedor de sistemas de localización de la disponibilidad de dichas interfaces, y recibir recomendaciones sobre instalación y prueba.
  • Dadas las particulares características de las distribuciones de dosis que pueden obtenerse con IMRT, donde para conseguir los criterios impuestos a la planificación podría suceder que se produjeran máximos indeseados fuera de los volúmenes definidos, conviene tener en cuenta a la hora de definir órganos de riesgo, algunos (como por ej. la mandíbula en cabeza y cuello) que en tratamientos convencionales no suelen tenerse en cuenta.
    Pero las diferencias fundamentales con protocolos anteriores se plantean en el apartado de datos para los informes dosimétricos.
  • DEFINICION DE VOLUMENES ICRU 29/50/62/83

    1. 1. DEFINICIÓN DEDEFINICIÓN DE VOLUMENESVOLUMENES ICRU 29/50/62/83ICRU 29/50/62/83 PhD. Sandra Guzmán C. Físico Médico Perú CURSO: ASPECTOS FÍSICOS Y CLÍNICOS DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL TRATAMIENTO IMRT Y VMAT LIMA 2014
    2. 2. INMOVILIZACIÓN ADQUISICIÓN DE IMAGENES SISTEMA PLANIFICACIÓN DELIMITACIÓN DEL BLANCO DOSIMETRÍA EVALUACIÓN SISTEMA DE REGISTRO Y VERIFICACIÓN EQUIPO DEEQUIPO DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO MONITOREO DEMONITOREO DE RESULTADOSRESULTADOS 3-D CRT CONTENI DO:
    3. 3. Caso (1): Tratamiento no válido. Es «casi seguro» que el valor verdadero está fuera de la tolerancia. Caso (2): Tratamiento dudoso. El resultado parece indicar que no es válido, pero no puede ignorarse que hay posibilidad no despreciable de que el valor verdadero se encuentre en la parte común entre incertidumbre y tolerancia. Caso (3): Tratamiento válido. Es «casi seguro» que el valor verdadero esté dentro de la tolerancia. Caso (4): Tratamiento dudoso. El resultado parece indicar que es válido, pero no puede ignorarse que hay una posibilidad no despreciable de que el valor verdadero se encuentre en la zona de la incertidumbre externa al intervalo de la tolerancia. CONTENI D O:
    4. 4. Supuesto un valor de la incertidumbre a priori, cualquier resultado que «caiga» fuera del intervalo de «tolerancia efectiva» conduce a uno de los casos o dudosos o ciertamente no válidos. Hay que establecer una incertidumbre máxima tolerable y todo lo que hay que exigir a las mediciones es que sus resultados, olvidando la incertidumbre, se sitúen dentro del intervalo de tolerancia efectiva. Ahora bien, a la hora de aplicarlo se puede proceder de una de dos formas completamente diferentes: una más estricta consiste en mantener la tolerancia nominal establecida por criterios objetivos. CONTENI D O:
    5. 5. Ahora bien, si se considera que los límites de la tolerancia nominal son suficientemente estrechos y la incertidumbre máxima admitida no es excesivamente grande, se puede respetar esta tolerancia nominal, considerándola como el intervalo en el que deben estar situados los resultados aceptables, pero en ese caso se ha de ser consciente de que se ha admitido una tolerancia virtual, mayor que la nominal, y que solamente se puede justificar en el caso de que la amplitud del intervalo de incertidumbre máxima esperado del plantel de mediciones no sea excesivamente grande. CONTENI D O:
    6. 6. Cálculo de la incertidumbre de la medida obtenida mediante un instrumento CONTENI D O:
    7. 7. CONTENI D O:
    8. 8. CONTENI D O:
    9. 9. Fuentes de incertidumbres IAEA CONTENI D O:
    10. 10. CONTENI D O:
    11. 11. Fig. 1(a): Porcentaje de la perturbación de la dosis en el eje central para haces de 6 MV CONTENI D O:
    12. 12. Cuantificación de las perturbaciones producidas por la prótesis en la distribución de las dosis abs. CONTENI D O:
    13. 13. Cuantificación de las perturbaciones producidas por la prótesis en la distribución de las dosis abs. CONTENI D O:
    14. 14. INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS Errores sistemáticos  Inexactitudes mecánicas del acelerador linear como por ejemplo tamaños de campo, láseres, calibración de colimador multi-láminas, ángulos de gantry, etc. Debidas a falta de estrictos controles de calidad.  Errores en el posicionamiento del paciente durante la simulación.  Inexactitud en el momento de marcar al paciente durante la simulación.  Desplazamiento de la posición media del blanco de tratamiento, a causa de movimientos de órganos durante la adquisición de imágenes de TAC, que dan lugar a errores durante la delineación del tumor y por ende durante la planeación del tratamiento.  Errores en la delineación de tumores debidos a visibilidad, desacuerdos en extensión e interpretación. La variabilidad en el momento de contornear el tumor sobre las imágenes es entonces atribuida a la escogencia de la modalidad y la técnica de adquisición de imágenes (ej. Aplicación de contraste) que es esencial en la delineación del blanco y también a factores debidos al observador. CONTENI D O:
    15. 15. INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS Errores sistemáticos Delineación de blanco (variación de observadores-6 médicos radioterapeutas, Ca. pulmonar) AP LAT Ref. Senan et. Al, Radiother Oncol, 53, pp 247, 1999 CONTENI D O:
    16. 16. Los errores aleatorios se presentan a lo largo de todo el tratamiento, debido variaciones del posicionamiento de la estructura ósea del paciente, respecto del eje del haz de tratamiento y a variaciones en la posición del blanco de tratamiento, respecto de las estructuras óseas (errores de posicionamiento y movimiento del órgano respectivamente). Estas incertidumbres dan como resultado desplazamientos aleatorios de la dosis planeada respecto del blanco de tratamiento durante cada fracción, generando así, una distribución de dosis borrosa y no totalmente debida como lo es la planeada originalmente. INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS Errores aleatorios CONTENI D O:
    17. 17. Errores sistemáticos y aleatorios. (a) Errores aleatorios, se aprecia variación de la posición del tumor respecto el haz de tratamiento hacia la izquierda y hacia la derecha (azul) y la dosis resultante (rojo) administrada en forma no uniforme. (b) Errores sistemáticos con un evidente desplazamiento uniforme de la dosis respecto el tumor CONTENI D O:
    18. 18.  Incertidumbres debidas al posicionamientoCONTENI D O:
    19. 19.  Incertidumbres debidas al posicionamiento Los errores aleatorios generan una distribución de dosis semejante a una fotografía tomada con una cámara que se mueve. CONTENI D O:
    20. 20. Introducción. Se encuentran incertidumbres por posicionamiento en los pacientes durante el tratamiento de radioterapia. Este estudio se realizó con la finalidad de mostrar la experiencia en nuestro centro. Métodos. Se analizaron 316 pacientes en el periodo comprendido entre el 17 de marzo y el 18 de junio de 2010, y se compararon las radiografías digitales reconstruidas, Digitally Reconstructed Radiograph, DRR) con las radiológicas, en película radiográfica o imagen digital, y se hicieron las correcciones correspondientes en los tres ejes. Resultados. Se registraron 809 imágenes en los 316 pacientes, la mayoría de cáncer de próstata. En 91% de los casos, las imágenes obtenidas no requirieron correcciones por posicionamiento durante el tratamiento. El promedio de correcciones en los tres ejes (X, Y y Z) fue de 3,4 mm. Sin embargo, se presentaron correcciones de 5 mm o más en pacientes con obesidad. ARTICULO CONTENI D O:
    21. 21. CONTENI D O:
    22. 22. CONTENI D O:
    23. 23. CONTENI D O:
    24. 24. CONTENI D O:
    25. 25. CONTENI D O:
    26. 26. CONTENI D O:
    27. 27. CONTENI D O:
    28. 28.  La posición indicada para el isocentro por los láseres del cuarto de simulación y el cuarto de tratamiento pueden variar debido a falta de controles de calidad.  No uso o uso inadecuado de imágenes de verificación.  Por las limitaciones y habilidad para la visualización de imágenes de verificación y corrección de errores.  Posibilidad de que el paciente modifique su posición después de que la imagen de verificación haya sido adquirida. Estas desviaciones de la posición del paciente son aleatorias ya que varían cada día durante el transcurso de todo el tratamiento. En general, estos errores son llamados de posicionamiento y se describen en la literatura usando desviaciones estándar  Incertidumbres debidas al posicionamiento En el momento del tratamiento, la posición en la cual el paciente se encuentra puede ser diferente respecto la planificación, debido a diferentes factores entre los cuales se pueden mencionar los siguientes: CONTENI D O:
    29. 29.  Incertidumbres debidas al movimiento del blanco El movimiento interno de órganos es relevante durante cada sesión de tratamiento de radioterapia y puede ser ocasionado por diferentes factores que se manejan en mayor o menor medida según sea el caso. El posicionamiento de los protectores CONTENI D O:
    30. 30. Debería tenerse en cuenta que estas cifras se dan asumiendo que se utiliza la mejor imagen, planeación y forma del haz. Los beneficios al paciente sólo se consiguen si todo el proceso es de alta calidad. CONTENI D O:
    31. 31.  Los detalles de tales programas están frecuentemente resumidos en un “Código de Prácticas”  “Garantía de Calidad en Radioterapia”, ESTRO Advisory Report, 1995  “Comprehensive GC for Radiation Oncology: Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 40”, 1994  “Quality Assurance in Radiotherapy”, WHO, 1988 CONTENI D O:
    32. 32. CONTENI D O:
    33. 33. CONTENI D O:
    34. 34. El grado deseado de inmovilidad depende de la proximidad del campo de tratamiento a una estructura sensible, lo que, a la vez, debería influenciar la decisión sobre el tipo de dispositivo usado. Como guía aproximada, se ofrecen: Radiocirugía < 1mm Cabeza y cuello - Linac < 3mm Cabeza y cuello - Cobalto < 5mm Tórax ~10 mm Pelvis ~15 mm CONTENI D O:
    35. 35. BASES (Fijadores) Generalmente se requiere una base para unir los soportes de cabeza y cuello al dispositivo de fijación. En algunos centros se acostumbra a tener algún medio para fijarlos a la mesa mediante un útil que se enganche en la red de la zona de la mesa hecha a modo de raqueta de tenis (si está disponible). En general, es suficiente que la base tenga una superficie inferior no deslizante y se coloque en la mesa de tratamiento. CONTENI D O:
    36. 36. BASES (Fijadores) CONTENI D O:
    37. 37. Éstos deberían diseñarse para asegurar la comodidad del paciente. La selección depende de la posición requerida de la cabeza (supina, prona o lateral). Puede necesitarse una cuña o plano inclinado para aumentar la flexión. Algunas alternativas incluyen: Bolsas de bolus Las bolsas de bolus son simples bolsas de tela de 12 X 25 cm y llenas con arroz o con un material similar equivalente a tejido que se pueden insertar bajo el cuello del paciente mientras la cabeza permanece en posición prona o lateral. Esto es especialmente útil para el tratamiento paliativo de cerebro, usando aplicadores de rayos X profundos (ortovoltaje). El paciente se acomoda en las posiciones laterales izquierda y derecha. Esto asegura la comodidad del paciente manteniendo una posición con el centro de la cabeza paralelo a la mesa. INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    38. 38. Soportes de cuello estándar prefabricados Los soportes pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas diferentes para lograr diferentes grados de flexión del cuello. Los materiales usados son generalmente capas delgadas de material de baja densidad. INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    39. 39. Cierre al vacío El sistema de cierre al vacío es muy eficaz cuando se requiere inmovilización de cabeza y hombros. Resultaría incómodo utilizar este sistema como sustituto de un simple soporte de cuello. INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    40. 40. Cintas sujetadoras INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO Tornillos laterales Fijación de la línea media Se trata de variaciones en un brazo o arco que viene del centro de la cabeza que tiene respectivamente: Bloque de ceja: un parche firme para presionar el nasión. Puede estar hecho de material termoplástico o de impresión. CONTENI D O:
    41. 41. Bloque de mordida: un molde hecho de material de impresión dental en el que el paciente muerde. Una alternativa es usar material termoplástico tibio moldeado al morder el paciente en él mismo mientras se enfría. INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    42. 42. Tornillo de barbilla: un disco superficial que encaja debajo de la barbilla. Registro de posicionamiento Para lograr tanto la reproducibilidad como la inmovilización, estos dispositivos requieren señales de calibración que indiquen todas las posiciones variables. Estas señales deberían verificarse y registrarse en el cuarto de moldes y luego transferirse a la hoja de tratamiento del paciente. INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    43. 43. Máscaras termoplásticas INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    44. 44. Máscaras termoplásticas INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    45. 45. Máscaras termoplásticas INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO CONTENI D O:
    46. 46. CUNAS PARA EL CUERPO Se usan para la radiación del hemicuerpo superior e inferior y para la radiación cráneo-espinal. Cunas de poliestireno expandido Son particularmente útiles para los soportes de cabeza laterales, la radiación del hemicuerpo superior e inferior y cunas para el cuerpo empleadas en la radiación cráneo-espinal. INMOBILIZADORES: TRONCO CONTENI D O:
    47. 47. INMOBILIZADORES: TRONCO CONTENI D O:
    48. 48. INMOBILIZADORES: TRONCO CONTENI D O:
    49. 49. Pediátricos Técnicas modernas INMOBILIZADORES: TRONCO CONTENI D O:
    50. 50. Modos de almacenamiento INMOBILIZADORES: TRONCO CONTENI D O:
    51. 51. HEMIARMAZÓN DE YESO Un hemiarmazón se puede formar con vendas de yeso para inmovilizar el pie, la pierna o el brazo. Debe asegurarse que el haz no atraviese el yeso y que el dispositivo sea lo suficientemente resistente para que se pueda utilizar durante todo el tratamiento. INMOBILIZADORES: EXTREMIDADES CONTENI D O:
    52. 52. INMOBILIZADORES: PELVIS CONTENI D O:
    53. 53. INMOBILIZADORES: PELVIS CONTENI D O:
    54. 54. INMOBILIZADORES: PELVIS CONTENI D O:
    55. 55. CONTENI D O:
    56. 56. El objetivo principal de la radioterapia es entregar dosis en la región tumoral y reducir al mínimo los efectos limitantes de la dosis de tejido normal. En los últimos años, las tecnologías avanzadas, como la intensidad radioterapia modulada (IMRT) y la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) han permitido la entrega de mayores dosis a los tumores sin dañar las estructuras adyacentes a la radiación AAPM-TG 147 Garantía de Calidad en la localización no radiográfica y en los sistemas de posicionamiento en Radioterapia Report : Group 147 Como un beneficio adicional basadas en infrarrojo óptico, y radiofrecuencia (RF) proporcionan en tiempo real retroalimentación y se puede utilizar para controlar el movimiento como la debida a la respiración [BrainLAB’s ExacTrac system/ Varian free track (SonArray), Varian RPM] CONTENI D O:
    57. 57. Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad) AlignRT (Vision RT, Londres, Reino Unido) utiliza técnicas en tiempo real de imágenes 3D de superficie en combinación con la tecnología de alta velocidad de seguimiento para determinar la posición de un paciente en tres dimensiones. El sistema está compuesto por dos dispositivos de telemetría colocados a 45 º con respecto a la simulación sofá / tratamiento. Cada unidad consta de dos sensores de alta sensibilidad (CCD 1280x1024 píxeles fotografía de la superficie) y un proyector de alto brillo con el patrón de asignación estática consiste en 10.000 puntos. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. AAPM-TG 147 CONTENI D O:
    58. 58. Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad) La fase de calibración del sistema se lleva a cabo a través de una placa especial, situado en el isocentro. El proceso es semi-automático y tarda de cinco a diez minutos y debe hacerse una vez al mes. También hay un procedimiento de calibración diaria que toma menos de un minuto y le permite ver si la calibración mensuales caídas constantes dentro de las tolerancias. Especificaciones: La resolución espacial del paciente: de 3 mm a 6 mm. La incertidumbre de menos de 1 mm y 1 ° 24 horas después de la calibración. Grabador de fotogramas de alta velocidad de 64 bits. Tiempo de reconstrucción de la superficie de menos de 1 segundo en el modo estándar (8 muestras por segundo para los procesos de análisis de movimiento respiratorio). Tiempo de visualización de gating con la posibilidad de seleccionar la imagen como una referencia de línea base. Selección y programación de los niveles de precisión en función del tipo de tratamiento. Isocentro calibración con la verificación y control de calidad. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. AAPM-TG 147 CONTENI D O:
    59. 59. El sistema Calypso 4D localización (Calypso Medical Technologies, Seattle, WA) utiliza señales de radiofrecuencia para la localización inalámbrica y el seguimiento del tumor durante la terapia de radiación. En la actualidad está aprobado por la FDA para su uso en la próstata prostatectomía o post radioterapia . El sistema funciona mediante la detección de corriente alterna (AC) a partir de marcadores electromagnéticos (BeaconTM) o transpondedores. Los transpondedores son de aproximadamente 8 mm de longitud y 2 mm de diámetro, y consisten en un circuito de resonancia electromagnética de CA encapsulado en vidrio. Se introducen en la glándula de la próstata o lecho prostático bajo guía de ultrasonido similar a una aguja de biopsia. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. AAPM-TG 147 CONTENI D O:
    60. 60. CONTENI D O:
    61. 61.  El mecanismo de la respiración La función principal del pulmón es facilitar gas (O2 y CO2) intercambiando entre la sangre y el aire. AAPM-TG 76 CONTENI D O:
    62. 62. AAPM-TG 76 CONTENI D O:
    63. 63. AAPM-TG 76 CONTENI D O:
    64. 64. AAPM-TG 76 CONTENI D O:
    65. 65. • ICRU (1978): Dose specification for Reporting external beam therapy with photons and electrons. Report 29 • ICRU (1985): Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology Report 38 • ICRU (1993): Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy. Report 50 • ICRU (1999): Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU 50). Report 62 • ICRU (2004): Prescribing, Recording and Reporting Electron Beam Therapy. Report 71 • ICRU (2007): Prescribing, Recording and Reporting Proton Beam Therapy. Report 78 • ICRU (2010): Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT). Report 83 CONTENI D O:
    66. 66. 2 años después de los escáneres de TC. Volumen blanco: Contiene aquellos tejidos que van a ser irradiado a una dosis absorbida especificado de acuerdo con un patrón de dosis de tiempo especificado. Incluye movimientos esperados, la variación esperada en forma y tamaño, las variaciones en la configuración del tratamiento Volumen tratado: El volumen encerrado por la superficie de isodosis que representa la dosis objetivo mínimo. Volumen irradiado: El volumen que recibe una dosis considerada significativa en relación a la tolerancia del tejido normal. Punto caliente: Área que recibió una dosis mayor que 100% de la dosis de destino especificada, al menos de 2 cm en una sección. 1978 CONTENI D O:
    67. 67. ICRU 50 (1993) J Purdy, 2004 Gross Target Volume Demonstrable extent of malignant growth Clinical Target Volume Microscopic extension, full dose to achieve aim Planning Target Volume CTV + uncertainty margins, “dose cloud” Organs at Risk Normal tissues that may influence plan ICRU Reference Point 1993 CONTENI D O:
    68. 68. El Volumen Tumor Macroscópico (GTV) es la extensión y localización demostrable del crecimiento maligno y puede consistir de tumor primario (GTV-T), linfoadenopatías metastásicas (GTV-N) y metástasis a distancia (GTV-M). GROSS TUMOR VOLUME ( GTV ) Delimitación de GTV con la ayuda de TAC e imágenes de medicina nuclear La identificación del GTV es llevada a cabo gracias a la combinación de diferentes técnicas de adquisición de imágenes como, radiografías, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética, ultrasonido, tomografía por emisión de positrones (PET), etc., y exámenes clínicos. La técnica usada en el momento de la identificación del GTV es realmente importante ya que en relación a esta, el GTV puede variar en forma y tamaño, siendo importante en muchos casos especificar el tipo de técnica sobre la cual de delineó el GTV. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. CONTENI D O:
    69. 69. Representación grafica de la superposición de la delimitación de volúmenes corte por corte de parte de un conjunto de imágenes de TAC. La intensidad de gris da cuenta de la parte en común que comparten los contornos delimitados por diferentes médicos. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. CONTENI D O:
    70. 70. GROSS TUMOR VOLUME ( GTV ) CONTENI D O:
    71. 71. CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV ) INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. El Volumen Blanco Clínico es un volumen de tejido que contiene un GTV demostrable, más un margen de seguridad que incluye enfermedad sub-clínica que debe ser eliminada (es decir tejido con sospecha de tumor que no puede demostrarse clínicamente). El CTV puede incluir otras áreas anatómicas como nodos linfáticos regionales (CTV-N) u otros tejidos con sospecha de compromiso sub-clínico (CTV-M). Es importante tener en cuenta que el GTV, CTV y OR son volúmenes de tejido y conceptos totalmente clínico-anatómicos mientras que los demás volúmenes se basan en conceptos geométricos. Para delinear el CTV es importante tener en cuenta factores respecto al tumor como lo son su capacidad de extenderse y de invasión local basándose en estudios histológicos. CONTENI D O:
    72. 72. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV ) CONTENI D O:
    73. 73. PLANNING TARGET VOLUME ( PTV ) El volumen blanco de planificación es un concepto geométrico utilizado en la planificación de un tratamiento, y se debe usar para seleccionar los tamaños y conifiguraciones apropiadas de los haces, de modo que se asegure que la dosis prescrita es realmente administrada al CTV. Para tener en cuenta las variaciones e incertidumbres de la anatomía del paciente (tamaño, forma y movimiento de órganos y tejidos) y la disposición de los haces respecto a un marco de referencia, es necesario añadir márgenes al CTV de tal forma que la dosis administrada a todo este volumen sea la adecuada y no se encuentren zonas sub-dosicadas o sobre-dosicadas. La posibilidad de que el CTV se desplace durante el tratamiento respecto la planeación realizada, implica que existirán zonas del CTV que no serán tratadas en forma adecuada y tejido sano que será irradiado innecesariamente trayendo como consecuencia el posible fracaso del tratamiento y/o demasiada morbilidad. El PTV es el volumen que debe ser considerado en el momento de realizar la planificación del tratamiento ya que este considera todas las variaciones e incertidumbres que se presentan a lo largo del tiempo que dura el tratamiento. CONTENI D O:
    74. 74. PLANNING TARGET VOLUME ( PTV ) CONTENI D O:
    75. 75. VOLUME TRATADO Se trata de un volumen encerrado por una superficie de isodosis, seleccionado y especificado por el radioncólogo como adecuados para lograr el propósito del tratamiento (irradicación del tumor o la paliación). Puede que coincida estrechamente a la PTV o puede ser mayor que el PTV. Si, sin embargo, es más pequeño que el PTV, o no totalmente encierra el PTV, entonces la probabilidad de control del tumor se reduce y el plan de tratamiento tiene que ser reevaluado o el objetivo de la terapia tiene que ser reconsiderada. CONTENI D O:
    76. 76. VOLUMEN IRRADIADO( IrV ) INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. Es el volumen de tejido que recibe una dosis que se considera significativo en relación a la tolerancia del tejido normal. Depende de la técnica de tratamiento utilizado CONTENI D O:
    77. 77. ORGANOS DE RIESGO (OR ) Estos son los tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede afectar significativamente a la planificación del tratamiento y/o dosis prescrita. Ellos pueden ser divididos en 3 clases: Clase I: lesiones por radiación son fatales o resultan en morbilidad severa. Clase II: lesiones de radiación resulta en la morbilidad leve a moderada. Clase III: Las lesiones por radiación son leves, transitorios y reversibles, o dan lugar a ninguna morbilidad significativa. Radiobiologia… CONTENI D O:
    78. 78. ICRU 50 + Setup Margin Uncertainties in machine-patient positioning Internal Margin Uncertainties in patient-CTV positioning Internal Target Volume CTV + internal margin Planning Organ at Risk Volume OAR + uncertainty margins J Purdy, 2004 CONTENI D O:
    79. 79. Volumes defined prior to treatment planning : - Gross Tumor Volume (GTV) - Clinical Target Volume (CTV) Volumes defined during the treatment planning : - Planning target Volume (PTV) - Treated Volume - Irradiated Volume - Planning Organ at Risk Volume (PRV) Same as ICRU 50 1999 ICRU REPORT 62 ( Supplement to ICRU REPORT 50 ) CONTENI D O:
    80. 80. CONTENI D O:
    81. 81. INTERNAL MARGIN ( IM ) AND INTERNAL TARGET VOLUME ( ITV )  Es el margen dado alrededor de la CTV para compensar todas las variaciones en la localización, tamaño y formas de los órganos y tejidos contenidos en o adyacente a CTV.  Estos pueden ser el resultado de la respiración, vejiga y el recto, latidos del corazón, los movimientos de intestino, etc.  Estos son variaciones fisiológicas que son muy difíciles de controlar y dar lugar a cambios en el sitio, el tamaño y la forma de CTV. CONTENI D O:
    82. 82. SET-UP MARGIN ( SM ) Estas incertidumbres dependen de factores como: Variaciones en posicionamiento incertidumbres mecánicos en los equipos (gantry, colimadores y mesa) incertidumbres dosimétricos transferir los errores de configuración de CT y simulador para la unidad de tratamiento factores humanos MARGEN SET-UP (SM) es el margen que debe ser añadido para dar cuenta específicamente para las incertidumbres (inexactitudes y falta de reproducibilidad) en el posicionamiento del paciente y alineamiento de los haces terapéuticos durante la planificación del tratamiento y por medio de todas las sesiones de tratamiento. CONTENI D O:
    83. 83. ITV = CTV + IM PTV = CTV + combined IM & SM INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. CONTENI D O:
    84. 84. CONFORMITY INDEX ( CI ) Se define como el cociente del volumen tratado y el volumen de PTV. Puede ser empleado cuando el PTV está completamente cerrado por el volumen tratado. Se puede utilizar como parte del procedimiento de optimización. PTVV TV IC = CONTENI D O:
    85. 85. ORGANOS EN RIESGO Según los modelos funcionales con el propósito de evaluar el volumen-fraccionamiento- respuesta, los tejidos de un órgano con riesgo se consideran funcionalmente bien: estructuras en serie y paralelo. por ejemplo: la médula espinal tiene una "alta serialidad relativa" lo que significa que una dosis por encima del límite de tolerancia de hasta pequeño volumen de esta asociación puede ser perjudicial. Por otro lado, de pulmón tiene una "serialidad relativa baja" lo que significa que el parámetro más importante es el tamaño relativo de volumen que se irradia sobre el nivel de tolerancia. CONTENI D O:
    86. 86. PLANNING ORGAN AT RISK VOLUME ( PRV ) INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. Este es un volumen que ha considerado el movimiento de los órganos de riesgo durante el tratamiento. Un margen integrado debe ser añadido a la Organo en Riesgo para compensar las variaciones e incertidumbres, usando el mismo principio que PTV y es conocido como el Organo de Planificación al volumen de Riesgos (PRV). Un PTV y PRV ocasionalmente pueden solaparse Organo de Planificación al volumen de Riesgos (PRV). CONTENI D O:
    87. 87. CONTENI D O:
    88. 88. CONTENI D O:
    89. 89. GRAFICOS INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. Estos se utilizan para delimitar los diferentes volúmenes y los otros puntos de referencia. Estos son de diferentes colores para una fácil interpretación y uniforme. La convención recomendada y usada en ICRU 62 son: GTV - Dark Red CTV - Rojo ITV - Azul oscuro PTV - Azul Claro O - Verde Oscuro PRV - Green Light Monumentos históricos - Negro CONTENI D O:
    90. 90. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS ABSORBIDA INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. La dosis administrada al tumor debe ser tan homogénea como sea posible. En los casos de heterogeneidad de dosis, el resultado del tratamiento no puede estar relacionada con la dosis. Además, la comparación entre diferentes series paciente se vuelve difícil. Sin embargo, incluso si una distribución de dosis perfectamente homogénea es deseable, cierta heterogeneidad es aceptada debido a razones técnicas. La heterogeneidad debe preverse mientras que la prescripción de un tratamiento, y, en las mejores condiciones técnicas y clínicas deben mantenerse dentro de + 7% y -5% de la dosis prescrita (Wittkamper et al., Brahme et al., Mijnheer et al.). CONTENI D O:
    91. 91. DOSIS MÁXIMA( Dmax ) INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C. Es la dosis máxima para el PTV y el órgano con riesgo. La dosis máxima al tejido normal es importante para limitar y para evaluar los efectos secundarios de tratamiento. La dosis se informa como máximo sólo cuando un volumen de tejido de más de 15 mm de diámetro está involucrado (volúmenes más pequeños son considerados por los órganos más pequeños como el ojo, el nervio óptico, la laringe). Cuando la dosis máxima fuera PTV exceda la dosis prescrita, a continuación, un "punto caliente" puede ser identificado. MINIMUM DOSE ( Dmin ) Es la dosis más pequeña en un volumen definido. En contraste con la dosis máxima absorbida, no se recomienda un límite de volumen cuando se informa dosis mínima. CONTENI D O:
    92. 92. Antes de la planificación del tratamiento es preciso definir dos tipos de volúmenes: • “Gross Tumour Volume” (GTV) o “Volumen Tumoral Visible”, “Clinical Target Volume” (CTV) o “Volumen Tumoral Clínico”, Ref. SEFM, Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de planificación y control de calidad, Volumen 4, Radioterapia externa II. RECOMENDACIÓN FINAL La definición de estos volúmenes se basan únicamente en cuestiones anatómicas, topográficas y biológicas, sin tener en cuenta factores técnicos de tratamiento, y suele ser determinada por el oncólogo radioterapeuta que ha realizado las consultas necesarias a otros especialistas. Suele determinarse con un margen fijo o variable alrededor del GTV, aunque en algunos casos es el mismo GTV . CONTENI D O:
    93. 93. Durante el proceso de planificación deben determinarse otros volúmenes: • “Planning Target Volume” (PTV) o “Volumen Tumoral Planificado”, compromiso y responsabilidad tanto del radioterapeuta como del físico medico, en lo que respecta a la inclusión de márgenes alrededor del CTV . Ref. SEFM, Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de planificación y control de calidad, Volumen 4, Radioterapia externa II. - Margen interno: debe añadirse al CTV para compensar movimientos fisiológicos esperados y variaciones del tamaño, forma y posición del CTV durante el tratamiento, en relación a un punto de referencia interno y a un sistema de coordenadas y suele ser asimétrico. Se define así el “Internal Target Volume” (ITV) como el obtenido al añadir al CTV el margen interno .. •“Órganos de riesgo” (OR). PRV (“Planning Organ at risk Volume”), si bien su uso no está muy extendido. Como resultado de la planificación pueden describirse más volúmenes: • “Volumen Tratado” (TV), c • “Índice de Conformidad” (CI). •“Volumen Irradiado“ (IV) CONTENI D O:
    94. 94. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • El punto de referencia ICRU y la dosis de referencia ICRU • ICRU 50/62: punto de referencia ICRU •La dosis absorbida en el punto debe ser clínicamente relevante •La dosis absorbida puede ser determinada de forma exacta en dicho punto •El punto debe localizarse en una región sin altos gradientes de dosis • CONTENI D O:
    95. 95. Problemas del punto ICRU en IMRT: •La distribución de dosis absorbida en el PTV en tratamientos de IMRT puede ser menos homogenea que en los tratamientos convencionales •Un campo de tratamiento de intensidad modulada puede producir gradientes de dosis en el PTV mucho mayores que los que produce una cuña •Los gradientes de dosis en los límites del PTV para un tratamiento de IMRT pueden ser mayores que 10% por mm, de forma que un pequeño desplazamiento en la administración del campo puede afectar a la exctitud de la dosis absorbida en un punto •Los sistemas de planificación comienzan a utilizar cálculos Monte Carlo. En estos cálculos, las fluctuaciones estadísticas de los cálculos en pequeños volúmenes hace difícil determinar la dosis absorbida en un punto •Los sistemas de planificación actuales disponen de suficientes herramientas para realizar un informe de nivel 2 Prescripción e informe basado en dosis en punto (Nivel 1) Prescripción e informe basado en dosis volumen (DVH) (Nivel 2) CONTENI D O:
    96. 96. El informe 83 de la ICRU (ICRU 2010) propone recomendaciones particulares para el caso de IMRT . Así por ejemplo, hace particular hincapié en la utilización de diferentes modalidades de imagen que pueden informar de factores biológicos e información funcional, permitiendo así delimitar subvolúmenes donde convenga dar una dosis adicional. Los criterios de ampliación del CTV para definir el PTV y su trascendencia en la prescripción se discuten también en el nuevo protocolo, así como el caso de volúmenes con intersecciones y que presenten condiciones contradictorias entre si. Ref. SEFM, Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de planificación y control de calidad, Volumen 4, Radioterapia externa II. IMRT es una distribución de dosis digital 3D es una distribución de dosis análoga 2010 CONTENI D O:
    97. 97. En la terapia conformal 3D, ICRU-50 recomienda Dosis uniforme a PTV (-5% a + 7%) Reporte de dosis: isocentro IMRT representa ≈40% del tratamiento de radiación con un cambio de paradigma Dosis no uniforme Las grandes variaciones dosimétricos Dosis isocentro no tiene sentido Consecuencia radiobiológica de dosis heterogénea grande es incierto (es decir 180cGy / día frente a 250cGy / día) Cambio de paradigma CONTENI D O:
    98. 98. -simple -No hay necesidad de volumen y OAR -cálculo directo -Da lo que desea volumen blanco -fluencia uniforme -solución exacta -dosis uniforme -baja MU -dosis analógica Dosis definida de volumen, pero especificada en el isocentro complejo Vol. blanco y OAR debe estar presente cálculo inverso Requiere limitaciones de dosis-volumen y función de coste No uniforme solución aproximada Dosis alta gradiente alta MU dosis digital Dosis isocentro indefinido y sin sentido 3D-CRT Vs IMRT CONTENI D O:
    99. 99. 3DCRT & IMRT ICRU-83, 2010 CONTENI D O:
    100. 100. CONTENI D O:
    101. 101. CONTENI D O:
    102. 102. IJDas (16) IMRT Segments /2013 SEGMENTOS CONTENI D O:
    103. 103. IJDas (25) Inverse Planning Systems  Corvous; NOMOS Corp, Pennsylvania, USA  Pinnacle, ADAC, Philips, California, USA  Eclipse/Helios, Varian, California, USA  Conrad, DKFZ, Germany  Helax, TMS, Upsala, Sweden  Oncentra (TPP+Helax), Nucletron Corp, Canada  Plato, Nucletron, Netherlands  Xio, CMS, St Loius, MO, USA  Xplan, Radionics, Boston, USA  Brainlab, California, USA  PLUNC, Chapel Hill, NC  Prowess, CA CONTENI D O:
    104. 104. CONTENI D O:
    105. 105. CONTENI D O:
    106. 106. CONTENI D O:
    107. 107. 1. Definición de volúmenes • Volumen tumor macroscópico (GTV) • Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e influenciada solamente por consideraciones oncológicas. • GTV-T (tumor primario), GTV-N (nodos regionales metastásicos), GTV-M (metástasis) • Informe del GTV: • Localización y extensión del tumor de acuerdo a la clasificación TNM • Métodos usados para la delimitación del GTV (TC, MRI, fMRI, PET...) • Evaluación de los cambios en el GTV durante el tratamiento ( GTV modificado y posible ajuste de la distribución de dosis) GTV-T (CT, 0 Gy) GTV-T (MRI T2, fat sat, 0 Gy) GTV-T (FDG-PET,0 Gy) GTV-T (CT, 20 Gy) GTV-T (MRI T2, fat sat, 20 Gy) GTV-T (FDG-PET,20 Gy)
    108. 108. 1. Definición de volúmenes • Volumen blanco clínico (CTV) • Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e influenciada solamente por consideraciones oncológicas. • Tejido que contiene GTV y/o enfermedad microscópica con cierta probabilidad de ocurrencia considerada relevante para tratamiento (probabilidad típica > 5-10%) • Basado en experiencia clínica y guiada por recomendaciones publicadas que trasladan regiones de riesgo de diseminación microscópica a límites que son claramente identificables en imágenes de TC o RMN
    109. 109. 1. Definición de volúmenes • Volumen blanco de planificación (PTV) • Concepto geométrico para asegurar la administración de la dosis precrita al CTV • El margen CTV-PTV tiene en cuenta incertidumbres internas (margen interno  ITV) e incertidumbres de configuración (margen de configuración)  sí que depende de la técnica de tratamiento empleada! • No comprometer los márgenes del PTV si éste invade algún órgano de riesgo u otro PTV: una solución es dividir el PTV en varios subvolúmenes que se tienen en cuenta en el proceso de optimización
    110. 110. 1. Definición de volúmenes • Órgano de riesgo (OAR) • Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e influenciada solamente por consideraciones anatómicas • Volumen de planificación del órgano de riesgo (PRV) • De forma parecida al caso del PTV, las incertidumbres y variaciones en la posición de los órganos de riesgo deben tenerse en cuenta para evitar complicaciones graves (más relevante para los órganos que se comportan en serie). Es por este motivo que se añaden márgenes a estos OAR de forma parecida al PTV para generar los volúmenes de planificación de los órganos de riesgo o PRV. • Volumen tratado (TV) • Volumen de tejido dentro de una isodosis específica. A diferencia de los tratamientos 3D convencionales, en los que se utiliza la isodosis de prescripción para determinar el volumen tratado, en tratamientos de IMRT se recomienda utilizar D98% para determinar el volumen tratado. Es importante identificar la forma, tamaño y posición del volumen tratado en relación al PTV por varios motivos: uno de ellos es el de proporcionar información para evaluar las causas de posibles recurrencias locales • Volumen remanente de riesgo (RVR) • Volumen del paciente excluyendo todos los OAR y los CTV delimitados. Es importante en la evaluación de los planes para poder identificar regiones de altas dosis absorbidas dentro del paciente que podrían pasar inadvertidas. También puede resultar útil en la evaluación de los efectos tardíos, como la carcinogénesis.
    111. 111. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 2 PTV y CTV ICRU 50/62 ICRU 83 Prescripción Punto referencia ICRU Dosis mediana (D50%) (recomendación) Informe Dosis en punto referencia ICRU Dosis mediana (D50%) (de forma complementaria la dosis media y/o otros Dv) Dosis mínima (D100%) Dosis cerca del mínimo (D98%) Dosis máxima (D0%) Dosis cerca del máximo (D2%) - Incluir mismos parámetros para CTV
    112. 112. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 2 • El informe de la dosis absorbida mínima en el PTV (D100%) deberá ser sustituida por la dosis absorbida “cerca del mínimo”, D98%, que se define como la dosis absorbida en el 98 % del volumen del PTV. D100% no se recomienda porque la dosis absorbida mínima podría no ser muy precisa porque normalmente se encuentra en regiones de alto gradiente en la periferia del PTV, haciéndola muy sensible a la resolución del cálculo y a la exactitud de la delimitación del CTV/PTV. • De forma parecida a la recomendación anterior, este documento recomienda sustituir el informe de la dosis absorbida máxima en el PTV (D0%) por la dosis absorbida “cerca del máximo”, D2%, que se define como la dosis absorbida en el 2 % del volumen del PTV. • Prescripción: Se recomienda el uso del parámetro D50%, o la dosis absorbida mediana del PTV, que representaría un buen indicador de la dosis absorbida típica en un volumen irradiado de forma homogénea. Informar de este parámetro D50%, vendría a sustituir el informe de la dosis absorbida en el punto de referencia ICRU. • También se pueden informar, de forma complementaria, otros parámetros, como la dosis media en el PTV, u otros valores de Dv • Los valores de Dv para el CTV deberían ser incluidos en el informe conjuntamente con los del PTV. La comparación de los valores dosis-volumen del CTV con los del PTV ayuda a determinar si el margen del PTV respecto al CTV es suficiente para mantener una dosis absorbida adecuada en el CTV
    113. 113. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 2 • En cuanto a los órganos de riesgo, se recomienda informar de al menos tres indicadores dosis-volumen: la dosis media, D2% y una tercera especificación VD, que se correlacione bien con una dosis absorbida D que si se excede en un cierto volumen, existe una alta probabilidad de causar una grave complicación en ese órgano. En esta recomendación se incluyen tanto los órganos de riesgo en serie y en paralelo, ya que en muchos casos es dificil determinar si un órgano es completamente de un tipo o de otro. OAR ICRU 50/62 ICRU 83 Informe Dosis máxima (serie) Dosis cerca del máximo (D2%)!! (serie) Volumen irradiado por encima de dosis de tolerancia (paralelo) VD bien correlacionado para el OAR en cuestión (paralelo) - Dosis media (paralelo)
    114. 114. • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3 • Homogeneidad de dosis absorbida: índice de homogeneidad (IH) • IH  0 : distribución de dosis perfectamente homogénea • Conformidad de la distribución de dosis: índice de conformidad (IC) 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • IC  1 : distribución de dosis perfectamente conformada 2% 98% 50% D D IH D − = PTVV TV IC =
    115. 115. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3 PTVV TV IC =  IC = 1.15
    116. 116. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3 • Evaluación basada en parámetros y modelos radiobiológicos • Probabilidad de control tumoral (TCP) • Probabilidad de complicación de tejido sano (NTCP) • Dosis uniforme equivalente (EUD)
    117. 117. • Se comentan y discuten en este apartado unas cuantas situaciones concretas que justifican el uso de los objetivos de planificación, situaciones en las que la dosis absorbida requerida puede ser dificil de conseguir. Estas situaciones son las siguientes: • Dosis absorbida planificada en la región de build-up y en un PTV extendiéndose fuera del contorno del cuerpo • Volúmenes superpuestos y objetivos de dosis absorbida contradictorios • Dosis absorbidas altas inesperadas en parte del volumen restante de riesgo (RVR) 1. Objetivos de planificación, prescripción y datos técnicos
    118. 118. Apéndice A: Aspectos físicos de la IMRT • Cálculo de dosis absorbida en IMRT • Procesos de interacción de los fotones y deposición de la energía • Modelado del haz • Algoritmos de cálculo de dosis absorbida • Cálculo UM • Implementación de la técnica y Control de calidad
    119. 119. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0) • Posicionamiento del paciente: máscara termoplástica + CBCT diario • Imágenes de planificación: • TC con contraste • FDG – PET • Volúmenes de tratamiento • GTV primario: delimitado en las imágenes de PET usando un método basado en gradiente  GTV-T (FDG-PET, 0 Gy) • CTV-T1: Mucosa de laringe (subglótica, glótica y supraglótica), espacio pre- epiglótico, espacio paralaríngeo y cartílago tiroideo • CTV-T2: Extensión de 5 mm del GTV-T (FDG-PET, 0 Gy) • CTV-N: Nodos limfáticos, niveles bilaterales II y IV (recomend. Gregoire et al, 2003) • PTVs: margen de 4 mm a todos los CTVs (excepto en dirección a piel en la que se añade un margen de 1 mm)
    120. 120. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0) • Órganos de riesgo: • Médula hasta la primera vértebra torácica  4 mm margen para PRV • Tronco cerebral  PRV = OAR • Ambas parótidas  PRV = OAR • Prescripción y técnica de tratamiento • Técnica SIB-IMRT (todos los PTVs se tratan simultáneamente a distintas dosis) • Prescripción: a la dosis mediana • PTV-N: 55.5 Gy / 30 fracciones de 1.85 Gy • PTV-T1: 55.5 Gy / 30 fracciones de 1.85 Gy • PTV-T2: 69 Gy / 30 fracciones de 2.30 Gy
    121. 121. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)
    122. 122. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 2: Adenocarcinoma de próstata (T1cN0M0) • Posicionamiento del paciente: Colchón de vacío + marcadores fiduciarios para IGRT • Imágenes de planificación: • TC sin contraste •Volúmenes de tratamiento • GTV primario: no delimitado ya que no es visible en las imágenes de TC • CTV-T: toda la glándula prostática • PTV-T: Margen anisotrópico al CTV (7 mm posterior y 10 mm en las otras direcciones) • Órganos de riesgo: • Pared rectal • Pared de vejiga • Cabezas femorales • Prescripción: a la dosis mediana • PTV-T: 78 Gy / 39 fracciones de 2 Gy
    123. 123. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 2: Adenocarcinoma de próstata (T1cN0M0)
    124. 124. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 3: Carcinoma escamoso de pulmón (T3N2M0) • Posicionamiento del paciente: Colchón de vacío + marcadores fiduciarios para IGRT • Imágenes de planificación: • PET-TC •Volúmenes de tratamiento • GTV: • GTV-T (FDG-PET, 0 Gy) • GTV-N (FDG-PET, 0 Gy) • GTV-T+N (FDG-PET + CT, 0 Gy) • CTV: Expansión de 5 mm del GTV-T+N con restricciones en la expansión en zonas anatómicas como cavidades de aire o tejido normal (hueso, vasos sanguíneos…)  CTV-T+N (FDG-PET + CT, 0 Gy) • PTV: Margen isotrópico al CTV de 5 mm  PTV-T+N (FDG-PET + CT, 0 Gy) • Órganos de riesgo: • Médula  5 mm margen para PRV • Pulmones  PRV = OAR • Esófago  3 mm margen para PRV • Corazón  PRV = OAR • Hígado  PRV = OAR • Riñones  PRV = OAR • Prescripción a la dosis mediana • PTV-T+N: 70 Gy / 35 fracciones de 2 Gy
    125. 125. Apéndice B: Casos clínicos • Caso 3: Carcinoma escamoso de pulmón (T3N2M0)
    126. 126. • Punto de referencia ICRU ya no tiene sentido en IMRT • Prescripción e informe dosimétrico se basan en parámetros dosis-volumen (Nivel 2) • Dosis mediana como propuesta para la prescripción de dosis • Dosis máxima/mínima quedan sustituidas por dosis cerca del máximo/cerca del mínimo • Importancia de la delimitación precisa de volúmenes de tratamiento: incorporación de nuevas modalidades de imagen • Importancia de una adecuación de los márgenes a los volúmenes de tratamiento y OAR en tratamientos de IMRT • Futuros avances: incorporación de información biológica tanto en el diseño de los volúmenes de tratamiento (BTV) como en el proceso de planificación
    127. 127. GTV Gross Tumor Volume CTV Clinical Target Volume IM Internal Margin ITV Internal Target Volume SM Set Up Margin PTV Planning Target Volume OR Organ at Risk PRV Planning organ at Risk Volume TV Treated Volume IR Irradiated volume RVR Remaining Volume at Risk CONTENI D O:
    128. 128. QUANTEC = QUantatative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic (52) 201 3 Comprende: Ofrece tablas de tolerancia del tejido normal, Las nuevas restricciones de dosis para diversos órganos Cómo incorporar nueva información en la planificación del tratamiento Nueva planificación de tratamiento basado en ensayos biológicamente Análisis cuantitativo de Efectos tejido normal en la Clínica Comité de expertos (n = 57) Convocada por ASTRO / AAPM 16 documentos de órganos específicos CONTENI D O:
    129. 129. H&N: Rx = 7000cGy/35fx Organ Presently QUANTEC Spinal Cord Mean < 4500 cGy & 5000 max (0.3cc) No change Brain Stem Mean < 5400 cGy & 6000 max (0.3cc) No change Chiasm Mean < 5000 cGy & 5400 max (0.3cc) ~ up to max of 5500- 6000cGy if needed Optic Nerves Mean < 5400 cGy & 6000 max (0.3cc) No change Oral Cav Mean < 4500 cGy No Q data Larynx Mean < 4000 cGy ~ up to mean of <5000 if needed Trachea Mean < 3000 cGy No Q data Parotids TBD for each patient one Mean < 1500 & combo Mean < 2600 One Mean < 2000 & combo mean < 2500 CONTENI D O:
    130. 130. CONTENI D O:
    131. 131. CONTENI D O:
    132. 132. CONTENI D O:
    133. 133. CONTENI D O:
    134. 134. CONTENI D O:
    135. 135. CONTENI D O:
    136. 136. CONTENI D O:
    137. 137. CONTENI D O:
    138. 138. CONTENI D O:
    139. 139. CONTENI D O:
    140. 140. CONTENI D O:
    141. 141. CONTENI D O:
    142. 142. CONTENI D O:
    143. 143. NTCP, TCP & P+ It not only tells us the risk to normal tissues, it also gives a Tumor Control Probability CONTENI D O:
    144. 144. CONTENI D O:
    145. 145. ¡GRACIAS! fis_guzman@yahoo.com www.spfm.pe www.alfim.net https://www.facebook.com/fis.guzman

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